南砺の病院家庭医が勉強記録を始めました。

富山県にある総合病院で働く病院家庭医です。勉強の記録を少しずつ書いていきます。

②プライマリケアにおける多疾患併存に関する研究。フィンランド、タンペレでのEGPRNミーティングの要約。2019年5月9〜12日の抜粋 (その2)

Research on multimorbidity in primary care. Selected abstracts from the EGPRN meeting in Tampere, Finland, 9–12 May 2019

プライマリケアにおける多疾患併存に関する研究。フィンランド、タンペレでのEGPRNミーティングの要約。2019年5月9〜12日の抜粋Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175.
Published online 2019 Aug 16. doi: 10.1080/13814788.2019.1643166ejgpのロゴEuropean Journal of General Practiceこの雑誌を初めて教えていただいて、面白そうなタイトル見つけました。「プライマリケアにおける多疾患併存に関する研究。フィンランド、タンペレでのEGPRNミーティングの要約。2019年5月9〜12日の抜粋」学会に参加している気分になって、以下のタイトルから見たい論文を選ぶというのも面白いですし、Multimorbidity研究ってどんなことを調べているんだろうというトレンドも分かるかもしれません。ちなみにこの記事はパート②です。 パート①は最初の10研究を紹介しました。あと15研究紹介されていますので、全部まとめて紹介します。今回もさらっと興味のある所だけ読んでいただければよいと思います。本気で読むと大変です。なんと文字数が過去最長の19500文字ですから…。どれも面白い研究なので、暇なときに何度でも見て味わってくださいね。

 

⑪一般集団における非感染性疾患の生涯リスク、多疾患併存および無病生存期間:前向きコホート研究

Lifetime risk, multimorbidity and disease-free life expectancy of non-communicable diseases in the general population: A prospective cohort study. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175.

背景:疾患の負担と予防の可能性は、通常、感染性疾患(non-communicable disease:NCD)ごとに個別に推定されますが、NCDがしばしば発生し、それにより、母集団の全体的な負担と関節予防の可能性の信頼できる定量化が妨げられます。

研究の質問: NCDを開発する生涯リスクは何か?NCDのどの多発性疾患クラスターが最大の負担を引き起こすか?喫煙、高血圧、太りすぎという3つの重要な共有リスク要因は、このリスク、平均余命、およびNCD多重罹患率にどの程度影響しますか?

方法: 1990年から2012年にかけて、オランダの前向きロッテルダム研究の脳卒中、心臓病、糖尿病、慢性呼吸器疾患、癌、神経変性疾患のベースラインで、45歳以上のNCDフリー参加者を追跡しました。競合するリスクフレームワークでNCDの(共)発生と残存寿命リスクを定量化し、喫煙、高血圧、太りすぎが寿命リスクと平均余命に与える影響を研究しました。

結果:9061人の参加者のフォローアップ中に、814人の参加者が脳卒中、1571が心臓病、625が糖尿病、1004が慢性呼吸器疾患、1538が癌、1065が神経変性疾患と診断されました。このうち、1563人の参加者(33.7%)が複数の病気と診断されました。45歳以降のNCDの生涯リスクは、男性で94.0%(95%CI:92.9–95.1)、女性で92.8%(95%CI:91.8–93.8)でした共有リスク因子の欠如は、NCDの発症年齢の9.0年の遅延(95%CI:6.3–11.6)と関連していた。さらに、スク要因のない参加者の全体的な平均余命は、これらのリスク要因のある参加者よりも6.0年(95%CI:5.7〜7.9)長かった。これらの危険因子のない参加者は、危険因子のある参加者の31.8%と比較して、NCDで残りの寿命の21.6%を過ごしました。

結論: 45歳以上の10人のうち9人は、残りの生涯に少なくとも1つのNCDを発症します。1/3は追跡中に複数のNCDと診断されました。3つの共通の共有リスク要因の欠如は、NCDの罹患率の圧縮に関連します。 

コメント:45歳以上の90%が残りの障害に脳卒中、心臓病、糖尿病、慢性呼吸器疾患、癌、神経変性疾患になる可能性があり、1/3は複数起こす可能性が高くなる。喫煙、高血圧、太りすぎがあるとその発症が早くなるという研究です。非常に貴重なデータだと思います。

 

⑫カナダの多疾患併存と多剤併用療法:国民の電子医療記録データベースを使用したプライマリケアの有病率とパターンの調査

Multimorbidity and polypharmacy in Canada: Examining prevalence and patterns in primary healthcare using a national electronic medical record database. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3):164–175

背景:長期にわたる複数の慢性疾患(多疾患併存)と複数の処方薬(多剤併用)の蓄積は、個人が後の人生で健康と幸福を維持する程度に影響を与える可能性があります。

目的:カナダのプライマリヘルスケア患者の間で時間の経過とともに蓄積する多疾併存患と多剤併用のパターン(シーケンスとタイミング)を記述することです。

方法:データは、カナダのプライマリケア監視員監視ネットワーク(CPCSSN)電子医療記録(EMR)データベースから取得されます。多疾患は、20のカテゴリ、2以上および3以上の慢性疾患のカットオフポイント、および国際疾病分類(ICD)分類システムで識別されます。ポリファーマシーは、5以上および10以上の薬物クラスのカットオフポイントと解剖学治療薬(ATC)分類システムを使用して識別されます。分析は、JavaおよびStata 14.2ソフトウェアを使用して実施されます。

結果:慢性疾患と処方薬の有病率、ならびにカナダの成人および高齢者で見られるパターンが提示されます。多疾患併存と多剤併用の最も頻繁なパターン(組み合わせと順列)が提示され、性別と年齢のカテゴリー別に層別化されます。虚弱の有無、障害、健康サービスの利用の増加など、他の要因との関係を調べます。同様に、全国的な縦断的データにおける多疾患併存と多剤併用の存在と順序を特定する方法論的課題についても議論します。

結論:この研究では、全国的な縦断的データベースを使用して、中年および後期における多疾患併存と多剤併用のプロファイルを調査します。これらの調査結果は、戦略的に医療の提供に情報を提供し、国際的な記述における多発性疾患と多剤性の理解に貢献するために使用できます。処方薬の負担と多剤併用療法の害を軽減することは、多発性疾患のコンテキスト内の重要なタスクです。 

コメント:これは非常に面白そう。こういうの日本でやれば薬は減らせるし、多疾患併存のパターンに合わせて対応できるようになると思います。 

 

⑬一般診療でのリアルタイム相談における即時フィードバックを伴うビデオ録画の実装

Implementation of video recording with immediate feedback in real-time consultation in general practice. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175.

背景:フランスの医学教育カリキュラムでは、特にビデオ録画の相談では、即時のフィードバックは十分に活用されていません。

目的:GPの研修生の学習プロセスにおけるトレーニングおよび評価ツールとして、ビデオフィードバックによる教育方法の実現可能性と関心を評価すること。

方法: 2017年11月から2018年10月の間に、外来トレーニングコースの研修生は、ビデオカメラでの記録相談に関する定量的データ(記録数、フィードバック、患者の参加拒否、学習プロセスと能力に関する情報)を収集しました。研修生の満足度は、研修の終了時にアンケートによって測定されました。

結果: 67人の研修生が募集され、そのうち65.7%が積極的に研究に参加しました。607のビデオ録画とトレーナーとの243のフィードバックが行われました。ビデオ録画を拒否した患者はほとんどいません(18.5%)。ほとんどの研修生は、即時のフィードバックを伴うビデオ録画が関連する学習ツールであると考えました。参加者が自分の困難や成果を観察できるようになりました。「関係性、コミュニケーション、患者中心のケア」は、特に最も構築された能力、非言語的コミュニケーションでした。時間は、この教授法の主な制限要因でした。ほとんどの研修生は、大学のコースでの一般化を支持していました。

結論:リアルタイムの相談における即時のフィードバックを伴うビデオ録画は、トレーニング分野に適合させる必要があり、時間とロジスティクスに依存します。この教授法は、コミュニケーションスキルの向上に役立つようです。リアルタイムの相談で即座にフィードバックを行う際に、GPトレーニーの近くにトレーナーの物理的存在の障壁を取り除くことができます。これは、一般的な実践カリキュラムでの即時フィードバックの場を強化しながら、研修生が能力を構築するのに役立ちます。また、GP研修生の認定のための追加ツールを構成することもできます。

 コメント: ビデオフィードバックは「関係、コミュニケーション、患者中心のケア」は、特に最も構築された能力、非言語的コミュニケーションを養える。ってこれ多疾患併存関係ないのでは??コンサルテーションスキルだから多少は関係あるかな…。

 

⑭小児虐待の疑いは、一般診療でどのように発生しますか?

How does child abuse suspicion arise in general practice? Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175.

背景:児童虐待は広範であり、すべての文化やコミュニティで発生しており、症例の90%で未発見のままです。合計で、報告された児童虐待の80%は感情的な虐待に関係しています。オランダでは、子どもの少なくとも3%(118 000人)が児童虐待の被害者であり、毎年50人が死亡しています。一般開業医(GP)から児童保護サービス機関(CPS)に報告されているのは、虐待事例の1〜3%のみです。この低い報告率を説明するために、私たちはGPの児童虐待の経験を調べました。

質問:小児虐待の疑いは、GPの診断推論でどのように発生しますか?彼らは彼らの疑いにどのように行動し、彼らのマネジメントにおいてどのような障壁を経験しますか?

方法:合計26人のGP(16人の女性)が4つのフォーカスグループに参加しました。目的を絞ったサンプリングを使用して、オランダに広がる農村部と都市部でさまざまなレベルの経験を持つGPを含めました。テーマコンテンツ分析にはNVivoを使用しました。

結果:一般的なトリガーと「ここで何かが間違っている」という直感に基づいて、児童虐待の疑いが生じました。GPは、病歴と身体診察により多くのデータを収集することにより、疑いに基づいて行動しました。両親は、善意にもかかわらず、育児スキルを欠いており、規範や価値観が異なるため、子どもが虐待されているかどうかを判断するのは難しいとしばしば感じました。GPは、性的虐待と身体的暴力の明確な兆候をCPSに報告した。しかし、それほど明確でないケースでは、彼らはフォローアップし、家族の周りに支援ネットワークを構築しました。ほとんどのGPは、境界を押し広げるリスクを認識しながら、患者と医師の関係を高く評価しました。

結論: GPによるCPSへの児童虐待報告率が低いことは、検出率が低いことを意味しません。GPは、医師に対する患者の信頼を利用して、他の専門家を巻き込むことで子供の状況を改善します。 

コメント:児童虐待を見つけていなくても、怪しい段階で家族へのアプローチをするというプラクティスもあながち間違っていないと思います。他の専門家を巻き込めるのが総合診療医の強みかもしれません。

 

⑮QOLの尺度は11種類ありますが、それでも再現可能なものは非常に少なく、外部検証調査を実施しているものはありません

Eleven quality of life scales are available for the general population, nevertheless very few are reproducible and none have undertaken an external validation survey. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175. 

背景:QOLは、プライマリケアの定量的調査に不可欠なテーマです。治療と手順は、患者のQOLを変えるかどうかを評価する必要があります。これにより、評価尺度が作成されました。

目的:一般集団の以前に選択された11の生活の質の尺度(系統的レビューで選択)の再現性と効率を決定することでした。

質問:一般集団にとって可能な限り最高の再現可能で効率的なQOLの尺度は何ですか?

方法: PRISMA(体系的レビューおよびメタ分析の推奨レポート項目)プロトコルに従って、PubMedおよびCochraneデータベースで2017年11月から2018年4月まで検索を実行しました。包含基準は、調査した11の各尺度の心理測定的品質でした。部分母集団またはIMRAD形式で書かれていないものを扱う記事は除外されました。収集された値は、再現性と効率性でした。

結果: 206 件のうち、46件の選択された記事が含まれました。ドメイン別のクロンバッハのアルファとピアソンの係数は、最も分析された心理測定値でした。有効な効率データは取得されませんでした。SF-36、SF12v2、EQ-5Dスケールの内部一貫性は0.7を超えていました。SF36v2、SF-12、およびSF-12v2スケールのピアソン係数は0.4を超えていました。EQ-5DアンケートのCohenのカッパは0.4から0.80の範囲でした。

結論:スケールは完全に検証されていません。再現性の値は不完全でした(CronbachのアルファとPearsonの最も表現された)。効率データは見つかりませんでした。最も検証済みのスケールは、SF famiryとEQ-5Dです。研究者および臨床医は、QOLの尺度を選択する際にこれらの制限に注意する必要があります。外部の妥当性が利用できないため、評価したいQOLのタイプを強調するものを選択するために、スケールの設計に戻る必要があります。 

コメント:SF famiryとEQ-5Dが比較的有用なQOL評価ツールだが、どれもいまいち。

 

⑯患者報告機器と2つの単一項目測定値の比較

Comparison of patient enablement instrument to two single-item measures. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175.

背景:患者報告機器(PEI)は、GPの予約の質を反映する確立された患者報告結果測定(PROM)です。これは6項目のアンケートであり、相談の直後に患者に宛てられます。

質問:この研究は、フィンランドの医療センター患者の患者の能力を測定する際に、PEIに基づく単一項目測定(Q1)、またはPEI自体から抽出された単一の質問(Q2)がPEIを置き換えることができるかどうかを評価することを目的としました。

方法:研究デザインには、(1)回答者との短いインタビューを伴うパイロット研究、(2)GPとの1回の予約の前後のアンケート調査、(3)予約の2週間後の電話インタビューが含まれます。測定間の相関関係を調べました。Q1とQ2の感度、特異性、および正と負の両方の予測値を、異なるPEIスコアのカットオフポイントを使用して計算しました。

結果: PEIが完了した患者483人が分析に含まれました。PEIとQ1またはQ2の間の相関は、それぞれ0.48と0.84でした。Q1とQ2の両方は、低い有効化スコアを持つ患者に関連して高い感度と負の予測値を示しました。信頼性係数は、Q1で0.24、Q2で0.76でした。

結論: Q2(PEI自体から抽出された単一の質問)は、患者の能力を測定するための有効かつ信頼できる方法であると思われます。Q1はPEIとの相関性が低いようですが、低いイネーブルメントスコア関連して高い負の予測値も持っています。 

コメント:どんな問診票なのか見ていませんが、外来前に自分で訴えを入力できる仕組みがあることが素晴らしいですね。

 

⑰プライマリケアにおける診断の記録に対する電子リマインダーの効果:縦断的追跡調査

The effect of electronic reminders on the recording of diagnoses in primary care: A longitudinal follow-up study. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175.

背景:この研究では、電子リマインダーを使用すると、GPへの訪問後の患者カルテシステムでの診断記録の割合が増加するかどうかを調べました。電子リマインダーの影響は、フィンランドの都市のプライマリケアで研究されました。

質問:プライマリケアの診断レベルを改善する上で、情報システムのリマインダーはどれくらい効果的ですか?経済的インセンティブとリマインダーのどちらが良いですか?

方法:これは、前後の設計に基づく観察的遡及的研究であり、GP訪問中の診断の記録を改善するために、コンピューター化された患者カルテシステムに電子リマインダーをインストールすることによって実行されました。記録された診断の質は、介入の前後に観察されました。診断の記録に対するこの介入の効果も研究されました。

結果:介入前の診断記録のレベルは、プライマリケアユニットで約40%でした。4年後、記録率は90%に上昇しました(p  <0.001)。診断の記録の変化率は、介入の最初の年に最も高かった。本研究では、訪問のほとんどが軽度の呼吸器感染症、血圧上昇、腰痛、II型糖尿病に関するものでした。

結論:電子リマインダーにより、GPへの訪問中の診断の記録が改善されました。現在の介入は、プライマリケアにおける実際の臨床生活での診断の分布を反映するデータを生成し、したがって、公衆に関する有効なデータを提供します。 

コメント:電子リマインダーの介入前の診断記録のレベルは、プライマリケアユニットで約40%でした。4年後、記録率は90%に上昇しました(p  <0.001)リマインダーすごい。

 

⑱プライマリケアにおける高血圧治療のチェックリストの実現可能性—クラスター無作為化対照試験のベースライン結果(チェックとサポート)

Feasibility of a checklist in treating hypertension in primary care—baseline results from a cluster-randomized controlled trial (check and support). Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175. 

背景:降圧薬を服用しているほとんどの患者は、血圧(BP)の目標を達成していません。高血圧治療の成功を阻むいくつかの障壁はよく特定されていますが、それらに対処する新しい方法が必要です。

質問:チェックリストを使用することで、新しい降圧薬の開始時のケアの質を改善できますか?

方法:この非盲検クラスター無作為化対照試験は、介入(n  = 4)または対照施設(n  = 4)として機能するように無作為化された、フィンランド中部の8つのプライマリケア試験センターで実施されました。降圧薬を初めて処方された30〜75歳の患者を含めました。介入グループでの薬物療法の開始は、9項目のチェックリストで実施され、治療医と患者が一緒に記入しました。治療医は、研究固有のプロトコルなしで、対照群の高血圧治療を管理しました。

結果:合計で、119人の患者が118を分析に含めたそのうち、研究に含めた(対照群N=59、 介入群N=59)。投薬を開始するとき、適切な血圧目標は、対照群の患者の19%と介入群の68%に設定されました。介入グループの32%と比較して、予約後まもなく、コントロールグループの患者の14%のみが適切なBPターゲットを思い出すことができましたチェックリストの使用は、次のフォローアップ予約に関するより定期的な合意にも関連していた(対照群では64%対介入群では95%)。

結論:フィンランドのプライマリケアにおける意欲の高い新しい高血圧患者でさえ、治療関連のスキルに大きなギャップがあります。降圧薬の開始のためのチェックリストの使用は、これらのスキルの大幅な改善に関連していました。調査結果に基づいて、チェックリストの使用は、臨床医が新しい降圧薬を開始するための実用的なツールになる可能性があります。 

コメント:チェックリスト研究も面白い。高血圧にかぎらず多疾患の時間的管理で役立つかもしれません。

 

⑲2型糖尿病患者の血糖コントロール、ステロイドの使用、感染

Glycaemic control, use of steroids and infection among patients with type 2 diabetes. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175. 

背景:以前の研究では、糖尿病患者の感染率の増加が示されています。ただし、これらの研究から、HbA1cのレベルが感染と相関しているかどうかは不明です。

質問:この研究は、2型糖尿病患者の血糖コントロールと感染症の発生率との関連を調べることを目的としています。

方法:すべてのDM患者を識別するために、HMOデータベースが使用されました。研究期間中の最初のHbA1cテストは、各患者に対して選択されました。その後、テスト後の60日間に感染診断が検索されました。感染が続いたHbA1cテストの結果とそうでないものを比較しました。除外基準を適用した後:がん、免疫抑制薬の投与、透析治療、9 mg%未満の貧血、およびG6PD欠乏症を受けたコホートには33 637人の患者が残っていました。調査期間は2014年10月から2017年9月でした。次の情報が収集されました。年齢、性別、社会経済指標、BMI、感染90日前の低血糖およびステロイド薬の使用、併存疾患(IHD、PVD、CVA、 CCF、喘息、COPD、パーキンソン病、認知症、CRF)。

結果:合計で、804人の患者がHbA1cテスト後60日以内に感染しました。蜂巣炎、胆嚢炎、帯状疱疹、肺炎、副鼻腔炎の場合、HbA1cは感染していない患者よりも高かった(たとえば蜂巣炎は7.603対7.243)。ロジスティック回帰分析に組み入れると、他の慢性疾患が感染のリスクを29〜60%増加させることがわかりました。HbA1cが1%増加するごとに、リスクが8.5%増加しました。感染の90日前にステロイドを使用すると、感染の可能性が734%増加します。

結論: HbA1cと併存疾患の両方の増加は、2型糖尿病患者の感染リスクを増加させますが、経口または注射用ステロイドの使用ははるかに重要な危険因子です。 

コメント:HbA1cが1%増加するごとに、感染リスクが8.5%増加する。こういうデータも多疾患併存のマネジメントで重要だと思います。

 

⑳TATA調査:WAI SRの翻訳は、スペイン、ポーランド、スロベニア、フランス、イタリアで同じ質です

The TATA survey: The translations of the WAI SR are homogeneous between Spain, Poland, Slovenia, France and Italy. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175. 

背景:治療的同盟(therapeutic alliance)の概念は20世紀の初めに現れ、精神分析から生まれました。この概念は、その後、身体分野に拡張され、医師と患者の関係におけるパターナリスティックモデルを置き換えることを目的としています。EGPRN TATAグループは、治療的同盟を評価するための最も信頼性が高く、再現性のあるスケールとしてWAI SRを選択しました。ヨーロッパで使用するには、ほとんどのヨーロッパ言語に翻訳する必要がありました。次の研究の目的は、これらの翻訳のうち5つの翻訳の言語的均一性を評価することです。

質問: WAI-SRの翻訳は、スペイン、ポーランド、スロベニア、フランス、イタリア間で同質ですか?方法: 5つの参加国(スペイン、ポーランド、フランス、スロベニア、イタリア)で前後の翻訳が達成されました。Delphi法を使用して、多くのヨーロッパ諸国のGP教師/研究者が参加する会議中に5つの翻訳を比較することにより、グローバルな均一性チェックが実行されました。参加者の起源の異質性は信頼性の象徴でした。結果: 5つの翻訳の評価には、107人の専門家が参加しました。Delphiラウンドごとに1〜2回の合意が得られました。「均一性チェック」中に、元のバージョンといくつかの矛盾が指摘され、ローカルチームと議論されました。この最後の段階では、文化的な矛盾と実際の翻訳の問題を強調し、必要に応じて修正することができました。

結論: WAI-SRの5つの同種バージョンが5つのヨーロッパ言語で利用可能になりました。彼らは、さまざまなレベルで治療同盟を評価するのに役立ちます。日常診療のGP、初期および継続的なトレーニング中の医学生で、これら5か国でのさらなる研究が期待できます。

コメント:  治療的同盟(therapeutic alliance)を測定するにはWAI-SRが良いらしい。

(余談)Working Alliance Inventory-Short Revised(WAI-SR)は、治療同盟の評価のための12項目の尺度です。WAI-SRは汎理論的であり、3つの重要な同盟の側面を捉えます(a)治療のタスクに関する合意、(b)治療の目標に関する合意、および(c)感情的な絆の発達を測定します。(Clin Psychol Psychother. 2010 May-Jun;17(3):231-9.)PMID: 20013760

 

 

㉑イスラエルの女性における周産期うつ病と社会人口学的および臨床的要因の関連

Associations of sociodemographic and clinical factors with perinatal depression among Israeli women. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175. 

背景:周産期うつ病は、母親とその子孫の精神医学的罹患率と関連している。この研究は、女性の大集団における周産期うつ症状の有病率を評価し、これらの症状と人口統計学的および臨床的要因との関連を調査しました。

質問:周産期うつ病に関連する要因(社会人口統計学、医学、ライフスタイル、臨床検査など)

方法: 2015年から2016年の間にエジンバラ産後うつ病スケール(EPDS)を完了したMaccabi Health Servicesのすべてのメンバーが研究に含まれました。オッズ比(OR)は、EPDSのスコア> 10に従って、社会人口学的、医学的、ライフスタイル、および臨床検査因子と周産期うつ症状との関連について計算されました。

結果: EPDSを満たした27 912人の女性のうち、2029人(7.3%)は分娩前後のうつ病に分類されました。ロジスティック回帰分析では、抗うつ薬の使用、特に3か月を超える期間、アラブ人の背景、現在または過去の喫煙、慢性糖尿病の診断、25歳未満はすべて、周産期うつ病のORの増加に関連していました。一方、正統派のユダヤ人の所属、郊外での居住およびヘモグロビンレベルの上昇は、ORの低さに関連していた。うつ病の発生率は、抗うつ薬治療歴のある女性で17.4%、糖尿病の女性で16%、現在の喫煙者で11.8%でした。

結論:いくつかの人口統計学的、医学的、および生涯の要因が、周産期うつ病の症状をもつ女性の間で、そうでない女性よりもかなり一般的であることがわかった。女性が妊娠中および妊娠後にEPDSを完了するように奨励することは、支援を必要とする女性を特定するのに役立ちます。

コメント: 周産期うつ病は抗うつ薬の使用、特に3か月を超える期間、アラブ人の背景、現在または過去の喫煙、慢性糖尿病の診断、25歳未満はすべて、周産期うつ病のORの増加に関連する。疫学研究も多疾患併存の研究に有用なのですね。


㉒プライマリケア医療記録に基づいて、多疾患併存のニーズの高い患者を特定する

Identifying high-need patients with multimorbidity based on their primary care medical records. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175.

背景:多病患者の人口が増加しているため、GPは、診療中のどの患者が人間中心の統合ケアを最も必要としているのか(「必要性の高い」患者)に関する洞察を必要としています。プライマリケア電子医療記録からのデータを使用して、可能性のある「ニーズの高い」患者のリストを自動的に作成することは、GPがこれらの患者を特定するのを支援するための迅速かつ簡単な最初のステップです。

質問:多疾患併存の「必要性の高い」患者をプライマリケア医療記録から自動的に特定できますか?

方法:多疾患併存(2つ以上の慢性疾患)を持つ患者の仮名化された医療記録を分析した。データは、電子健康記録に定期的に記録されるデータを含む大規模なレジストリであるNivelプライマリケアデータベースから取得されました。これには、医療の使用、健康上の問題、治療に関するデータが含まれます。結果を予測するためにロジスティック回帰分析を実施しました(一般診療との頻繁な接触、ERの訪問、計画外の入院)。予測因子は、年齢、性別、前年の医療使用、罹患率および薬物使用でした。

結果:合計で245065の多発性疾患患者が特定され、そのうち48%が65歳以上、57%が女性でした。前年には42%以上がGPに5回接触しており、62%が5つ以上の異なる薬を使用していました。一般診療との頻繁な接触は、前年の接触者の数のみを使用して確実に予測できました(AUC:0.82)。他のすべての予測変数(特定の慢性条件を含む)を追加しても、モデルの予測値はわずかに改善されただけです(AUC:0.84)。ER訪問および計画外入院のリスクが高い患者を特定することは、より困難であることが判明しました(それぞれ、AUC:0.67および0.70)。

結論:前年の一般診療との接触の数だけを使用して、多疾患疾患の「必要性の高い」患者をプライマリケア医療記録から自動的に選択することができます。これらの患者のリストを作成することは、GPが人間中心の統合ケアに適格な患者を識別するのに役立ちます。

コメント: 多疾患併存の中で介入の必要性が高い患者を電子カルテの解析でリストアップできるかという研究。これ誰かやってくれないかなと思っていたらありました。頻頻回受診、ERの訪問、計画外の入院は複雑性を表しているんですね。非常にしっくりきます。


㉓プライマリケアにおける自己申告の遵守:系統的レビュー

Self-reported adherence in primary care: A systematic review. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175. 

背景:フランスでは、患者の約50%が慢性療法を遵守しています。アドヒアランスを改善すると、ケアが改善されます。薬の服用における患者の困難さを特定することは、薬の服薬遵守を測定するためのゴールドスタンダードがないため、医師にとって複雑です。GPはどのようにして患者のコンプライアンスを特定できますか?

質問:プライマリケアの遵守を推定するために使用されるスケールを開発または検証する研究を分析します。

方法: PubMed、Cochrane Library、およびPsycINFOデータベースからの文献の系統的レビュー。使用された検索用語は、MeSH用語(またはデータベースの語彙に適合)でした:questionnaire(アンケート)、compliance(コンプライアンス) 、primary care(プライマリケア)。執筆の言語に関係なく、すべての記事が保持されました。選択基準は次のとおりです。1つ以上のコンプライアンススケールの開発、検証、または信頼性の評価。プライマリケアで行われます。1人のレビューアがタイトルを選別しました。これには、用語順守、抄録、全文が含まれていました。プライマリケア順守評価尺度の開発、有効性または信頼性を評価する記事のみが分析に含まれていました。

結果:合計1022件の記事が選択され、18件の記事が含まれました。プライマリケアでは17のアドヒアランススケールが特定され、そのほとんどが単一の病理、特に高血圧を対象としています。最も引用されている尺度は、MMAS Morisky服薬遵守尺度です。複数の慢性疾患を持つ患者向けに3つのスケールが開発されました。65歳以上の患者向けに1つのスケールが開発されました-Strathclydeコンプライアンスリスク評価ツール(SCRAT)-年齢に関係なく成人の患者向けに2つのスケールが開発されました-Sidorkiewiczらによって開発、および薬の診断順守規模についての指標です。

結論:複数の慢性疾患の患者順守を評価するために、プライマリケアで2つのスケールが開発および検証されています:DAMSおよびSidorkiewiczらによって開発されたSCRATシンプルで信頼性が高く、再現可能なプライマリケアスケールは、アドヒアランスを向上させるために開発されたアクション(動機付け面接、患者の治療教育、およびASALÉEプロトコル)の影響を評価します。 
コメント: アドヒアランス研究は重要です。単一の疾患のアドヒアランスはMMAS-8が有用であるが、多疾患併存のアドヒアランスはSCRATとDAMSを覚えておきましょう。

 

(余談) Morisky のアドヒアランス尺度(Morisky Medication Adherence Scales:MMAS (Morisky et al.1986)

①処方された薬を飲み忘れることがある
②用法・用量・服用時間などを守らないときがある
③調子が良いと服用をやめることがある
④薬で調子が悪く感じると服用をやめることがある

MMAS-8 は英語版では信頼性・妥当性が検証され(Morisky & DiMatteo, 2011;KrouselWood et al., 2009)広く使用されているようです。MMAS-8 は、日本語訳(Murota et al., 2015)も作成されており、「薬を飲み忘れたことがある」「薬を飲むことに関して無頓着である」などの 8 項目に対し回答し、「はい」を 0 点、「いいえ」を 1 点として加算した合計点で評価します。合計点が高いほど服薬に対するアドヒアランスが高いと判断し、8 点の場合を服薬アドヒアランス高群、6~7 点の場合を服薬アドヒアランス中群、0~5 点の場合を服薬アドヒアランス低群に分類しました(Morisky et al., 2008)https://www.jstage.jst.go.jp/article/jans/38/0/38_38365/_pdf/-char/ja

 

SCRAT (J Eval Clin Pract. 2016 Jun;22(3):411-20. doi: 10.1111/jep.12501. Epub 2015 Dec 23.)

DAMS (BMC Health Serv Res. 2012 Oct 8;12:350. doi: 10.1186/1472-6963-12-350.)

この2つの論文が多疾患併存のアドヒアランス評価ツールとして優れていることを知っていると研究に役立ちそうですね。

この知識も非常に重要だと思います。


㉔マケドニアの一次医療における制裁の形式と頻度

Forms and frequency of sanctions in primary healthcare in Macedonia. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175. 

背景:GPの仕事の質と有効性を規制することは、健全な医療システムにとって不可欠です。マケドニア共和国では、これは罰金/制裁制度を通じて健康保険基金によって規制されています。

質問:プライマリケアの実践者に使用される制裁の種類と有効性を評価することです。

方法:これは、18の質問を含む匿名調査を使用した定量的調査研究です。この調査は、マケドニアのさまざまな地域から無作為に選ばれた443人のGPに配布され、そのうち438人が回答しました。定量データには、ピアソンのカイ2乗検定、相関および記述統計を使用しました。調査の一部は定性的であり、GPのコメントと意見で構成されています。

結果:参加者のうち、336人は女性、102人は男性でした。医師の性別は制裁に関連していませんでした。ほとんどのGPは、30〜39歳と40〜49歳の年齢区分でした。参加者の年齢は制裁に大きな影響を与えました。年配の医師は制裁を受ける頻度が高くなりました。438人の参加者のうち、33.3%が家庭医学の専門家であり、66.7%がGPでした。家庭医学の専門家は、GPよりもかなり頻繁に制裁を受けました病院または最寄りの病院から19 kmで働いていた医師は、より頻繁に制裁を受けました。制裁の最も一般的な3つの理由は、合意された金額を超える処方箋と紹介の経済的消費であり、病気の紹介の割合が高い、および/または病気の紹介の正当化、未実現の予防目標または教育。「規模による金融制裁」は、最も一般的な制裁であり、参加者の49.8%でした。ガイドラインに従ったが、暴力にさらされた医師は、より頻繁に制裁を受けました。

結論:年齢、専門性、職場から最寄りの病院までの距離、および暴力が制裁に影響することがわかります。 
コメント: 家庭医のほうが処方や紹介が多すぎて規制をされている?間違った理解かもしれませんが、レセプトデータなら日本でも調べられそうですね。


㉕ホーソン効果(Hawthorne effect):系統的レビューとメタ分析

The Hawthorne effect: Systematic review and meta-analysis. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175.

背景:バイアスは、研究の外部妥当性に対する主要な障壁であり、エビデンスを減らします。これらのバイアスの中で、ホーソン効果(HE)(または観察バイアス)の定義と現実には議論の余地があります。2013年のレビューでMcCambridgeによると、ホーソン効果は、科学的研究中に被験者が観察されているときに発生する行動の変化です。この効果は多因子的であり、彼は「研究参加の効果」という用語を提案しています。しかし、レビューされた研究は矛盾しており、エビデンスはまばらです。

質問:McCambridgeのレビューを更新して、HEの定義を具体化しました。

方法: McCambridgeの最新記事は2012年1月3日まで遡ります。Medlineを検索して2012年1月1日から2018年8月10日までに公開された記事に焦点を当てました。唯一のキーワード「ホーソン効果」を使用しました。検索は、日付、抄録の有無、および英語とフランス語の言語に基づいてフィルタリングされました。HEを定義または評価する記事を含めました。効果を定義せずに、またはトピックに関係のない効果を引用した記事は除外されました。2人の独立した読者が記事を検索して分析しました。矛盾はコンセンサスによって解決されました。

結果: 106件の記事のうち、42件の記事が含まれました。すべての記事は、人口(教育、リテラシー)、方法、および関心のある変数に応じて、有意とみなされる観察バイアスを認めました。それは心理的な変化であり、時間は限られていました。HEは、被験者または調査者の直接または間接的な観察、研究における以前の選択およびコミットメント(合意書)、および社会的望ましさに関連する行動の変化として定義されました。観察にもかかわらず、記事は矛盾していました。HEの存在を確認する人もいれば、拒否する人もいます。メタ分析が進行中です。

結論:これまでのところ、効果の定義に関する正式なコンセンサスは得られていません。しかし、著者は実験的人工物としてのその意味に同意します。

コメント:ホーソン効果 Hawthorne effectは被験者または調査者の直接または間接的な観察、研究における以前の選択およびコミットメント(合意書)、および社会的望ましさに関連する行動の変化として定義されるようです。

この写真が一番わかりやすい。

ホーソン効果とは、治療を受ける者が信頼する治療者に期待されていると感じることで、行動の変化を起すなどして、結果的に病気が良くなる現象をいう。ホーソン効果は、プラセボ効果の一部として統計上扱われる場合がある。ホーソン工場で実施された、労働者の作業効率を向上させるための調査から発見された現象であるためこの名がある。 (ホーソン効果 - Wikipedia)

「ホーソン効果」の画像検索結果


まとめ

⑪45歳以上の90%が残りの障害に脳卒中、心臓病、糖尿病、慢性呼吸器疾患、癌、神経変性疾患になる可能性があり、1/3は複数起こす可能性が高くなる。喫煙、高血圧、太りすぎがあるとその発症が早くなるという研究です。非常に貴重なデータだと思います。

⑫電子カルテで多疾患併存と多剤併用について同時に調べると、ポリファーマシーとマルチモビディティーの関係性が見えてくる。

ビデオフィードバックは「関係、コミュニケーション、患者中心のケア」は、特に最も構築された能力、非言語的コミュニケーションを養える。

⑭児童虐待が怪しい段階で家族へのアプローチをするというプラクティスもあながち間違っていないと思います。他の専門家を巻き込めるのが総合診療医の強みですね。

⑮SF famiryとEQ-5Dが比較的有用なQOL評価ツールだが、どれもいまいち。

外来前に自分で訴えを入力できる問診票の仕組みがあることが素晴らしいですね。

⑰電子リマインダーの介入前の診断記録のレベルは、プライマリケアユニットで約40%でした。4年後、記録率は90%に上昇しました(p  <0.001)リマインダーすごい。

チェックリスト研究も面白い。高血圧にかぎらず多疾患の時間的管理で役立つかもしれません。

⑲HbA1cが1%増加するごとに、感染リスクが8.5%増加する。こういうデータも多疾患併存のマネジメントで重要だと思います。

 治療的同盟(therapeutic alliance)を測定するにはWAI-SRが良いらしい。

周産期うつ病は抗うつ薬の使用、特に3か月を超える期間、アラブ人の背景、現在または過去の喫煙、慢性糖尿病の診断、25歳未満はすべて、周産期うつ病のORの増加に関連する。疫学研究も多疾患併存の研究に有用。

多疾患併存の中で介入の必要性が高い患者を電子カルテの解析で頻頻回受診、ERの訪問、計画外の入院でリストアップすると介入の必要の高い患者を見つけられる。非常にしっくりきます。

㉓アドヒアランス研究は重要です。単一の疾患のアドヒアランスはMMAS-8が有用であるが、多疾患併存のアドヒアランスはSCRATとDAMSであると覚えておきましょう。

㉔家庭医のほうが処方や紹介が多すぎて規制をされている?間違った理解かもしれませんが、レセプトデータなら日本でも調べられそう。

㉕ホーソン効果は治療を受ける者が信頼する治療者に期待されていると感じることで、行動の変化を起すなどして、結果的に病気が良くなる現象ですが、定義は難しい。