明日は学会なのに、早く寝ないといけないのですが…
学会が始まったら更新できなくなると思うので頑張ってブログを更新しています（現在夜中の２時）寝坊したらごめんなさい。
今回はThe Journal of the American Board of Family Medicine(JABFM)から市中肺炎(Community-Acquired Pneumonia：CAP)の低リスク患者から肺炎を除外するための臨床決断ルールについてのレビューです。JABFMを本当に久しぶりに読みましたが、久しぶりすぎてバックナンバーも宝の宝庫です。正直なところ家庭医療研究を紹介するブログなのに身体所見に寄せに行った内容ですが、たまにはこういうのもいいのではないでしょうか。
肺炎の臨床決定ルールなんて知ってるよと思われた方も多いと思います。DiehrとかHeckerlingとかGennisとかSingalとか枚挙に暇がありません。あれは陽性尤度比が強調されていますが、陰性尤度比に着目するのが今回のポイントです。また、CRPは必要なのか？など新しい文献も集められています。
結論を読んで、明日の診療の参考になれば幸いです。
抽象
背景：市中肺炎（Community-Acquired Pneumonia：CAP）のリスクが低い患者を特定するための臨床決断ルールの系統的レビューは、これまで文献に提示されていません。
方法： CAPの可能性を判定するために、少なくとも2つの兆候、症状、またはポイントオブケア検査を使用した前向き研究のためのMEDLINEのシステマティックレビューです。標準として胸部X線写真を受け取った外来患者の設定で患者のすべてまたはランダムなサンプルを集め、成人および青年を登録した研究を含めました。後方視的研究と主に院内感染CAP患者を募集した研究を除外しました。
結果：検索により974の記事が特定され、そのうち12が最終分析に含まれました。CAPのリスクが低い患者を識別するための通常のバイタルサイン（体温、呼吸数、および心拍数）の単純な発見的方法が4つの研究で報告されており、陰性尤度比（LR-）の推定値は0.24（95% CI, 0.17 - 0.34）および0.89の感度（95% CI, 0.79 -0.94)。CAPのリスクが低い患者を識別するための通常の肺検査と組み合わせた通常のバイタルサインの単純な発見的方法は、3つの研究で報告され、LR-の概略推定値は0.10 (95% CI, 0.07 -0.13)で、 ROCは0.92でした。
結論：バイタルサインが正常で肺の検査が正常な急性呼吸器感染症の成人は、CAPを発症する可能性が非常に低いです。4％のベースラインでCAPリスクを考えると、これらの患者はCAPの可能性が0.4％にすぎません。
バイタル安定した市中肺炎って悩ましいですよね。
今回は除外ツールの紹介をしますが、スコアだけでない印象などが怪しければリスクを説明して時間軸で見ればいい気もします。ただこういう数字がイメージできているのといないのとでは言葉に説得力が違ってくるかもしれません。では本文へ移ります。
市中肺炎（CAP）は、米国の成人の罹患率と死亡率の重要な原因です。入院を必要とするエピソードは、10,000人の成人あたり25〜36症例の推定年間発生率で発生し、入院の理由としては生児出産のみが追跡されています。2015年には、肺炎のために50,000以上の死亡があり（10,000人当たり約1.6人が死亡）とインフルエンザと組み合わされたとき、それは、米国における死亡の第８位の主要な原因です。
CAPの診断に推奨される検査は、胸部レントゲン写真（CXR）によるものです。しかし、急性咳を伴うすべての外来患者でCXRを取得することは費用がかかり、不便であり、多くの患者を不必要に放射線にさらすことになります。これらの患者の不必要な検査を制限する方法は、臨床症状に基づいてCAPのリスクを層別化することです。CAPのリスクが低いと特定された患者は、CXRと抗生物質の必要性を回避でき、全体的な医療システムのコスト、抗生物質の使用、および不必要な放射線被曝を削減できます。
臨床決断ルール（CDR）は、アルゴリズム、ポイントスコア、または単純なヒューリスティック（つまり、経験則）であり、有効な参照標準テストで確認された疾患のリスクがあると患者を分類します。これらは通常、人口統計、兆候、症状、ポイントオブケア（POC）テストなどの独立した予測因子を使用した多変量解析で開発されます。CDRの例としては、連鎖球菌のスコア（広くCentorスコアとして知られています）があります。これは扁桃腺滲出液、腫れた柔らかい前頸部結節、咳の欠如、および連鎖球菌性咽頭炎のリスクを分類する発熱の履歴を使用します。
CAPを診断する徴候や症状の使用はよく研究されてきたが、焦点は、一般的にCAPを診断する上ではなく、それを除外にされています。外来のプライマリケア医、特に胸部X線撮影の準備が整っていない医師にとっては、CAPを除外するという問題も同様に当てはまります。この研究では、文献を体系的にレビューして、CAPの「低リスク基準」としても知られる健康な成人のCAPを除外するために使用できるCDRを特定しました。私たちの目標は、外来患者でCXRを取得せずに自信を持ってCAPを除外するために、陰性尤度比（LR-）が最も低い兆候（バイタルサインを含む）、症状、POCテストの組み合わせを識別することです。
方法
包含および除外基準
私たちの検索は、外来患者の設定でCAPを診断、予測、または除外するためにCDRを使用した研究を識別するために設計されました。CXRまたはコンピューター断層撮影スキャンを主要な参照基準として使用し、研究に登録されたすべての患者に与えられた研究が含まれました。放射線被曝を最小限に抑えるために低リスクCAP患者のランダムまたは系統的サンプルで参照基準が使用された場合、この研究も含まれました。研究は前向きにデータを収集する必要があり、外来患者設定（救急科、緊急治療、プライマリケア、または外来診療所）で成人または青年を募集した研究のみが含まれました。
登録された患者の大部分が院内感染または人工呼吸器関連肺炎であるか、免疫不全であるか、軍事施設や養護施設などの特別な集団で実施された研究は除外されました。症例対照研究、症例報告、アウトブレイク調査など、将来性のない研究は除外しました。症例対照研究が症候性患者を前向きに登録した場合は例外が作成されました。たとえば、同様の症状を呈するがCAPを伴う患者と伴わない患者が連続したシリーズです。
検索戦略
私たちは、MEDLINEで発表された記事の開始から2017年1月までのシステマティックレビューを実施しました。結果に表示されたシステマティックレビューは、包含基準と除外基準に適合する関連記事についてレビューされました。また、全文形式でレビューされた記事の参照リストも検索しました。
各著者は、タイトルと要約を独自にレビューし、全文レビューが必要な記事を特定しました。少なくとも1人のレビュアーによって特定された記事は、全文がレビューされました。以下で説明する全文レビューとすべてのデータ抽象化方法は、矛盾を解決するのを助けた3人目の著者と2人の著者によって独立して、並行して実行されました。システマティックレビューとメタ分析（PRISMA）の優先レポートアイテムを使用して、検索プロセスを文書化しました。
データの抽出と分析
まず、CAPの診断に使用された兆候、症状、またはPOCテストの組み合わせなど、研究の特徴を抽出しました。記事は、私たちの研究に適合した診断精度研究の品質評価ツール（QUADAS-2）フレームワークを使用してバイアスを評価しました。評価は、患者の選択、指標テスト、参照基準、フローとタイミングの4つの領域で構成されます。それぞれについて、質問のセットでバイアスについて記事を評価し、yes、no、high、low、またはunknownに答えます。各記事の最終的な総合評価では、バイアスのリスクがlow、moderate、またはhighでした。
利用可能な場合、各CDRの真陽性（CDR +、CAP +）、偽陽性（CDR +、CAP-）、真陰性（CDR-、CAP-）、偽陰性（CDR-、CAP +）の割合が記録されました。直接提供されない場合、それらは研究のデータを使用して計算されました。これらのデータは、CAPとCAPの二分法の結果を報告するCDRの正および負の尤度比（LR +およびLR-）、および2つを超える可能性のある結果（例えば、低-、中程度、および高リスクのグループ）。高性能CDRの尤度比の要約推定値を使用して、標準的な低罹患率（4％）および高罹患率（20％）の母集団について事後確率を計算し、それぞれ典型的な外来のプライマリケアおよび救急部門の母集団を表しました。
最後に、多元的スコアに基づくCDRの事後分析の一環として、3つのリスクグループ（低、中、高）を計算しました。リスク群は、研究公表されたデータから尤度比の分布に基づいて割り当てました。
3つ以上の研究で単一のCDRのデータが報告された場合、2変量メタ分析を実行して、感度、特異性、LR +、LR-、および受信者動作特性曲線（AUROCC）の面積の要約推定値と95％信頼区間を計算しました。これらは、Reitsmaメソッドを使用して、Rバージョン3.4.3のmada（診断精度のメタ分析）パッケージを使用して実行されました。
結果
最初の検索戦略により、974件の記事が特定されました（図1）。タイトルと要約レビューにより、906件の記事が削除されました。68件の記事に全文レビューがあり、書誌レビューにより42件の追加記事を特定した後、98件を除外しました。使用可能な患者データ、またはCDRの基準を満たすデータを提示しなかった。執筆前の更新された検索（2018年1月）では、追加する追加の研究はありませんでした。最終的に合計12の研究が含まれました
研究の特性と品質評価
研究の特徴を表1にまとめます。ほぼ半数米国で実施され、他の国は複数回登場していません。患者の登録は1984年から2010年に行われ、平均年齢は32〜65歳でした。6つの研究が救急部門の設定で行われ、他の6つの研究はプライマリケアで行われました。サンプルサイズは、246〜2820人の患者の範囲でした。
12の研究に対するバイアスのQUADAS-2評価は、付録B1に示されています。全体として、6つの研究がバイアスのリスクが低いと判断され、他の6つの研究はバイアスのリスクが中程度であると判断されました。リスクが中程度のものは、制限を考慮した後にのみ含まれていました。2つは、ケースコントロール研究であったが、連続する直列に前向きに患者を登録し、そしてCXRは各患者について行いました。1件の研究では患者全員が参照基準CXRを受けていなかった。CAPの可能性が低い人は、1つを受け取るかどうかをランダム化されました。含めた最後の3つの研究は肺炎が疑われる、または医師が肺炎の確率はゼロよりも大きいと考えられたため、CXRが命じられたときに患者を登録しました。この臨床状況でCAPのCXRを注文するのが適切な場合に関心があるため、この制限を受け入れることにしました。
特定された臨床決断ルール
研究では、3〜10個の要素を持つCDRを評価しました。研究の少なくとも半分に現れた4つの個々の徴候または症状は、温度上昇、心拍数上昇、聴診時のcrackles、および呼吸音の低下でした。温度上昇は、12の研究のうち10で見られた最も一般的な共通の兆候または症状でした。高温の定義には一貫性がなく、一部は37.8°Cを超え、一部は38.0°Cを超え、2つは「発熱」と説明されました。他の3つの兆候または症状は6つの研究で使用されました。
3つの研究で単純なポイントスコアが評価されました（スコアの計算については付録B3を参照してください。各症状にさまざまなポイントが割り当てられています）。これらのスコアと、患者の事後の低リスク、中リスク、高リスクのグループへの分類を表２にまとめています。Diehrの研究では、-3から0までスコアを有する患者は、0.47のSSLRを有し、CAPのベースライン罹患率2.6%を1.2％に下げ、高リスクグループのCAPの確率は27.3％、SSLRは14.0でした。
Heckerlingは、元々のセット（イリノイ州）を使用してポイントスコアを作成し、他の2つの場所（ネブラスカ州とバージニア州）のデータで検証しました。イリノイ州の派生セットのAUROCCは0.82（95％CI、0.78から0.86）でしたが、ネブラスカおよびバージニアの検証セットのAUROCCは0.82（95％CI、0.74から0.90）および0.76（95％CI、0.66から0.86）でした、それぞれ。低リスク、中リスク、および高リスクのグループは、派生セットおよび検証セット用に事後的に作成され、研究全体でプールされました。全体として、プールされたセットで異常な所見がないか1つの異常所見を示す患者は、CAPのリスクが低く、ベースライン有病率が29.2％、SSLRが0.19の場合、4.0％の確率でした。4つまたは5つの異常な所見を持つハイリスクグループでは、CAPの確率が64.0％、SSLRが8.3でした。
少し休憩して余談
研修医時代に読んだJAMAの論文を思い出します。
ここにはDiehr, Gennis, Singal, Heckerlingの文献が紹介されていました。
ポイントは
①病歴だけでは肺炎は除外できない。
②高齢者には発熱がないこともよくある。（発熱は患者の80%にあり）
③胸痛は30％、悪寒は40～50%、振戦は15%
④呼吸数24以上は45～70%の患者でみられ、特に高齢者で有用である。
⑤呼吸数30以下, 心拍数100以下, 体温37.8℃以下の3つ全てを満たしていれば肺炎の診断に対して陰性尤度比0.18（除外に使えるフィジカル）
⑥胸部診察ではヤギ音（egophony）がLR+ 8.6で診断に有用ですが、LR- 0.96と除外には使えない。
とありました。
ヤギ音はE to A changeといって、イーというとエーに聞こえる所見です。
YouTubeは、ぽっちゃりおじさん編とおねえさん編がありますが、おねえさん編よりもおじさんの方が声の掛け方が実戦的なので、どうせならおじさん編を見るべし。
文中にでてきたDiehr rulesは
①鼻汁；－2点
②咽頭痛；－1点
③寝汗；＋1点
④筋肉痛；＋1点
⑤1日中痰が出る；＋1点
⑥呼吸数 >25/分；＋2点
⑦体温 ≧37.8°C；＋2点
-1点未満：LR 0.22
-1点以上：LR 1.5
1点以上：LR 5.0
3点以上：LR 14
で、Heckerling scoreは
Clinical prediction rule for pulmonary infiltrates.
Ann Intern Med. 1990 Nov 1;113(9):664-70.
PMID:2221647
37.8℃以上の発熱、100/min以上の頻脈、crackle、呼吸音減弱、基礎疾患に喘息がないこと、が肺炎の予測因子であった(P = 0.001)
■Heckerling rule
基準有病率を5％とすると、
①37.8℃以上の発熱
②100/min以上の頻脈
③crackle
④呼吸音減弱
⑤基礎疾患に喘息がないこと
の5項目のうち、いくつを満たすかによって
0個 <1%
1個 1%
2個 3%
3個 20%
4個 25％
5個 50％
ですが、マクギーの身体診断学ではそれをまとめて
0〜1項目 感度 7-29%、特異度 33-65%、尤度比 0.3
2〜3項目 感度 48-55%、特異度 - 、尤度比 NS
4〜5項目 感度 38-41%、特異度 92-97%、尤度比 8.2
と記載されています。
そもそもマクギーの身体診断学には肺炎のフィジカルについては
ヤギ声 LR 4.1
悪液質 LR 4.0
気管支性呼吸音 LR 3.3
打診濁音 LR 3.0
呼吸音の減弱 LR 2.3
鼻水なし LR 2.2
37.8℃以上の発熱 LR 2.0
28回以上の呼吸数 LR 2.0
精神状態の異常 LR 1.8
咽頭痛なし LR 1.8
と記載されています。
今回は除外診断の話なので、あくまで参考までに。
本文に戻ります
Van Vugt(BMJ 2013)による研究には、POCテストであるC反応性タンパク質（CRP）が組み込まれています。モデル全体のAUROCCは0.77（0.73から0.81）でした。スコアがゼロの低リスクグループは、有病率が5.2％でSSLRが0.14のCAPの確率が0.7％でした。中リスクおよび高リスクのグループのSSLRは、それぞれ0.76および4.3でした。
残りの9つの研究では、CAPの二分法の結果とCAPのない結果を予測する18の単純なヒューリスティックの精度が報告されました（付録B4）。CAPを除外するために、通常のバイタルサインの存在を使用してCDRは、4つの研究に現れ、最も一般的であったCAPを排除するために、通常のバイタルサインを加えた正常肺の検査を使用してCDRを3つの研究に現れています。
14のCDRの感度が高く（75％以上）、12のCDRが特異性に欠けていました（60％未満）。CRPを10μg/ mL未満またはCRP 11から50μg/ mLを使用し、呼吸困難または日熱の非存在下でCAPを除外した臨床意思決定ツリーの最高感度は100％でした。2つの研究のみが、感度と特異性（86％/ 72％と81％/ 64％）の両方のCDRを報告し、どちらもCAP（体温、心拍数、呼吸数）を除外するために通常のバイタルサインを使用しました。
肺の検査で所見のない通常のバイタルサインはCAPを除外し、このCDRの3つの研究ではLR-0.09〜0.11を示します。正常なバイタルサインを報告した4つの研究のメタアナリシスは、CAPのような低頻度基準は感度100%（95％CI、0.94から0.79）を有し、 0.24のLR−（95％CI、0.17から0.34）（表3）。ROC曲線（付録C）は、良好な識別と狭い信頼区間を持ち、AUROCCは0.89です。CAPを除外するために、肺の検査で正常なバイタルサインに加え、通常の調査結果の組み合わせを報告する研究では全体の感度は96%（95％CI、0.98から0.92）とLR-0.10（95％CIを、 0.07から0.13）でした。このCDRのサマリーROC曲線も信頼範囲が狭く、AUROCCは0.92でした。
表３CAPを診断（ルールイン）する臨床決定規則の診断精度に関するメタ分析の概算推定値
討論
この系統的レビューでは、CAPのリスクが非常に低い患者を特定するために、外来設定で使用する2つの潜在的に有用な低リスク基準を特定しました。通常のバイタルサイン、通常のバイタルサインと通常の肺所見です。後者の単純なヒューリスティックは、非常に高い感度（0.96）、低いLR−（0.10）、およびAUROCCの0.92で非常に良好に機能しました。
CDRの一部として医師の全体的な臨床印象を含んだ研究は1件のみでした。また、CRPと酸素飽和度が含まれると、非常に高いLR−（0.35から0.74）になりました。印象のどの要素が意思決定に最も大きな影響を与えたかを特定する研究を含む、医師の全体的な臨床印象のさらなる研究は役立つでしょう。
システマティックレビューでは、5つの研究でCDRにCRPが組み込まれました。それらの中には、Steurerらによって開発された決定木は 10μg/ mL未満のCRPですべての患者にCAPを排除又はCRPはない患者に11~50μg/mlであった場合持続性の呼吸困難または発熱でした。これは潜在的な非常に有用なCDRであり、将来の検証が必要です。CAPの有病率が5％である2500人以上の患者を対象とした大規模な多国間前向き研究では、スコアへのCRPの追加により、ROCおよび診断の精度に基づく差別が改善されました。
含まれた12の研究のうち、3つはポイントスコアを使用したCDRでした。各ルールについて、低リスクグループの陰性尤度比は0.2未満でした。プライマリケアの急性咳患者におけるCAPの有病率をシミュレートすることを目的とした標準化された低有病率設定（4％）では、これらのスコアにより、低リスク群のCAPの可能性が約0.4％から0.8％に減少します（表4）。3点満点のうち1点、6点Heckerlingと同僚によって開発され、外部で検証され、サンプルサイズが大きく、レビューで作成されたすべてのCDRの中で最も高いAUROCCがありました。ただし、20年以上にわたって検証されていません。したがって、急性下気道感染症または臨床的にCAPが疑われる患者の現代の集団におけるこれらのCDRの検証は役立つでしょう。
選択されたCDRのシミュレートされたプライマリケア（4％）および救急科（20％）の罹患率
電子医療記録（EHR）を使用した「ビッグデータ」と機械学習手法の使用は、今後重要になる可能性があります。EHRは、患者データの膨大な量を含んでいますが、彼らはしばしば不完全であり、CDRを自動化することはできません。このシステマティックレビューで見つかったCDR（通常のバイタルサインまたは通常のバイタルサインと通常の肺の検査）は単純であり、医師はCAPをすばやく除外し、EHRまたは他のアルゴリズムにアクセスする必要なく、不必要なCXRを回避できます。これらの迅速な決定は、救急部門や緊急治療などの離職率の高い環境で価値があります。医師が咳をする可能性が高い場所でもあります。
主に対象研究の質によって制限されており、対象研究の半分はバイアスの中程度のリスクがあると判断されています。この影響を制限するために、すべての参加者が同じ参照標準を受け取った前向き研究のみを含めました。MEDLINEの使用に加えて、他のシステマティックレビュー、含まれている記事の参照も確認し、Google検索を実行して検索の完全性を確認しました。
結論
通常のバイタルサインと通常の肺所見の単純なヒューリスティックにより、急性咳のある外来患者のCAPの可能性が大幅に減少します（LR-、0.1）。臨床医はこれを使用して、悪性の徴候や長期にわたる症状などの他の要因がない場合に、CXRを必要としない急性咳の患者を自信を持って特定できます。いくつかのポイントのスコア、あるとしても、CRPを組み込んだシンプルなヒューリスティックは、有望であるが、これらは現代の外来患者集団における将来の検証が必要です。
まとめ
結局のところ、バイタル安定していて肺所見が正常であれば、レントゲンを積極的にとる必要はない（LR- 0.1）という結論でした。実にシンプルな結論ですね。とはいえ、身体所見を取れることが大前提なので、所見とレントゲンを一つ一つ積み重ねていくという王道が一番重要なのかもしれません。
そしてヤギ音を聞いてみましょう。このおじさんのように。
