【保存版】プライマリケアにおける多疾患併存に関する研究。フィンランド、タンペレでのEGPRNミーティングの要約。2019年5月9〜12日の抜粋

Research on multimorbidity in primary care. Selected abstracts from the EGPRN meeting in Tampere, Finland, 9–12 May 2019

プライマリケアにおける多疾患併存に関する研究。フィンランド、タンペレでのEGPRNミーティングの要約。2019年5月9〜12日の抜粋

Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175.
Published online 2019 Aug 16. doi: 10.1080/13814788.2019.1643166

European Journal of General Practice

この雑誌を初めて教えていただいて、面白そうなタイトル見つけました。

「プライマリケアにおける多疾患併存に関する研究。フィンランド、タンペレでのEGPRNミーティングの要約。2019年5月9〜12日の抜粋」

学会に参加している気分になって、以下のタイトルから見たい論文を選ぶというのも面白いですし、Multimorbidity研究ってどんなことを調べているんだろうというトレンドも分かるかもしれません。本記事は、過去2日にわたる内容を1ページに統合して、今後Multimorbidityの最新文献を参照したくなった時に私がアクセスしやすくしただけのまとめ記事です。

ただのコピペ記事だと思うなかれ。なんと文字数だけで34976文字です。力作というよりはもはや本ですね。第1回と第2回を出したときに、シェアしていただいたところでのコメントで参考になった方の許可を得てまとめの質を上げていますので、もう一度読まれると新たな発見があるかもしれません。（鵜川邦夫先生、ありがとうございました ）

（余談）先日、長野でFD関連のイベント行ったときに、とある先生が私のブログを参考に元文献を印刷して読み込まれているのを知りました。私のブログが日本のプライマリケアの将来を担う優秀な先生方の勉強のきっかけになっているかもしれないと思うとモチベーションが高まりますので、応援のほどよろしくお願いします。

EGPRNとは欧州GP研究ネットワークの略です　

Home - EGPRN　によると

EGPRNミーティングとは

ヨーロッパのさまざまな国で年2回（春と秋）開催され、一般診療/家庭医学に関連する研究を紹介し、議論するフォーラムを提供します。

これらの会議の主な目的は次のとおりです。

• 一般開業医のGPと研究者に、彼らの研究（発達段階の研究を含む）を提示し、議論するのに適した環境を提供する。
• 方法論に焦点を当てた重要かつ建設的なフィードバックを授受し、発表者がプロジェクトをさらに開発および改善し、出版物を準備できるようにします。ヨーロッパ各地の研究者グループと、一般診療の分野での研究の経験と議論すること。
• すべてのヨーロッパ諸国の上級研究者と若手研究者間のネットワークと協力を促進し、交換および共同国際研究プロジェクトのためのプラットフォームを作成します。

2019年5月9〜12日はフィンランドのタンペレというところで行われたようです。

タンペレはフィンランドの第二都市です

この写真は何だと思いますか？ヒントは右下。

ムーミン美術館でも有名なようです。

そこでの多疾患併存に関する研究のミーティングについて紹介されました。

Research on multimorbidity in primary care. Selected abstracts from the EGPRN meeting in Tampere, Finland, 9–12 May 2019

2019年の欧州の多疾患併存研究のトピックスがわかるわけです。

（余談）ちなみに次回第89回は、2019年10月17日～20日にスペインのビーゴにあるÁlvaro Cunqueiro病院で行われます。

テーマは"General Practice and the Community: research on health service, quality improvements and training".「一般診療と地域社会：医療サービス、品質改善、トレーニングに関する研究」です。

Home - 89th EGPRN Meeting

このアルヴァロ・カンケイロ病院は、病院とは思えないきれいな様子でした。

10月かぁ！用事あるからいけないや！残念！

でもいつか参加してみたいですねぇ～。あるいは日本にこんなのあればいいのに。

さて、会議のテーマについて抜粋します。
多疾患併存は、個人の複数の健康状態の共存として理解されます。多疾患併存に苦しむ人々の数は、高齢化により、また非感染性疾患と精神衛生上の問題の増加する負担により増加しています。多疾患は非常に不均一であり、虚弱な高齢者の複数の状態から精神衛生障害と物質使用の組み合わせまでさまざまです。定義にもよりますが、65歳以上の成人の4人に1人、3人に2人が多発性疾患であると推定されています。プライマリケアでは、これらの推定値はさらに高く、高齢者の間では多発性疾患が標準です。

多疾患併存は、生活の質の低下、機能状態の低下、身体的および精神的健康の悪化、死亡率の増加、関連する費用を伴う健康およびソーシャルケアサービスの利用の増加に関連しています。

多疾患併存研究の最新データについてさっそく見てみましょう。

学会に参加している気分で、たくさんの知見に触れてみましょう。

本日は最初の１０本を紹介します。

①医療サービスと研究者の多疾患併存の課題

The challenge of multimorbidity for health services and researchers
Bruce Guthrie. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175.

多疾患併存は既存の医療組織と研究に挑戦しますが、それは疾患と単一条件に焦点を当てたままです。多発性疾患への基礎科学的アプローチは、現在私たちが別個と考えている疾患が発生する可能性のある重要な共有メカニズムを特定する可能性を秘めていますが、多発性疾患をよりよく理解し管理するために、より応用および医療サービスの研究が急務である必要があります。最近の臨床ガイドラインがいくつかあり、多剤併用療法や虚弱などの患者の多発性疾患や関連問題を管理するための推奨事項があります。ただし、これらの推奨事項の根拠となる証拠ベースはしばしば脆弱であり、したがって、これらのガイドラインは研究課題の定義にも役立ちます。研究者および医療サービスにとって重要な問題は、多発性疾患が非常に不均一であるということです。「断続的な腰痛と軽度の湿疹」は、「活動性精神病と重度の心不全」と比較して、研究者と医療機関にとって非常に異なる課題を示しています。したがって、重要ではあるが扱いやすい研究質問を特定することは、必ずしも簡単ではありません。このプレゼンテーションでは、エビデンスの重要なギャップを特定し、それらがどのように埋められるかを説明します。焦点は、ケアの設計と提供を通知するためにより良いエビデンスが必要であるというコンセンサスがある2つの領域にあります。（1）より協調的で全体的なケアを実施するための組織的介入 （2）多発性疾患と多剤併用患者の医薬品管理を改善するための介入。これらは、想像力豊かな研究の可能性だけでなく、規模も示しています。

コメント：多疾患併存になるエビデンスは今のところなく、多疾患併存の前向き研究デザインは容易ではないが、組織的介入及び多剤薬品管理を改善するための介入というのは一つのエビデンスの方向性である。

②多職種のプライマリヘルスケアと多疾患併存の課題

Multiprofessional primary healthcare and challenges of multimorbidity
Elise Kosunen.  Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175.

フィンランドの現在のプライマリケアは、すべての市町村に対する多数の新しいタスクに対応したプライマリヘルスケア法（1972）に基づいています。全員が、予防や公衆衛生の促進など、幅広い保健サービスを提供する新しい保健センター組織を見つける必要がありました。複数のタスクには複数の専門職のスタッフが必要であるため、フィンランドの保健センターのスタッフはGPだけでなく、保健師、助産師、理学療法士、心理学者、ソーシャルワーカー、歯科医などで構成されていました。マルチプロフェッショナル構造のアイデアは残っています。QUALICOPCの調査（2012年）によると、フィンランドのGPは、ほとんどのヨーロッパ諸国と比較して、他の医療専門家と同じ場所にいます。他の点では主な医療に多くの類似点がある他の北欧諸国と比較しても。過去10年または15年の間に、医療提供者と研究者は新たな課題を認識しました。現在のシステムは、複数の健康および社会問題を抱える患者のニーズを満たしていません。年を取る。私たちのような多職種の環境では、多発性疾患に対処するための前提条件が優れていると考えられますが、実際には、複数の問題を抱える人も必要です。プライマリケアのマルチプロフェッショナル組織は、課題を認識せず、システムを修正しない限り、複数の疾患を持つ患者の適切なケアを保証しません。新しいコラボレーションの方法と統合ケアの新しいモデルを開発する必要があります。問題のある部分は二次治療で、訪問ごとに1つの医療専門分野の論理で構成されています。タンペレ大学病院地区では、プライマリヘルスケアとセカンダリケアの役割を定義するケアパスウェイモデルを作成しました。全国的に、私たちは最近、多発性疾患患者のケアのための国家ガイドラインの準備を開始しました。今後さらに必要になるのは、新しいプラクティスとモデルに関するさらなる研究です。

コメント：多職種連携の構造は多疾患併存を見るときに重要なモデルであるが、論理の衝突が起きやすく二次医療で顕著となる可能性があり方法やモデルがまだできていない。従って医師の理論構造ではなく、ケアパスウェイモデルのような役割分担が必要だろう。

③クロアチアの若いマルチプロフェッショナル構造 GPに対する暴力は沈黙を保っています—パイロット研究

Violence towards young general practitioners in Croatia remain in silence—a pilot study

Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175.

背景：医療スタッフに対する職場暴力（WPV）は、世界中のさまざまな医療環境で共通の問題になりつつあります。さらに、発生率は他の職業の16倍です。キャリアの開始時に一般開業医（GP）として働いている若い医師に対してどのくらいの頻度で発生したかはほとんど研究されていません。

研究質問：クロアチアの若いGPが患者から経験したWPVの頻度と形態、および管轄機関への暴力報告パターンを調査する。

方法：横断研究は、2018年5月の家庭医学の大学院研究中にGPの74人の居住者を対象に実施されました。南東ヨーロッパの家庭医協会によって開発された特別に設計された匿名アンケートは、有病率を調査するために使用されましたWPVの形式、トラウマティックイベント自体の説明、および報告プロセス。

結果：回答率は91.9％、女性は87％、GPとして働いた年の中央値は3.5年でした。ほとんどのレジデントは都市部で働いており（63％）、他のレジデントは農村部と郊外でかつて働いていた（27％、10％）。すべてのGPのレジデントは、患者と介護者が自分に向けられた暴力行為を経験しました。すべてのレジデントが言葉による暴力を経験している間、高強度の暴力（身体的暴力、セクシャルハラスメントなど）は44％、中程度の強さ（脅迫、視覚的セクハラなど）は84％経験しています。管轄機関にWPVを報告したのは、13.2％のレジデントのみでした。GPのレジデントのほとんどは、インターネット上の暴力という新しい形の暴力の出現を報告しました。

結論：クロアチアの若い医師に対するあらゆる種類の暴力の高い有病率は、暴力行為が管轄機関にほとんど報告されていないという事実と同様に、心配です。これらの驚くべき事実は、GPのキャリア選択にとって脅威となる可能性があります。

コメント：GPのうける暴力はタブー視したくなるでしょうが、その脅威のコントロールも重要な課題になります。大変貴重なデータであり、キャリアの提示の際に例として挙げたい。

④多疾患併存に罹患している場合の生活におけるニーズと期待の測定-MMQoLスケールの開発と検証

Measuring needs and expectations in life when living with multimorbidity—development and validation of the MMQoL scale. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175.

背景：複数の慢性疾患、多疾患併存に苦しむ人々の数は増加しています。社会にとっては、特に第一次セクターとのより頻繁な接触により、医療費が増加することが多疾患併存であることが知られています。個人にとって、病状の増加は生活の質（QOL）の低下と関連しています。ただし、多発性疾患患者のQOL評価のために、統計的に検証された状態固有の患者報告アウトカム指標（PROM）はありません。この患者グループの介入研究で効果を測定するには、検証済みのPROMが不可欠です。

研究質問：（1）デンマークの状況で多疾患併存の患者のQOLをカバーする項目を識別する。（2）多疾患併存のQOL評価のためのPROMを開発および検証する。（3）さまざまな組み合わせおよび多疾患併存の重症度で生活している場合に、多疾患併存の大規模グループで最終PROMを使用してQOLを測定する。

方法：フェーズ1：関連するQOL項目を特定するための、多疾患併存を持つ患者との定性的な個人およびフォーカスグループインタビュー。フェーズ2：多疾患併存のある約200〜400人の患者に電子メールで送信された質問票の草案を介した項目の検証。フェーズ3：可能な限り最高の測定品質を備えた項目を確保する質問票案の心理測定的検証。フェーズ4：デンマークのLolland-Falster研究からの、多疾患併存を有する約2000人の患者におけるQoLの評価。

結果：結果はまだありません。現在、インタビューガイドは開発中です。

結論：罹患率の高い患者数の増加と、患者の病状の数と生活の質との間の既知の逆関係にもかかわらず、このグループの中でQOLの評価のための統計的に検証された条件固有のPROMはありません。私たちの目的は、このプロジェクトで開発および検証されたPROMを、多疾患併存のQOLの有効な尺度として将来の介入研究で使用することです。

コメント：多疾患併存のアウトカムとしてQOLが重要であるにも関わらず適切な指標がいまのところない。その尺度の開発は急務である。

⑤隠れマルコフモデルを使用した高齢者集団における縦方向の多発性疾患パターン

Longitudinal multimorbidity patterns in the elderly population using hidden Markov models. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175.

背景：慢性疾患は通常、持続時間が長く進行が遅く、その結果、ライフコース中および/または基礎となる病態生理学的経路が共有されているため、多疾患併存パターン（MP）で凝集する傾向があります。効果的な予防管理戦略を開発するには、MPが時間とともにどのように進行するかについての知識が必要です。

研究質問：長期にわたって最もありそうなMPは何ですか？フォローアップ中に、あるパターンから別のパターンへのどの縦方向のシフトが発生しますか？

方法： 2012年から2016年にかけて、スペインのカタロニアで電子健康記録に基づく前向き縦断研究が実施されました。65歳以上の人々については、慢性疾患の人口統計および診断コードに関するデータを抽出しました（ICD-10）。機械学習技術は、ファジーc-means分析を使用して初期クラスターを取得する疾患クラスターの識別に適用されました。各個人の縦方向のMPとその進行を推定するために、隠れマルコフモデルを当てはめて、推定しました。（1）クラスター間の遷移確率行列。（2）初期クラスター確率。（3）各個人の最も可能性の高い軌道。各クラスターにおける疾患の有病率、観察/予想比（O / E比）および疾患の排他性は各MPについて決定されました。クラスターの指定に使用される基準：O / E ratio≥2。

結果：合計で、916619人が含まれました。10通りのMPが特定された。最も一般的な疾患を含むクラスターは、非特異的と指定されました（個人の42.0％）。残りの9つのクラスターには、眼科および精神疾患（19.3％）、骨代謝（7.9％）、心循環（6.6％）などの解剖学的システムが含まれていました。ほとんどの患者（最低59.2％）は、研究期間中同じクラスターに留まりました。死亡状態への最高の移行は、循環器系（37.1％）および神経系（31.8％）のMPで観察されました。

結論： 10の重要な縦断MPが見つかりました。洗練された統計的手法の適用は、MPの研究に理想的に適しており、長期にわたる特性評価を可能にしました。この方法は、MPの確率的進化を確立するのに役立ちます。

コメント：多疾患併存パターンは非常に重要です。ところが、観察期間のはじめから終わりまで同じクラスターに属していないと統計処理が難しいため、従来はこのクラスター移行確率が高いのでなかなか問題でした。隠れマルコフモデルを用いて多疾患疾患パターンが特定され、これにより多くのデータが取り上げられ、モデル構築を容易になりました。隠れマルコフモデルはマーケティングツールとしても有用ですが、多疾患併存の解析に優れていると思います。

（余談）

“隠れマルコフモデル（かくれマルコフモデル、英語: Hidden Markov Model）は確率モデルのひとつであり、観測されない（隠れた）状態をもつマルコフ過程である。” – 隠れマルコフモデル(wikipedia)

HMMを学ぶ前に普通のマルコフモデルを勉強しなければいけなくなりますが、めちゃくちゃ面白いです。

【技術解説】マルコフモデルと隠れマルコフモデル - ミエルカAI は、自然言語処理技術を中心とした、RPA開発・サイト改善・流入改善レコメンドエンジンを開発

何のことやらわからない場合は、この絵の方が理解しやすいかもしれません。

つまり、多疾患併存モデルも因果関係があるのかどうかわからないパラメーターが沢山あるので、隠れマルコフモデルがしっくりくるというわけです。

余談は続きますが、音声認識分野も隠れマルコフモデルを使用されている分野です。音声信号に対して隠れマルコフモデルを当てはめ、音声認識や音声合成に応用されています。例えば、音声認識では与えられた音声から任意の単語列を推測する際に隠れマルコフモデルが使用されています。それにより、個人差が生まれやすい「発声法」等の音声パターンの変動を確率モデルで捉えることができ、数学的、統計的に処理することが可能となります。

やばい…面白すぎてここだけどんどん増えてしまう。このへんで次のテーマへ。

⑥多疾患併存と多剤併用の高齢患者での処方を妨げる障壁と可能性

Barriers and enablers to deprescribing in older patients with multimorbidity and polypharmacy. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175.

背景：多病と多剤併用は一般開業医（GP）の標準となっています。理想的には、GPは不適切な薬を検索し、必要に応じて廃止します。ただし、与えられた時間の制約とガイドラインからのわずかなバックアップを非難することは依然として困難です。さらに、患者間の処方を妨げる障壁とイネーブラーを考慮する必要があります。

研究の質問：高齢者の多剤併用療法での処方の障壁とイネーブラーを特定する。

方法：多疾患併存（2つ以上の慢性疾患）と多剤併用（4つ以上の通常の薬）の70歳以上の患者を対象に調査しました。私たちはスイスのGPに適格な患者を募集するよう招待しました。各患者は人口統計学、薬物療法、慢性疾患に関する紙ベースの調査に回答しました。改訂された患者の脱処方に対する態度（rPATD）アンケートを適用し、12の追加の質問と2つの未解決の質問を追加して、脱処方に対する障壁とイネーブラーを評価しました。

結果：これまでに受信した最初の221の応答を分析し、会議で完全な結果を提示します。参加者は平均79.3歳（SD 5.8）、女性は48％でした。31％が一人暮らしで、85％が自分で薬を準備し、他の人はすべて助けが必要でした。参加者の76％は5〜9個の通常の薬を服用し、24％は10個以上22個までの薬を服用しました。参加者（76％）は1つまたは複数の薬を廃止する意思があり、78％は処方の否定的な経験はありませんでした。年齢と性別は、拒否する意志とは関係ありませんでした。処方を解除するための重要な障壁は、薬物に対する満足度（96％）、長期的な薬物（56％）、およびそれらを服用した際の肯定的な効果に気づいたことです（92％）。処方箋の削除に関しては、参加者の89％が薬に関する可能な限り多くの情報を望んでいました。

結論：ほとんどの高齢者は喜んで廃止する。彼らは自分の薬について知らされたいと思っており、彼らが信頼するGPと共有された意思決定を達成するために処方箋を取り消すことを議論したい。

コメント：高齢者のポリファーマシーを改善するため、処方の障壁とイネーブラーがないか調べたが、高齢患者はとても良い協力者となることがわかりました。

⑦家庭医学における併存疾患—因果関係か偶然か？病気の多様性の影響は何ですか？プライマリケアにおける縦断的観察研究

Comorbidity in family medicine—causal or casual? What is the effect of illness diversity? A longitudinal observational study in primary care. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175. 

背景：オランダ、マルタ、セルビアの3つの診療集団における家庭医学における偶然と因果的併存疾患の研究。

研究質問：（1）3か国で最もよく見られる20のケアエピソードで観察される併存疾患は何ですか？（2）観察された併存疾患のうち、偶然と因果関係の可能性がどの程度あるか？

方法：オランダ、マルタ、セルビアの参加家庭医（FD）は、プライマリケアの国際分類に基づく電子医療記録を使用して、医師と患者のすべての要素に関するデータを収集し、ケア構造のエピソードですべての患者との接触の詳細を記録しました診断ラベル（ケアラベルのエピソード、EOC）を含む遭遇。併存疾患は、1年のデータフレームで、同じ患者でインシデントまたは安静である両方の条件のオッズ比を使用して、そうでない場合を使用して測定されました。

結果： 3つの母集団で最も流行している（共同上位20位）エピソードタイトル間のオッズ比として表された家族医療の併存疾患。時間的または生物学的勾配の代理として年齢の増加に伴うオッズ比の変化を観察するために、異なる年齢層で特定の関連性を調査しました。

結論：協会の因果関係をテストするために受け入れられた基準を適用した後、観察されたプライマリケアの併存疾患のほとんどは偶然であると結論づけることは合理的です。そのような関係が病気の原因の現在の概念化ともっともらしいまたは一貫性があるとしても、家庭医学で共起する病気間の因果関係を仮定することは正しくないでしょう。プライマリケアで観察される併存疾患のほとんどは、病気の多様性の増加の結果です。

コメント：GPが多疾患併存をみる日々が始まっていますが、概念化はまだ進んでいなかったようです。各エピソードに因果関係を推定したくなりますが、偶然と考えるほうが合理的でなのかもしれません。

⑧多疾患併存に罹患している高齢者のQOL：ヨーロッパのSHAREデータベースからの発見

Quality of life among older adults living with multimorbidity: Findings from the European SHARE database. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175.

背景：生活の質（QOL）の低下は主要な結果の1つですが、多疾患併存の有病率は年齢とともに増加します。

研究の質問：この研究の目的は次のとおりです。（1）増加する疾患数とQOLの関係を評価します。（2）最も頻繁に発生する疾患のパターンと、QOLとの関係を特定します。（3）これらの協会がヨーロッパの国や地域ごとにどのように異なるかを観察します。

方法：ヨーロッパの健康、老化、退職に関する人口ベースの調査（SHARE）の第6波で実行された横断データ分析（SHARE）（n = 68 231）。2015年、ヨーロッパ17か国とイスラエルの50歳以上の人口からデータが収集されました。多疾患併存は、2つ以上の慢性疾患の同時発生として定義されます。条件は自己申告され、17の事前登録された条件と参加者によって追加された条件を含むオープンエンドのアンケートを通じて特定されました。コントロール、自律性、自己実現および喜びアンケート（CASP-12v）を使用してQOLを評価しました。疾患の増加数とQOLとの関連は、線形回帰で評価されました。病気のパターンを特定し、QOLへの影響をさらに評価するために、因子分析が実施されています。マルチレベル分析では、国と地域の違いを考慮します。交絡は有向非巡回グラフ（DAG）法で検索され、年齢、性別、教育、社会経済的地位で調整された。

結果：参加者（49.09％）は2つ以上の病気にかかっていました。一人当たりの病気の最大数は13で、平均数は1.9でした。未調整の予備分析では、ヨーロッパ全体で新しい条件が追加されるたびに、平均でQOLが-1.27（95％CI：-1.29、-1.24）減少することが示されました。この減少は、スペインで最も急勾配で-1.61（95％CI：-1.71、-1.51）、イスラエルで最も急勾配である-0.67（95％CI：-0.82、-0.52）と思われます。

結論：協会の因果関係をテストするために受け入れられた基準を適用した後、観察されたプライマリケアの併存疾患のほとんどは偶然であると結論づけることは合理的です。そのような関係が病気の原因の現在の概念化ともっともらしいまたは一貫性があるとしても、家庭医学で共起する病気間の因果関係を仮定することは正しくないでしょう。プライマリケアで観察される併存疾患のほとんどは、病気の多様性の増加の結果です。

コメント：増加する疾患数とQOLの関係、最も頻繁に発生する疾患のパターンと、QOLとの関係、これらがヨーロッパの国や地域ごとにどのように異なるかについての研究でした。多疾患併存患者では1つ病気が増える毎にQoL(CASP-12v)は低下し、低下度合いは程度は国により差がありました。スペインが最大、イスラエルは最小でした。

個人的にはテーマの選定が面白いです。

⑨多数のGP訪問と病気の数は、多病患者の危険因子です

High number of GP visits and number of illnesses are risk factors for multimorbid patients. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175.

背景：欧州の文献および質的研究の体系的なレビューを通じて、欧州一般開業医研究ネットワーク（EGPRN）は、多疾患併存の包括的な定義を設計および検証しました。これは、患者のすべての生物心理社会的状態を考慮した概念です。この概念には50を超える変数が含まれているため、プライマリケアでの使用は困難です。有害な結果（死や急性入院など）を考慮すると、多変量の定義内でどの変数が代償不全の危険因子になる可能性があるかを区別するのに役立ちます。

研究質問：多疾患併存のEGPRN概念のどの基準が、24ヶ月のフォローアップでプライマリケアコホートで死亡または急性入院（すなわち代償不全）のリスクがある外来患者を検出できるか？

方法： 2014年と2015年の2つの期間にEGPRNの多発性疾患の定義に答えるプライマリケア外来患者（131）がGPに含まれていました。24か月のフォローアップで、ステータス「代償不全」または「報告するものなし」が収集されました。Coxモデルに続くロジスティック回帰を実行して、生存分析を行い、潜在的な危険因子を特定しました。

結果： 24ヶ月のフォローアップで、120人の患者が分析されました。3つの異なるクラスターが識別されました。人口の36.6％を占める44人の患者が、7日以上連続して死亡または入院した。代償不全には2つの変数が有意に関連していました。1年あたりのGPの遭遇数（HR：1.06; 95％CI：1.03–1.10、p  <0.001）、および疾患の総数（HR：1.12; 95％CI：1.03–1.33; P  = 0.039）。

結論：多発性外来患者の死亡または急性入院を防ぐために、GPは、GPの発生率が高い人や病気が多い人に注意を払うことがあります。これらの結果は、医学文献の他の結果と一致しています。

コメント：多疾患併存の変数は50以上もあるので極めて複雑（50個もあることは覚えておいた方が良いかもしれません）だが、1年当たりの患者の受診回数および併存疾患数は入院との関連が認められました（ただしリスク上昇は6-12%程度で、単一のリスク因子特定の難しさを浮き彫りにしました）。つまり、事前に急性入院（すなわち代償不全）のリスクがある外来患者を検出できるかもしれないという研究です。この研究を⑤の隠れマルコフモデルで解析するとまた違った結果になると思います。面白いですね。

⑩多病患者、一般開業医、およびeHealthのある高齢の多病患者をまとめる：スイスのプライマリケアにおけるクラスターランダム化比較試験のプロトコル

Bringing together older multimorbid patients with polypharmacy, general practitioners, and eHealth: Protocol of a cluster randomized controlled trial in Swiss primary care. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175.

背景：ポリファーマシーと多発性疾患が増加しています。その結果、一般開業医（GP）は、多剤併用で増加している多病患者を治療します。負の健康結果を制限するには、GPはそのような患者の不適切な薬物摂取を検索する必要があります。ただし、体系的な薬剤のレビューには時間がかかります。「不適切な処方を減らすための体系的なツール」（STRIP）アシスタントなどの最近のeHealthツールは、GPがこうした薬物レビューを実施する際にサポートを受ける機会を提供します。

研究の質問：電子意思決定支援としてのSTRIPアシスタントは、GPが多剤併用の高齢の多病患者の投薬の適切性を最適化するのに役立ちますか？

方法：このクラスター無作為化比較試験は、スイスの40のGP診療所で実施され、それぞれが65歳以上の8〜10人の患者を募集し、3つ以上の慢性症状と5つ以上の慢性薬物療法を行います（合計320人）STRIPアシスタントを使用して、薬の適切性を通常のケアに最適化する効果を比較します。STRIPアシスタントはSTOPP / START基準（バージョン2）に基づいており、このトライアルでは、一部のGPがすでに研究データベース（FIRE）の電子医療記録から日常的な医療データを共有しているSwiss eHealth設定で実装されています。患者は12か月間追跡され、投薬の適切性の変化が主要な結果です。副次的な結果は、転倒と骨折の数、生活の質、健康経済パラメーター、

結果：患者の募集は2018年12月に開始されました。このプレゼンテーションでは、研究プロトコルと、スイスのプライマリケアでこの新しいソフトウェアをテストする際に直面する課題に焦点を当てています。

結論： STRIPアシスタントが効果的なツールであり、通常は試験から除外される高齢および多病患者にとって有益かどうかを調べることは、この新しいeHealth環境でのスイスのプライマリケアにおける多病患者の慢性ケアの調整に影響を与えます。

コメント：不適切な処方を減らすための体系的なツールであるSTRIPアシスタントなどは、かなり賢く複雑な処方に関するアドバイスを行えます。このようなeHealthツールは日本でもどんどん必要になってきますね。Youtubeにデモがありイメージしやすいです。

STRIPA2 DEMO

⑪一般集団における非感染性疾患の生涯リスク、多疾患併存および無病生存期間：前向きコホート研究

Lifetime risk, multimorbidity and disease-free life expectancy of non-communicable diseases in the general population: A prospective cohort study. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175.

背景：疾患の負担と予防の可能性は、通常、非感染性疾患（non-communicable disease：NCD）ごとに個別に推定されますが、NCDがしばしば発生し、それにより、母集団の全体的な負担と関節予防の可能性の信頼できる定量化が妨げられます。

研究の質問： NCDを開発する生涯リスクは何か？NCDのどの多発性疾患クラスターが最大の負担を引き起こすか？喫煙、高血圧、太りすぎという3つの重要な共有リスク要因は、このリスク、平均余命、およびNCD多重罹患率にどの程度影響しますか？

方法： 1990年から2012年にかけて、オランダの前向きロッテルダム研究の脳卒中、心臓病、糖尿病、慢性呼吸器疾患、癌、神経変性疾患のベースラインで、45歳以上のNCDフリー参加者を追跡しました。競合するリスクフレームワークでNCDの（共）発生と残存寿命リスクを定量化し、喫煙、高血圧、太りすぎが寿命リスクと平均余命に与える影響を研究しました。

結果：9061人の参加者のフォローアップ中に、814人の参加者が脳卒中、1571が心臓病、625が糖尿病、1004が慢性呼吸器疾患、1538が癌、1065が神経変性疾患と診断されました。このうち、1563人の参加者（33.7％）が複数の病気と診断されました。45歳以降のNCDの生涯リスクは、男性で94.0％（95％CI：92.9–95.1）、女性で92.8％（95％CI：91.8–93.8）でした。共有リスク因子の欠如は、NCDの発症年齢の9.0年の遅延（95％CI：6.3–11.6）と関連していた。さらに、リスク要因のない参加者の全体的な平均余命は、これらのリスク要因のある参加者よりも6.0年（95％CI：5.7〜7.9）長かった。これらの危険因子のない参加者は、危険因子のある参加者の31.8％と比較して、NCDで残りの寿命の21.6％を過ごしました。

結論： 45歳以上の10人のうち9人は、残りの生涯に少なくとも1つのNCDを発症します。1/3は追跡中に複数のNCDと診断されました。3つの共通の共有リスク要因の欠如は、NCDの罹患率の圧縮に関連します。 

コメント：45歳以上の90%が残りの障害に脳卒中、心臓病、糖尿病、慢性呼吸器疾患、癌、神経変性疾患になる可能性があり、1/3は複数起こす可能性が高くなる。喫煙、高血圧、太りすぎがあるとその発症が早くなるという研究です。非感染性疾患の把握はその柱になるという非常に貴重なデータだと思います。

⑫カナダの多疾患併存と多剤併用療法：国民の電子医療記録データベースを使用したプライマリケアの有病率とパターンの調査

Multimorbidity and polypharmacy in Canada: Examining prevalence and patterns in primary healthcare using a national electronic medical record database. Eur J Gen Pract. 2019; 25（3)：164–175

背景：長期にわたる複数の慢性疾患（多疾患併存）と複数の処方薬（多剤併用）の蓄積は、個人が後の人生で健康と幸福を維持する程度に影響を与える可能性があります。

目的：カナダのプライマリヘルスケア患者の間で時間の経過とともに蓄積する多疾併存患と多剤併用のパターン（シーケンスとタイミング）を記述することです。

方法：データは、カナダのプライマリケア監視員監視ネットワーク（CPCSSN）電子医療記録（EMR）データベースから取得されます。多疾患は、20のカテゴリ、2以上および3以上の慢性疾患のカットオフポイント、および国際疾病分類（ICD）分類システムで識別されます。ポリファーマシーは、5以上および10以上の薬物クラスのカットオフポイントと解剖学治療薬（ATC）分類システムを使用して識別されます。分析は、JavaおよびStata 14.2ソフトウェアを使用して実施されます。

結果：慢性疾患と処方薬の有病率、ならびにカナダの成人および高齢者で見られるパターンが提示されます。多疾患併存と多剤併用の最も頻繁なパターン（組み合わせと順列）が提示され、性別と年齢のカテゴリー別に層別化されます。虚弱の有無、障害、健康サービスの利用の増加など、他の要因との関係を調べます。同様に、全国的な縦断的データにおける多疾患併存と多剤併用の存在と順序を特定する方法論的課題についても議論します。

結論：この研究では、全国的な縦断的データベースを使用して、中年および後期における多疾患併存と多剤併用のプロファイルを調査します。これらの調査結果は、戦略的に医療の提供に情報を提供し、国際的な記述における多発性疾患と多剤性の理解に貢献するために使用できます。処方薬の負担と多剤併用療法の害を軽減することは、多発性疾患のコンテキスト内の重要なタスクです。 

コメント：これは非常に面白そう。データベースを利用してこういうの日本でやれば薬は減らせるし、多疾患併存のパターンに合わせて対応できるようになると思います。 そのためにもカルテの共通化とか、ビッグデータの活用が非常に重要になるのでしょうね。 

⑬一般診療でのリアルタイム相談における即時フィードバックを伴うビデオ録画の実装

Implementation of video recording with immediate feedback in real-time consultation in general practice. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175.

背景：フランスの医学教育カリキュラムでは、特にビデオ録画の相談では、即時のフィードバックは十分に活用されていません。

目的：GPの研修生の学習プロセスにおけるトレーニングおよび評価ツールとして、ビデオフィードバックによる教育方法の実現可能性と関心を評価すること。

方法： 2017年11月から2018年10月の間に、外来トレーニングコースの研修生は、ビデオカメラでの記録相談に関する定量的データ（記録数、フィードバック、患者の参加拒否、学習プロセスと能力に関する情報）を収集しました。研修生の満足度は、研修の終了時にアンケートによって測定されました。

結果： 67人の研修生が募集され、そのうち65.7％が積極的に研究に参加しました。607のビデオ録画とトレーナーとの243のフィードバックが行われました。ビデオ録画を拒否した患者はほとんどいません（18.5％）。ほとんどの研修生は、即時のフィードバックを伴うビデオ録画が関連する学習ツールであると考えました。参加者が自分の困難や成果を観察できるようになりました。「関係性、コミュニケーション、患者中心のケア」は、特に最も構築された能力、非言語的コミュニケーションでした。時間は、この教授法の主な制限要因でした。ほとんどの研修生は、大学のコースでの一般化を支持していました。

結論：リアルタイムの相談における即時のフィードバックを伴うビデオ録画は、トレーニング分野に適合させる必要があり、時間とロジスティクスに依存します。この教授法は、コミュニケーションスキルの向上に役立つようです。リアルタイムの相談で即座にフィードバックを行う際に、GPトレーニーの近くにトレーナーの物理的存在の障壁を取り除くことができます。これは、一般的な実践カリキュラムでの即時フィードバックの場を強化しながら、研修生が能力を構築するのに役立ちます。また、GP研修生の認定のための追加ツールを構成することもできます。

 コメント： ビデオフィードバックは「関係性、コミュニケーション、患者中心のケア」という、特に最も構築された能力、非言語的コミュニケーションを養います。多疾患診療に関するコミュニケーションに注目した教育手法についての研究でした。

⑭小児虐待の疑いは、一般診療でどのように発生しますか？

How does child abuse suspicion arise in general practice? Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175.

背景：児童虐待は広範であり、すべての文化やコミュニティで発生しており、症例の90％で未発見のままです。合計で、報告された児童虐待の80％は感情的な虐待に関係しています。オランダでは、子どもの少なくとも3％（118 000人）が児童虐待の被害者であり、毎年50人が死亡しています。一般開業医（GP）から児童保護サービス機関（CPS）に報告されているのは、虐待事例の1〜3％のみです。この低い報告率を説明するために、私たちはGPの児童虐待の経験を調べました。

質問：小児虐待の疑いは、GPの診断推論でどのように発生しますか？彼らは彼らの疑いにどのように行動し、彼らのマネジメントにおいてどのような障壁を経験しますか？

方法：合計26人のGP（16人の女性）が4つのフォーカスグループに参加しました。目的を絞ったサンプリングを使用して、オランダに広がる農村部と都市部でさまざまなレベルの経験を持つGPを含めました。テーマコンテンツ分析にはNVivoを使用しました。

結果：一般的なトリガーと「ここで何かが間違っている」という直感に基づいて、児童虐待の疑いが生じました。GPは、病歴と身体診察により多くのデータを収集することにより、疑いに基づいて行動しました。両親は、善意にもかかわらず、育児スキルを欠いており、規範や価値観が異なるため、子どもが虐待されているかどうかを判断するのは難しいとしばしば感じました。GPは、性的虐待と身体的暴力の明確な兆候をCPSに報告した。しかし、それほど明確でないケースでは、彼らはフォローアップし、家族の周りに支援ネットワークを構築しました。ほとんどのGPは、境界を押し広げるリスクを認識しながら、患者と医師の関係を高く評価しました。

結論： GPによるCPSへの児童虐待報告率が低いことは、検出率が低いことを意味しません。GPは、医師に対する患者の信頼を利用して、他の専門家を巻き込むことで子供の状況を改善します。 

コメント：児童虐待を見つけていなくても、怪しい段階で家族へのアプローチをするというプラクティスもあながち間違っていないと思います。他の専門家を巻き込めるのが総合診療医の強みかもしれません。児童虐待の検出率ではなく信頼感を推定し評価する必要があるのかもしれません。

⑮QOLの尺度は11種類ありますが、それでも再現可能なものは非常に少なく、外部検証調査を実施しているものはありません

Eleven quality of life scales are available for the general population, nevertheless very few are reproducible and none have undertaken an external validation survey. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175. 

背景：QOLは、プライマリケアの定量的調査に不可欠なテーマです。治療と手順は、患者のQOLを変えるかどうかを評価する必要があります。これにより、評価尺度が作成されました。

目的：一般集団の以前に選択された11の生活の質の尺度（系統的レビューで選択）の再現性と効率を決定することでした。

質問：一般集団にとって可能な限り最高の再現可能で効率的なQOLの尺度は何ですか？

方法： PRISMA（体系的レビューおよびメタ分析の推奨レポート項目）プロトコルに従って、PubMedおよびCochraneデータベースで2017年11月から2018年4月まで検索を実行しました。包含基準は、調査した11の各尺度の心理測定的品質でした。部分母集団またはIMRAD形式で書かれていないものを扱う記事は除外されました。収集された値は、再現性と効率性でした。

結果： 206 件のうち、46件の選択された記事が含まれました。ドメイン別のクロンバッハのアルファとピアソンの係数は、最も分析された心理測定値でした。有効な効率データは取得されませんでした。SF-36、SF12v2、EQ-5Dスケールの内部一貫性は0.7を超えていました。SF36v2、SF-12、およびSF-12v2スケールのピアソン係数は0.4を超えていました。EQ-5DアンケートのCohenのカッパは0.4から0.80の範囲でした。

結論：スケールは完全に検証されていません。再現性の値は不完全でした（CronbachのアルファとPearsonの最も表現された）。効率データは見つかりませんでした。最も検証済みのスケールは、SF famiryとEQ-5Dです。研究者および臨床医は、QOLの尺度を選択する際にこれらの制限に注意する必要があります。外部の妥当性が利用できないため、評価したいQOLのタイプを強調するものを選択するために、スケールの設計に戻る必要があります。 

コメント：従来のQOLの尺度では再現性がない。SF famiryとEQ-5Dが比較的有用なQOL評価ツールだが、どれもいまいち。

実はこのテーマは、Twitterで話題になりました。

QOLの指標は本当に多いですよね。
こんな講演スライドみつけましたが、23ページに疾患別の様々な尺度紹介されています。多疾患併存のQOLスコアを見つけたというのはよく考えたらすごいことですね。https://t.co/U6fZHdR5VB https://t.co/BejO5dSzDo

— 大浦誠 (@makotoura) September 25, 2019

 ここで何気なく紹介した資料は大変勉強になるのでシェアしておきます。

https://www.ganjoho.org/knowledge/hof/hof_14th_Dr.Shimozuma.pdf

多疾患併存のQOLの評価軸はどれもイマイチとかいってごめんなさい！

これだけあるなかでSF famiryとEQ-5Dが比較的有用なQOL評価ツールとされているのは素晴らしい研究だと思います。（EQ-5D-5Lが開発中のようですし、価値付型尺度の研究はまだまだ進んでいます）

⑯患者報告機器と2つの単一項目測定値の比較

Comparison of patient enablement instrument to two single-item measures. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175.

背景：患者報告機器（PEI）は、GPの予約の質を反映する確立された患者報告結果測定（PROM）です。これは6項目のアンケートであり、相談の直後に患者に宛てられます。

質問：この研究は、フィンランドの医療センター患者の患者の能力を測定する際に、PEIに基づく単一項目測定（Q1）、またはPEI自体から抽出された単一の質問（Q2）がPEIを置き換えることができるかどうかを評価することを目的としました。

方法：研究デザインには、（1）回答者との短いインタビューを伴うパイロット研究、（2）GPとの1回の予約の前後のアンケート調査、（3）予約の2週間後の電話インタビューが含まれます。測定間の相関関係を調べました。Q1とQ2の感度、特異性、および正と負の両方の予測値を、異なるPEIスコアのカットオフポイントを使用して計算しました。

結果： PEIが完了した患者483人が分析に含まれました。PEIとQ1またはQ2の間の相関は、それぞれ0.48と0.84でした。Q1とQ2の両方は、低い有効化スコアを持つ患者に関連して高い感度と負の予測値を示しました。信頼性係数は、Q1で0.24、Q2で0.76でした。

結論： Q2(PEI自体から抽出された単一の質問)は、患者の能力を測定するための有効かつ信頼できる方法であると思われます。Q1はPEIとの相関性が低いようですが、低いイネーブルメントスコア関連して高い負の予測値も持っています。 

コメント：患者のインテリジェンスは重要で、事前問診などの方法でそれを推測し全体評価をすると、問診内容の精度はあがるという研究です。どんな問診票なのか見ていませんが、外来前に自分で訴えを入力できる仕組みがあることが素晴らしいですね。電子カルテと連動すれば効率化と患者満足度に貢献できるのではないでしょうか？

⑰プライマリケアにおける診断の記録に対する電子リマインダーの効果：縦断的追跡調査

The effect of electronic reminders on the recording of diagnoses in primary care: A longitudinal follow-up study. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175.

背景：この研究では、電子リマインダーを使用すると、GPへの訪問後の患者カルテシステムでの診断記録の割合が増加するかどうかを調べました。電子リマインダーの影響は、フィンランドの都市のプライマリケアで研究されました。

質問：プライマリケアの診断レベルを改善する上で、情報システムのリマインダーはどれくらい効果的ですか？経済的インセンティブとリマインダーのどちらが良いですか？

方法：これは、前後の設計に基づく観察的遡及的研究であり、GP訪問中の診断の記録を改善するために、コンピューター化された患者カルテシステムに電子リマインダーをインストールすることによって実行されました。記録された診断の質は、介入の前後に観察されました。診断の記録に対するこの介入の効果も研究されました。

結果：介入前の診断記録のレベルは、プライマリケアユニットで約40％でした。4年後、記録率は90％に上昇しました（p  <0.001）。診断の記録の変化率は、介入の最初の年に最も高かった。本研究では、訪問のほとんどが軽度の呼吸器感染症、血圧上昇、腰痛、II型糖尿病に関するものでした。

結論：電子リマインダーにより、GPへの訪問中の診断の記録が改善されました。現在の介入は、プライマリケアにおける実際の臨床生活での診断の分布を反映するデータを生成し、したがって、公衆に関する有効なデータを提供します。 

コメント：電子リマインダーの介入前の診断記録のレベルは、プライマリケアユニットで約40％でした。4年後、記録率は90％に上昇しました（p <0.001）リマインダーすごい。 

⑱プライマリケアにおける高血圧治療のチェックリストの実現可能性—クラスター無作為化対照試験のベースライン結果（チェックとサポート）

Feasibility of a checklist in treating hypertension in primary care—baseline results from a cluster-randomized controlled trial (check and support). Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175. 

背景：降圧薬を服用しているほとんどの患者は、血圧（BP）の目標を達成していません。高血圧治療の成功を阻むいくつかの障壁はよく特定されていますが、それらに対処する新しい方法が必要です。

質問：チェックリストを使用することで、新しい降圧薬の開始時のケアの質を改善できますか？

方法：この非盲検クラスター無作為化対照試験は、介入（n  = 4）または対照施設（n  = 4）として機能するように無作為化された、フィンランド中部の8つのプライマリケア試験センターで実施されました。降圧薬を初めて処方された30〜75歳の患者を含めました。介入グループでの薬物療法の開始は、9項目のチェックリストで実施され、治療医と患者が一緒に記入しました。治療医は、研究固有のプロトコルなしで、対照群の高血圧治療を管理しました。

結果：合計で、119人の患者が118を分析に含めたそのうち、研究に含めた（対照群N=59、 介入群N=59）。投薬を開始するとき、適切な血圧目標は、対照群の患者の19％と介入群の68％に設定されました。介入グループの32％と比較して、予約後まもなく、コントロールグループの患者の14％のみが適切なBPターゲットを思い出すことができました。チェックリストの使用は、次のフォローアップ予約に関するより定期的な合意にも関連していた（対照群では64％対介入群では95％）。

結論：フィンランドのプライマリケアにおける意欲の高い新しい高血圧患者でさえ、治療関連のスキルに大きなギャップがあります。降圧薬の開始のためのチェックリストの使用は、これらのスキルの大幅な改善に関連していました。調査結果に基づいて、チェックリストの使用は、臨床医が新しい降圧薬を開始するための実用的なツールになる可能性があります。 

コメント：チェックリスト研究も面白い。今後流行ってくると思います。高血圧にかぎらず多疾患の時間的管理で役立つかもしれません。GPで重要なのは患者教育であり、そのための確認試験のようなものが必要だからチェックリストは有益だと思います。

⑲2型糖尿病患者の血糖コントロール、ステロイドの使用、感染

Glycaemic control, use of steroids and infection among patients with type 2 diabetes. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175. 

背景：以前の研究では、糖尿病患者の感染率の増加が示されています。ただし、これらの研究から、HbA1cのレベルが感染と相関しているかどうかは不明です。

質問：この研究は、2型糖尿病患者の血糖コントロールと感染症の発生率との関連を調べることを目的としています。

方法：すべてのDM患者を識別するために、HMOデータベースが使用されました。研究期間中の最初のHbA1cテストは、各患者に対して選択されました。その後、テスト後の60日間に感染診断が検索されました。感染が続いたHbA1cテストの結果とそうでないものを比較しました。除外基準を適用した後：がん、免疫抑制薬の投与、透析治療、9 mg％未満の貧血、およびG6PD欠乏症を受けたコホートには33 637人の患者が残っていました。調査期間は2014年10月から2017年9月でした。次の情報が収集されました。年齢、性別、社会経済指標、BMI、感染90日前の低血糖およびステロイド薬の使用、併存疾患（IHD、PVD、CVA、 CCF、喘息、COPD、パーキンソン病、認知症、CRF）。

結果：合計で、804人の患者がHbA1cテスト後60日以内に感染しました。蜂巣炎、胆嚢炎、帯状疱疹、肺炎、副鼻腔炎の場合、HbA1cは感染していない患者よりも高かった（たとえば蜂巣炎は7.603対7.243）。ロジスティック回帰分析に組み入れると、他の慢性疾患が感染のリスクを29〜60％増加させることがわかりました。HbA1cが1%増加するごとに、リスクが8.5％増加しました。感染の90日前にステロイドを使用すると、感染の可能性が734％増加します。

結論： HbA1cと併存疾患の両方の増加は、2型糖尿病患者の感染リスクを増加させますが、経口または注射用ステロイドの使用ははるかに重要な危険因子です。 

コメント：短期リスクと長期リスクを同列で評価しないことが多疾患併存のマネジメントで重要です。その中でもHbA1cが1%増加するごとに、感染リスクが8.5％増加するというデータも多疾患併存のマネジメントで必要な知識だと思います。

⑳TATA調査：WAI SRの翻訳は、スペイン、ポーランド、スロベニア、フランス、イタリアで同じ質です

The TATA survey: The translations of the WAI SR are homogeneous between Spain, Poland, Slovenia, France and Italy. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175. 

背景：治療的同盟（therapeutic alliance）の概念は20世紀の初めに現れ、精神分析から生まれました。この概念は、その後、身体分野に拡張され、医師と患者の関係におけるパターナリスティックモデルを置き換えることを目的としています。EGPRN TATAグループは、治療的同盟を評価するための最も信頼性が高く、再現性のあるスケールとしてWAI SRを選択しました。ヨーロッパで使用するには、ほとんどのヨーロッパ言語に翻訳する必要がありました。次の研究の目的は、これらの翻訳のうち5つの翻訳の言語的均一性を評価することです。

質問： WAI-SRの翻訳は、スペイン、ポーランド、スロベニア、フランス、イタリア間で同質ですか？方法： 5つの参加国（スペイン、ポーランド、フランス、スロベニア、イタリア）で前後の翻訳が達成されました。Delphi法を使用して、多くのヨーロッパ諸国のGP教師/研究者が参加する会議中に5つの翻訳を比較することにより、グローバルな均一性チェックが実行されました。参加者の起源の異質性は信頼性の象徴でした。結果： 5つの翻訳の評価には、107人の専門家が参加しました。Delphiラウンドごとに1〜2回の合意が得られました。「均一性チェック」中に、元のバージョンといくつかの矛盾が指摘され、ローカルチームと議論されました。この最後の段階では、文化的な矛盾と実際の翻訳の問題を強調し、必要に応じて修正することができました。

結論： WAI-SRの5つの同種バージョンが5つのヨーロッパ言語で利用可能になりました。彼らは、さまざまなレベルで治療同盟を評価するのに役立ちます。日常診療のGP、初期および継続的なトレーニング中の医学生で、これら5か国でのさらなる研究が期待できます。

コメント： 患者との治療的同盟（therapeutic alliance）を測定するにはWAI-SRによる評価が精度が高い。

（余談）Working Alliance Inventory-Short Revised（WAI-SR）は、治療同盟の評価のための12項目の尺度です。WAI-SRは汎理論的であり、3つの重要な同盟の側面を捉えます（a）治療のタスクに関する合意、（b）治療の目標に関する合意、および（c）感情的な絆の発達を測定します。（Clin Psychol Psychother. 2010 May-Jun;17(3):231-9.）PMID: 20013760

㉑イスラエルの女性における周産期うつ病と社会人口学的および臨床的要因の関連

Associations of sociodemographic and clinical factors with perinatal depression among Israeli women. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175. 

背景：周産期うつ病は、母親とその子孫の精神医学的罹患率と関連している。この研究は、女性の大集団における周産期うつ症状の有病率を評価し、これらの症状と人口統計学的および臨床的要因との関連を調査しました。

質問：周産期うつ病に関連する要因（社会人口統計学、医学、ライフスタイル、臨床検査など）

方法： 2015年から2016年の間にエジンバラ産後うつ病スケール（EPDS）を完了したMaccabi Health Servicesのすべてのメンバーが研究に含まれました。オッズ比（OR）は、EPDSのスコア> 10に従って、社会人口学的、医学的、ライフスタイル、および臨床検査因子と周産期うつ症状との関連について計算されました。

結果： EPDSを満たした27 912人の女性のうち、2029人（7.3％）は分娩前後のうつ病に分類されました。ロジスティック回帰分析では、抗うつ薬の使用、特に3か月を超える期間、アラブ人の背景、現在または過去の喫煙、慢性糖尿病の診断、25歳未満はすべて、周産期うつ病のORの増加に関連していました。一方、正統派のユダヤ人の所属、郊外での居住およびヘモグロビンレベルの上昇は、ORの低さに関連していた。うつ病の発生率は、抗うつ薬治療歴のある女性で17.4％、糖尿病の女性で16％、現在の喫煙者で11.8％でした。

結論：いくつかの人口統計学的、医学的、および生涯の要因が、周産期うつ病の症状をもつ女性の間で、そうでない女性よりもかなり一般的であることがわかった。女性が妊娠中および妊娠後にEPDSを完了するように奨励することは、支援を必要とする女性を特定するのに役立ちます。

コメント：若年時の疾患のフォローアップ、あるいは十分な問診で小さい頃の疾患を知ることは、全身管理に重要です。 周産期うつ病は抗うつ薬の使用、特に3か月を超える期間、アラブ人の背景、現在または過去の喫煙、慢性糖尿病の診断、25歳未満はすべて、周産期うつ病のORの増加に関連するようです。疫学研究も多疾患併存の研究に有用なのですね。

㉒プライマリケア医療記録に基づいて、多疾患併存のニーズの高い患者を特定する

Identifying high-need patients with multimorbidity based on their primary care medical records. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175.

背景：多病患者の人口が増加しているため、GPは、診療中のどの患者が人間中心の統合ケアを最も必要としているのか（「必要性の高い」患者）に関する洞察を必要としています。プライマリケア電子医療記録からのデータを使用して、可能性のある「ニーズの高い」患者のリストを自動的に作成することは、GPがこれらの患者を特定するのを支援するための迅速かつ簡単な最初のステップです。

質問：多疾患併存の「必要性の高い」患者をプライマリケア医療記録から自動的に特定できますか？

方法：多疾患併存（2つ以上の慢性疾患）を持つ患者の仮名化された医療記録を分析した。データは、電子健康記録に定期的に記録されるデータを含む大規模なレジストリであるNivelプライマリケアデータベースから取得されました。これには、医療の使用、健康上の問題、治療に関するデータが含まれます。結果を予測するためにロジスティック回帰分析を実施しました（一般診療との頻繁な接触、ERの訪問、計画外の入院）。予測因子は、年齢、性別、前年の医療使用、罹患率および薬物使用でした。

結果：合計で245065の多発性疾患患者が特定され、そのうち48％が65歳以上、57％が女性でした。前年には42％以上がGPに5回接触しており、62％が5つ以上の異なる薬を使用していました。一般診療との頻繁な接触は、前年の接触者の数のみを使用して確実に予測できました（AUC：0.82）。他のすべての予測変数（特定の慢性条件を含む）を追加しても、モデルの予測値はわずかに改善されただけです（AUC：0.84）。ER訪問および計画外入院のリスクが高い患者を特定することは、より困難であることが判明しました（それぞれ、AUC：0.67および0.70）。

結論：前年の一般診療との接触の数だけを使用して、多疾患疾患の「必要性の高い」患者をプライマリケア医療記録から自動的に選択することができます。これらの患者のリストを作成することは、GPが人間中心の統合ケアに適格な患者を識別するのに役立ちます。

コメント： 多疾患併存の中で介入の必要性が高い患者を電子カルテの解析でリストアップできるかという研究。これ誰かやってくれないかなと思っていたらありました。頻頻回受診、ERの訪問、計画外の入院は複雑性を表しているんですね。レセプトの記録を解析すれば疾患予測は可能というのは非常にしっくりきます。

㉓プライマリケアにおける自己申告の遵守：系統的レビュー

Self-reported adherence in primary care: A systematic review. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175. 

背景：フランスでは、患者の約50％が慢性療法を遵守しています。アドヒアランスを改善すると、ケアが改善されます。薬の服用における患者の困難さを特定することは、薬の服薬遵守を測定するためのゴールドスタンダードがないため、医師にとって複雑です。GPはどのようにして患者のコンプライアンスを特定できますか？

質問：プライマリケアの遵守を推定するために使用されるスケールを開発または検証する研究を分析します。

方法： PubMed、Cochrane Library、およびPsycINFOデータベースからの文献の系統的レビュー。使用された検索用語は、MeSH用語（またはデータベースの語彙に適合）でした：questionnaire(アンケート)、compliance(コンプライアンス) 、primary care(プライマリケア)。執筆の言語に関係なく、すべての記事が保持されました。選択基準は次のとおりです。1つ以上のコンプライアンススケールの開発、検証、または信頼性の評価。プライマリケアで行われます。1人のレビューアがタイトルを選別しました。これには、用語順守、抄録、全文が含まれていました。プライマリケア順守評価尺度の開発、有効性または信頼性を評価する記事のみが分析に含まれていました。

結果：合計1022件の記事が選択され、18件の記事が含まれました。プライマリケアでは17のアドヒアランススケールが特定され、そのほとんどが単一の病理、特に高血圧を対象としています。最も引用されている尺度は、MMAS Morisky服薬遵守尺度です。複数の慢性疾患を持つ患者向けに3つのスケールが開発されました。65歳以上の患者向けに1つのスケールが開発されました-Strathclydeコンプライアンスリスク評価ツール（SCRAT）-年齢に関係なく成人の患者向けに2つのスケールが開発されました-Sidorkiewiczらによって開発、および薬の診断順守規模についての指標です。

結論：複数の慢性疾患の患者順守を評価するために、プライマリケアで2つのスケールが開発および検証されています：DAMSおよびSidorkiewiczらによって開発されたSCRAT。シンプルで信頼性が高く、再現可能なプライマリケアスケールは、アドヒアランスを向上させるために開発されたアクション（動機付け面接、患者の治療教育、およびASALÉEプロトコル）の影響を評価します。 
コメント：患者アドヒアランスに関する評価を定期的に行うべきだと思います。単一の疾患のアドヒアランスはMMAS-8が有用であるが、多疾患併存のアドヒアランスはSCRATとDAMSを覚えておきましょう。 今後もアドヒアランス研究は重要です。

 （余談） Morisky のアドヒアランス尺度（Morisky Medication Adherence Scales：MMAS (Morisky et al.1986)

①処方された薬を飲み忘れることがある
②用法・用量・服用時間などを守らないときがある
③調子が良いと服用をやめることがある
④薬で調子が悪く感じると服用をやめることがある

MMAS-8 は英語版では信頼性・妥当性が検証され（Morisky & DiMatteo, 2011；KrouselWood et al., 2009）広く使用されているようです。MMAS-8 は、日本語訳（Murota et al., 2015）も作成されており、「薬を飲み忘れたことがある」「薬を飲むことに関して無頓着である」などの 8 項目に対し回答し、「はい」を 0 点、「いいえ」を 1 点として加算した合計点で評価します。合計点が高いほど服薬に対するアドヒアランスが高いと判断し、8 点の場合を服薬アドヒアランス高群、6～7 点の場合を服薬アドヒアランス中群、0～5 点の場合を服薬アドヒアランス低群に分類しました（Morisky et al., 2008）https://www.jstage.jst.go.jp/article/jans/38/0/38_38365/_pdf/-char/ja

SCRAT (J Eval Clin Pract. 2016 Jun;22(3):411-20. doi: 10.1111/jep.12501. Epub 2015 Dec 23.)

DAMS (BMC Health Serv Res. 2012 Oct 8;12:350. doi: 10.1186/1472-6963-12-350.)

この２つの論文が多疾患併存のアドヒアランス評価ツールとして優れていることを知っていると研究やアドヒアランス評価に役立ちそうですね。

㉔マケドニアの一次医療における制裁の形式と頻度

Forms and frequency of sanctions in primary healthcare in Macedonia. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175. 

背景：GPの仕事の質と有効性を規制することは、健全な医療システムにとって不可欠です。マケドニア共和国では、これは罰金/制裁制度を通じて健康保険基金によって規制されています。

質問：プライマリケアの実践者に使用される制裁の種類と有効性を評価することです。

方法：これは、18の質問を含む匿名調査を使用した定量的調査研究です。この調査は、マケドニアのさまざまな地域から無作為に選ばれた443人のGPに配布され、そのうち438人が回答しました。定量データには、ピアソンのカイ2乗検定、相関および記述統計を使用しました。調査の一部は定性的であり、GPのコメントと意見で構成されています。

結果：参加者のうち、336人は女性、102人は男性でした。医師の性別は制裁に関連していませんでした。ほとんどのGPは、30〜39歳と40〜49歳の年齢区分でした。参加者の年齢は制裁に大きな影響を与えました。年配の医師は制裁を受ける頻度が高くなりました。438人の参加者のうち、33.3％が家庭医学の専門家であり、66.7％がGPでした。家庭医学の専門家は、GPよりもかなり頻繁に制裁を受けました。病院または最寄りの病院から19 kmで働いていた医師は、より頻繁に制裁を受けました。制裁の最も一般的な3つの理由は、合意された金額を超える処方箋と紹介の経済的消費であり、病気の紹介の割合が高い、および/または病気の紹介の正当化、未実現の予防目標または教育。「規模による金融制裁」は、最も一般的な制裁であり、参加者の49.8％でした。ガイドラインに従ったが、暴力にさらされた医師は、より頻繁に制裁を受けました。

結論：年齢、専門性、職場から最寄りの病院までの距離、および暴力が制裁に影響することがわかります。 
コメント： 家庭医のほうが処方や紹介が多すぎて規制をされている？間違った理解かもしれませんが、レセプトデータなら日本でも調べられそうですね。本当に返戻制度などで医療全体をコントロール出来るのかに関しては継続的な評価が必要かもしれません。

㉕ホーソン効果(Hawthorne effect)：系統的レビューとメタ分析

The Hawthorne effect: Systematic review and meta-analysis. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 164–175.

 

背景：バイアスは、研究の外部妥当性に対する主要な障壁であり、エビデンスを減らします。これらのバイアスの中で、ホーソン効果（HE）（または観察バイアス）の定義と現実には議論の余地があります。2013年のレビューでMcCambridgeによると、ホーソン効果は、科学的研究中に被験者が観察されているときに発生する行動の変化です。この効果は多因子的であり、彼は「研究参加の効果」という用語を提案しています。しかし、レビューされた研究は矛盾しており、エビデンスはまばらです。

質問：McCambridgeのレビューを更新して、HEの定義を具体化しました。

方法： McCambridgeの最新記事は2012年1月3日まで遡ります。Medlineを検索して2012年1月1日から2018年8月10日までに公開された記事に焦点を当てました。唯一のキーワード「ホーソン効果」を使用しました。検索は、日付、抄録の有無、および英語とフランス語の言語に基づいてフィルタリングされました。HEを定義または評価する記事を含めました。効果を定義せずに、またはトピックに関係のない効果を引用した記事は除外されました。2人の独立した読者が記事を検索して分析しました。矛盾はコンセンサスによって解決されました。

結果： 106件の記事のうち、42件の記事が含まれました。すべての記事は、人口（教育、リテラシー）、方法、および関心のある変数に応じて、有意とみなされる観察バイアスを認めました。それは心理的な変化であり、時間は限られていました。HEは、被験者または調査者の直接または間接的な観察、研究における以前の選択およびコミットメント（合意書）、および社会的望ましさに関連する行動の変化として定義されました。観察にもかかわらず、記事は矛盾していました。HEの存在を確認する人もいれば、拒否する人もいます。メタ分析が進行中です。

結論：これまでのところ、効果の定義に関する正式なコンセンサスは得られていません。しかし、著者は実験的人工物としてのその意味に同意します。

コメント：ホーソン効果 Hawthorne effectという医師患者関係が結果に及ぼすバイアスについては考慮される必要があります。被験者または調査者の直接または間接的な観察、研究における以前の選択およびコミットメント（合意書）、および社会的望ましさに関連する行動の変化として定義されるようです。

この写真が一番わかりやすい。

ホーソン効果とは、治療を受ける者が信頼する治療者に期待されていると感じることで、行動の変化を起すなどして、結果的に病気が良くなる現象をいう。ホーソン効果は、プラセボ効果の一部として統計上扱われる場合がある。ホーソン工場で実施された、労働者の作業効率を向上させるための調査から発見された現象であるためこの名がある。 (ホーソン効果 - Wikipedia)

２５本の研究報告のまとめコメント

①多疾患併存になるエビデンスは今のところなく、多疾患併存の前向き研究デザインは容易ではないが、組織的介入及び多剤薬品管理を改善するための介入というのは一つのエビデンスの方向性である。

②多職種連携の構造は多疾患併存を見るときに重要なモデルであるが、論理の衝突が起きやすく二次医療で顕著となる可能性があり方法やモデルがまだできていない。従って医師の理論構造ではなく、ケアパスウェイモデルのような役割分担が必要だろう。

③GPのうける暴力はタブー視したくなるでしょうが、その脅威のコントロールも重要な課題になります。大変貴重なデータであり、キャリアの提示の際に例として挙げたい。

④多疾患併存のアウトカムとしてQOLが重要であるにも関わらず適切な指標がいまのところない。その尺度の開発は急務である。

⑤多疾患併存パターンは非常に重要です。ところが、観察期間のはじめから終わりまで同じクラスターに属していないと統計処理が難しいため、従来はこのクラスター移行確率が高いのでなかなか問題でした。隠れマルコフモデルを用いて多疾患疾患パターンが特定され、これにより多くのデータが取り上げられ、モデル構築を容易になりました。隠れマルコフモデルはマーケティングツールとしても有用ですが、多疾患併存の解析に優れていると思います。

⑥高齢者のポリファーマシーを改善するため、処方の障壁とイネーブラーがないか調べたが、高齢患者はとても良い協力者となることがわかりました。

⑦GPが多疾患併存をみる日々が始まっていますが、概念化はまだ進んでいなかったようです。各エピソードに因果関係を推定したくなりますが、偶然と考えるほうが合理的でなのかもしれません。

⑧増加する疾患数とQOLの関係、最も頻繁に発生する疾患のパターンと、QOLとの関係、これらがヨーロッパの国や地域ごとにどのように異なるかについての研究でした。多疾患併存患者では1つ病気が増える毎にQoL(CASP-12v)は低下し、低下度合いは程度は国により差がありました。スペインが最大、イスラエルは最小でした。

⑨多疾患併存の変数は50以上もあるので極めて複雑（50個もあることは覚えておいた方が良いかもしれません）だが、1年当たりの患者の受診回数および併存疾患数は入院との関連が認められました（ただしリスク上昇は6-12%程度で、単一のリスク因子特定の難しさを浮き彫りにしました）。つまり、事前に急性入院（すなわち代償不全）のリスクがある外来患者を検出できるかもしれないという研究です。この研究を⑤の隠れマルコフモデルで解析するとまた違った結果になると思います。面白いですね。

⑩不適切な処方を減らすための体系的なツールであるSTRIPアシスタントなどは、かなり賢く複雑な処方に関するアドバイスを行えます。このようなeHealthツールは日本でもどんどん必要になってきますね。Youtubeにデモがありイメージしやすいです。

⑪45歳以上の90%が残りの障害に脳卒中、心臓病、糖尿病、慢性呼吸器疾患、癌、神経変性疾患になる可能性があり、1/3は複数起こす可能性が高くなる。喫煙、高血圧、太りすぎがあるとその発症が早くなるという研究です。非感染性疾患の把握はその柱になるという非常に貴重なデータだと思います。

⑫これは非常に面白そう。データベースを利用してこういうの日本でやれば薬は減らせるし、多疾患併存のパターンに合わせて対応できるようになると思います。 そのためにもカルテの共通化とか、ビッグデータの活用が非常に重要になるのでしょうね。 

⑬ビデオフィードバックは「関係性、コミュニケーション、患者中心のケア」という、特に最も構築された能力、非言語的コミュニケーションを養います。多疾患診療に関するコミュニケーションに注目した教育手法についての研究でした。

⑭児童虐待を見つけていなくても、怪しい段階で家族へのアプローチをするというプラクティスもあながち間違っていないと思います。他の専門家を巻き込めるのが総合診療医の強みかもしれません。児童虐待の検出率ではなく信頼感を推定し評価する必要があるのかもしれません。

⑮多疾患併存のQOL評価は従来のQOLの尺度では再現性がない。SF famiryとEQ-5Dが比較的有用なQOL評価ツールだが、どれもいまいち。とはいえ、多くのツールの中から有用性を見出したのは素晴らしい研究だと思います。（EQ-5D-5Lが開発中のようですし、価値付型尺度の研究はまだまだ進んでいます）

⑯患者のインテリジェンスは重要で、事前問診などの方法でそれを推測し全体評価をすると、問診内容の精度はあがるという研究です。どんな問診票なのか見ていませんが、外来前に自分で訴えを入力できる仕組みがあることが素晴らしいですね。電子カルテと連動すれば効率化と患者満足度に貢献できるのではないでしょうか？

⑰電子リマインダーの介入前の診断記録のレベルは、プライマリケアユニットで約40％でした。4年後、記録率は90％に上昇しました（p <0.001）リマインダーすごい。

⑱チェックリスト研究も面白い。今後流行ってくると思います。高血圧にかぎらず多疾患の時間的管理で役立つかもしれません。GPで重要なのは患者教育であり、そのための確認試験のようなものが必要だからチェックリストは有益だと思います。

⑲短期リスクと長期リスクを同列で評価しないことが多疾患併存のマネジメントで重要です。その中でもHbA1cが1%増加するごとに、感染リスクが8.5％増加するというデータも多疾患併存のマネジメントで必要な知識だと思います。

⑳ 患者との治療的同盟（therapeutic alliance）を測定するにはWAI-SRによる評価が精度が高い。

㉑若年時の疾患のフォローアップ、あるいは十分な問診で小さい頃の疾患を知ることは、全身管理に重要です。 周産期うつ病は抗うつ薬の使用、特に3か月を超える期間、アラブ人の背景、現在または過去の喫煙、慢性糖尿病の診断、25歳未満はすべて、周産期うつ病のORの増加に関連するようです。疫学研究も多疾患併存の研究に有用なのですね。

㉒多疾患併存の中で介入の必要性が高い患者を電子カルテの解析でリストアップできるかという研究。これ誰かやってくれないかなと思っていたらありました。頻頻回受診、ERの訪問、計画外の入院は複雑性を表しているんですね。レセプトの記録を解析すれば疾患予測は可能というのは非常にしっくりきます。

㉓患者アドヒアランスに関する評価を定期的に行うべきだと思います。単一の疾患のアドヒアランスはMMAS-8が有用であるが、多疾患併存のアドヒアランスはSCRATとDAMSを覚えておきましょう。 今後もアドヒアランス研究は重要です。

㉔家庭医のほうが処方や紹介が多すぎて規制をされている？間違った理解かもしれませんが、レセプトデータなら日本でも調べられそうですね。本当に返戻制度などで医療全体をコントロール出来るのかに関しては継続的な評価が必要かもしれません。

㉕ホーソン効果 Hawthorne effectという医師患者関係が結果に及ぼすバイアスについては考慮される必要があります。被験者または調査者の直接または間接的な観察、研究における以前の選択およびコミットメント（合意書）、および社会的望ましさに関連する行動の変化として定義されるようです。