Impact of modifiable healthy lifestyle adoption on lifetime gain from middle to older age
Ryoto Sakaniwa, Midori Noguchi, Hironori Imano, Kokoro Shirai, Akiko Tamakoshi, Hiroyasu Iso, The JACC Study Group
Age and Ageing, Volume 51, Issue 5, May 2022, afac080,
https://doi.org/10.1093/ageing/afac080
患者へのアドバイスの参考になる論文だと思います。
概要
目的
本研究では、主要な合併症の有無にかかわらず、選択したライフスタイルの修正が中年以降の平均寿命を延ばす可能性があるかどうかを検討した。
方法
40～80歳の男性20,373人、女性26,247人からなる前向きコホートを調査した。修正可能な8つのライフスタイル因子（果物、魚、牛乳の摂取、ウォーキング、スポーツ参加、肥満度、喫煙状況、アルコール摂取、睡眠時間）を評価した。修正可能な健康的なライフスタイルの要因は、それぞれ1点ずつ、最大8点満点で採点された。40-102歳の生涯体重増加に対する修正可能な健康的ライフスタイルの採用の影響が分析された。
調査結果
中央値21年の追跡期間中に、8,966人（男性3,683人、女性5,283人）が死亡した。健康ライフスタイル7-8点の40歳時平均余命（95％信頼区間）は、男性46.8年（45.6-48.1）、女性51.3年（50.0-52.6）であった。修正可能な健康的ライフスタイルの採用が生涯獲得に及ぼす潜在的影響は、5因子以上の個人では80歳以上でも持続し（P < 0.001）、特に高齢の男性では顕著であった。また、心血管疾患、がん、高血圧、糖尿病、腎臓病などの主要な併存疾患を持つ患者や、すべての年齢区分で多疾病を持つ患者において、その効果はより顕著であった。
結論
80歳以上の高齢者においても、中年期以降の各ライフステージにおいて、修正可能な健康的ライフスタイルを取り入れることは、主要な併存疾患の有無にかかわらず、生涯獲得利益と関連することが示された。本結果は、高齢者や多疾病患者であっても、寿命延長のために生活習慣を改善することの重要性を示唆している。
キーワード：healthy lifestyle, lifestyle factors, life expectancy, older people
トピックス: cardiovascular diseasescancercomorbiditylife expectancylife styleolder adulthealthy lifestyle
論文をどう臨床に活かせそうか，読むのが楽しみです。
一般的に健康指導で推奨するものが並んでいますが，これは高齢者で多疾患併存の患者の死亡率にも影響するのでしょうか。
今回の８項目をカテゴリに私なりに分けてみました。覚えやすくなりました。
食事：果物，魚，牛乳の摂取
運動：ウォーキング，スポーツ参加
体格：肥満度
嗜好：喫煙状況，アルコール摂取，睡眠時間
Key Points
・80歳以上の高齢者、特に男性において、健康的なライフスタイルを取り入れることによる生涯獲得利益の持続性が確認された。
・がんや心血管疾患などの主要な合併症を持つ患者や、すべての年齢層で多疾病を持つ患者において、その効果はより顕著であった。
・寿命延長のための生活習慣改善は、高齢者や合併症を持つ患者においても重要である。
はじめに
平均寿命は世界的に改善され、多くの先進国では2030年までに平均寿命が85歳以上になると予想されている。寿命の延長は、社会人口学的地位 、一人当たりの国内総生産 、医療支出や国民皆保険、政策や法律などの社会的要因に起因している。一方、先進国では、適度な身体活動 、健康的な体格指数（BMI） 、非喫煙状況、適度なアルコール摂取 、適切な睡眠時間など、修正可能な健康的ライフスタイル要因の共同影響が寿命の延長と関連しています。これらの研究は、修正可能な健康的なライフスタイルを採用することが、個々に長寿を向上させる可能性があることを示唆している。
しかしながら、複数の論争的な議論が残っている。第一に、近年、平均寿命の高い国々で国民の平均寿命が頭打ちになっていることから、修正可能な健康的ライフスタイルの要因の恩恵が高齢者集団や／あるいは平均寿命の高い集団にないのかどうかは不明である。第二に、合併症のある患者や多疾病の患者に対するエビデンスは限られています。心血管疾患（CVD）、がん、高血圧、糖尿病、腎臓病の有病率は世界的に増加しており、成人および高齢者の主要な死因となっている[24]。
そこで本研究では、修正可能な健康的なライフスタイルが、各ライフステージにおける主要な併存疾患の有無にかかわらず、中高年の寿命を延ばしてきたかどうかを調査することを目的とした。世界一の長寿国といわれる日本人4万人以上を対象に、修正可能な健康的ライフスタイルが、いくつかの年齢区分で生涯獲得年齢に及ぼす影響を調べた。
方法
調査対象者
1988年から1990年にかけて実施された大規模前向き研究、Japan Collaborative Cohort (JACC) Studyのベースライン調査であった。全国45地域の40-79歳の110,585人（男性46,395人、女性64,190人）が、生活習慣と病歴に関する自記式質問票を記入した。JACC研究のサンプリング方法とプロトコルは、以前に詳しく説明されている。我々は、当初の45地域のうち13地域から、1つ以上の修正可能な生活習慣要因に関するデータが得られなかった27,476人（男性12,061人、女性15,415人）の参加者を除外した。また、後述する8つの修正可能な健康的ライフスタイル要素に関する完全な情報を持っていなかった34,085人（男性12,878人、女性21,207人）も除外した。残りの49,021人（男性21,453人、女性27,568人）のデータが分析された。参加者または地域社会のリーダーからインフォームドコンセントを得た。名古屋大学医学部と大阪大学の倫理委員会は、ヘルシンキ宣言に基づき、この調査のプロトコルを承認した。
修正可能な健康的なライフスタイルの構成要素
自記式質問票により、ベースライン時の修正可能な健康的ライフスタイルの8つの構成要素（果物、魚、牛乳の消費、ウォーキングやスポーツへの参加、BMI、喫煙状況、睡眠時間、アルコール摂取）を測定した。健康的な行動に対して割り当てられた点数を合計し、0から8の範囲で修正可能な健康的なライフスタイルの尺度を得た。選択された8つの構成要素の正当性とその妥当性については、他の文献に記載されている 。
過去1年間の果物、魚、牛乳の摂取頻度は、「ほとんど摂取しない」、「月に1～2日」、「週に1～2日」、「週に3～4日」、「ほとんど毎日」で示された。果物1日1回以上（7回以上／週）、魚1日1回以上（7回以上／週）、牛乳ほぼ毎日にはそれぞれ1点ずつが割り当てられた。1日の平均歩行時間については、「ほとんど歩かない」、「0.5時間」、「0.5～1時間」、「1時間以上」の回答が可能であった。週当たりの平均スポーツ参加時間は、「ほとんどしない」、「1〜2時間」、「3〜4時間」、「5時間以上」の回答が可能であった。1 日の歩行時間が「0.5～1 時間」「1 時間以上」、週 のスポーツ参加時間が「5 時間以上」の人を 1 ポイントとした。BMIは、自己申告の体重（kg）を自己申告の身長（m2）の二乗で割り、21.0〜25.0kg/m2の場合に1ポイント付与した。現在非喫煙、現在非飲酒、エタノール1-46.0g/日、睡眠時間5.5-7.4h/日の場合は1点とした。
今回の８項目に目標値をつけてみました。
食事：果物（1日1回），魚（1日1回），牛乳の摂取（毎日）
運動：ウォーキング（1日30分以上），スポーツ参加（週5時間）
体格：肥満度（BMI 21〜25）
嗜好：喫煙状況（現在禁煙），アルコール摂取（現在禁酒，46g 以下），睡眠時間(5.5〜7.4時間)
生活指導のイメージがついてきましたが，個人的にはちょっと厳しいですね。
全死因死亡率に関する情報
死亡率データは厚生省で一元管理されている。さらに、死因は国際疾病及び関連保健問題の統計分類第10改訂版（ICD-10）に従ってコード化された。元の地域から移動した後に死亡した参加者は、打ち切り例として扱われた。最終フォローアップの終了日は2009年12月31日であった。サブタイプは、I00-I99はCVD、C00-C98は癌またはその他の死因とした。死亡診断書は、死亡者の居住地域の保健所に転送され、調査員により確認された。
統計解析
0から7-8までの修正可能な健康的ライフスタイルのスコアによる母集団の特徴は、変数の性質に応じて、パーセンテージ付きの数値、標準偏差付きの平均値で示された。差は、一元配置分散分析（ANOVA）および必要に応じてカイ二乗検定を用いて検定した。
修正可能な健康的ライフスタイルに関連する全死亡リスクを評価するために、まず、ハザード比（HR）および95％信頼区間（95％CI）を用いて、修正可能な健康的ライフスタイルの各要素の全死亡への影響を算出した。次に、修正可能な健康的なライフスタイルの構成要素の数に応じて、0〜2点から7〜8点の範囲で全死因死亡率のHR（95％CI）を検討した。
性別の平均余命の算出には、修正可能な健康的な生活習慣の構成要素の数で層別化した生命表法を用いた。生命表は、40歳から始まり102歳まで、1年間隔で作成した。X歳における特定の生涯生存確率の予測は、修正可能な健康的ライフスタイルの構成要素に応じた全死因死亡率の性特異的Gompertz比例ハザード回帰によって決定された。X歳における性特異的余命を推定するために、40歳における10万人の仮想コホートに基づき、修正可能な健康的ライフスタイルの構成要素によって層別化した生命表に、生涯生存確率を当てはめた。
生存確率と期待死亡数は 40 歳で 100％とした。X, X + 1]間の生存確率は、[X, X + 1]内の死亡率と生存人年に基づいて計算された。95％信頼区間は、10,000ブートストラップによるモンテカルロ・シミュレーションによって推定した。40-102歳の生涯増加に対する修正可能な健康的ライフスタイルの影響は、教育水準とCVDの家族歴で調整したGompertz比例ハザード回帰のベイズモデルに基づいて推定された。また、主要な合併症（CVD、がん、高血圧、糖尿病、腎臓病）および多疾病を有する参加者において、健康的なライフスタイルの積み重ねが50歳、65歳、80歳の生涯獲得に及ぼす影響も確認された。
我々のコホートデータの実世界への適用性を調査するため、2018年の日本の国勢調査データを用いて日本人男女の生涯生存確率を求めた。対象集団（男性20,373人、女性26,247人）と除外集団（n＝男性24,942人、女性36,622人）の間で年齢調整したベースライン特性、主要結果、50～102歳での平均余命を比較することにより、潜在的バイアスを検討した。さらに、ベースラインと5年間のフォローアップの間の健康的な行動の変化についても検討した。両側P＜0.05を有意差と定義した。すべての統計処理は、SASバージョン9.4（SAS Institute Inc.、Cary、NC）を用いて行った。モンテカルロシミュレーションは@RISK 7.5 (Palisade Corporation, Newfield, NY)を用いて実施した。
結果
中央値19.6年の追跡期間中に49,021人（男性：43.7％）が研究に参加し、ベースライン時の平均年齢は56.8歳であった。全死亡は9,865人（男性5,824人、女性4,041人）であった。40歳時点での平均余命は、男性、女性、男女合計でそれぞれ42.7年、49.1年、46.1年であった。
性差のあるベースライン特性は表1に示した。修正可能な健康的ライフスタイルの数が多い男性は高齢であったが、豊かな女性は若年であった。CVDの家族歴、教育レベル、併存疾患の有病率は、男女とも健康的なライフスタイルの数と正の相関があった（P < 0.002）。
表1
修正可能な健康的なライフスタイルのスコアによるベースラインリスク特性の男女別平均値とその表示
表2は、修正可能な健康的ライフスタイルの各要素に応じた、全死因死亡率の性特異的年齢調整多変量HR（95％CI）を示している。男性では魚と果物の摂取、女性では牛乳の摂取を除き、すべての修正可能な健康的ライフスタイルは全死亡リスクの低下と関連していた。修正可能な健康的ライフスタイルの数は、男女ともに全死亡リスクと逆相関していた（傾向のP＜0.001；補足表1、補足データはAge and Ageingオンライン版に掲載されている）。表2は、40歳時点での修正可能な健康的ライフスタイルの各要素の生涯獲得量を示している。生涯獲得年齢（95％CI）は、エタノール摂取量＜46.0g/日で男女それぞれ2年と5年、喫煙経験なし（男女とも）で4年、BMI 21-25kg/m2と睡眠時間5.5-7.4時間/日で男女とも1.3-1.7年であった。残りの修正可能なライフスタイルでは、0.5-1.1年という小さいながらも有意な寿命延長を示した。
今回の８項目に目標値・恩恵をつけてみました。
（男性には魚・果物はおすすめしにくく，女性には牛乳おすすめしにくいなぁ。）
食事：果物（1日1回），魚（1日1回），牛乳の摂取（毎日）
運動：ウォーキング（1日30分以上），スポーツ参加（週5時間）
体格：肥満度（BMI 21〜25）
嗜好：喫煙状況（現在禁煙だと男女とも4年延長），アルコール摂取（現在禁酒，46g 以下だと男2年延長，女5年延長），睡眠時間(5.5〜7.4時間だと男女とも1.3-1.7年延長)
他の項目はだいたい0.5-1.1年の延長。
表2性別の40歳時点における健康ライフスタイルと生涯獲得利益それぞれに関する全死因死亡率の年齢調整および多変量解析によるHRと95％CI
残りの寿命は、男女とも各年齢ポイントで、修正可能な健康的ライフスタイルの数と用量反応関係で正の相関を示した。注目すべきは、7-8点の40歳時点での平均余命（95％CI）は、男性で46.8年（45.6-48.1、P < 0.001）、女性で51.3年（50.0-52.6）だった（P < 0.001; 補足表2、補足データはAge and Ageing onlineにあり）。健康な人の生涯獲得年数は、40歳で～6年であった。女性と比較して、男性の場合、健康的なライフスタイルの恩恵は高齢者層でより顕著であった。修正可能な健康的ライフスタイルが生涯獲得年齢に及ぼす潜在的な恩恵は、男性では5点以上、女性では4点以上のスコアで80歳になっても持続していました（図1）。また、CVD、がん、高血圧、糖尿病、腎臓病の患者では、男女とも中年以降も健康的なライフスタイルの影響が持続しました（図2、補足表3、補足データはAge and Ageing onlineに掲載されています）。健康的なライフスタイルを取り入れることのメリットは、併存疾患の数が増えることですが、併存疾患を持つ人の50歳時点での平均余命は、併存疾患を持たない人に比べて短くなっていました。詳細には、併存疾患がない人、1つ、2つ、3つ以上の多疾病患者の50歳時点での平均余命はそれぞれ40.2年、34.3年、30.8年、25.3年であり、健康的ライフスタイル≧6点における生涯獲得年数はそれぞれ3.1年、6.9年、8.3年、8.7年でした（図3）。
40歳から102歳までの生涯獲得利益と95％CIを，修正可能な健康的生活習慣の数に応じて推定した．影響推定値は、教育水準と心血管疾患の家族歴によって調整した。
主要な合併症のある患者とない患者において，修正可能な健康的ライフスタイルに応じた50歳，65歳，80歳における生涯利益を推定したもの。生涯獲得利益は、教育水準と心血管疾患の家族歴によって調整した。健康的なライフスタイルの数（0～2点）は参考として使用した。
合併症のない患者、一人、二人、三人以上の患者において、修正可能な健康的ライフスタイルの数に応じて、50歳、65歳、80歳における生涯利益を推定したものである。生涯獲得利益は、性別、教育レベル、心血管疾患の家族歴によって調整された。健康的なライフスタイルの数（0〜2点）は参考として使用した。ベースライン時の平均年齢（標準偏差）は、なし：54.6（9.6）歳、1人：59.8（9.3）歳、2人：62.4（8.9）歳、3人以上：65.7（7.8）歳であった。性差のある解析は、統計的検出力不足のため、検討しなかった。
年齢調整後のベースライン特性（補足表4，補足データはAge and Ageing onlineに掲載），50歳から102歳までの平均余命（補足図1，補足データはAge and Ageing onlineに掲載），各健康的ライフスタイルにおける40歳時点での生涯獲得量（補足表5，補足データはAge and Ageing onlineに掲載）で今回の分析の対象者と除外者の間に重大な違いは認められなかった．
ベースライン時と5年後の健康的生活習慣の変化率の割合は、概して小さかった（0～25％）。 このコホートと日本の国勢調査のデータとの間の生涯生存確率の比較を補足図2に示す（補足データはAge and Ageing onlineに掲載）。我々のコホート集団と日本の国勢調査との生存曲線は、男女とも40歳から95歳までよく一致した。
考察
この中央値21年の人口ベースの前向き研究において、我々は、日本の一般人口における修正可能な健康的ライフスタイルの構成要素と生涯獲得との関連を検討した。その結果、少なくとも6つの修正可能な健康的な生活習慣を取り入れた男女ともに、生涯増加への影響は80歳以上でも持続した。これらの利点は、中年以降の各ライフステージにおいて、主要な併存疾患や多疾病の有無にかかわらず顕著であった。
健康的なライフスタイルの採用が生涯獲得に及ぼす影響は、中高年期を通じて多疾病患者においてより顕著であった。本研究の結果は、中年期のライフスタイルの状態によってCVD患者の生涯獲得量に差が生じることを示唆した先行研究を拡張するものである。一方、Nurses' Health StudyとHealth Professionals Follow-up Studyでは、アメリカ人参加者（女性73,169人、男性38,366人;）において、糖尿病、CVD、癌の診断後の余命に健康生活状態による有意差はないことが明らかにされた。しかし、我々の研究とは異なり、これらの診断後の健康的な生活習慣の行動については調べていない。
この研究では、中年期の生涯増加率にライフスタイルがわずかではあるが有意に影響していることがわかった。しかし、最も健康な人の40歳時点での平均余命は、男性で46.8年、女性で51.3年であった。この結果は、これまでの研究結果よりもはるかに高いものである。例えば、オランダの参加者は45歳の時点で3つの不健康な生活習慣（喫煙、高血圧、過体重）のいずれも持っていなかったが、それらすべてを持つ参加者よりも6年長く生きた（死亡時年齢：77.4歳対83.4歳）．中年期に4つの不健康な生活習慣を採用することは、9.2年および9.7年の寿命の短縮と関連していた（50歳時の平均寿命。ノルウェー人男性および女性では、それぞれ最も健康な男性および女性で30.4年および34.9年）。さらに、太り過ぎ、大量のアルコール摂取、現在喫煙、身体的不活動の個人への影響は、男性でそれぞれ-1.4、-1.4、-4.2、-3.2年、女性で-1.5、-0.9、-4.3、-3.5年であった。さらに、4つの不健康な生活習慣（多量の喫煙、肥満、多量の飲酒、大量の赤肉消費）は、中年のイギリス人の平均寿命を14年縮めた。しかし、これまでの研究は国民の平均寿命が85歳未満の国で行われたものであり、日本のような平均寿命の長い高齢化国についてはほとんど知られていない。今回の結果は、中年以降の生涯で普遍的に得られる修正可能な健康的ライフスタイルと、男性で85歳以上、女性で90歳以上あたりで達成可能な平均寿命について、新たな知見を提供するものです。
修正可能な健康的な生活習慣を採用することで、高齢期の全死因死亡率を低下させる可能性がある。European Healthy Ageing Longitudinal Studyには70-90歳のヨーロッパ人2,332人が参加し、4つの健康的なライフスタイル要素（非喫煙、軽度または中程度のアルコール摂取、身体活動、地中海食）が12年間のフォローアップで50％以上低い全死亡リスクと関連していることがわかった。Kungsholmenプロジェクト（1,810人のスウェーデン人男女、75歳以上）では、非喫煙、適度なアルコール摂取、適正体重、余暇の身体活動、豊かな社会的ネットワークを持つ人の生存期間中央値の差は、それぞれ-0.7、0.5、-0.1、1.4、1.9歳であった。5つの健康的な生活習慣をすべて備えている人の生存期間中央値は、これらの行動を備えていない人よりも4～6年長かった。さらに、85歳以上の参加者でも、健康的な生活習慣を持つ人の死亡時年齢の中央値は、持たない人に比べて4年高かった。しかし、これらの2つの研究では、性別や2つ以上の合併症の違いが、修正可能な健康的なライフスタイルの潜在的な利益にどのように影響するかを検証していない。我々の研究は、健康的なライフスタイルの恩恵が、高齢者では女性よりも男性でより顕著であることを実証することで、エビデンスを拡大するものである。
さらに、エタノール摂取による生涯増加量は、女性で最も大きかったが、男性では見られなかった。この性差の根底にあるメカニズムは、さらに議論する価値がある。第一に、男性に比べて女性では肝機能が低いため、アルコール代謝が悪くなる生物学的メカニズムがあり、女性では心筋梗塞、脳卒中、がん、全死因による死亡リスクが高くなることと関連している。第二に、大量のアルコール摂取は、日本では女性ではなく男性においてより高い社会経済的地位（SES）の代替マーカーである可能性がある。教育レベルの影響を調整しても、世帯年収や職業などの他のSES指標の生涯伸長に対する影響は、我々の分析では制御できないかもしれない。
我々のコホートデータ間の生存確率は重複しており、ベースライン調査が1990年代に行われたにもかかわらず、我々の結果と現在の日本の国勢調査データは全国的に代表的であることが示唆された。生涯獲得利益や平均余命に関する健康上の利益を示すことは、医療専門家、一般住民、医療政策立案者にとって実用的な指標となりうる。したがって、我々の知見は、高齢化と先進国に関連した将来の医療環境、公衆衛生アプローチ、政策の計画に大きく貢献する可能性がある。
長所と短所
本研究は、4万人の参加者と長期間の追跡調査、日本の広い地域をカバーし、検証されたライフスタイルの質問票を使用した点で、極めて重要である。限界としては、第一に、観察研究であるため、修正可能な健康的ライフスタイルと全死亡の間の因果関係を確認することができなかった。第二に、本研究の参加者は日本人であるため、本研究の結果が他の国や文化圏に適用されるかどうかは不明である。第三に、修正可能な健康的ライフスタイルの情報が不足していたため、61,564人（55.7％）の参加者を除外したことである。このため、今回の結果はサンプリングバイアスの影響を受けやすい。しかし、除外された集団と含まれた集団のベースライン特性は類似していることが確認された。また、健康的な生活習慣をベースラインで評価し、5年後のフォローアップで制限的な生活習慣を評価したことが、誤判定の原因となった可能性が高い。しかし、5年間の健康的な生活習慣の制限の変化は大きくなかった。
結論
修正可能な健康的ライフスタイルの影響は、明確な用量反応関係を示し、男女とも80歳以上でも残存寿命の延長と生涯利益の増加が持続することが示された。これらの効果は、中年以降の各ライフステージにおいて、CVD、がん、高血圧、糖尿病、腎臓病などの主要な併存疾患を持つ患者や、複数の疾患を持つ患者でより顕著であった。このように、我々の発見は、グローバルエイジングにおける寿命延長のために、修正可能な健康的ライフスタイルの改善が重要であることを強調するものである。
まとめ
因果関係は説明できないが，生活指導の目標にはなりそう。
食事：果物（1日1回），魚（1日1回），牛乳の摂取（毎日）
運動：ウォーキング（1日30分以上），スポーツ参加（週5時間）
体格：肥満度（BMI 21〜25）
嗜好：喫煙状況（現在禁煙だと男女とも4年延長），アルコール摂取（現在禁酒，46g 以下だと男2年延長，女5年延長），睡眠時間(5.5〜7.4時間だと男女とも1.3-1.7年延長)
他の項目はだいたい0.5-1.1年の延長。
