Am J Public Health. 2019 Dec;109(12):1776-1783. doi: 10.2105/AJPH.2019.305328. Epub 2019 Oct 17.
褥瘡の反響が非常に大きいので、褥瘡ネタに味をしめているのですが
ちょっとEvidence Alertsが面白い論文をお勧めしてくださるもので、季節ネタで紹介させてください。
Am J Public Healthからインフルエンザワクチンと肺炎球菌ワクチンに関する研究です。ただし、ワクチンの有効性ではなく、ワクチンのポイントオブケア介入の有効性の研究です。
例えば外来でワクチン勧めるとしましょう。
『〇〇さん、インフルエンザの予防接種はしましたか？』とか聞いただけで注射打ってくれる人もいれば、結局全然乗ってこない人もいたり。でも声かけなかったらきっとワクチン接種率は減るんだろうなとも思うわけですよ。では実際のところどうなんでしょう。という研究です。
結論だけ知りたい方はアブストラクトと最後のまとめのみをご覧ください。
今回は余談少なめです。
目的
高齢患者のインフルエンザおよび肺炎球菌ワクチン接種の取り込みを改善するための一般開業医クリニックでのポイントオブケア情報介入の有効性を評価します。
方法
2017年11月から2018年7月まで、シンガポールの22の一般開業医クリニックで実用的なクラスターランダム化クロスオーバー試験を実施しました。65歳以上のすべての患者を対象としました。クリニックは、3か月の介入（予防接種を奨励するチラシとポスター）に1か月のウォッシュアウト期間、および4か月の管理期間（通常のケア）に割り当てられました。一次アウトカムは、期間ごとのワクチン接種率の違いで、二次アウトカムは、ワクチン接種の摂取に関連する他の要因の特定でした。
結果
合計4378人と4459人の患者が、それぞれ介入期間と制御期間に含まれていました。インフルエンザ（5.9％対4.8％; P = 0.047）と肺炎球菌（5.7％対3.7％; P = 0.001）の両方のワクチン接種率は、対照期間と比較して介入期間中に高い結果でした。マルチレベルロジスティック回帰分析では、高血圧、糖尿病、高脂血症、または3つの任意の組み合わせの追跡調査が、両方のワクチンの摂取に関連していました。
本文を読んでいきます。
はじめに
インフルエンザと肺炎球菌のワクチンは、高齢者のインフルエンザウイルスと肺炎連鎖球菌の細菌感染のリスクをそれぞれ低減するのに効果的であることが示されています。現在の国際ガイドラインでは、65歳以上のすべての人がPCV13およびPPSV23の単回投与による年次インフルエンザワクチン接種および肺炎球菌ワクチン接種を受けることを推奨しています。
ただし、高齢者の予防接種率は国によって大きく異なります。予防接種の障壁には、認識の欠如、ワクチンの誤解、ワクチンの必要性に対する疑い、および費用の問題が含まれます。医療従事者が推奨事項を提示できなかった場合も、適格な患者にワクチンを接種する機会が失われます。逆に、予防接種の普及を促進する効果的な対策には、招待パンフレット、行動の合図付きの短いメッセージ、アクセシビリティの改善、臨床医への通知、利用可能な財政計画に関する情報の提供が含まれます。
シンガポールは、インフルエンザウイルスが年間を通じて流行している熱帯の国です。通常、年間のインフルエンザ活動性には2峰性のピークがあり、1年間で成人の5人に1人が感染しています。インフルエンザと肺炎球菌の両方の病気は、高齢者の死亡率と罹患率の重要な原因です。しかし、国家勧告およびワクチンの普及率にもかかわらず、高齢者の予防接種率は低く、インフルエンザで17.0％、少なくとも1回の肺炎球菌予防接種で6.1％と推定されています。
一般開業医（GP）クリニックは、慢性疾患ケアの55％を含むシンガポールのプライマリケアサービスの80％を提供しています。各クリニックには、1人以上の通常のGPと、患者の登録、薬の調剤、患者への請求を支援するクリニックアシスタント（CA）が配置されています。予防接種サービスは、サイト上で利用可能であり、多くの診療所はMedisaveというすべてのシンガポール住民に強制的に働く医療貯蓄制度の使用を提供し、それによって、予防接種の支払いに使用することができます。したがって、これらの診療所は、患者の日和見予防接種に適しています。
ただし、インフルエンザおよび肺炎球菌のワクチン接種の増加に関する現在のエビデンスは、主に西部の温帯国からのものであり、季節パターン、文化的規範、インフラ、およびヘルスケアの資金に関してシンガポールなどの環境とは異なります。したがって、異なる文化や健康システムにおける特定の介入の有効性を検証するには、追加の設定での研究が必要です。
高齢の患者のインフルエンザおよび肺炎球菌のワクチン接種の摂取を改善するために、民間のGPクリニックでポイントオブケアに配置された情報資料を利用した介入の有効性を評価しました。
方法
2017年11月から2018年7月まで、シンガポールのプライベートGPクリニックで実用的なクラスターランダム化クロスオーバー試験を実施しました。
セッティング
この調査に参加するために、3つのプライベートGPクリニックチェーン（合計30のクリニックを含む）の上級管理職に従事しました。上級管理者はその後、通常のビジネスミーティング中に各クリニックのリードGPと研究の詳細（研究チームによって提供された）を電子メールで共有し、参加の同意を求めました。
3つのチェーンのうち、1つ（7つのクリニックを含む）は、追加の管理作業負荷に関する懸念のため、参加を拒否しました。他の2つのチェーン（23のクリニックを含む）内では、クリニックのソフトウェアの違いとデータ抽出に関する運用上の課題により、1つのクリニックが除外されました。残りの22のクリニックは研究に含まれていました。参加しているクリニックは、都市部と国内の住宅団地に広く分布しており、人口統計学的なばらつきのある地域在住の高齢患者にプライマリケアサービスを提供しています。
参加者
慢性疾患の有無に関わらず、研究期間中に来院し、クリニック患者として登録された65歳以上のすべての患者を含めました。
ランダム化と割り当て
クリニックレベルでランダム化を実施し、各クリニックは1つのクラスターで構成されました。調査チームは、コンピューター化された乱数ジェネレーターを使用して、介入期または制御期のいずれかで開始するように診療所を割り当てました。
この研究は2つのフェーズで構成されました。4か月の初期フェーズと、それに続く4か月のクロスオーバーフェーズです。最初の段階では、半数の診療所で3か月の介入期間（患者が情報介入を受けた期間）を経て、1か月のウォッシュアウト期間が続きました。診療所の残りの半分は、4か月間、コントロール期間（患者が通常のケアを受けている間）を受けました。その後、クリニックはクロスオーバーフェーズで切り替えました（図A）。介入の性質のため、診療所のスタッフと患者の盲検化は不可能でした。
介入
介入資料には、患者にインフルエンザや肺炎球菌の病気に対する予防接種を促す複雑でないメッセージを載せた情報チラシとポスターが含まれていました（図B）。これらのメッセージは、以前の定性的研究から高齢者にとって重要であると特定された主要な利点を述べています。Medisave（本研究のすべての診療所で利用可能）を使用して支払いを行うオプションも強調表示されました。素材のデザインとメッセージの内容は、外部の商業デザイナーによって開発され、ヘルスコミュニケーションの専門家と議論され、普及前にリアリズムとGPクリニックコンテキストの適切性を確保するために修正が加えられました。資料は最初は英語で作成され、その後中国語に翻訳されて、主にクリニックを訪れることが予想される中国人リテラシーの高齢患者の大部分に対応しています（シンガポール人の70％は中国人です）。
各調査段階の前に、調査チームは、ワークフローで介入期間を経験している診療所のすべてのGPとCAに説明を行いました。各クリニックでは、CAがチラシの配布を管理し、1つか2つのポスターが著名なエリアに掲示されました。登録の時点で、CAは65歳以上の患者を特定し、医療相談の順番を待つ間、各患者にチラシを渡して読んでもらいました。患者は診察中に医師にチラシを見せるように指示され、医師は同意し、適格基準を満たした患者に助言および予防接種を行います（たとえば、最近の同様のワクチンの投与なし、以前のアレルギー反応なし）。
データ収集
すべての研究データは、クリニックの電子医療記録から取得され、クリニック管理ソフトウェアの情報技術ベンダーの助けを借りて抽出されました。すべての主要な患者IDは、研究チームが使用する前に匿名化されました。各研究フェーズ内で、繰り返しの訪問に合わせて一意の研究ID番号によって各患者が識別されました。年齢、性別、民族、郵便番号に関するデータを収集しました（住宅の種類に一致するため、シンガポールでは所得と相関するため、一般に所得状況の代理指標として使用されます）、そして、各患者の各研究段階で投与されたすべての薬とワクチン。研究期間中の任意の時点で高血圧、糖尿病、高脂血症、喘息、または慢性閉塞性肺疾患を治療するために特定された薬剤を投与された場合、患者はクリニックで慢性疾患のフォローアップを受けていると考えました。
成果
主要なアウトカムは、介入期間と対照期間の間のインフルエンザおよび肺炎球菌のワクチン接種率の差でした。肺炎球菌ワクチンの場合、患者はGPの臨床管理に基づいて、PCV13ワクチンまたはPPSV23ワクチンのいずれかを受けた可能性があります。介入後のウォッシュアウト期間中に行われたワクチン接種は、介入期間の一部と見なされた）。二次転帰は、ワクチン接種の摂取に関連する個人レベルおよびクラスターレベルでの他の要因の特定でした。
統計分析
私たちはもともと、介入が肺炎球菌の予防接種にはるかに高い総費用がかかるため、効果が低いと仮定しました。したがって、肺炎球菌の予防接種の推定摂取率に基づいて電力計算を行いました。介入期間と制御期間の絶対差5％（それぞれ10％対5％）を検出するには、80％の学習力、5％のαレベル、クラスター内、期間内クラスター内相関（ICC ）0.04で、クラスター内で期間ICCが0の場合、合計22の診療所で、各フェーズの診療所ごとに最低200人の患者からのデータが必要になります。
カテゴリ変数を比率として提示して、参加者の特性の記述分析を実行しました。順序付けされたカテゴリを使用して、またはノンパラメトリックプロパティを持つ連続変数として年齢を説明し、四分位範囲の中央値を使用して要約しました。主要な結果を評価するために、インフルエンザと肺炎球菌のワクチン接種の取り込みについて、個別のマルチレベルロジスティック回帰モデルを構築しました。両方のモデルで、期間内のワクチン接種の取り込み（介入またはコントロール）を結果として使用し、共変量として固定介入効果、固定研究フェーズ効果（介入に関係のない経時的に発生する変化を制御するため）、ランダムなクラスター効果、およびランダムなクラスターごとのフェーズ効果を設定しました。後者の2つの変数は、同じ研究フェーズ内および研究フェーズ全体の両方で、クラスター内の患者に存在する可能性が高い類似性を調整するために含まれています。
二次転帰を評価するために、これらのモデルに、年齢、性別、民族、住宅の種類、さまざまな慢性疾患の追跡調査など、他の独立した個人レベルの変数を追加しました。また、クラスターレベルの変数を1つ追加しました（つまり、各クリニックが4か月の各フェーズで（クリニックのワークロードの尺度として）見るユニークな高齢患者の数）。95％信頼区間（CI）の調整済みオッズ比（AOR）として関連性の尺度を提示します。
結果
この研究には1つの大きな逸脱がありました。当初、最初のフェーズは2017年11月から2018年2月まで、クロスオーバーフェーズは2018年3月から6月まででした。しかし、すべてのクリニックは、年中シーズンに先立って季節性インフルエンザワクチンの供給を得るために直面する物流上の問題のため、クロスオーバーフェーズは1か月遅れました。2つの4か月フェーズの研究デザインを保持し、2017年11月から2018年2月まで、および2018年4月から7月までそれぞれ初期フェーズとクロスオーバーフェーズを実行しました。
合計で4378人と4459人の患者が、それぞれ介入期間と管理期間に診療所を訪れました。慢性疾患の年齢、性別、住居の種類、および追跡調査の分布は、一般に介入期間と管理期間、および初期段階とクロスオーバー段階の間で同等でした。対照期のクリニックでは中国系の人がわずかに多く、初期期では介入期のクリニックではマレー系の人の割合が高く、交差期ではその逆が観察されました。これは、異なる診療所における患者の民族構成のばらつきを反映しています。
主な結果
図1は、インフルエンザと肺炎球菌のワクチン接種率をそれぞれ示しています。インフルエンザ（5.9％対4.8％; P = 0.047）および肺炎球菌（5.7％対3.7％; P = 0.001）の両方のワクチンの対照期間と比較して、介入期間中の診療所での全体的な取り込み率は有意に高かった。患者の大部分がワクチンの同時接種を受けていました：ワクチン接種を受けた602人の患者のうち、同じ期間内に286人（47.5％）が両方のワクチン接種を受け、187人（31.1％）がインフルエンザワクチン接種のみを受け、129人（21.4％）が肺炎球菌ワクチンのみ接種を受けました。
図1 — （a）インフルエンザワクチン接種および（b）肺炎球菌ワクチン接種の期間ごとの診療所全体の割合：シンガポール、2017年11月から2018年7月
注：影付きの背景は、初期フェーズ（2017年11月から2018年2月）の間に介入期間を受けたクリニックを示します。白い背景は、クロスオーバーフェーズ（2018年4月から7月）の間に介入期間を受けたクリニックを示しています。エラーバーは、期間ごとの予防接種率の違いに対する95％の信頼区間を示しています。表は、介入および管理期間中に各クリニックで投与されたワクチンの合計を示しています。
多変量解析では、介入期間中に診療所を訪れた患者は、訪問中の患者よりもインフルエンザワクチン接種を受ける可能性が高かった（AOR = 1.43; 95％CI = 0.99、2.07; P = 0.06）制御期間。また、肺炎球菌ワクチン接種を受ける可能性が高かった（AOR = 1.78; 95％CI = 1.28、2.48; P <.01）。
二次転帰
高血圧、糖尿病、高脂血症、または3つの任意の組み合わせのフォローアップを行っていることは、インフルエンザと肺炎球菌の両方のワクチン接種と有意に関連していました。中国系の人と比較して、マレー系の人はインフルエンザの予防接種を受ける可能性が低く、一方、インド人や他の民族は肺炎球菌の予防接種を受ける可能性が低い。肺炎球菌の予防接種も男性の性別と明確に関連しており、喘息またはCOPD、あるいはその両方の追跡調査を行いました。対照的に、インフルエンザワクチン接種は、85歳以上であることと負の関連がありました（65〜69歳）。
さらに、4か月の研究フェーズで201〜300人の高齢患者を見た診療所の患者は、高齢患者が少ない診療所の患者と比較して、インフルエンザおよび肺炎球菌のワクチン接種を受ける可能性が高かった。（結果は両タイプのワクチン接種で有意差はなかったが）
インフルエンザワクチン接種の場合、推定されるクラスター内の期間内ICCは0.044であり、クラスター内の期間間ICCは0.024でした。肺炎球菌ワクチンの場合、対応するICCは0.057と0.040でした。
ディスカッション
私たちのポイントオブケア研究介入は、高齢のプライマリケア患者の予防接種率を控えめながら大幅に高めることに貢献しているようです。診療所や研究段階でインフルエンザと肺炎球菌の両方のワクチン接種率にばらつきがありましたが、分析では、クラスターランダム化クロスオーバー試験を評価する際に含まれる重要な変数を考慮して、介入の全体的な効果を正確に評価しました。
肺炎球菌ワクチン接種に向けての意識の低さがより重要な障壁であった可能性があるため、インフルエンザワクチン接種と比較して肺炎球菌ワクチン接種のほうが介入の効果が大きく、これは簡単に私たちの介入によって対処されました。対照的に、患者はインフルエンザワクチン接種について知っている可能性が高い一方で、感染に対する感受性の低さや健康合併症の重症度の認識のために、インフルエンザワクチン接種を必要とは思わなかったかもしれません。
予防接種を受けた患者の中で、インフルエンザと肺炎球菌の両方のワクチンを受けた割合が高く、これは以前の研究でも同様に観察されています。高齢患者に対するインフルエンザと肺炎球菌の予防接種の同時推奨は、予防接種の逃した機会を減らすのに役立ちます。同時予防接種の安全性プロファイルが確立されています。
予防接種の受診率は診療所によって大きく異なり、GP間の慣行の違いを反映している可能性があります。介入期間と対照期間との間の予防接種率の絶対差は、インフルエンザ予防接種で最大10％、肺炎球菌予防接種で最大6％高かった。クラスターレベルでは、インフルエンザと肺炎球菌のワクチン接種の摂取は、中等度数の高齢患者（4か月で201〜300人のユニークな患者、就業日あたり約3人）を抱えるクリニックと最も強く関連しているようでした。それは多かれ少なかれ高齢者を見た。これは、高齢者管理におけるクリニックの経験と予防ケアにおける積極性のバランス、および各患者の相談時間とカウンセリングの質を制限する運用上の制約のバランスを反映している可能性があります。
多変量解析により、高血圧、糖尿病、高脂血症、または3つの状態の任意の組み合わせのフォローアップの患者は、インフルエンザおよび肺炎球菌のワクチン接種を受ける可能性が高いことが示されました。喘息またはCOPD、あるいはその両方の追跡調査を受けている人も、肺炎球菌ワクチンを接種する可能性が高かった。予防接種は、通常のかかりつけの医師の診察に関連し、医療専門からの推奨を受けることに関連しており、併存疾患のある成人患者にも起こりやすい。これらは、治療上の関係が予防接種を受ける患者の決定に影響を及ぼす可能性があることを示唆しています。したがって、プライマリケア医は、予防接種のトピックに関する定期的なフォローアップに高齢患者を積極的に関与させる必要があります。
ただし、おそらく経済的制約（利用するMedisaveの減少を含む）とワクチンの認識された利点が低いため、最も高齢の患者はインフルエンザワクチンを服用する可能性が低くなりました。民族グループの間にも違いがありました。マレー人の人はインフルエンザワクチンを受ける可能性が低く、インド人や他の民族の人は中国人の人と比較して肺炎球菌ワクチンを受ける可能性が低かった。民族性の影響は、言語の障壁とワクチンに対する文化的受容性によって媒介される可能性があります。また、教育レベルや家計収入などの社会経済的要因による交絡を反映している可能性もあります。これらはこの研究の一部として収集されたものではありませんが、インフルエンザおよび肺炎球菌のワクチン摂取率と明確に関連していることが示されています。
興味深いことに、初期段階（11月から2月）に管理期間に割り当てられた一部の診療所では、介入期間と比較して管理中のインフルエンザワクチン接種率が高くなりました。熱帯のシンガポールでは一年中インフルエンザのリスクがありますが、一部の患者はインフルエンザ予防接種を旅行前の準備に関連付けているため、介入とは無関係に年末のホリデーシーズン中に予防接種のタイミングを決めた可能性があります。
シンガポールで現在推奨されているのは、高齢者（65歳以上）および主要な病状を有する人は、毎年インフルエンザワクチン接種を受けることです。現在、熱帯地方で年二回高齢者にワクチンを接種する必要があるかもしれないかどうかそこに議論されています。全体として、公教育は最年長の高齢者と低所得のサブグループを対象とし、繰り返しインフルエンザワクチン接種の利益に関する認識を変えることを目的とし、旅行していない脆弱な人のインフルエンザに関連する深刻な結果のリスクを強調する必要があります。
強みと制限
私たちの研究には多くの長所がありました。研究を実施および評価するために、診療所の電子医療記録（患者の臨床および人口統計データの堅牢なリソース）から定期的にデータを体系的に収集しました。この方法は、臨床スタッフの追加の管理作業負荷を軽減するため、研究への参加を検討している一般開業医にとってもより受け入れられる場合があります。私たちは、さまざまな地域に拠点を置く診療所から、人口統計学上のばらつきが大きい患者を募集しました。私たちは、非医師スタッフ（CA）に依存して、個人的な接触を通じて患者を活性化することで介入を推進しました。これは、効果的で持続可能性が高いことが示されています。私たちの介入は短時間で低コストであり、GPクリニックで実際に実施できると考えています。
私たちの研究にはいくつかの制限もありました。包括的な全国成人予防接種データベースがないため、診療所のベースライン予防接種率（他の医療機関の記録を含む）を決定できませんでした。ベースライン率が高いと、介入の有効性に上限効果が生じていたでしょう。しかし、この研究の前にクリニックチェーンは成人の予防接種関連プログラムに参加したことはなかったため、ベースラインの予防接種率は低く（調査期間中の全国的な推定と同様）、依然として多くの患者が予防接種を必要としていると考えられます。介入期間の一部として介入後のウォッシュアウト期間を含めることにより、介入期間グループで介入をまったく受けなかった患者を捕獲した可能性があります。
私たちは、GPやCAによる健康カウンセリングの内容や質など、予防接種の取り込みに対する交絡因子となる可能性のある他の外部要因を制御できませんでした。しかし、調査期間中、ワクチン接種に関する他の教材の使用、各診療所のリードGPの変更、ワクチン接種に関する広範なキャンペーン、資金調達メカニズムの変更など、他の主要な要因はないことを確認しました。健康相談の実施方法に影響を与えています。
また、これらのデータを収集するスタッフの能力（研究チームとクリニックの両方）の制限のため、各クリニックの介入に対する真のコンプライアンスを測定することもできませんでした。同様の実地試験では、研究のコンプライアンスが21.0％と低いことが実証されています。それにもかかわらず、研究の意図は、ワクチン接種の適度な増加に貢献する可能性が高いそのような介入の実際の影響を評価することでした。
公衆衛生への影響
GPクリニックで提供されるポイントオブケアの情報介入は、インフルエンザと肺炎球菌のワクチン接種率のわずかな増加に寄与した可能性があります。逃した機会を減らすために、両方の予防接種の同時投与が推奨されるべきです。中等度の高齢患者を見ているクリニックでは、ワクチン接種率が高い可能性が最も高かった。健康増進の取り組みは、最年長の高齢者サブグループも対象とし、毎年のインフルエンザ予防接種の重要性を強調する必要があります。高血圧、糖尿病、高脂血症、またはこれら3つの症状のいずれかの組み合わせのフォローアップの患者は、インフルエンザおよび肺炎球菌のワクチン接種を受ける可能性が高く、医師による積極的な関与が必要です。
結論
ポイントオブケアの情報介入は、インフルエンザおよび肺炎球菌のワクチン接種の増加に寄与した可能性が高いです。高血圧症、真性糖尿病、高脂血症、またはこれらの3つの任意の組み合わせのフォローアップの患者は、インフルエンザおよび肺炎球菌のワクチン接種を受ける可能性が高く、医師による積極的な関与が必要です。
まとめ
- シンガポールは年間通じてインフルエンザ感染のリスクがあるんですね。普通に知りませんでした。
- インフルエンザ・肺炎球菌ワクチンのポイントオブケア情報介入の効果はありそうです。高齢者をよく診るクリニックほど、介入効果が高いこともわかりました。
- 高血圧、糖尿病、高脂血症、または3つの任意の組み合わせのフォローアップを行っていることは、インフルエンザと肺炎球菌の両方のワクチン接種と有意に関連がありました。これらの疾患でかかっている患者さんにはお勧めすると予防接種を打つと言ってくれやすいかもしれません。
- 喘息またはCOPD、あるいはその両方の追跡調査を受けている人も、肺炎球菌ワクチンを接種する可能性が高かったのですが、インフルエンザワクチンは関連がなかったのも不思議です。
- 高齢患者に対するインフルエンザと肺炎球菌の予防接種の同時推奨は、予防接種の逃しを防ぎます。肺炎球菌ワクチンを勧めるときはインフルエンザも勧めるとよいかもしれません。
- インフルエンザワクチン接種は、85歳以上であることと負の関連がありました。後期高齢者の方にどうやったら摂取してもらえるかは今後の課題かもしれません。
