Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings
Version published: 15 January 2021 Version history
背景
慢性疾患を持つ多くの人々は、複数の慢性疾患を抱えており、これはMultimorbidityと呼ばれています。comorbidityも使用されますが、これは現在では、定義された指標条件と他のリンクされた条件、例えば糖尿病と心血管疾患があることを意味すると考えられています。また、糖尿病とうつ病などのように、定義された条件が共通して共存する組み合わせがある場合にも使用されます。これは新しい現象ではありませんが、その影響と、影響を受けた個人の転帰を改善することの重要性が認識されています。この分野のこれまでの研究では、主に記述的疫学と影響評価に焦点が当てられてきた。多疾患患者の転帰を改善するための介入の有効性についての調査は限られている。
目的
プライマリーケアおよび地域社会におけるMultimorbidityの転帰を改善するために設計された医療サービスまたは患者志向の介入の有効性を明らかにすること。Multimorbidityとは、同一個人に2つ以上の慢性疾患があることと定義した。
検索方法
MEDLINE、EMBASE、CINAHL、その他7つのデータベースを2015年9月28日まで検索した。また、グレー文献を検索し、完了した研究または進行中の研究については、その分野の専門家に相談した。
選定基準
2人のレビュー執筆者が独立して研究のスクリーニングを行い、研究を選択した。我々は、プライマリケアおよび地域社会における多幸症患者の転帰を改善するための介入を評価するランダム化比較試験（RCT）、非ランダム化臨床試験（NRCT）、対照ビフォアアフター試験（CBA）、中断時系列解析（ITS）を検討した。Multimorbidityとは、同じ個人の中に2つ以上の慢性疾患があることと定義された。これには、参加者が任意の条件の組み合わせを持つことができる研究や、高血圧や心血管疾患など、あらかじめ指定された共通条件（併存疾患）の組み合わせを持つ研究が含まれる。比較対象は、その設定で提供される通常のケアであった。
データ収集と分析
2 名のレビュー執筆者が独立して、含まれる研究からデータを抽出し、研究の質を評価し、GRADE アプローチを用いてエビデンスの確実性を判断した。結果については可能な限りメタアナリシスを実施し、残りの結果についてはNarrative synthesisを行った。結果を「Summary of findings」の表と表形式で示し、すべてのアウトカムタイプにおける効果の大きさを示した。
プライマリアウトカム
Multimorbidityに対するさまざまな複雑な介入を検討している17件のRCTを同定した。9件の研究では、うつ病、糖尿病、心血管疾患に重点を置いた定義された併存疾患に焦点を当てていた。残りの研究は、一般的に高齢者の多疾患に焦点を当てたものであった。11件の研究では、主な介入要素はケアデリバリーの組織の変更であり、通常はケースマネジメントや集学的チームワークの強化を通じたものであった。6件の研究では、介入は主に患者中心のものであり、例えば、参加者に直接提供された教育的または自己管理支援型の介入であった。介入の有効性に関する結果に対する我々の信頼度は全体的に低いものから高い確信度の範囲であった。臨床転帰にはほとんど差がなかったか、または全く差がなかった（中程度の確実性の証拠に基づく）。精神衛生の転帰は改善し（確実性の高い証拠に基づく）、うつ病の参加者を対象とした併存研究では平均うつ病スコアの中程度の減少がみられた（標準化平均差（SMD）-0.41、95％信頼区間（CI）-0.63～-0.2）。患者が報告したアウトカムにはおそらくわずかな改善があった（中程度の確実性の証拠）。介入は医療サービスの利用にほとんど、または全く違いをもたらさないかもしれない（確実性の証拠が低い）、服薬アドヒアランスをわずかに改善するかもしれない（確実性の証拠が低い）、おそらく患者に関連した健康行動をわずかに改善するかもしれない（確実性の証拠が中程度）、そしておそらく処方行動とケアの質の点でプロバイダの行動を改善するかもしれない（確実性の証拠が中程度）。費用のデータは限られている。
著者の結論
本レビューでは、プライマリケアおよび地域社会におけるMultimorbidityおよび一般的な併存疾患を持つ人々の管理のための政策を支援するための新たなエビデンスを明らかにしている。この分野で今日までに実施されたRCTの数が比較的少なく、全体的に混合した知見が得られているため、一般的には多患症患者に対する介入の有効性については不確実性が残っている。今後の更新では、よく組織化された大規模な進行中の試験を含めることで、所見が変わる可能性がある。この結果は、併存疾患を持つ人々のうつ病などの危険因子を対象とした介入が可能であれば、健康アウトカムの改善を示唆している。
複数の慢性疾患を持つ人々の転帰を改善する
背景
世界保健機関（WHO）は、慢性的な状態を「何年も何十年もの期間にわたって継続的な管理を必要とする健康問題」と定義しています。慢性的な健康問題や条件を持つ多くの人々は、複数の慢性的な健康状態を持っており、これはMultimorbidityと呼ばれています。これは一般的に、人々が健康状態のあらゆる可能な組み合わせを持っている可能性があることを意味しますが、いくつかの研究では、糖尿病や心臓病などの一般的な組み合わせを対象とするように、条件の組み合わせがあらかじめ指定されています。我々はこれらのタイプの研究をComorbidity研究と呼んでいる。Multimorbidity患者の転帰を改善するための介入の有効性については、ほとんど知られていない。これは以前に発表されたレビューを更新したものである。
レビューの質問
本レビューの目的は、プライマリケアおよび地域社会の環境において、Multimorbidity患者の臨床的および精神的健康のアウトカム、および健康関連のQOLを含む患者報告アウトカムを改善するための介入の有効性に関する既存のエビデンスを特定し、要約することである。
研究の特徴の説明
2015年9月までの文献を検索したところ、一般的によく設計された17件のランダム化比較試験が適格基準を満たしていることが判明した。これらの研究のうち9件は、糖尿病や心臓病など、特定の健康状態の組み合わせに焦点を当てた研究（Comorbidity研究）であった。他の8件の研究は、高齢者に焦点を当てる傾向があったが、幅広い疾患を持つ人々を対象としていた（multimorbidity studies）。一部の研究では、より患者に焦点を当てた介入が行われていたが、大多数の研究では、ケア提供の組織の変更を伴う介入が検討されていた。すべての研究は政府または慈善団体からの資金提供を受けていた。
プライマリアウトカム
介入の有効性に関する結果は全体的にまちまちであった。臨床転帰、医療サービスの利用、服薬アドヒアランス、患者に関連した健康行動、医療従事者の行動、または費用において明確な肯定的な改善は見られなかった。うつ病患者を対象とした7件の研究では、メンタルヘルスのアウトカムに中程度の改善がみられた。結果は、これらの転帰を報告した研究では、介入によって機能的転帰が改善される可能性があることを示唆している。. 全体的な結果は、複数の疾患を有する人々の転帰を改善することが困難であることを示している。このレビューでは、特定の危険因子を標的とした介入（例えば、うつ病の治療）がより効果的である可能性が示唆されている。このトピックに関するさらなる研究、特に年齢層を超えた一般的なMultimorbidity患者を対象とした研究が必要である。
エビデンスの質／確実性
対象となった研究はすべて無作為化比較試験であった。これらの研究の全体的な質は良好であったが、多くの研究ではバイアスの原因となる可能性のあるすべての情報が完全に報告されていなかった。Multimorbidityの定義は研究によって異なるため、研究結果を合理的に組み合わせて全体的な結論を導き出す可能性は限られている。全体として、本レビューの結果に対する確実性や信頼性は中程度であると判断したが、研究数が少なく、結果が混在しているため、不確実性が残っており、今後の研究によって結論が変わる可能性があることを認識している。
まだ明確な介入のエビデンスはでなさそうです。
現在：0時46分
頑張れば11分で書けるんですね。
1日11分ぐらい捻出できるので，これぐらいの感じでしようかな…。
