港町および山間地の都市部および農村部での多疾患併存：CRONICASコホート研究

Multimorbidity at sea level and high-altitude urban and rural settings: The CRONICAS Cohort Study

港町および山間地の都市部および農村部での多疾患併存：CRONICASコホート研究
Journal of Comorbidity　November 6, 2019

https://doi.org/10.1177/2235042X19875297

久しぶりに多疾患併存の知識もアップデートしていきます。

先月のJournal of Comorbidityから多疾患併存のコホート研究です。

このCRONICASコホート研究は

2016年にペルーの2型糖尿病の進行に地理的要因がないかという研究であったり

社会経済的地位とCVリスク要因との関係に関する研究も論文化されています。

そんな今回紹介する研究は、ペルーの多疾患併存研究です。

日本におけるMultimorbidity研究では

京都大学の青木先生の

Multimorbidity patterns in relation to polypharmacy and dosage frequency: a nationwide, cross-sectional study in a Japanese population.

17の慢性的な健康状態の組み合わせと多剤内服の関係についての横断研究です。

5つの多発性疾患パターン

①心血管/腎/代謝性疾患（高血圧、糖尿病、脂質異常症、脳卒中、心臓病、腎臓病）

②神経精神疾患（精神障害および神経疾患）

③骨格/関節/消化器疾患（関節炎またはリウマチ、腰椎疾患、消化器疾患）

④呼吸器/皮膚疾患（慢性呼吸器疾患および皮膚疾患）

⑤悪性/消化器/泌尿器疾患（悪性疾患、消化器疾患、泌尿器疾患）

に大別され

⑤の悪性/消化器系/泌尿器科および①心血管/腎/代謝パターンは、過剰な多剤併用薬と最も強い関連性を示し、⑤の悪性/消化器系/泌尿器科と②呼吸器/皮膚、および③骨格/関節/消化器のパターンは高い投与頻度と関連していたり

⑤悪性/消化器系/泌尿器科のパターンは、他のパターンよりも薬の安全性が損なわれ、治療負担が増大するリスクが高いことがわかりました。

確かに、呼吸器/皮膚疾患の組み合わせなんて、喘息などの慢性呼吸器疾患とアトピー性皮膚炎を合わせてみる経験があればイメージしやすいと思います。

悪性パターンは消化器がん・前立腺がんの治療後の晩期障害としての慢性疾患と考えるとイメージがしやすいと思われます。

多剤併用と投薬頻度と多疾患併存を調べたのも世界初です。

①心血管/腎/代謝性疾患に多くの薬が使われているのもイメージしやすいですし

⑤悪性/消化器系/泌尿器科の治療負担の増大もイメージしやすいですね。

また、日本での最近のMultimorbidity研究では2019年9月のArch Gerontol Geriatrに

Association of physical performance and self-rated health with multimorbidity among older adults: Results from a nationwide survey in Japan.

という研究があり

という関係図はあるのですが、9つの主要な慢性疾患（心疾患、関節痛、高血圧、糖尿病、脳卒中、白内障、癌、呼吸器疾患、腰痛）を含む多疾患併存の分析でした。

結果は、高血圧が最も高い有病率（44.1％）であり、続いて腰痛（25.7％）および白内障（24.7％）が続きました。回答者の約44.4％が多発性疾患がありました。回帰分析により、多疾患併存はグリップ力の低下（P = 0.006）と自己評価の健康（P <0.001）の両方に有意に関連しているが、歩行速度（P = 0.479）とは関連していないことが明らかになりました。

こういう研究は地域によっても差が出ると思います。

では、田舎と都会、山と海など地域でも違うのではないか

という研究です。

目的：ペルーの4つの多様な地理的設定における多疾患併存の有病率とクラスタリングを特徴付ける。

方法：ペルーの4つの異なる環境、リマ、トゥンベス、都市部および農村部のプーノで、35歳以上の成人を対象に、2つ以上の慢性疾患を持つと定義されている多発性疾患を研究しました。これらの状態の6つ（アルコール障害、喘息、慢性閉塞性肺疾患、うつ病、糖尿病、高血圧）は、客観的に確認された慢性状態としてカタログ化され、多発性疾患のクラスターを探索するために対にされました。

結果：平均年齢55.2歳、男性49％の成人2890人のデータを分析しました。全体として、参加者の19.1％は多疾患併存を患っており、準都市トゥンベスの14.7％からリマの22.8％の範囲でした。最も高い共存（約20％）を持つ対は、トゥンベスの高血圧と糖尿病で観察されましたが、最も低い共存（約1％）を持つ対は、すべての研究サイトで喘息を伴うものでした。クラスターに関しては、トゥンベスは高血圧と糖尿病の優勢、都市部と農村部のプーノはうつ病とアルコール障害の優勢、リマは他のクラスターよりも6つの条件すべての高度な共存を示しました。

結論：多疾患併存は一般的であり、クラスターのパターンは非常に不均一です。優先順位を付ける条件は、設定ごとに異なります。

はじめに
心血管疾患、糖尿病、慢性肺疾患、がんなどの非感染性疾患（NCD）は、特に低・中所得国（LMIC）の国々に多大な負担があるため、持続可能な開発の課題に関係しています。多くのLMICは、ここ数十年で観察された人口動態、経済、疫学、栄養、および都市の移行によって表される重要かつ急速な変化を経験しており、特に都市部での平均寿命が長く、NCDの負担が増大しています。LMICの人口は、患者のケア、医療制度の組織、および医療の提供に関する大きな課題に直面しています。さらに、慢性疾患と感染症の二重の負担により、多疾患併存のさらなる課題と機会がもたらされます。

一般に2つ以上の慢性疾患の共存として定義されるMultimorbidity（多疾患併存）は、現在の課題と人口の健康のギャップを評価するための異なる視点を提供し、身体的および精神的障害を含みます。高所得の地域では、multimorbidityの研究では、通常、電子医療記録と請求データの可用性を活用しているが、多くのLMICで必ずしも利用可能ではないリソースでした。LMICの設定における多発性疾患の研究のいくつかの例が存在し、多発性疾患のクラスターの理解は確立されているが、それらの方法論的アプローチには高い異質性があります。

ペルーでの人口ベースのコホート研究を利用して、4つの多様な地理的設定における多疾患併存の有病率とクラスター化を特徴付けようとしました。都市部でのNCDの負担が大きいことを考えれば、農村部よりも都市部の方が多疾患併存率が高いと仮定しました。

方法
研究デザインと設定
ペルーの4つの環境で行われた進行中の縦断的コホート研究の慢性状態の横断的評価。リマの都市周辺地域のコミュニティは約4 km 2に 60,000人です。プーノはペルー南東部の海抜3825 mにある都市で、人口150,000人の住民で、バイオマス燃料はほとんど農村でのみ使用されています。また、ペルー北部のトゥンベスのコミュニティグループでは、80 km 2に約20,000人の人々が住んでいます。ここでは、農村が急速に成長する都市部と混ざり合っています。

参加者
35歳以上の個人、その地域の常駐者は、研究への参加を招待されました。潜在的に適格な可能性のある被験者の性別と年齢の層別化無作為サンプル（35〜44、45〜54、55〜64および65歳以上）を特定し、1世帯あたり1人の参加者のみが登録されました。プーノでは、都市部と農村部での採用を層別化しました。募集は2010年9月に始まり、サイトごとに完全な情報を持つ約1000人の参加者が登録されるまで行われました。

研究手順
フィールドワーク担当者とサイトコーディネーターは、参加者の選択、被験者の保護と倫理、インフォームドコンセントの手順、インタビュー、臨床評価、コーディングについて研修を受けました。モジュールには、正式な講義とデモンストレーションが含まれていました。すべてのチームメンバーは、インタビュアーズマニュアルのコピーを受け取りました。フィールド担当者とコーディネーターは、インタビューを実施し、臨床評価を実施することができました。トレーニングの詳細な説明は他の場所で提供されました。

多疾患併存の研究では、電子医療記録は入手できなかったため、さまざまなアプローチを通じて一定数の状態に関する情報が生成されました。登録時に、参加者は社会人口統計学、危険因子、心肺症状の病歴のアンケートに回答するよう求められました。農村地域のフィールドワーカーはアイマラ語またはケチュア語に堪能であり、調査は識字率の低い人々に対面して調査チームによって実施されました。フィールドワーカーは、気管支拡張薬の前後に体重、身長、血圧、肺活量測定を測定しました。

測定変数
この分析は、心肺コホートに登録された参加者のベースライン情報を使用して実行されたため、心血管、代謝、および肺疾患に関連する最も一般的な慢性非感染性状態が評価されました。心肺コホート内で研究され、関心のある主な結果である多疾患併存は、次の12の2つ以上の慢性疾患として定義されました：アルコール障害、喘息、慢性気管支炎、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、うつ病、胃食道逆流、心臓病、高血圧、肺がん、末梢動脈疾患、脳卒中、および2型糖尿病。表1に、この研究で使用した慢性疾患の定義の詳細な概要を示します。これらの状態の6つ、すなわち、アルコール障害、喘息、COPD、うつ病、糖尿病、および高血圧は、客観的に確認された慢性状態としてカタログ化され、多発性疾患のクラスターを探索するために2つで対にされました。この決定は、臨床評価、薬物使用、臨床検査、および検証済みスケールの使用により客観的にこれらを確認する能力に基づいています。

その他の変数には、性別、年齢カテゴリー（35〜44、45〜54、55〜64、および65歳以上）、教育（6歳未満、7〜11歳、および12歳以上）、社会経済的地位（富指数ベース）世帯収入、資産、および世帯施設について）。

統計学的方法
多疾患併存率および単一の慢性症状の全体的な有病率推定値、および対応する95％CIが計算され、部位ごとに層別化されました。次に、研究サイトごとに客観的に評価された慢性状態のペア間の共起の頻度を調べました。多変数多項分布ロジスティック回帰を使用して、多疾患併存と社会人口学的要因との関連性を決定しました。統計分析は、Stata（StataCorp、College Station、Texas、USA）およびR（www.r-project.org）で実施されました。

結果
参加者の特徴
連絡を受けた6872人のうち、3601人（52.4％）が参加に同意し、完全なアンケート調査を実施しました。このうち、2890人の参加者（80.3％）がすべての臨床、血液、肺活量測定の評価を完了しました（図1、各地理的サイトの詳細なフローチャートは、補足資料1〜3に記載されています。多重罹患状態別の参加者の特徴（表2）は、21.6％が12年以上の教育を受けており、89.9％が1か月あたり550ドル未満の家族収入を有していたことを示しています。都市部では、男性、高齢者、および低学歴で社会経済的地位の低い人の間で多発性疾患がより一般的でした。

図1.調査参加者のフローチャート、

表2.慢性疾患の数に応じた人口特性。

単一の慢性疾患の有病率
調査サンプルの慢性疾患の数は、0から6の範囲でした。参加者の合計44.9％（95％CI 43.1–46.7％）には慢性症状はなく、36.0％（95％CI 34.2–37.8％）には慢性症状が1つしかありませんでした。高血圧、うつ病、アルコール障害は、すべての設定で最も一般的な慢性疾患でしたが、設定間でパターンが異なりました（表3）。サイト間であまり一般的ではない条件は、肺がんと脳卒中でした。

表3.都市化の程度に応じた、研究施設ごとの多発性疾患および単一の慢性疾患の有病率。

高血圧は、高地（都市部および農村部のプーノ）よりも海面（トゥンベスおよびリマ）でより一般的でしたが、うつ病およびアルコール障害は海抜よりも高地でより多く見られました。リマの喘息やトゥンベスの末梢動脈疾患など、他のいくつかの状態は主に4つの研究施設のうちの1つだけで一般的でした。トゥンベスの慢性気管支炎とCOPDの有病率は、他のすべての部位よりも低かった。心臓病と胃食道逆流の病歴は、農村部よりも都市部でより一般的に報告されました。

特定の単一の慢性症状は、女性よりも男性の方が高い有病率を示しました。アルコール障害（25％対3％; p <0.001）およびCOPD（8％対4％; p <0.001）; 一方、男性よりも女性の方が高かった：うつ病（25％vs. 8％; p <0.001）、喘息（3％vs.1％; p = 0.007）、心臓病（5％vs. 3％p = 0.03 、および胃食道逆流（5％対4％; p = 0.04）。

多発性疾患の有病率とクラスター
多罹患率は参加者の19％に存在し、農村部の設定よりも都市部でより一般的でした。地理的高度の観点から、2つの高高度サイト（プーノ都市部とプーノ農村部）は、それぞれ20％と19％の同様の多発性罹患率を示しましたが、海面サイト（リマとトゥンベス）の罹患率は23％ 15％（表3）でした。

客観的に確認された慢性状態のペアの分布は、評価された全状態のうち6つのみであり、高血圧は喘息を除く他のすべての状態と共存する最も一般的な状態であり、高血圧は糖尿病患者の39％に存在し、喘息患者の32％でうつ病が存在したことを示しています（表4）。

表4.客観的に評価された慢性状態のペアの分布。

図2に示すようにまた、疾患の有病率と単一の慢性疾患の共存の大きさを考慮して、異なる地域で異なる罹患率のクラスターが観察されました。うつ病とそれに続く高血圧およびアルコール障害は、一般に、研究施設ごとに最も有病率が高い状態でした。トゥンベスの高血圧と糖尿病では、条件の最高の共存（約20％）が観察されましたが、共存が最低の2組（約1％）は、すべての研究サイトで喘息を伴うものでした。疾患の有病率と単一の条件の共存を組み合わせることで、研究サイトごとに多発性疾患のさまざまなクラスターを視覚化できます。トゥンベスは高血圧と糖尿病の優勢を示し、都市部と農村部のプーノはうつ病とアルコール障害の優勢を示します。

図2.研究サイトに応じて客観的に評価された慢性疾患の2者による多発性疾患のクラスター。

多発性疾患の決定因子
多罹患率と社会人口学的要因の間の単一変数と多変数の関係を表5にまとめました。男性は女性よりも27％多疾患併存である可能性が高かった。また、高齢の被験者は多発性疾患を発症する可能性が高く、35歳以上の成人よりも65歳以上の成人の方が最大4倍高かった。多疾患併存と教育または社会経済的地位との間に関連はありませんでした。都市環境（リマとプーノの都市）に住んでいた参加者は、非都市環境（プーノの農村とトゥンベス）に住んでいた対応者よりも、多重罹患率が50％高いオッズ（オッズ比= 1.50、95％信頼区間1.32–1.70）でした。 。

表5.多項ロジスティック回帰を使用した多発性疾患に関連する要因。

討論
多疾患併存のクラスター化は非常に不均一であり、参加者の5人に1人が多疾患併存として分類されました。地理的シナリオと研究サイトの多様性を考えると、私たちの調査結果は、リソース不足のLMIC環境での慢性疾患予防と医療提供の主要な課題を示しています。研究された慢性疾患のうち、うつ病、高血圧、アルコール障害が最も一般的でした。都市化の程度による多発性疾患の違いにもかかわらず、多発性疾患のクラスターの不均一なパターンが観察されました。このような異質性の知識は、ローカルポリシーとリソース割り当てを形成できます。

多疾患併存は世界的な障害の主な原因であると報告されており、その寄与は高齢化に伴い増加し続けます。専門の人材が不足しているLMICを含む現在の医療システムの構造は、多発性疾患に対処するようには設計されていないため、多疾患併存の重荷をもたらした急速な移行への準備を可能にするために、健康システムを根本的に再考する必要があります。

LMIC設定における多疾患併存の研究の多くの例が存在する一方で、multimorbidityの有病率の推定値の最も比較は可能性が高いため、調査対象集団の年齢と性別の分布の違いもあり研究デザインや設定の違いにより異なります。慢性状態が測定されたか、自己報告されたか。また、ほとんどのLMICで、精神衛生を含む非伝染性の慢性疾患に関するデータが限られているためです。さらに、NCDの多発性疾患の集約方法と限られたデータ生成のさまざまな方法をめぐる論争により、有病率推定値と他の研究との直接比較が確実に制限されます。

私たちの研究では、さまざまな地理的設定で測定および自己報告された慢性状態の両方を使用して、多疾患併存の有病率を調べました. 多発性疾患の有病率はほぼ20％でした。多発性疾患の有病率は、アルゼンチンで33％、メキシコで37.64％、で、コロンビアの17.5％からジャマイカの37.3％の範囲で報告されています。高所得国でさえ、以前の調査では、データの出所と参加者のタイプの違いにより、非常に不均一な多発性罹患率が見つかっています。たとえば、スコットランド（プライマリケア設定、40の条件の調査）、米国（メディケアデータ、21の慢性条件）、オーストラリア（一般診療に参加している小児および成人、医師報告の慢性疾患データ）、およびカナダ（プライマリケアの設定、医師が報告した多発性疾患）は、それぞれ23％、20％、38 47％および89％でした。米国で行われた別の研究では、6つの自己申告による慢性疾患を検査し、50歳以上の13,232人の成人における多発性疾患の有病率は31％であることがわかりました。

臨床面と政策面の両方で行動を知らせるために、私たちの発見は重要なメッセージ、例えば高血圧、うつ病、アルコール障害に寄与し、最も一般的な存在であり、身体的および精神的慢性状態間の相互作用のより良い理解への参考になります。私たちの研究では、糖尿病の有病率は研究施設ごとに不均一であり、糖尿病の患者の間では、高血圧との共起が特に高く、ほぼ40％であることがわかりました。また、プーノの農村ではCOPDの負担が大きく、リマでは喘息の負担が大きいことも示しています。私たちの研究では、前述のように、慢性肺疾患と他の心代謝性併存疾患との相互作用効果の重要性についても説明しています。 COPDのような慢性肺疾患は、結果として心血管疾患および代謝疾患のリスクを高める可能性のある軽度の全身性炎症に関連している可能性があります。私たちの研究では、COPDの参加者は、共存する高血圧（25％）と共存するうつ病（22％）も有し、両方とも研究サンプル全体の平均よりも高かった。

多かれ少なかれ都市と高低を組み合わせた地理と都市化の相互作用は、慢性疾患の表現型の発現に大きな役割を果たします。研究サイトに応じた多発性疾患の有病率の勾配と都市部での高有病率の傾向を観察しましたが、地理的高度による明確なパターンはありませんでした。私たちの研究は、多発性疾患の特定のクラスターの識別を含む、設定の多様性にわたる慢性状態の共存の理解を促進し、この情報は優先順位付けとリソース割り当てを導くことができます。慢性疾患の共存は症状の負担を増大させる可能性があるため、リソースの限られた環境では、健康上の結果に関する多疾患併存およびその主要なクラスターをよりよく理解することがますます重要になります。入院および死亡リスクを増加させます。多くの研究がmultimorbidityと低社会経済的地位との関連を報告しているが、LMICsでmultimorbidityの場合には、本研究のように、これは必ずしもそうではありません。潜在的な説明の1つは、参加者と研究環境が全国平均と比較して低所得地域からのものであるということです。別の可能性は、人口としてのペルーが平均余命の増加とともに最近の人口動態の変化を経験しており、多発性疾病の負担が初期段階にあるという事実に関連している可能性があります。

私たちの仕事の主な強みには、海抜および高地のサイトの参加者の人口ベースおよびランダムな選択、スパイロメトリーを含む客観的な臨床および実験マーカーの測定、および身体的および精神的健康状態の存在が含まれます。いくつかの制限も考慮する価値があります。慢性代謝性疾患と肺疾患に関連するものがほとんどである12の慢性疾患のみが考慮され、そのうちのいくつかは自己申告されました。一般に、心不全の場合を除き、自己報告アンケートと医療記録データとの実質的な一致が報告されています。さらに、反応率が低いために選択バイアスが発生する可能性がありますが、このコホート研究での主な優先事項は、フォローアップ中の低い離脱率を保証することでした。最後に、2つ以上の慢性疾患としての多発性疾患の集約は有用ですが、調査された疾患の重症度、合併症、個人の生活の質、および将来の主要なイベントに関するその役割を示すものではありません。ただし、この段階では、単一疾患のフレームワークを超えて移行することが可能になったため、多発疾患アプローチの目的に関連性があると考えています。

要約すると、我々の研究では、5人に1人が多発性疾患を患っており、農村部よりも都市部でより一般的であり、多発性疾患のクラスターのパターンはサイト間で必ずしも共有されないことがわかりました LMICの多発性疾患のクラスタリングの複雑さを理解し、対処するには、慢性疾患の管理とケアにおける統合アプローチを開発する必要があります。特に人的および財政的資源が不足しており、医療サービスが断片化されている状況では、多発性疾患への取り組みが前進する方法です。海面および高地地域で観察される多発性疾患のクラスターの異種パターンは、優先順位を付ける条件が各設定で異なるため、単一の慢性条件に対処するために、典型的な全国的な「万能型」のタイプのポリシーを再検討する必要があります。

ざっくりとまとめ

・ペルーに多疾患併存は2割しかいない。

・海側に高血圧が多く、山側にうつとアルコール依存症が多い。

・都会の方が1.5倍、多疾患併存がいる。山と海には差はなかった。

・高血圧は糖尿病患者の39％に存在し、喘息患者の32％でうつ病が存在した。

・男性・高齢者で多疾患併存になりやすい。

・多疾患併存と教育または社会経済的地位との間に関連はなかった。

・多発性疾患の有病率は、アルゼンチンで33％、メキシコで37.64％、で、コロンビアの17.5％からジャマイカの37.3％の範囲で報告されている。米国は31%。

・糖尿病には40%高血圧を合併する。

・COPDでは25%が高血圧、22%がうつ病を併発する。

・とはいえ、日本にはそのまま当てはめられない。