南砺の病院家庭医が勉強記録を始めました。

富山県にある総合病院で働く病院家庭医です。勉強の記録を少しずつ書いていきます。

慢性疼痛(慢性の非がん性疼痛):多疾患併存の管理における重複と特異性

Chronic pain: Overlap and specificity in multimorbidity management

Bruggink L.  2019 Oct;48(10):689-692. doi: 10.31128/AJGP-06-19-4966.

 

なんとなく今日はオーストラリアの論文が読みたくなりました。

AJGP(Australian Journals of General Practice)から論文紹介します。

実は初めて読んでみたシリーズなのですが、慢性疾患の概念とアプローチの図のまとめが上手ですね。図1、図2だけでも見ると面白いですが、青文字でたびたび出てくる余談に記した孫引き論文を読むとさらに面白いので、興味のある方だけ重点的に読んでいただければと思います。

 

背景
慢性の非がん性疼痛(Chronic non-cancer pain:CNCP)は、他の慢性疾患と頻繁に併発し、多疾患併存を引き起こします。


目的
この記事の目的は、CNCP管理への現在のアプローチを要約し、一般的な慢性疾患の特異性と重複領域を調査することです。

 

 

はじめに

慢性疾患の管理の生物医学的要素は、疾患特有のものである可能性があります。しかし、心と身体、つながり、活動、栄養の要素は、かなりの重複を伴​​い、条件を超えて役立ちます。効果的な実践は、エビデンスに基づいた多次元のライフスタイルアプローチを犠牲にして、医療の過度の強調を回避します。CNCP管理は、一般的なライフスタイルベースのアプローチを使用して慢性状態管理を再概念化するケースを示しています。これにより、重複する治療が活用され、システムの効率が高まり、プライマリケアで多疾患併存の患者をより効果的に治療できるようになります。

 

慢性の非がん性疼痛(CNCP)はありふれたものであり費用もかかります。2018年には、324万人のオーストラリア人がCNCPとともに生活しており、費用は732億ドルでした。資源の効率化計画において、CNCPが多疾患併存の最中にしばしば発生することは注目に値します(図1)スコットランドのプライマリケア研究では、患者の23%が多発性疾患を患っており、CNCPを有する患者の46%が3つ以上の長期症状を抱えていることがわかりました。(Barnett K, 2012)

 

メタ炎症は、多くの慢性疾患に寄与する根本的なメカニズムとして想定されています。(Hayes C, 2012)これは、効果的なライフスタイルに基づいた治療戦略の重複を部分的に説明するかもしれません。たとえば、身体活動を増やすと、複数の慢性疾患が改善されます。慢性的な状態に対する一般的なライフスタイルに基づくアプローチには潜在的な効率があります。慢性疾患特有のプログラムへの過剰投資は、意図しない非効率性とコストにつながる可能性があります。

 

この記事では、CNCP治療への現在のアプローチをまとめ、特異性の領域と一般的な慢性状態管理との重複を検討します(図2)。

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図1.慢性疾患の同時発生の概念図

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図2.慢性疾患管理の再概念化:広範囲から特定へ

 

慢性疼痛管理から学ぶ

CNCPからの主要な教訓は、生物医学的治療に重点を置くことは長期的には効果的ではないということです。(Turk DC, 2002)「レッドフラッグ(危険なサイン)」状態をスクリーニングする必要があります。その後、治療には通常、薬剤の減薬または非開始、および多次元のサポートされた自己管理への移行が含まれます。(Holliday S, 2018) (余談:このオピオイドの使用についての論文もこれはこれで面白い

この移行では、医療従事者と患者の関係が重要です。共感は、治療同盟関係をサポートします。最初に「接続」してから、エビデンスに基づいたケアに「リダイレクト」します。(Siegel DJ, 2012)

「レッドフラッグ」状態が除外され、その人が安全に移動できることを目的にした安心感は、しばしば有害で効果のない調査、手順、および薬剤からの脱出を促進します(Pincus T, 2013)(余談:感情的安心感(信頼を築き、共感を示す)と認知的安心感(説明と教育を提供する)のどちらがCNCPに有効かというシステマティックレビューです。興味深い結果なのでブログで紹介したいネタです。結果は認知的安心感のほうが有効らしい。

患者の教育は、慢性疾患の治療において中心的な役割を果たします。CNCPでは、神経系の可塑性の概要により、患者が自身の軌道を変更できることが示されています。8,9痛みは脳によって生成され、神経系の感作は一般的であるが構造上の問題によるものではない深刻な症状を引き起こす可能性があることを理解することは、疼痛と向き合い解放される可能性があります。(Lumley MA, 2017)(余談:線維筋痛症の感情認識と表現療法(Emotional awareness and expression therapy:EAET)は認知行動療法(CBT)と比べて有効かというクラスターランダム化比較試験なのですが、EAETの効能が証明されて非常に面白い。)

もう1つの教訓は、条件固有のサービスでは患者の小さなサブグループのみが表示されるということです。CNCPを経験している人のわずか0.2%が、特定の年に専門的な集学的な疼痛コントロールのサービスを受けています(TJ Semple, 2012)(余談:オーストラリアではCNCPは全体の20%いるにもかかわらず、0.2%しか治療を受けていないという論文でした) これらのチームを倍増させるという最近の要請により、一般開業医(GP)につき年に1人の患者しか追加できません。したがって、一般診療での使用に特化した慢性疾患治療戦略を適応させる必要があります。GPは、ライフスタイルベースのシリアルケアを提供できるだけでなく、共有ケアモデルでプライマリケアと疼痛管理チームを含む条件に特化した専門サービスの学際的な同僚を選択的に参照できます。

生物心理社会的モデルは、すべての慢性疾患の治療に役立つ枠組みを提供します。CNCPへの「全人的アプローチ」はこれを応用したものであり、Biomedical生物医学、Mind–body心と体、Connectionつながり、Activity活動、Nutrition栄養という5つの要素で構成されています。(Hayes C, 2012) 生物医学的要素は状態に固有のものである場合があります。しかし、心身、つながり、活動、治療の栄養成分は、かなりの重複を伴​​い、慢性疾患の範囲全体で役立ちます課題は、医療の非生物医学的要素を適切に重み付けすることにあります。受動的な生物医学的治療の過剰強調は、より積極的なコンポーネントとの患者の関与を損なう可能性があります。(FM Blyth, 2005)(余談:CNCPに受動的戦略( 例:薬の服用(47%)、安静(31.5%)、ホット/コールドパックの使用(23.4%))を使用すると、高度疼痛関連障害(OR:2.59)およびより疼痛関連医療受診(OR 2.9)の可能性が増加したという研究。適当なことやると却って受診が増えるという結果は興味深い。)


1.生物医学

CNCPでは、生物医学的単剤療法の長期的な有効性に関する証拠が不足しています。関節形成術などの例外がありますが、多くの人々にとって、薬や介入処置は利益よりも害をもたらす可能性があります

以前のガイドラインでは、CNCPの治療薬として長期オピオイドを推奨していました。ただし、これはもはや文献でサポートされていません。2018年、12か月間のランダム化比較試験では、慢性腰痛、股関節痛、または膝痛について、オピオイドと非オピオイドの薬物療法を比較しました(EE Krebs, 2018) (余談:JAMA 2018の変形性股関節症・膝関節症240人の患者を対象とした無作為化臨床試験。オピオイド対非オピオイドの薬物療法で、12か月疼痛関連機能に差はなかったという研究です。有名かもしれません。)オピオイド群の患者は、より多くの痛みとより多くの副作用を報告しました。別の重要な2018年の研究では、オピオイドの中止後、疼痛強度は変化しないか、わずかに改善したことがわかりました。(S McPherson, 2018) (余談:これも重要な研究。CNCPに1年長期オピオイド治療(LTOT)している軽度から中程度の痛み患者のオピオイドを中断しても患者にとって悪化はなく、わずかに改善する可能性があるらしい。)したがって、一般的なルールは、CNCPのオピオイドを開始せず、すでにオピオイドを使用している患者の処方を検討しないことです。この規則の例外は、鎮痛剤の専門医と話し合う必要があります。CNCPの人の中には、オピオイド使用障害が併存している人もいます。この場合、心理社会的介入に加えて、メサドンプログラムのような戦略によるオピオイドの維持療法を検討することができます(V Hruschak, 2018)(余談:CNCPと処方オピオイドの誤用をターゲットにした心理社会的介入に関するナラティブレビューです。ちなみにメサドンプログラムは長期オピオイドを処方し徐々に離脱する方法です。)

CNCPは、生物医学的治療とライフスタイルの変化を適切にバランスさせる上で課題を提示できます。2型糖尿病や高血圧など、他の慢性疾患にも同じ課題が存在します。これは、患者が苦労し発症が遅かったライフスタイルの獲得はすでに行われており、消極的に受けた医療治療のモチベーションが保てないためです


2.心と体

CNCPの多くの人々は、「すべてはあなたの頭の中にある(思い込みの問題である)」というメッセージを聞いています。これは無効であり、不正確ではあるが、広く保持されている心身二元論に起因します。心身の観点から痛みにアプローチすることは、敏感な土台になる可能性があります。痛みは何かが損傷していることを意味するという信念は、本能的で条件付けられています。治療上の課題は、心、脳、神経系、および身体がすべて関連しており、思考や感情が痛みに深く影響する可能性があることを認識できるようにすることです。

CNCPの戦略は、神経系の感受性を緩和することを目的としています。複数のアプローチは、認知行動療法(CBT)を含め、マインドフルネスストレス低減法(MBSR)アクセプタンス&コミットメント・セラピー(Acceptance and commitment therapy、ACT) の有効性を示しています(JA Sturgeon, 2014 ) (余談:慢性疼痛に対する心理療法がまとめられています。) 感情的な意識と表現療法や他の具現化自己認識の実践は、早期の約束を示します(余談:embodimentについては後々まとめます。)これらのアプローチには、リラクゼーションと呼吸のエクササイズのほか、多くの場合有用な出発点である役に立たない認知に対処するためのターゲットを絞った安心感という共通の基盤があります(R Schütze, 2018) (余談:Pain Catastrophizing痛みに対する破局的思考についても後々まとめたい。簡単に言うと痛みに対してのネガティブな感情のこと。測定ツールもあります。)

CNCPと他の慢性疾患の心理的治療には大きな重複があります。行動の変化を促進し、健康的な習慣を作成するための心理的戦略は、あらゆる慢性疾患に適用できます。認知行動療法CBTは、一連の精神障害、過敏性腸症候群、癌性疼痛に対して有効性を示し、マインドフルネスストレス低減法MBSRは、一連の慢性疾患を持つ患者の精神的健康を改善することが示されています。

 

(余談:アクセプタンス&コミットメント・セラピー Acceptance and Commitment Therapy:ACTとは?)

詳しくなかったので勉強しなおしました。

不安を解消したいあなたにオススメ!認知行動療法ACTとは? - 心理の棚

 

不安はコントロールできるものではないことを自覚し。判断を手放すことが大切という理論です。不安がいかに価値ある行動を妨げていたか気づき、不安を持ちながら、価値あることに集中するという治療です。

 

ポイントは3点

①自己と他者を受け入れること:不安を受け入れて感情を否定せず、ありのままに観察する。感情を受け入れて、感情への判断を手放す。(マインドフルネス)

②価値を定めること:価値感とは実行可能なもので、人生の長きに渡って有効なものでなければならない。方向性のようなもので目的とは異なります。自分が大事にしている価値観を見つけられればOK。以前、ストレングスファインダー(下記リンクあり)をやったことがありましたが、そういうのも役立つかもしれません。
③価値に専心すること:価値観に沿った行動を続けることが重要。思考や感情はいくらコントロールしようとしても無駄なので、不安を持ちながら価値あることに集中できれば理想的。

感情や思考をコントロールするのが難しい例として、「シロクマのことを考えるな」実験があります。もしシロクマのことを2分間考えないようにしてと言われてできますでしょうか?色や形を思い浮かべてはダメです。おそらく1分とも絶たず、シロクマのことを考えたのではないですか?感情のコントロールは難しいので、不安は不安として受け入れて、価値観を大事にしましょうというお話でした。

 

3.つながり

新たなエビデンスでは、身体的痛みと社会的痛みの間に神経経路の重複があることを示唆しています。社会的要因は、局所的な外傷性イベントと慢性的な社会的ストレスの両方を通じてCNCPに寄与する可能性があります。CNCPの経験は、社会的対立や対人ストレスの頻度を増加させる可能性があります。(JA Sturgeon, 2016)(余談:上記のエピソードは慢性疼痛に対する現存の心理的介入における社会的要因の役割のレビューにも紹介されています) 慢性疾患を持つ多くの患者は、孤立とつながりの喪失に関係する可能性があります(Hawthorne G, 2008)つながりには、人生に意味と目的を持ち、文化とつながり、多くの文脈で人々と関わることが含まれます。研究は、前向きな社会的つながりが一般的な健康の予測因子であることを示しています。

健全な接続を復元することは、貴重な介入となります。患者に誰と何がつながりを感じているかを尋ね、有意義な社会的関係を強化するために患者を支援することは、行動変革のための協力的で思いやりのある基盤を提供します。グループベースの運動プログラムとボランティアは、精神的および身体的健康に有益であることが示されています。


4.活動

身体活動は、CNCPを含む多くの慢性疾患の予防と治療に重要です。痛みは、身体活動への参加に対する一般的な障壁です。この文脈での痛みは、さらなる組織損傷の兆候ではないことを理解することは、痛みにもかかわらず安全に継続的な活動を行うために重要です。定期的な予定身体活動オピオイド、セロトニンおよび他の機構の活性化を介して痛覚鈍麻につながる長期適応における結果ならびに身体機能を改善しました(LJ Geneen, 2017) (余談:成人の慢性疼痛に対する身体活動と運動に対するコクランレビュー。読んでみると慢性疼痛の身体活動と運動を調べるエビデンスの質は低いとされているよう…わかっていないことが多そうです。)

一般に、CNCPと慢性状態の両方で、優れた身体活動の単一のタイプは証明されていません。ウォーキングは無料でアクセス可能で機能的であり、おそらくデフォルトであるはずです。ただし、患者の好みに応じて、他の形式の運動がより適切な場合があります。最適な運動は、実際に実行された運動です。積極的な強化やフィードバックなど、アドヒアランスを高めるための戦略を組み込むことが重要です。(余談:Smoking, nutrition, alcohol, physical activity (SNAP)ガイドラインはRACGP(ロイヤルオーストラリアカレッジ)のガイドラインの一つです。プライマリケアで必要な禁煙・栄養・アルコール指導・運動などが紹介されています。現在第2版が公開されています)

すべての慢性疾患に対して、推奨される用量は週に150〜300分の中程度の身体活動です(Brown WJ, 2012)しかし、身体活動は定期的かつ無期限に行われることが重要であるため、身体活動の量は持続可能でなければなりません。CNCPの人にとっては、「低く始めてゆっくりする」ことが役立つ場合があります。その後、アクティビティは時間に応じて徐々に増やすことができます。これにより、本能的な「boom and bust (にわか景気と不景気の交代)」と「let pain be your guide (痛みをガイドにする)」アプローチの両方を回避し、代わりに機能の向上を目指しています。

筋力に基づく運動は、多くの慢性疾患にとっても重要です。ガイドラインでは、週に少なくとも2回筋力トレーニングを推奨しています。立ち座りトレーニングは、脚の筋力を伸ばすためのアクセス可能で機能的な方法です。5回の立ち座りテストで簡単に評価できます。15秒以上かかると、転倒のリスクが高くなります。(S Buatois, 2010)

(余談:①One-Leg-Balance Test、②Timed Up & Go Test、③Five-Times-Sitという3つのバランステストがあります。)

One-Leg-Balance Test


Improving Your Balance: Standing on One Leg | Exercise for Older Adults

Timed Up & Go Test


Timed Up & Go Test

Five-Times-Sit


5 Times Sit to Stand Test

この論文では、転倒歴、一人暮らし、1日あたり4薬以上の服用、女性の性別の項目が独立した転倒リスク因子と同定され、特に③Five-Times-Sit テストが15秒以上かかっていると、リスクは2倍になったという研究です。これだけでも役立ちますね。


5.栄養

慢性状態とCNCPの両方は、体重の増加と食事の質の低さとの関係を共有しています世界的に、貧しい食生活は、死亡率の主要な原因であり、罹患率の最も変更可能な危険因子です。(A Afshin, 2019)(余談:Lancet 2019で発表された世界中の食事と死亡率を調べた有名なリサーチです。)

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2017年の食事に起因する、年齢標準化された人口10万人あたりの死亡率(A)および人口10万人あたりのDALY率(B)です。この研究だけでもとんでもない情報量です。表も紹介したくなりますが、余談が余談じゃなくなるので割愛。

 

CNCPにおける栄養の役割は、一般的な慢性状態管理と重複しています。食事摂取を最適化すると、神経系、免疫系、内分泌系の機能が強化され、痛みの経験やその他の状態に直接影響します。減量に焦点を当てることは、関節への負荷と炎症を軽減するのに有益です(K Brain, 2018) (余談:CNCPと食事療法の関連を調べたシステマティックレビューです。絶食療法による痛みの大幅な軽減を見出したようです。)

オーストラリアの健康的な食事ガイドでは、野菜、果物、豆類、ナッツ/種子、低血糖指数、高繊維、抗酸化物質、高品質の脂肪に焦点を当てています。また、エネルギー密度が高く栄養が乏しい食品の消費を減らすことも重要です。

CNCPの栄養介入を調査する最近の系統的レビューは、すべての栄養介入が著しい痛みの軽減と関連していることを示しました。

摂食行動に影響を与える動機と障壁も考慮する必要があります。快適な食事やコンビニエンスフードへの依存、あるいは、制限的な食事パターンによって消費量が増加する可能性があります。

GPは、複数の慢性疾患に役立つオーストラリアの健康的な食事ガイドを中心としたメッセージを提供するのに適しています。


結論

CNCPの現代的な治療には、いくつかの状態に特有のアプローチが組み込まれていますが、他の慢性状態の治療とはかなり重複しています。健康システムの観点から見ると、慢性疾患管理を再概念化し、プライマリケアにおける一般的な慢性疾患のライフスタイル介入を拡大することに価値があります。その後、専門的な学際的条件固有のプログラムの場所を再評価し、照会基準を厳密に定義する必要があります。


キーポイント

  • CNCPは多疾患併存の中で頻繁に発生します。
  • 多くの慢性疾患の治療戦略は重複しています(例、身体活動の増加)。
  • 条件を越えて適用される一般的なライフスタイルベースの管理に投資することにより、システム効率と治療結果に潜在的な利益があります。

 

文字数はそんなに長くない(8000字)のに、関連論文30本ほど読んだおかげで、ずいぶん知識が増えた気がします。多疾患併存の管理にも役立ちますし、慢性疼痛の管理にも役立つと思いますので、皆さんも是非お試し下さい。