南砺の病院家庭医が勉強記録を始めました。

富山県にある総合病院で働く病院家庭医です。勉強の記録を少しずつ書いていきます。

”Mr Curran”の事例:臨床的観点からの多疾患併存の研究課題と優先事項

Multimorbidity's research challenges and priorities from a clinical perspective: The case of ‘Mr Curran’

Eur J Gen Pract. 2014 Jun;20(2):139-47. doi: 10.3109/13814788.2013.839651.

European Journal of General Practiceから

Multimorbidityを語るうえで、Mr Curran論文は外せません。じっくり読んでいきましょう。前半はただの多職種連携やシステムの構築などのようなものかと思って読んでいましたが、後半で解釈的医療について解説されています。価値のある議論だと思います。

 

これはドイツのフランクフルト総合医学研究所でInternationaler Workshop Collaborative Strategies in Multimorbidityというものが2011年4月5日にあり、5か国(カナダ、アイルランド、イギリス、オランダ、ドイツ)から17人の参加者(一般医学、臨床薬理学、老年学、および方法論の研究者)が集まり多疾患併存について話し合った学際的なワークショップです。

Institut für Allgemeinmedizin, Universität Frankfurt

さっそく本文を紹介します。

 

はじめに

多くの病気に苦しみ、複数の薬を服用している高齢患者は、プライマリケアの例外というよりも典型例です。多岐にわたる医学的状態はしばしば悪い結果と関連しており、それらの複数の薬物療法は多剤併用の追加のリスクを引き起こします。このような患者は、ほとんどの医療費を占めています。プライマリケアでこのような複雑な患者を管理するには、効果的なアプローチが必要です。このホワイトペーパーでは、6か国の17名の専門家による2日間のワークショップを含むスコーピング演習の結果について説明します。このワークショップでは、総合診療およびプライマリケアの研究、疫学、臨床薬理学、老年学および方法論の経験があります。これに続いて、臨床的観点からプライマリケアにおける多疾患併存の研究の課題と中心的な質問を調査するコンセンサスプロセスが行われ、最良の研究実践の例を示します。多疾患併存の測定とクラスタリングにおける現在のアプローチは、政策立案者と研究者に情報を提供しますが、臨床的意思決定をサポートするには研究が必要です。多疾患併存は、個々の患者のニーズにつながる複雑な状態を示し、臨床的意思決定において複雑なプロセスを要求します。パターンの特定は、多疾患併存と多剤併用の管理方法に関する戦略の開発を前提としています。介入は複雑で多面的である必要があり、その評価は研究デザイン、結果測定および分析において多くの方法論的な課題を提起します。全体、複雑さが主な基本テーマであることがわかります。さらに、この複雑さを考慮して、柔軟な研究デザイン、結果パラメーター、評価戦略が必要です。

キーワード:多疾患併存multimorbidity、 多剤併用polypharmacy、 総合診療general practice、 スコーピング演習scoping exercise、 プロセス評価process evaluation

 

重要なメッセージ

  • 多疾患併存状態は複雑な(健康)ケア状況をもたらしますが、多疾患併存の患者のケアに対するエビデンスに基づく臨床的意思決定支援は不足しています。
  • 多疾患併存患者を扱う介入とこれらの介入を評価する研究デザインは両方とも複雑であるため、柔軟である必要があります。
  • 入院や死亡などのハードエンドポイントは一般的です。健康関連のQOLの評価など、患者中心の総合的な対策は不可欠ですが、利用者は基礎となる多次元の構成要素に注意する必要があります。

 

 

症例

カラン氏は62歳の独身農家で、西アイルランドの農村地域で一人暮らしをしています。起伏の多い地形で羊や牛を放牧した生涯の後、彼は膝の変形性関節症を発症しました。この状態は彼の機動性を制限します。結果としての活動の欠如は、大幅な体重増加をもたらしました。体重の増加と40年の喫煙歴は、慢性閉塞性肺疾患(COPD)、2型糖尿病、心房細動、高血圧の発症に寄与しました。これらの疾患は、カラン氏が心源性脳塞栓症(構音障害および片側不全麻痺)および関連する慢性腎疾患を患ったときに発見されました。彼の入院中に検出された他の診断には、高脂血症、高尿酸血症、そして最終的に良性前立腺過形成(BPH)が含まれます。

比較的短期間で、カラン氏は自立した男性から、複雑で細分化されている医療システムを介して自分の道を進むのに苦労している人になってしまいました。現在、彼の多数の処方には13の薬物が含まれていました(表1)。彼は過去1年間、看護師、かかりつけの医師、言語療法士、作業療法士、理学療法士と42のプライマリケア相談を受けました。さらに、カラン氏は車で1.5時間離れた病院の病院にある3つの異なる外来クリニックに定期的に立ち会う必要がありますが、彼はもう運転できません。さらに、彼は昨年、病院に2回入院しました。「イライラし」、「心配し」、「混乱した」は、カラン氏が医療の旅で自分自身を説明するために使用する言葉でした。

 

処方内容

エナラプリル 20 mg 1日1回
フロセミド 40 mg 1日1回
アムロジピン 5 mg 1日1回
ビソプロロール 5 mg 1日1回
ワルファリン INRに応じて 
アミオダロン 200 mg 1日2回
グリメピリド 3 mg 1日1回
アロプリノール 300 mg 1日1回
ブデソニド/ホルモテロール 160μg/ 4.5μg 1日2回
サルブタモール 100〜200 mcg 必要に応じて
シンバスタチン 10 mg 1日1回
タムスロシン 0.4 mg 1日1回
カリウム補給 40 mval / mEq / mmol 1日1回

 

多疾患併存における方法論的研究戦略に関する国際ワークショップが2011年2月4〜5日にフランクフルト/マイン(ドイツ)で開催されました。6カ国(カナダ、ドイツ、アイルランド、オランダ、スペイン、英国)から17名、疫学(12名)、臨床薬理学(1名)、老年学(2名)および方法論(2名)。スコープエクササイズを使用して、プライマリケアにおける多疾患併存の研究に関する関連研究活動の範囲、幅、および性質を調べました。「スコーピング」という用語にはさまざまな定義がありますが、関心のある関連情報を「マッピング」する方法として受け入れられています。スコーピングの利点は、トピックを比較的広い範囲内で扱うことができ、研究領域を支える概念を迅速にマッピングできることです(Arksey H. Int J Soc Res Methodol. 2005)。スコーピングは、利用可能な素材の範囲を視覚化することが困難な場合に特に役立ちます。

15人の専門家がさまざまな現地調査の経験と理論的および疫学的背景を発表しました(専門家会議の全プログラムについては、http://www.allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de/forschung2/int_workshop.htmlを参照してください。)。グループディスカッションはオーディオテープに録音され、後で要約され、3人のスピーカー(CM、MvdA、MB)によって再構成されました。13人の参加者(すべての著者)が結果を再評価し、物語の文献レビューを含む探索の反復プロセスを実施して、多疾患併存の研究の現状を検討しました。ワークショップの重要な問題をさらに解明するために事例を使用しました。このペーパーでは、専門家会議、オーディオテープの分析、追加の叙述レビュー、および書面によるコンセンサスラウンドの後、参加者のコンセンサスを提示します。

私たちのスコーピング演習の結果、現在の研究プロジェクトで示された3つの主要な研究分野が生まれ、患者のカラン氏について詳しく説明しました。最初の重点分野は、多疾患併存の概念のさまざまな運用化と、多疾患併存の測定とクラスタリングへの影響です。2番目の領域には、進行中の介入研究における多発性疾患と多剤併用の管理方法に関する可能な戦略の説明が含まれます。これらは、第3パートで方法論的な課題を議論する例を提供します

 

分類とパターン
システマティックレビューにより、多疾患併存の有病率とパターンに関する研究でさまざまな方法が使用されており、推定値に大きなばらつきがあることが示されており、直接比較は無意味である(A Systematic Review of Prevalence Studies on Multimorbidity: Toward a More Uniform Methodology) その結果、多疾患併存の定義、分類、測定には重大な課題が存在します。多疾患併存の割合を定量化する手段は、病気またはクラスターの数の単純なカウントから、状態の重症度の存在と重みを評価するチャールソン指数や累積疾病評価尺度などの疾病スコアの計算がある。罹患率データが利用できない場合、定期的な調剤データからの薬物処方のクラスが慢性疾患の発生の代理として使用されることがあります。たとえば、CDS:Chronic Disease Scoreなどです。特定の人口と状況では、ドイツに適応した薬物ベースのCDS(med-CDS)の開発など、さらなる修正と適応が必要です。med-CDSは、健康関連の結果(死亡率、入院など)を予測するために高齢患者の多発性疾患を評価し、患者データを薬剤データで比較することを目的としています。(GMS | Forum Medizin 21, 45. Kongress für Allgemeinmedizin und Familienmedizin | Diagnosenselektion für einen neuen medikationsbasierten Chronic Disease Score (BMBF-FZ: 01ET1004B))

 

上記の手段は、研究目的または政策立案者に通知するために使用されますが、日々の一般診療における臨床的意思決定をほとんどまたはまったくサポートしませんカラン氏のような多発性疾患のある高齢患者の世話をする臨床医は、因果関係のあるまたは絡み合った合併症のいずれかをグループ化する傾向があります。「疾患関連」または「因果関係」の多発性疾患の概念は、臨床的意思決定のニーズを反映しています(Valderas JM. Ann Fam Med. 2009;7:357–63.)(van den Akker M. J Clin Epidemiol. 2006;59:934–9.)(van Weel C Lancet 2006;367:550–1.)

 

最近のアプローチは「心血管の多発性疾患」の例です。これは、しばしば関連する心血管疾患(CVD)、糖尿病、慢性腎臓病(CKD)の罹患率を記述するために使用されます(Box 1参照)。因果関係のある疾患クラスターとは別に、患者は、GPが「一般的な感受性」とも呼ばれる病態生理学的関係を合理的に説明できない疾患の組み合わせをしばしば提示します(van den Akker M.J Clin Epidemiol. 2006;59:934–9)

 

Box1.心血管の多疾患併存
「因果関係」の多発性疾患の分類は、共存するCVD、糖尿病、慢性腎臓病(CKD)を表す「心血管系の多疾患併存」という用語の開発につながりました(Glynn LG, 確立された心血管疾患の患者における多疾患併存とリスク:コホート研究 Br J Gen Pract. 2008; 58: 488-94.) (Lanzer P. 心血管多疾患併存、統合された汎血管アプローチの新たな統合: Z Kardiol. 2004;93:259–65.)
この分類の理論的根拠は、共通の病態生理学的背景、一般的な介入、および毎日の臨床経験との一致に基づいています。心血管系の罹患率の範囲から追加の疾患を発症するリスクはしばしば増加します(例えば、糖尿病またはCKDの患者では心血管イベントのリスクが増加します)。確立されたCVDの患者では、糖尿病はCKDと同様に心血管死亡率および罹患率の有意に高いリスクと関連しています。心血管の多疾患併存のレベルは、CVDが確立した患者の予後の独立した予測因子でした。このような患者では、CKDの存在は糖尿病と同様の死亡リスクを伴います。したがって、心血管の多発性疾患を持つ患者は、単純に状態の蓄積ではなく、心血管イベントまたは死の特定の結果を加速する危険因子の複雑な相互作用を持っています。カラン氏の高血圧と心房細動により、彼は慢性心不全(CHF)を発症するリスクが高くなり、糖尿病、CKD、およびその他の併存疾患のために予後が悪化する可能性があります。あるいは、ACE阻害薬による治療は、糖尿病患者でCHFを発症するリスクを軽減し、相乗的に糖尿病CKDの進行を遅らせるために、高血圧に有効です。

 

介入
GPには、多疾患併存の患者を扱うための特定の戦略が必要です。それらのいくつかは、一般診療における多発性疾患に対処するために研究されています。

最初のタイプの戦略は、運動の処方など多くの医学的状態に有益な単一の介入の実施に基づいています。またはより複雑な心理社会的介入糖尿病患者の身体的および精神的健康を改善する心理社会的介入の特定:系統的レビューとメタ分析 Diabetes Care. 2010;33:926–30.)。他の戦略は、心血管リスク管理などの調和した管理から恩恵を受ける可能性のある特定の条件のクラスターに焦点を合わせてきた。より複雑な患者のケアを最大限にしようとする試みでは、他のアプローチは構造化されたヘルスケアの異なるモデル、たとえば慢性ケアモデルの活用です。(PMID:16095434)(PMID:11816692)

これらのすべての種類の戦略は、1つの介入が、それが可能な限り複雑であるとしても、共通の経路で機能するという前提に依存しています。多くの患者のためにーただし、この介入は実現可能ではないかもしれないがー競合するニーズの患者中心の優先順位付けは、実際には重要な問題の一つであるかもしれない。(PMID: 21343220)

 

Box2で我々はカラン氏のケースを使用して継続的な介入の例を提供します。

Box2.多発性疾患に対処する介入。
PR1MaCはカナダのプライマリケアプラクティスにおける慢性疾患リハビリテーションサービス(ライフスタイル介入、自己管理トレーニング、および複数の専門家による動機付け面接)を統合した多面的介入です。

カラン氏とGPが患者の病歴を含むライフスタイルと健康状態の間の考えられる関係を調査した相談の後、彼は自分の環境でサポートを受けるためにPR1MaCチームに紹介されました。その後まもなく、カラン氏は通常の診療所でPR1MaC看護師と会い、自分の病状にどのように対処しているかについて1時間の議論を行います。彼らは、必要な特定の行動をカラン氏の日々の習慣に統合する方法と、彼が経験しているセルフケアに対する障壁を克服する方法について議論します。カラン氏は、次の医療訪問の前に症状を記録するように求められます。これにより、これらの症状をGPと話し、具体的なアドバイスを得ることができます。30分間のフォローアップ訪問のために再会することに同意する前に、カラン氏は看護師を受け入れます。

PraCManは「慢性疾患患者のためのプライマリケア診療ベースのケア管理」というドイツでの再入院の可能性を減らすための、複雑な多面的介入です(PMID: 20858242

カラン氏は、健康状態の複雑さと不安定さのため、明らかに将来の入院のリスクが高い。彼は昨年中にすでに2回入院しました。カラン氏は、彼の多疾患併存と(避けられない)入院歴に基づいて家族診療で特定され、医学的および非医学的ケアのニーズとリソースの包括的な評価を受けます。その後、訓練を受けたヘルスケアアシスタントによって(たとえば、構造化されたチェックリストに基づく電話で)監視されます。これらの呼び出しの頻度は、彼のニーズに依存し、例えば、彼の健康状態が不安定になった場合に増加し、症状の悪化を早期に検出できるため、タイムリーな介入と入院の予防が可能になります。

SMOOTH-Turn sepsis to life!はドイツの重症敗血症後生存者の外来患者の健康管理における監視と調整による臨床的複雑患者を支援する移行的共同医療プログラムです(ISRCTN61744782

COPDを悪化させ、人工呼吸器を必要とする肺炎のために敗血症を生き延びたカラン氏は、積極的かつ体系的に1年間追跡されます。彼のGPは、退院管理スキームに従って集中治療室から構造化された情報を取得しました。カラン氏と彼のGPは、リエゾン医師と看護師ケースマネージャーによる、敗血症の続編と自己管理に関するエビデンスに基づいたインタラクティブなトレーニングを受けています。ケースマネージャーは、彼の臨床的および心理社会的状況を追跡するために、カラン氏を電話で監視しています。リエゾンの医師がGPに臨床サポートを提供します。

 

ポリファーマシー

ポリファーマシーは、多発性疾患の最も頻繁に生じる結果の1つであり、深刻な問題をもたらします。研究では、入院の約6.5%が薬物の副作用によって引き起こされることが示されています(PMID: 16043443)(PMID: 11207875)(PMID: 17666582)。およびこれらの入院の30%から70%が予防可能と見なされています(PMID: 19209224)(PMID: 15231615)。多疾患併存の合理的な処方は、不適切な薬物治療や処方不足を回避する明確な治療目的、および利用可能な治療法の優先順位付けがあります。(PMID: 6848549)(PMID: 20940385)(PMID: 359314) しかし、研究の結論から実際的なガイダンスへの翻訳が不足しているため、日常的なルーチンでの実施は困難です。別の問題は、しばしば患者との不十分なコミュニケーションで起こります(PMID: 15327462)  これらの問題に対処するための介入は、多くの場合、PILやPRIMUMなどのいくつかのコンポーネントで構成され(Box.3を参照)方法論的な課題を議論するための例を提供します。

 

Box3.ポリファーマシーに対処する介入。
PIL(Polypharmacy Intervention Limburg)は、オランダの最適化された慢性薬物療法により高齢患者のQOLを改善するためのGP、薬剤師、専門家の共同アプローチです。

看護師(NP)は自宅でカラン氏を訪問し、すべての薬物の一覧表と、カラン氏自身の知識による適応症、副作用やアドヒアランスの困難などの投薬の問題を作成します。GPと薬剤師は、NPの文書とさらなる電子情報に従って患者の薬をレビューします。このレビューは、関係する他の医療専門家に確認されます。その後、レビューはカラン氏と議論され、段階的に実施されました。カラン氏は1​​年間フォローアップされます。

PRIMUMはドイツの多疾患併存で多剤併用な高齢患者の投薬の適切性を改善するための優先順位付けをする、一般的な実践ベースの複雑な介入です。

医療助手は、チェックリストによりカラン氏の薬物関連の問題と治療上の好みを評価し、彼の薬物を調整し、薬物データをウェブベースの薬物情報システムに入力します。GPは、チェックリストで特定された問題を考慮して、薬物間相互作用、不適切な投与量などに関するコンピューター化されたアラートによってサポートされる薬物を最適化します。最後に、GPは、相談中に調整された薬物についてカラン氏と話し合います。

 

方法論的課題
Box 2と3に例示されているように、多疾患併存と多剤併用の介入は多面的であり、多くの場合、相互作用するコンポーネントを伴い、患者レベルで結果を測定しながら組織レベルに向けられることが多い、つまり介入は複雑ですPMID:  18824488)。さらに、多疾患併存の患者の研究集団はしばしば複雑ですが、少なくとも異質です。これらの患者が、以下で強調されているいくつかの方法論的課題に向けたポイントでこれらの介入を評価しようとしています。

 

研究デザイン

介入の有効性に関する最良のエビデンスは、大規模で十分に実施されたランダム化比較試験(RCT)から得られた情報です。ただし、多発性疾患や多剤併用療法に対処するために使用されるような複雑な介入の評価(Box 2および3を参照)は、特定の課題を提起しますPMID: 18824488)

これらの介入のマルチコンポーネントの性質は、設計の一部であり、その目的は次のとおりです。柔軟性があり、同時に再現可能です。介入および研究プロトコルのさまざまな要件、および提供者(GPなど)の条件に適応するには柔軟性が必要です(図1を参照)。ただし、介入は再現可能である必要があります。さもないと、この介入の評価または実装が不可能になるためです(PMID: 17235093)

 

図1.試験における複雑な介入の実施

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この制約は、各コンポーネントの必要な側面(内容やタイミングなど)を定義するプロトコルを、介入自体だけでなく、評価で使用されるコントロールについても明確に指定する必要があることを意味します(PMID: 17235093)。これらのプロトコルは、評価および実装段階での介入の提供の基礎となり、各コンポーネントの柔軟性を判断する必要があります。

最後に、プロトコルの配信の忠実度を測定することは、実際に評価されているものを判断するために重要です。試験でこの介入を評価する実現可能性を確立するために、試験段階で募集、コンプライアンス、および離職率とともに忠実性の証拠を収集する必要があります。

 

結果測定

アウトカム指標の選択は、患者の関連性と介入前後の違いを検出する適切性に依存します。さらに、それは研究の主な質問、実現可能性、および研究のデザインや設定などの方法論的な問題に依存します。死亡率、入院、および疾患固有の結果-薬物の有効性を証明するための臨床試験の典型的なエンドポイントは、多剤併用療法の介入における主要なアウトカムとしてあまり使用されません。これらのエンドポイントは、多くの研究集団または長期の追跡時間が必要です。さらに、これらの結果は時々適切ではないことがあります。研究では、高齢者は長期生存よりも高いQOLを好むことがあることが示されています

プライマリケアにおける多発性疾患と多剤併用に関する介入研究のいくつかの関連する実行可能な結果は、生活の質、ケアの質、投薬の適切性です。健康関連のQOLの尺度(HR-QOL)は、高齢の患者での使用に特定の課題をもたらす複雑な構造に基づく患者関連の結果(PROM)です(Box4を参照)。QOLの測定とは別に、患者の自律性、ケアの質の測定の例は、慢性疾患ケアの患者評価(PACIC)、慢性ケアモデル(CCM)に基づいています。この一般的なアンケートの作成は、受けたケアの質がCCMに沿っているかどうか、および患者の観点から評価することを目的としています。これは、複数の慢性疾患の場合に特に不可欠です。

 

Box.4 高齢者のHR-QOL測定
疾患特有の健康関連のQOL(HR-QOL)のほとんどの対策は、若い集団向けに開発されています。したがって、特に多発性疾患の患者では、QOLが体系的に過小評価される可能性があります。

年齢固有の生活の質の次元を取り入れた心理測定的に一般的な生活の質の尺度は、最近開発されたばかりです(例:WHO-QOL-OLD)PMID: 16328900)。心理学的観点から、高齢者のQOLは、成長、維持、回復力の発達プロセス、および損失の管理に関連する客観的指標と主観的評価を含む多次元構造と見なされます。カラン氏にとっての重大な問題は、彼の病状について学ぶだけでなく、彼の毎日のニーズに対処すること、または彼の新しい人生と彼の医学的要件(例えば、薬)を整理し、安定性または日常生活の改善さえ知覚することができることです。環境老年学は、この全体的な観点に加えて、所属や媒介などの個人と環境の交換プロセスの観点からQOLが展開するという洞察を加えています。帰属のプロセス(態度、愛着など)は、特に自分の完全性とアイデンティティの維持に関連していますが、媒介のプロセス(適応、補償など)は、独立と自律の結果に関連しています(PMID: 22419248)。両方のプロセスは、多疾患併存における治療目標の高齢患者の優先順位、多剤併用における複雑な薬物レジームの順守、および複数の慢性的な健康状態に直面した場合の主観的な幸福の維持をよりよく理解するために考慮しなければなりません。カラン氏にとっては、(適応された)アイデンティティ関連の行動パターンをフォローアップしたり、以前の生活の一部を維持したりすることを意味する可能性があります。彼の知覚する欲求不満のいくつかの側面を軽減し、彼の生活にいくらかの安定性を取り戻すのに役立ちます。

 

前述の患者報告の結果とは別に、研究効果を確立する他の方法があります。プライマリケアにおける多剤併用に関する複雑な介入の場合、薬物適正指標(MAI)は有用な結果の尺度です(Box.5を参照)

 

Box. 5 投薬適正指標(MAI)
不適切の認識は、臨床的および理論的な学問分野内で非常に多様であり、多くの場合、確固たるエビデンスを欠いています。多くの場合、多剤併用は十分に正当化されており、高齢患者に不適切と評価された薬物(アミオダロンなど)は、確立された治療ガイドラインの一部であるか、代替薬がありません。Curran氏の13の薬物のうち、それぞれが少なくとも1つの彼の状態について承認されており、処方された用量はラベルの制限に一致しています。したがって、適切なさまざまなレベルで処方全体を記述する統合アプローチを使用することが望ましいと思われます。MAIは、各処方の処方品質に関する10項目(用量、期間、適応、相互作用、実行可能性、費用など)で構成されていますが、投薬レジメン全体の品質指標も提供しています(PMID: 1474400) MAIは通常、チャートレビュー(PMID: 18807252)(PMID: 8610730) ですが、処方履歴といくつかの臨床パラメーターがわからければ、処方の不足と薬の有効性を確実に検出することはできません。たとえば、カラン氏の実際の乳酸脱水素酵素を知っていた場合にのみ、低用量のシンバスタチン処方が効果がないかどうかを判断できます。したがって、MAI評価の精度は、グラフの詳細度とともに増加します。したがって、MAIは、より適切な二次データソースを分析する場合にはあまり関係がありません。

プロセス評価

臨床的に関連する結果パラメーターの選択は困難ですが、プロセスの分析も困難です。複雑な介入の評価には、介入が機能するかどうかという実用的な質問への回答だけでなく、それがどのように機能するかの説明的な質問への回答も必要です。潜在的なモデレーターとメディエーターの評価は、介入の効果を説明したり、予想された結果が得られなかった介入の理由を調査したりするのに役立ちます。モデレーターは、介入とその結果の間の関係のみを変更するベースライン変数です。対照的に、メディエーターは介入とその結果の間の因果経路で発生します(図2参照)。このようなプロセス変数の評価は、介入の改善に役立ちます。たとえば、PRIMUMトライアルでは(Box3を参照)強​​力なメディエーターとして服薬アドヒアランスを特定することで、複雑な介入を変更し、この中間結果、したがって最終アウトカムの改善を最大化することができます。将来のプロセス評価では、Baron and Kennyのメディエーションモデリングと同様のアプローチを利用する可能性がありますが、測定されない交絡を明示的に許可します(PMID: 19608601)

 

図2.単純なメディエーターモデル。

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討論
多疾患併存と多剤併用の両方の高い有病率と影響を考えると、病態生理が共有されている状態によって提供される機会と患者中心のニーズの両方を考慮した強固な理論的枠組みに基づいたより効果的な介入の開発が緊急に必要です。競合する要求に対する決定。「複雑さ」は、疫学、臨床知識、研究方法論、結果測定、およびヘルスケアへの新しいアプローチに関する研究の発展の課題です。複雑さは、multimorbidity研究、環境、心理社会的および生物学的要因は、多くの場合、容易に理解されていない介入と結果の関係を妨害することを意味します(PMC3426606)。カラン氏のような複雑な多疾患併存患者では、単純な因果関係はありません。医療ニーズに加えて、彼らは主観的な幸福の維持に関して複雑な個人ニーズを持っています

プライマリケアにおける多疾患併存と多剤併用の患者中心のケアをさらに発展させるには、この分野での以前の老人およびリハビリテーションの経験を考慮する必要があります。多疾患併存に関する研究に基づいた知識にもかかわらず、プライマリーケアの人口の違い、および文脈(例えば縦断性)は評価されなければなりません

この調査の制限の1つは、専門家の意図的なサンプリングでした。私たちのワークショップの学際的な性質にもかかわらず、参加者の数に制限があるため、たとえば患者の視点が欠けていました。ただし、グループメンバーの数は、信頼できる総合的な判断を下すのに十分であり、より大きなグループでは、メンバーは実際に意見を表明することに消極的かもしれません。

この論文では、この分野で必要な方法論的な選択を例示するために選択された研究を提示しました。同様に、この分野のすべての研究と開発を詳細に議論できるわけではありません。臨床ケアに最も関連のある例に限定しました。

 

結論
全体として、複雑性が主な基本テーマであることがわかります。多疾患併存は、より複雑な個々のニーズとその後の複雑な介入につながる状況の複雑さを示します。さらに、医療チームの行動を適切に変更するには、介入が複雑でなければなりません。さらに、この複雑さを考慮して、柔軟な研究デザイン、結果パラメーター、および評価戦略が必要です。

 

まとめ

・多疾患併存状態は複雑な健康ケアを必要としますが、多疾患併存の患者のケアに対するエビデンスに基づく臨床的意思決定支援は不足している。
・多疾患併存患者を扱う介入とこれらの介入を評価する研究デザインは両方とも複雑であるため、柔軟である必要がある。

・例えば心血管の多発性疾患のようにある程度組み合わせが決まっているものはある。

・最初の介入は運動の処方など、有益な単一の介入の実施に基づき、より複雑な心理社会的介入に続く。慢性疾患のケアにヒントがあるが競合するニーズが顕在化してくる。

・必要な行動をカラン氏の日々の習慣に統合する方法と、彼が経験しているセルフケアに対する障壁を克服する方法を、話しあう必要があります。

・入院や死亡などのハードエンドポイントは一般的だが、健康関連のQOLの評価など、患者中心の総合的な対策は不可欠である。ただし利用者は多次元の構成要素に注意する必要がある。

・HR-QOLは、高齢の患者での使用に特定の課題をもたらす複雑な構造に基づく患者関連の結果(PROM)である。QOLの測定とは別に、患者の自律性、ケアの質の測定の例は、慢性疾患ケアの患者評価(PACIC)、慢性ケアモデル(CCM)があります。

・医療ニーズに加えて、主観的な幸福の維持に関して複雑な個人ニーズを持っている。

・老人およびリハビリテーションの経験も考慮する必要がある。多疾患併存に関する研究に基づいた知識にもかかわらず、プライマリーケアの人口の違い、および文脈(例えば縦断性)は評価されなければならない。