Published online June 9, 2021
すっかり遅くなりましたが，2020年のPOEM（Patient-Oriented Evidence that Matters. 重要な患者志向のエビデンス）がAm Fam Physician.の6月号に掲載されていました。毎年、エビデンスに基づいた医学の専門家チームが110を超える英語の研究ジャーナルを体系的にレビューし、プライマリケアプラクティスを変更および改善する可能性が最も高いオリジナルの研究を紹介しています。チームには、家庭医学、薬理学、病院医学、女性の健康の専門家が含まれています。
POEMと言えるには症状の改善、罹患率、死亡率など、少なくとも1つの患者指向の結果を調べたもので、方法論的バイアスがなく、結果が有効で信頼できるものが選ばれます。そしてプライマリケア医にとって有益なものは実践につながり、無益なものは中止できるようなものであります。知識のアップデートにぴったりなので、是非ご覧ください。
(ちなみにPOEMに対して、DOE：Disease-Oriented Evidence というのもあります。疾患志向のエビデンスですね）
この導入は，去年のブログと全く同じです。
シェア415件とかなり反響があったようなので，こちらも勉強になれば幸いです。
今回はその2020年版でございます。
プライマリケア領域の知識のアップデートにお役立てください。
https://www.aafp.org/dam/AAFP/documents/journals/afp/Grad.pdf
Top 20 Research Studies of 2020 for Primary Care Physicians
１．頻繁に手を洗うようにアドバイスすることで、呼吸器感染症の感染を減らすことができますか？
２．パンデミック時に検疫措置は感染の拡大を抑制するか
３．自宅待機命令はCOVID-19の拡散を抑制するか
４．COVID-19の拡散防止には、さまざまな種類のフェイスマスクがどの程度有効なのか？
５．COVID-19の原因ウイルスの無症状感染はどのくらいの頻度で起こるのか
６．アスピリンは一次予防としてまだ正味の利益をもたらすか？
７．1日の歩数または歩数の強さは、早死にのリスクと関連しますか？
８．骨折しやすい女性を特定するために、骨密度検査を繰り返し行う必要がありますか？
９．HPVワクチン接種は浸潤性子宮頸がんのリスク低下と関連するか
10. 変形性膝関節症の治療において、理学療法とグルココルチコイド注射1回のどちらが効果的か
11. アセトアミノフェン（パラセタモール）は鎮痛剤として有効か
12. 急性腰痛の治療は、イブプロフェンと筋弛緩剤の併用が、イブプロフェン単独と比較してより効果的か
13. COPDの増悪患者に有効な治療法は？
14. 呼吸器感染症に対する抗生物質を求める行動を減らすために、最も効果的なメッセージは何か
15. 既往歴でペニシリンアレルギーを有する成人患者のうち、アレルギー検査で陽性となるのはどのような患者か
16. 低リスク患者の胸部X線検査、心電図検査、パップテストは、その後の追加医療と関連するか
17. 臨床検査値にはどの程度のばらつきがあり、それをどのように考慮すべきか
18. ケアの継続性は死亡率の低下と関連するか？
要約
本稿では、痛風と慢性閉塞性肺疾患（COPD）に関する今年最も評価の高かった2つのガイドラインを含む、POEM（Patient-oriented evidence that matters）と認定された2020年の上位20件の研究をまとめました。COVID-19については、手洗いや、自宅待機命令や隔離措置による社会的距離の取り方が病気の拡大を遅らせるのに有効です。また、適切なフェイスマスク（ゲートルやバンダナではなく）を使用することも感染防止に効果的です。症状が出ていない段階でもウイルスは他の人に感染する可能性があるため、これは重要なことです。アスピリンは、心血管疾患の一次予防には推奨できません。ヒトパピローマウィルス・ワクチンの接種は、特に17歳以前に接種を受けた女性において、侵襲性子宮頸がんのリスク低減と強く関連している。閉経後の女性がスクリーニング的に骨密度検査を受けた場合、3年後に再検査しても、脆弱性骨折を起こす人を特定するのには役立ちません。1日の歩数が多いと、全死亡率が低くなることがわかっています。1年後の追跡調査では、変形性膝関節症にはグルココルチコイド注射よりも理学療法が好まれ、急性腰痛や変形性膝関節症や変形性股関節症による痛みにはアセトアミノフェンは効果がなく、治療開始から1週間後に中等度から重度の腰痛を訴える人にイブプロフェンに筋弛緩剤を追加しても、機能的転帰や痛みは改善しない。COPDの急性増悪には、短期間の抗生物質とステロイドが有効ですが、それ以外はあまり効果がありません。インフルエンザ類縁疾患のために抗生物質を求めている患者とのコミュニケーションを成功させるには、抗生物質耐性や疾患の自己限定性に関する情報を含むメッセージングの組み合わせが有効である。ペニシリンアレルギーの既往歴があり、アレルギー検査で陽性となる可能性が低い患者を、新しい予測ルールで効果的に特定できる。無症候性で低リスクの患者に対する価値の低いスクリーニング検査は、しばしばさらなる検査、診断処置、または紹介につながる。新しいツールは、同一人物の2つの臨床検査値の間に、時間の経過に伴う真の違いを示すために必要な変化の量を決定するのに役立ちます。最後に、私たちの専門分野の柱である「ケアの継続性」は、全死亡率の低下と関連しています。
POEMsチームがレビューしたジャーナルで2020年に発表された2万件以上の研究のうち、306件が妥当性、関連性、診療の変化の基準を満たしています。POEMの評価は、臨床的な関連性、認知的な影響、その情報の診療での使用、そのPOEMを特定の患者に適用した場合に期待される健康上の利点などの領域について行われます。これらのPOEMは、Essential Evidence Plusの購読者に毎日メールで配信されます。
https://www.essentialevidenceplus.com/
POEMの全文はhttps://www.aafp.org/journals/afp/content/top-poems/2020.htmlにてご覧いただけます。
１．COVID-19
2020年はCOVID-19患者の疫学、診断、治療、予後を扱ったPOEMが54本ありました。今年最も評価の高かったPOEMは4本、トップ20に入ったPOEMは5本で、予防策に関するエビデンスを提供していました（表1）
これらはパンデミックの初期に発表されたもので、家庭医が患者と共有すべき重要なエビデンスとなっています。最も評価の高かったPOEMは、もともと2015年に発表されたもので、COVID-19に向けて内容が更新された後、2020年に再発行されました。この研究は、イギリスで行われた大規模なプラグマティック試験で、参加者をオンラインでの簡単な手洗い介入と通常のケアに無作為に分けました。
次の COVID-19 POEM は、コクラン・レビューです。著者らは、COVID-19 と過去のコロナウイルスのパンデミックに関するモデル研究の結果と、4 つの観察研究をレビューしました。その結果、検疫措置は、特に早期に、また他の公衆衛生措置と併せて実施することで、感染の拡大を遅らせるのに有効であると結論づけています。
3つ目のPOEMは、2つの生態学的研究の結果をまとめたものです。1つ目は、自宅待機命令を実施していないアイオワ州の8つの郡と、近隣のイリノイ州の7つの郡のCOVID-19発生率を比較したものです。
もう1つは、ジョージア州の他の郡よりも約2週間早く自宅待機命令を実施したジョージア州の郡と、その周辺の7つの郡を比較したものです。
また、別のPOEMでは、呼吸器系飛沫の拡散防止のための各種マスクの有効性を評価した最も早い研究の1つの結果をまとめています。
ゲートルやバンダナはほとんど役に立たず、ポリプロピレンやサージカルマスクの方がはるかに優れており、N95マスクが最も優れていました。COVID-19が急速に広まった重要な要因は、無症候性の人々による感染でした。このことを報告した最初の論文の一つが次のPOEMで紹介されています。別の研究（POEM上位20件には含まれていません）では、集団発生時にグループ全体のCOVID-19検査を行ったコホートを検討し、無症候性または前症候性感染の割合は若年層で75％以上、全体では約40％であることを明らかにしました。
ゲートルというのはこういうものです。バンダナをこうやって巻く人いますよね。無症状の感染症が拡大しないためにも，できるだけ飛沫が拡大しない不織布のマスクをおすすめしたいものです。
手洗いへの介入ってもはや声高には言われなくなっていますが，マスク同様に浸透しているのでしょうか。マスクや手洗いについてプライマリケアレベルで情報提供するのは地道ですが重要なことだと思います。
２．Prevention and Screening 予防とスクリーニング
一次予防としてアスピリンとプラセボを比較した無作為化試験のメタアナリシスは、2005年以降に患者を募集した4つの研究と、主に1980年代と1990年代に患者を募集した古い研究を比較しています。新しい方の研究では、一次予防のためにアスピリンを服用した患者が、がんの発生率や死亡率、心血管死亡率、非致死性心筋梗塞を有意に減少させるという結果は得られませんでした。おそらく私たちは、がんのスクリーニングや、スタチンや降圧剤による心血管イベントの予防がうまくいっているため、一次予防のためのアスピリンの必要性が低くなっているのかもしれません。
私たちはよく患者さんに「もっと歩きなさい」と言いますが、歩くことは死亡率に影響するのでしょうか？次のPOEMでは、2003年から2006年の間に1日の歩数を測定した米国居住者の全国サンプルのデータを使用しました。全死亡率は、1日の歩数が4,000歩未満の人では1,000人年あたり77人、4,000～7,999歩の人では1,000人あたり21人、8,000～11,999歩の人では1,000人あたり7人、12,000歩以上の人では1,000人あたり4.8人でした。1日の総歩数を調整しても死亡率とは有意に相関しないというのは，歩くことを強制しすぎない根拠にはなるかもしれません。
閉経後の女性がスクリーニングとして骨密度検査を受けた場合、検査を繰り返すかどうか、繰り返す場合はどのくらいの頻度で行うかという問題があります。このグループの3つ目のPOEMは、Women's Health Initiativeのコホート研究で、1回目の検査から3年後に2回目の検査を行っても、1回目の検査結果以上の予測値は得られないことが示されています。
ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンを接種すると、パパニコロウ（Pap）検査で前がん病変が発見される可能性が低くなることが研究で示されています。次のPOEMは、スウェーデンで行われた研究で、国民健康保険のデータを用いて、ワクチンを接種した女性527,871人とワクチンを接種していない女性1,145,112人の侵襲性子宮頸がんのリスクを比較したものです。また、17歳以前にワクチンを接種した女性のIRR（罹患率比）は0.12（95％CI、0.00～0.34）にとどまったのに対し、17～30歳にワクチンを接種した女性のIRRは0.47（95％CI、0.27～0.75）でした。HPVワクチンの接種は、特に早期に接種した場合、浸潤性子宮頸がんのリスク低下と強く関連することがわかります。
３．筋骨格系
筋骨格をテーマにしたPOEMは３つ
1つ目は、変形性膝関節症の成人に対して，最初の6週間で最大3回のコルチコステロイド注射または最大8回の理学療法に無作為に割り付け、必要に応じてセッションを追加した研究です。これは、平均への回帰が観察された改善に寄与している可能性を示唆しています（関節炎が悪化しているときに患者が特定され、何をしても改善したであろう）。また、オープンラベルデザインにより、理学療法群ではホーソン効果（観察されていることを知っている研究参加者による行動の変化）が、注射群ではプラセボ効果が生じた可能性があります。
コクラン・レビューでは、グルココルチコイド注射は、主に注射後2～4週間ではあるが有効であると結論づけられています。全体として、理学療法群は1年後に良好な結果を示し、継続的に改善しているのに対し、注射群は最初の1カ月で停滞しています。
ホーソン効果については過去にブログで紹介していました
ホーソン効果とは、治療を受ける者が信頼する治療者に期待されていると感じることで、行動の変化を起すなどして、結果的に病気が良くなる現象をいう。ホーソン効果は、プラセボ効果の一部として統計上扱われる場合がある。ホーソン工場で実施された、労働者の作業効率を向上させるための調査から発見された現象であるためこの名がある。 (ホーソン効果 - Wikipedia)
理学療法を受けているんだから膝の痛みが収まるようにダイエットも頑張ろうみたいな感じですね。
個人的には大腿四頭筋訓練をおすすめしていますが，股関節訓練をすることで膝への負担を軽くするという話もあるので，今度まとめてみたいと思います。
https://www.totalmotionpt.net/effective-physical-therapy-treating-patients-knee-osteoarthritis/
次のPOEMは、成人の疼痛緩和を目的としたアセトアミノフェンとプラセボの無作為化比較試験のシステマティックレビューです。
その結果、アセトアミノフェンは、急性片頭痛患者の疼痛緩和にプラセボよりも有効であり、緊張型頭痛にはプラセボ（これも有効）よりも有益である可能性があります。アセトアミノフェンの単回投与は、プラセボと比較して、産後の会陰部の痛みを軽減する確率が約2倍であり、急性尿管結石痛に対しても有効である可能性があります（ただし、他の治療法と比較して有効ではない）。重要なことは、アセトアミノフェンは急性腰痛や変形性膝関節症、変形性股関節症による痛みには効果がないということでした。
※個人的には急性腰痛，変形性膝関節症，変形性股関節症には，局所NSAIDsをおすすめしたいです。
最後のPOEMは、腰痛によく処方される薬のクラスを取り上げています。イブプロフェンなどの非ステロイド性抗炎症薬（最大600mgを1日3回）を服用している中等度～重度の腰痛の人において、筋弛緩薬を追加することで機能が改善したり、痛みが軽減したりするのでしょうか？実は2015年のトップPOEMであった同じ著者による以前の無作為化対照試験では，急性腰痛患者に対してナプロキセンにシクロベンザプリン（筋弛緩薬）を追加しないという結論でした。今回もイブプロフェンに筋弛緩薬を追加しても痛みは軽減しないという結論です。あまり使わないですが，知っておいて損はない知識ですね。
４．呼吸器系
呼吸器系のトピックに関する2つのトップPOEMを表4にまとめました。
1つは、慢性閉塞性肺疾患の増悪患者の治療に関する無作為化比較試験のメタアナリシスです。これによると、外来および入院での急性増悪の治療には、増悪の重症度にかかわらず、抗生物質と副腎皮質ステロイドが有効であることが示されています。現在の研究では、どの抗生物質が最適なのか、また、コルチコステロイド治療の最適な投与量や投与期間について、良い指針は得られていません。重症患者を対象とした研究はこの分析に含まれていないことは注意が必要です。
もう1つのPOEMは、インフルエンザ様症状で抗生物質を求めているように見える患者さんとのコミュニケーションという、やっかいな問題を取り上げています。これは、イギリスでオンラインで行われた無作為化試験で、抗生物質耐性の増加に関する恐怖に基づくメッセージと、力を与えるメッセージの組み合わせを受け取った患者さんは、次回の呼吸器感染症で医師を受診する確率が低くなり(45.1% to 46.1% vs. 29.2%; P < .001) aまた、抗生物質を要求する可能性も低くなりました(52.5% to 54.7% vs. 42.3%; P < .001) 。怖がらせるだけでなく，エンパワメントさせる声掛けが重要ですね。
５．その他
その他というカテゴリーは，1つのカテゴリーに簡単に収まらないものです（表5）
（個人的には，ここが一番勉強になりました。）
1つ目は、ペニシリンアレルギーを訴えているが、検査しても真のアレルギーである可能性が低い患者を特定するための、新しい臨床予測ルールに関するものです。
FASTルールは以下の通りです。
反応から5年以内：2点
アナフィラキシー、血管浮腫、または重度の皮膚反応：2点
反応に治療を必要とした：1点。
スコアが0の場合、アレルギー検査で陽性となる可能性は1％未満
スコアが1または2の場合は5％の可能性がある。
これは，北海道家庭医療学センター（HCFM）でもジャーナルクラブで紹介されていました。
Limitationとして
・非ペニシリンβ-ラクタム系抗菌薬アレルギー、静脈内投与でのみ起こるペニシリンアレルギーが除外されている
・SCARのようなアレルギー表現型を持つ患者が少ない
・予測モデルの生成に際して、入院患者の割合が多かった
・成人患者のみしか適用できない
・ペニシリンアレルギーとアレルギー表現型の有病率が変化する可能性が高い、民族による違いの検証はネクストステップ
という点があるようです。入院成人患者で比較的有用ですが，実際の活用にはもう少しデータが欲しいですね。
COVID-19のパンデミックは、医療行為を根底から覆し、医療サービスの利用を大幅に減らすことにつながりました。例えば、カナダ泌尿器科学会は、パンデミックが収束するまで、前立腺がんに対する前立腺特異抗原スクリーニング検査を中止するよう勧告しました。このような背景から、２つめのPOEMでは、無症状で低リスクの患者に対する価値の低いスクリーニング検査は、多くの場合、さらなる検査や診断処置、紹介につながるため、避けるべきだとしています。
血液検査の価値が低いことを医師が忠告しているにもかかわらず、いまだに年1回の血液検査を求める患者がどれだけいるでしょうか。次のPOEMは、2020年のCOVID関連以外のPOEMの中で、臨床的な関連性の高さでトップでした。このPOEMでは、1つの検査値（A1C検査など）の変動性と、同一人物の2つの値の真の違いを示すために必要な変化量を、時間の経過とともに図示する新しいオンラインツール（下）について説明しています。例えば、総コレステロールの測定値には固有の変動性があるため、1年以内に臨床的に重要な変化を検出することは困難です。
検査値の変動を直感的に理解できたので，色々数字を入力してみると面白いかもしれません。
最後のPOEMは、家庭医療の柱である「個人的なケアの継続性」の価値についてのシステマティックレビューです。これは、医師と患者の関係を構築し、相互作用の治癒力を促進する医師との継続的な関係によって定義されます。この家庭医療の基本原則は、死亡率の低下に関連していることが実証されており、科学的な精査にも耐えうるものです。
この論文，実はブログで取り上げようと思っていたのですが，忙しさを理由に取り上げていませんでした。取り上げておけばよかった。この論文だけでも後日精読してみようと思います。
実践ガイドライン
POEMには、インパクトのある臨床実践ガイドラインがまとめられていることがあります。痛風と慢性閉塞性肺疾患を取り上げた評価の高い2つのガイドラインのキーメッセージを表6にまとめました。
とはいえ，そんなに真新しくないので省略します。（体力の限界）
なお，次回はUpToDateの「What's new in primary care」を紹介してみたいと思います。一致率が気になります。
