P4 Medicine or O4 Medicine? Hippocrates Provides the Answer
The Journal of Applied Laboratory Medicine, Volume 4, Issue 1, 1 July 2019, Pages 108–119, https://doi.org/10.1373/jalm.2018.028613
最近，私の勉強の軸になっていることの一つに
P4 Medicineというものがあります。
これは予測を立てて（predictive）個人に合わせた（personalized）形で、予防的（preventive）で参加型（participatory）の処置を行う医療。2011年に提唱された医療のあり方を示すモデルです。
Leroy Hood, Nat Rev Clin Oncol . 2011 Mar;8(3):184-7.[PMID: 21364692]
もともと「predictive, personalized, preemptive, participatory という 4 つの P で特徴づけられる医療」でしたが，その後，preemptive が preventive に置き換わり、今では P4
Medicine やもうひとつ p を加えた P5 Medicine あるいは単に p-Medicine と呼ばれるようになっています。この最後の p は、political, proactive, psycho-cognitive などいろいろに使われていますが，いずれにしても先進的な研究者や医療政策者の間では、こうした新し概念が次の医療のあるべき姿を示唆しているという考えが広がっています。
http://join-ica.org/ws/material/130620_bg2.pdf
今回紹介するのは，そんなP4 Medicineを臨床検査学の視点から考察する論文です。
背景
P4医療（predictive, preventative, personalized, participatory）という言葉は、システム生物学研究所のLeroy Hood博士によって造語されたもので、広範なバイオマーカー検査、綿密なモニタリング、深い統計分析、患者の健康指導などを通じて病気を発見し、予防するためのフレームワークを実証するためのものです。
方法
2017年、このグループは "100人のウェルネスプロジェクト "の結果を発表した。彼らは全ゲノムシークエンシングと218の臨床検査を行い、643の代謝物と262のタンパク質を測定し、マイクロバイオームの4616のオペレーショナルタクソノミックユニットを定量化し、108人の参加者の運動を9ヶ月間モニターした。この研究は介入的なものでもあり、各サンプリング期間の間にバイオマーカーレベルを改善するためのライフスタイルやサプリメントのカウンセリングを行うコーチと参加者がペアになっていた。
結果
この研究を基に、ここではヒポクラテスのルーツとP4医療の長所と短所を分析する。P4医療の対極としてO4医療（過剰検査、過剰診断、過剰治療、過剰診療）を紹介し、考えられる弊害やコストを含めた欠点を浮き彫りにする。
結論
この分析が、限られた医療資源を最大限に活用して、すべての患者に最大の利益をもたらす議論に貢献することを期待しています。
概観
新しい技術の進歩により、早期の病気の診断を目的として、従来の検査室の外で行われることもある大規模な検査が可能になりました。その前提には、このような検査がより良い健康状態をもたらす可能性があるということがある。ここでは、このような検査が有害な影響を及ぼす可能性があることに注目している。過剰検査、過剰診断、過剰治療、過剰料金を強調するO4医療の考え方を紹介します。技術主導の検査への熱意を和らげることで、現在の資源の最適利用を促進し、利益を享受し、弊害を最小限に抑えることができることを期待している。
2000 年、リロイ・フッド博士は、アメリカの非営利研究機関であるシステム生物学研究所（ISB）を設立しました。システムズバイオロジーとは、複雑な生物学的システム、特に人体を対象とした計算とモデル化のアプローチのことです。ISBは、このフレームワークを活用して、バイオマーカーの発見、創薬、標的治療法の発明、さらには政策の転換を促進することを目指しています。P4医療とは、システム生物学の臨床表現であり、予知・予防・個別化・参加型医療を意味します。
100K Wellness Projectは、「ウェルネスの定量化と疾患の解明」というP4医療の2つの大きな目標を肯定するためのISBの旗艦事業である。このプロジェクトは、参加者の膨大な生物学的データを収集・分析し、個別のコーチングを通じて実用的な洞察を提供することで、ヘルスケアに革命を起こし、ISBのシステムバイオロジーのビジョンを示すことを目的としています。このグループは2017年に、108人を9カ月間追跡した縦断的な予備研究「100人のウェルネスプロジェクト」の結果を発表しました。研究者たちは、参加者の全ゲノム配列や血液、尿、唾液、マイクロバイオーム（便）サンプルの分析など、記事が「個人的で密度の高い、動的なデータクラウド」と呼ぶものをまとめ、3カ月ごとに643種類の代謝物と262種類のタンパク質の検査を行った。また、参加者には運動と睡眠のモニタリングのためのFitbitが装着され、健康歴フォームとアンケートに記入された。この研究は介入的なものでもあり、検査結果や栄養士や看護師からのライフスタイルのアドバイスを毎月のコーチングセッションで受け、検査ラウンドの間にバイオマーカーレベルの改善を試みるというものであった。
しかし、このような大規模で高額な検査やコーチングは、私たちの推定では、特に画期的な結果は得られなかった。この研究では、水銀レベルが上昇している81人の参加者、ビタミンDレベルが比較的低い95人の参加者、そして52人の参加者が糖尿病予備軍であると考えられていることが確認されたが、これはすべてアメリカの集団で予想されることであった。しかし、彼らは、ビタミンDサプリメントの摂取、頻繁な運動、健康的な食事という、このような検査を行わずに広く行われているのと同じアドバイスを受けていた。症状のあった一人の患者は、この研究から直接得られた大きな利益を受けた。運動能力の制限、高フェリチン値、およびヘモクロマトーシス発症の遺伝的リスクの組み合わせにより、研究者はこの65歳の男性を医師に紹介し、軟骨の損傷を発見し、遺伝性ヘモクロマトーシスの診断を確認した。
この研究は、不十分な結果と方法論的な弱点（対照群の欠如など）があったにもかかわらず、この研究がスピンアウト企業アリヴァーレの基礎となった。2015年に設立されたアリヴァーレ社は、新興の「科学的ウェルネス」業界のパイオニアであると自負している。現在では、年2回の40種類以上の血液マーカーの検査、ゲノムシークエンシング、活動量のモニタリング、月々のコーチング（199ドル/月）などのサービスを提供している。
P4医学の根源
アリヴァーレの設立はP4医療への大きな投資であるが、P4医療の概念自体については限定的な分析がなされている。さらに、P4医学という言葉が文献に登場したのは2011年のことであるが、その原理の多くは紀元前4世紀のヒポクラテスの教えと結びつけることができる。
ヒポクラテスの人体の概念は、今日のシステム生物学者のそれとは異なっていませんでした; 彼は、人体を「1つの統一された生物であり、1つの首尾一貫した統合された全体として考慮されるべきである」と説明しました。このフレームワークは彼が新しい方法で病気を解釈し、P4医学の支持者のような連続体として健康および病気を、ちょうど見ることを可能にした。ヒポクラテスは、「病気は決して体の一部分だけに影響を与えることはなく、すべての[体]の健康バランスに影響を与える」と書いた。その結果、彼は病気の進行を予測するために各病気の現在の傾向と患者の物理的および社会的環境を解釈することに焦点を当てた。このことは、21世紀のP4医学が強調している予知と予防との関連性が強い。
慎重な検査と患者の過去と環境の深い知識に重点を置いて、ヒポクラテスは医学に革命を起こした。彼は、一人一人を個別のケースとして見て、それぞれの患者についてできるだけ多くの情報を収集することに焦点を当て、「治療を行う者は、まず、彼の社会的および自然環境との関係で、ユニークな心身の実体としての人間全体を知らなければならない」と宣言したのである。このようにして、P4システムバイオロジーやその他の個別化医療の取り組みが盛んに行われる何千年も前から、彼は個別化医療を実践していたのである。
最後に、患者と家族の参加は、ヒポクラテスの実践のもう一つの重要な要素であった。彼は彼らの患者(参加型)と同時に病気と戦うように医者を見、絶えず患者および彼らの家族に相談するために他の医者に助言した。
ヒポクラテスは、2つのより多くのプロパティは、P4医療-安全性と手頃な価格でカバーされていない充電や医療を拒否しないで支持した。安全性は、「危害を加えない」というヒポクラテスの誓いに明記されています。しかし、私たちは後に、P4医療が義務づけている包括的な検査は、ストレスや誤った結果を招く可能性があるため、ダメージを与える可能性があると主張している。さらに、この検査は、金持ちだけが利用できるようにして、P4医学の手頃な価格を妥協しています。
ヒポクラテスの例は、その中核にあるP4医学が21世紀の発明ではないことを示しています。しかし、現代の技術の頭文字や使い方はオリジナルです。実際、過去数十年の間に、医学は、ゲノム、プロテオミクス、および他のオミックスアッセイなどの新しい技術の発明によって、ヒポクラテスの時代とは劇的に乖離し始めている。Luらによると、最近では、患者のゲノムの配列決定（ジェノタイピング）は、表現型検査（例えば、身体検査や病歴）を行うよりも安価になってきている。確かに患者の遺伝子型を知ることは、検査や病歴から症状を理解することに比べれば、一般的にははるかに有用ではないだろうが、この劇的な価格の低下は、遺伝子検査の利用が増加し、P4医療や個別化医療においてその地位を誇りにしていることの背景を提供している。次のセクションでは、P4医療をその構成要素に分解し、成功例と失敗例を挙げながら、それぞれのPの利点と誤りを探っていきます。
P4医療の分析
Preventive予防的
P4医療の最初の「P」は予防的なものであり、これは個人が、それが逆戻りしたり、より簡単に治療できる可能性がある場合に、初期の病気を認識する能力を備えているということである。いくつかの予防策は非常に成功しています。健康的な食事と運動習慣は、ヒポクラテスの時代から病気の発生率の低下と関連しています；ヒポクラテスは、ウォーキングが最良の運動であると信じていました。これらの結論は、肥満と特定の癌の開発の間のリンクに関する新興の研究で注目されています。2007年の米国の研究では、子宮内膜癌の16000ケース、閉経後の乳癌の13000、および大腸癌の9000が肥満に起因する可能性があると推定される。いくつかの研究では、劇的な減量（例えば、肥満手術による）ががんの発生率の有意な減少につながることが示されている。ライフスタイルの変化による減量は、子宮内膜がんおよび乳がんの発生率の低下にも関連している。
もう一つの予防策は禁煙であり、これは個人のがん発症リスクを劇的に低下させる。禁煙から5年後には、元喫煙者は現在の喫煙者の半分の確率で口、喉、食道、膀胱のがんを発症します。この間に子宮頸がんのリスクは非喫煙者のリスクにまで低下する。10年間禁煙すると、肺がんになる可能性は半減し、喉頭がんや膵臓がんのリスクは低下する。
疾病予防のためのワクチン接種は、一度命を落とした疾病を根絶し、他の疾病をコントロールするという、近代医学のもう一つの勝利を表しています。ヒト乳頭腫ウイルス（HPV）ワクチンは、子宮頸がん予防に有望な結果を示している。73428人の女性を網羅した26の研究の最近の大規模なレビューでは、15～26歳の女性において、HPV16/18に関連した子宮頸部前がんのリスクをワクチンによって10000人当たり341人から157人に減少させたことが示された。また、HPVワクチン接種は、あらゆる前癌病変のリスクを女性10000人当たり559人から391人に減少させ、特に男性と性交渉をする男性の肛門癌のリスクも減少させる可能性がある。新規ワクチンも検討されている。現在、循環コレステロール値の調節に関与する酵素PCSK9（プロ蛋白質変換酵素サブチリシン/ケキシン）を標的とした動脈硬化予防のためのワクチンの開発が検討されている。
このような心強い統計にもかかわらず、他のがんや非がんの予防策の効果ははるかに低い。予防医学は何千年にもわたって実践されてきたが、それがより頻繁に使用されない主な理由は、いくつかの深刻な疾患（例えば、アルツハイマー病）に対する有効な予防手段がないことである。
Predictive予測
予測医学には、遺伝的リスクやその他の病気のリスクを特定し、病気の影響を事前に知り、計画することが含まれている。この取り組みにはいくつかの大きな成功があった。フェニルケトン尿症と先天性甲状腺機能低下症の新生児スクリーニングは、乳児の死亡率と罹患率を大幅に減少させる結果となった。さらに、異数体症の出生前スクリーニングも非常に正確である。
無症状の女性を対象としたパップスメアによる子宮頸がん検診は、疾患死亡率と罹患率を減少させることが長い間知られてきた。28797人の患者を対象とした最近の事後分析では、ステージ1の細胞診スクリーニングで子宮頸がんを発見することで、後のステージの診断と比較して、1症例あたり4000ドルの医療システムの節約になることが示されています。子宮頸がん検診プログラムは世界中で一般的に行われており、この救命的介入を、医療システムに資金が乏しい国や十分な医療サービスを受けていない人々にも実施するための革新的なアプローチが導入されている。
しかしながら、スクリーニングプログラムの中には、最適な結果が得られていないものもある。前立腺がんは男性の死亡原因の第一位である。前立腺特異抗原（PSA）スクリーニングは1980年代から広く利用できるようになったが、その有用性については論争が高まっている。PSA値の上昇が必ずしもがんを示すとは限らず、PSA値が低いからといって必ずしも患者ががんでないことを示すとは限らないことが示されている。50～69歳の男性408225人を対象とした最近の研究では、PSA検査を受けた男性の4.3％、PSA検査を受けなかった対照群の3.6％で前立腺がんが検出された。しかし、10年間の追跡調査では、前立腺がん死亡率への有意な影響は認められなかった。
この研究は、前立腺がんに対するPSA検査に反対する証拠が増えていることに加えて、もう1つの証拠である。がんが正確に検出されたとしても、腫瘍にどのように対処すべきか、見守りと積極的なサーベイランスに従事すべきか、あるいは重大な副作用をもたらす可能性のある治療を追求すべきかについては、依然として意見が対立している。
Personalized個別化された
個別化医療では、ケアと治療は個人に大きく焦点を当てています。特に今では1000ドルで配列決定ができるようになったため、患者のゲノムに基づいて治療が行われることが多い。このアプローチは、精密腫瘍学の分野では、標的を絞ったがん治療法の開発でいくつかの印象的な成功を収めています。1998年に乳がん治療薬ハーセプチン（トラスツズマブ）が承認され、2001年に白血病治療薬グリーベック（イマチニブ）が承認されたことで、標的治療薬の開発がはじけたが、その中には複数の腫瘍型にまたがって作用するものもある。610000人の転移性がん患者を対象とした2018年の研究では、15.4％の患者が米国食品医薬品局（FDA）によって承認されたゲノム標的薬の対象となったことが明らかになった。しかし、この分析では、薬がすべての対象患者に効くわけではないため、恩恵を受けた可能性が高いのは6.6％にすぎないことも示された。個別化医療がその潜在能力を十分に発揮するためには、さらなる研究と投資が必要であることは明らかである。費用対効果の観点から見た個別化がん治療の真の利益は、誇大広告にもかかわらず利益が小さく、治療は高価か持続不可能であると主張する者もいるため、未だに熱い議論が続いている。
Participatory参加型
参加型はP4医療の最後の要素である。患者は十分に関与し、自分自身のケアに積極的に参加することで、医療をより効率的なものにします。このアプローチの大きな利点は、患者に力を与えることであり、患者と医師の信頼と協力を促すことで、患者と医師の関係に利益をもたらすことができる。最近では、ほとんどの医療機関で、患者が検査結果やその他の結果をオンラインで閲覧し、主治医と同時刻に閲覧し、経営計画を立てるために患者と話し合うことができるようになってきた。最近では、臨床医は患者をケアチームの一員と考え、透明性の高い診療を行うようになりました。これらの最近の進展は、参加型医療の勝利を表している。
P4 スクリーニングとしての医療
Arivaleの枠組みに従って無症候性の個人を検査することは、集団スクリーニングと同等である。1968年、WilsonとJungnerは、集団スクリーニングのためのオリジナルの世界保健機関基準を開発しました。我々は、P4医療が実際にどのようなものであるかを示す指標として、100人ウェルネスプロジェクトからのP4医療に関する唯一の公表された研究を使用している。
100人ウェルネスプロジェクトでP4医療によってスクリーニングされた状態は、「ウェルネスから疾患への移行」に起因するものとして漠然と定義されている。この「移行」を検出するために、本研究ではバイオマーカーのスコアをスクリーニングし、矛盾を検出することを目的としている。しかし、定義された状態をスクリーニングしないことは、認識できる潜伏期や初期症状の段階がないことや、誰を患者として治療するかについて合意された方針がないことを考えると、WilsonとJungnerの基準に違反している。さらに、無作為に疾患を検査することも、既知の自然史がある場合には重要な問題ではありません。
100人のウェルネスプロジェクトは、1つの研究を超えてこのアプローチの有効性を示す証拠がないため、WilsonとJungnerのスクリーニング基準に失敗し続けています。したがって、スクリーニングプログラムの有効性や適切な許容可能な検査を示すことはできません。このアプローチの全体的な利点は、明確な疾患がないことで、過剰検査や過剰診断につながる可能性が高いため、弊害を上回ることはできない。このように、100人ウェルネスプロジェクトのP4医療は、スクリーニングの潜在的リスクを最小化するメカニズムがないため、WilsonとJungnerの品質保証基準にも適合しない。この分析は、私たちがO4医療のコンセプトで取り組んでいるP4医療のパラダイムの重大な欠陥を指摘しています。要するに、P4医療の概念は、潜在的な利点があるにもかかわらず、「効くはずだ」という直感に基づいているが、その有効性についてのエビデンスはまだ不足しているということである。
O4医療入門
ここでは、P4概念の対極にあるものとして、O4医療（overtesting過剰検査、overdiagnosis過剰診断、overtreatment過剰治療、overcharging過剰請求）を紹介する。この枠組みは、P4医療を取り入れることで起こりうるデメリットとデメリットを明らかにすることを目的としている。この批判は、新技術を非難したり、進歩に抵抗したり、先駆者を敵視したりすることを意図したものではなく、むしろ、遺伝学的検査やウェルネス検査の現在の限界についての情報に基づいた議論を促すことを目的としている。表1には、本節で議論されている用語の用語集が掲載されており、無症状者をスクリーニングする際の注意点が図1にまとめられている。
緑はメリットを表し、オレンジはデメリットを表します。
Overtesting過剰検査
過剰検査は、（多くの場合健康な）個人が、自分にとって有用ではないと思われる検査を受けることで発生します。これは、偽陽性の結果によって引き起こされるストレスのリスクを高め、それを解決するために追加の、しばしば侵襲的で高価な検査を必要とします。
ニューヨーク・タイムズ紙は最近、様々な遺伝性疾患の素因を発見するために自分の唾液を商用のゲノム配列決定サービスに送ったアメリカの医学研修医の不穏なケースを報告した。その会社の結果は、彼がリンチ症候群に関連した突然変異を持っていることを示しており、それによっていくつかのタイプの癌を発症する可能性が高くなっていた。幸いなことに、彼には、これらの検査では偽陽性所見が一般的であることを知る医学的な見識があり、診断の経験が豊富な会社に別のサンプルを送る手段もあった。彼は最終的に、突然変異ではないという心強い知らせを受けました。これは、過剰検査がいかにコストがかかり、ストレスがかかり、単に不正確であるかを示す古典的な例である。この研修医は、何百万人とは言わないまでも、数千人、数百万人とは言わないまでも、患者主導の検査が蔓延しているために発生した、あるいは将来的に発生する可能性のある同様のケースの1人であった。
2014年には、公表されている406件の重症疾患変異の分析が行われた。その結果、122件（27％）が一般的な多型であるか、または病原性を示す十分な証拠を欠いていることが判明した。疾患の原因となると考えられている多数の変異が、「健康な」対照者のゲノムからも発見されました。このように、偽陽性、偽陰性にかかわらず、検査自体を超えた根本的な問題があります。このことは、たとえアッセイが正しく機能していたとしても、有意性が不明な結果が多く出て、次に何をすべきか患者を混乱させるという新たな懸念をもたらしている。
さらに、100％正確で正しいバリアントを検査したとしても、全ゲノムシークエンシングは病気のリスクを正確に予測できない可能性があります。ほとんどの疾患では、環境因子が遺伝的素因よりも少なくとも重要であることは広く知られています。要するに、病原性の変異体は、治療が有益でない可能性のある非常に可変性の高い表現型を生み出す可能性があり、患者とその家族の不安を引き起こすだけでなく、医療システムにストレスを与える可能性がある。
Overdiagnosis過剰診断
過剰診断は検査の副作用であり、患者が無症状で生涯に問題を起こすことのない「疾患」と診断された場合に起こる。
過剰診断の典型的な例は、付随腫である。この現象は、他の理由でスクリーニング（例えば、血液検査）を行った際に偶発的な所見が発見された場合、臨床検査医学にも適用可能である。インシデントローマと同様に、次世代シーケンシング検査でもインシデント所見がよく見られるようになってきている。
スクリーニングにより、早期治療から利益を得られる臨床的に有意な症例が発見されることもあるが、確立されたスクリーニングプログラムでさえ、有意性が不確かな多数の陽性結果が報告されている。過剰診断の他の例は、伝統的なスクリーニングプログラム以外にも見られる。例えば、男性の35％～51％が剖検時に前立腺がんの微小病巣を有している。もし男性が生きているうちにこれらの腫瘍が発見されていたとしたら、生検や画像診断などの不必要に高額な介入につながっていたかもしれない。所見が有用な場合もあるが（例えば、早期の膵臓がんの発見など）、過剰診断は一般的に善良な診断よりも害が大きく、過剰治療につながる。
Overtreatment過剰治療
過剰治療は過剰診断に起因する。過剰治療の典型的な例としては、悪性度の低い前立腺がんの80歳の男性に対する根治的な前立腺摘除術が挙げられる。手術自体が痛くて不快なだけでなく、患者さんは失禁やインポテンツを経験することもあります。これらすべてのことが、患者はこの手術から治療上の利益を得ることができない可能性が高い。
治療が少ない方が、多くの場合、より有益であり、副作用も少ない。731人の前立腺がん患者を対象とした最近の研究では、根治的前立腺摘除術を受けた患者では全死亡率が50％減少し、観察用に無作為に割り付けられた患者では47％減少したことが記録されています。積極的サーベイランスは、グリーソン6/低腫瘍体積の55歳以上の男性にとって、少なくとも10～15年間の安全な管理オプションとして示されている。同様に、乳がんでは、I期またはII期の女性では、乳腺摘出術と乳房切除術は転帰に差がないことが示されている。
Overcharging過剰請求
最後に、過剰診療は、過剰検査、過剰診断、過剰治療の複合的な結果である。不適切な検査や処置は医療システムに負担をかけ、臨床医の時間を浪費する。このようなサービスのない介入を受けるためには、患者は一般的に仕事やその他の活動を休まなければならず、その結果、生産性が低下する。
CHOOSING WISELY賢明な選択
Choosing Wisely運動は、米国内科学会によって2012年に米国で設立された。この運動は、過剰検査、過剰診断、過剰治療、過剰請求が納税者、医療制度、患者に与えている懸念から生まれたものである。この組織は、不必要な検査や処置を減らすために、臨床医、医療従事者、患者を教育しています。540以上の専門学会が、一般的に過剰に処方され、臨床的に不必要な介入に関するリストを寄稿しています。
American College of Medical Genetics and Genomicsの勧告は、この議論にも関連している。彼らは、アルツハイマー病の予測検査としてのAPOE5検査、遺伝性血栓症のリスク評価としてのMTHFR検査、鉄過負荷や家族歴がない限りのHFE遺伝子検査、検査結果の妥当性について曖昧な点がない限りの重複遺伝子検査を命じることを勧めている。P4概念実証試験では、家族歴や遺伝性ヘモクロマトーシスの素因に関係なく、108人の参加者全員がHFE遺伝子変異のスクリーニングを受けた。これは、P4医学のアプローチや他のウェルネスの取り組みが、ヘルスケアシステムにとっていかに無駄なものであるかを示す1つの例に過ぎません。
P4医療の一般的な問題点
P4医療を支持することは有益なことかもしれませんが、データの機密性や手頃な価格など、この枠組みには根本的な問題もあります。ほんの10年前までは、患者の情報は医師のオフィスにハードコピーで保管されていました。現在では、P4医療に必要とされる膨大な量のデータは、患者のプライバシーに新たな課題をもたらしています。第一に、DNAはそれ自体が個人の識別子です。現在では、遺伝子型や表現型の詳細な情報がますます収集され、研究者間で広く共有されるようになっています。また、いくつかの医療情報学的研究では、コード化された鍵のセキュリティはしばしば欺瞞的であり、参加者には守秘義務のリスクが十分に知らされていないことが示されている。
P4 医療を取り巻く手頃な価格の問題については、前のセクションで詳しく述べてきた。ここでは、もう一つの懸念について触れておきたい。最も適切な診断パスを購入する余裕がないことは、経済的な差別と不公平な医療につながる可能性がある。手頃な価格でこれらのデータが得られないことで、遺伝子型や代謝経路を解釈する複雑な計算システムが損なわれてしまうのではないだろうか？また、所得階層の異なる人々が受ける医療の格差を悪化させてしまうのではないだろうか？
さらに、100人ウェルネスプロジェクトにおけるP4医療の中心的な柱は、個別化されたコーチングである。これを一般の人たちに広げることは実現可能ではないと考えています。コーチングがなければ、P4医療で作成された膨大なデータを患者が理解することは難しいでしょう。これは、混乱とストレスにつながる可能性があり、それを解消するためには、医療従事者の時間とリソースをかなり必要とするでしょう。
医師の時間を最大化するために、Choosing Wisely、Society of General Internal Medicine、およびCollege of Family Physicians of Canadaは、慢性的な病状やその他の健康上の懸念事項や危険因子を持たない無症状の健康な人を対象に、身体検査や臨床検査を含む年に一度の定期的な健康診断を廃止することを推奨しています。2017年には、予防医療に関するカナダのタスクフォースは、「年次健診はより良い健康転帰にはつながらない」と結論づけ、代わりに医療提供者が「特定の予防活動のためにプライマリケア医に定期的に訪問すること」を優先するよう助言している。
結論
先駆者の仕事を、その前提、コスト、所見、応用などを丁寧に分析して評価することが重要である。O4 医療（過剰検査、過剰診断、過剰治療、過払い）は、P4 医療（予測、予防、参加型、個別化）で起こりうる問題点を浮き彫りにすることを意図している。
健康とウェルネスに関する洞察を提供するために、大規模な参加者グループのビッグデータを活用しようとしているグループは、ISBだけではない。2017年には、Alphabet（Googleの親会社）が、健康状態を良好に保つための基準点を開発し、病気の危険因子を特定することを目的とした「Project Baseline」という研究を開始した。血液検査や尿検査を受け、健康記録を投稿し、健康調査に記入し、スマートウォッチや睡眠センサーを装着して運動や心拍数の情報を中央データベースに送信する10000人を募集するという。NIHは、Project Baselineと同様の目標と方法論を持つ100万人規模のメガ研究を計画している。Lake Nona Life Projectは、フロリダ州のコミュニティを中心としたもので、住民や労働者に毎年、健康とウェルネスに関するアンケートに記入してもらい、不眠症、アレルギー、ストレス、アクティブな生活の長期的な利点についての洞察を得るものである。
アイ・エス・ビーは、「多くの一般的な疾患について、健康状態から疾患への移行、および健康状態の改善への移行」を見つけるために、100人健康度調査で提供されている検査をより大きなコホートに拡大したいと述べています。これは、アリヴァーレの設立と同時に実現しました（「はじめに」で説明しています）。クライアントの96％が匿名化されたデータをISBの研究に提供している。特筆すべきは、クライアントは、その有効性についての証拠が限られているサービスを利用するために、事実上、研究参加者としての料金を請求されているということです。
サンプル数を増やせば、この研究の既存の問題点を悪化させる可能性があります。参加者が多ければ少ないどころか、より多くの偽の結果を招くことになる。さらに、スクリーニングの対象となる疾患がまれなものであれば、たとえ検査方法が高感度で特異的であったとしても、陽性予測値は低くなる。
以前の解説で述べたように、医療革命や新技術の恩恵を決定的に見出す唯一の方法は、プロスペクティブでコントロールされた臨床試験を実施し、効果が証明されない限り検査やサービスを患者に提供しないことである。これがエビデンスに基づいた医療の本質である。オカルト疾患を特定するための無作為検査の問題に効果的に対処するために、1人の臨床医は、ヒポクラテスの誓いを修正して、過剰検査に対するこのような文言を含めるべきだと述べている。私は、その答えとそれに基づいて行う行動が患者の生活を大幅に改善すると確信しない限り、調査を依頼しない。
最後に、私たちは、さらなる技術革新によって、いつか、すべてではないにしても、ほとんどの病気を非侵襲的に予測し、予防的な効果的な対策を可能にする医療が実現する可能性を排除するものではありません。しかし、その日が来るまでは、患者への害よりも全体的な利益の方が大きいという証拠がある場合にのみ、実行可能な介入を選択すべきである。私たちは、ヒポクラテスがこの提案に同意することに疑問はありません。
以上，P4とO4についての概説でした。
個別化医療が過剰医療となってしまうリスクについて考えるべきですね。
なぜこの論文を紹介したのかは，次に紹介する論文が関係してきます。
前振りのために14000字も使ってしまいました。
最後までご覧いただきありがとうございました。
