南砺の病院家庭医が勉強記録を始めました。

富山県にある総合病院で働く病院家庭医です。勉強の記録を少しずつ書いていきます。

患者中心のケアの価値と、それの抱える問題点

Top 10 @AnnFamMed articles accessed in July 2019

 

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 8/26深夜に流れてきたタイムラインは、私にとって刺激的でした。

TwitterでAnnals of Family Medicineアカウントから、AFMのアクセス数Top10の紹介が流れてきました。10位から6位まではさらっと流して5位からじっくり紹介します。

(10位~6位まではこちら) 

moura.hateblo.jp

 第5位はこちらでした。

moura.hateblo.jp

第4位:2型糖尿病患者におけるプライマリケア実践者の共感と心血管イベントのリスクおよび全死因死亡率との関連:集団ベースの前向きコホート研究でした。

moura.hateblo.jp

第3位:プライマリケアチームのパワーアップ:同室サポートによる高度なチームケア

医師が診察室でケアチームコーディネーターと仕事をすると、プライマリケア機能が強化されるというお話です。 

moura.hateblo.jp

 

それでは第2位です。これまた必読文献でした。

The Values and Value of Patient-Centered Care

Ann Fam Med March/April 2011 vol. 9 no. 2 100-103 doi: 10.1370/afm.1239

患者中心のケアの価値と、それの抱える問題点

Key Words:Patient-centered care、provider-patient relations、standardized patients
communication、measurement

2011年の論文。山ほど引用されています。

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これは2017年のNEJM Catalystからの引用です。

What is patient-centered care? - NEJM Catalyst
患者中心性を概念的に理解するのを助けます。

 

現在、患者中心のケアは品質の議論の中心に位置しています。

医学研究所の「Crossing the Quality Chasm」報告書には、質の高いケアの6つの重要な要素の1つとして挙げられています。(注:受けることのできる医療サービスと実際に受けている医療サービスの内容に差異があり、これはchasm(断層)と表現されるほど深刻です)

 

保険の支払いは、患者中心のケアの提供にますますリンクされています。しかし、患者中心のケアに関する多くの議論で失われたのは、患者中心であることの意味の本質的で革新的な意味です。

 

クライアント中心のヘルスケアと患者中心のヘルスケアの創始者は、固有な生き物としての患者への深い敬意と、彼らの条件で彼らをケアする義務に基づいた彼らの仕事の道徳的意味をよく知っていました。したがって、患者は自分の社会的世界の文脈で人として知られており、耳を傾け、情報を与えられ、尊敬され、個々のニーズに焦点を当てた患者中心のケアは、母集団に焦点を合わせる傾向があるエビデンスに基づくアプローチと対立する可能性があるという懸念がありました。幸いなことに、その議論は休息に置かれています。

 

現在、エビデンスに基づく医療の支持者は、個々の患者にとって有意義で価値のあるものに関して良好な結果を定義する必要があることを受け入れています(Guyatt G, 2004) 患者中心のケアは、エビデンスに基づく医療と同様に、一般化の技術と詳細の科学の両方を考慮します(McWhinney IR, 1989)

 

患者中心のケアは、個人的、専門的、組織的な関係の質です。したがって、患者中心のケアを促進するための努力は、患者(およびその家族)、臨床医、および医療システムの患者中心を考慮する必要があります(Epstein RM, 2007)(Epstein RM, 2010)

 

診察で患者がより積極的になるよう支援することで、医師主導の対話の世紀が、患者を積極的な参加者として関与させる対話に変わります。医師をよりマインドフルで有益で共感的になるように訓練することで、権限を特徴とする役割から、パートナーシップ、連帯、共感、およびコラボレーションを目標とする役割に役割を変えます。プライマリケア医が生産性を重視した組立ライン医療の苦労から負担を軽減するシステムの変化は、医療を思いやりや患者中心以外のものにする認知的過負荷と疲労を軽減することができます。

 

しかし、患者中心のケアが本当に意味するものについての混乱は、表面的で説得力のない努力を生み出す可能性があります病院は、患者中心の名の下に、挨拶、緑、小道具を備えたブティックホテルで使用されているモデルを採用しています。そのような設備は患者の体験を向上させるかもしれないが、必ずしも患者中心のケアの目標を達成するとは限らない。患者中心のケアを求める声は、しばしばインフラの変更の実施を強調してきました。電子医療記録や高度なアクセススケジューリングなどのこれらの変更は、医療を21世紀に移行するために必要な場合がありますが、患者中心のケアの達成と混同しないでください。電子カルテをそれ自体で単に実装することは、患者と臨床医の関係を強化し、重要なことについてのコミュニケーションを促進し、患者が自分の健康についてよりよく知り、自分のケアへの関与を促進しない限り、患者中心ではありません。同様に、高度なアクセススケジューリングは、必要に応じて使い慣れた思いやりのあるプレゼンスへのアクセスと同様に、過労で思いやりのない機能へのアクセスを増やす可能性があります。

 

医学の社会的変化に伴い、患者中心のケアの運用上の定義は変わりつつあり、対策はそれらの変化を反映する必要があります(Epstein RM, 2005) 例えば、患者のケアへの関与の初期の測定では、患者に質問する機会があるかどうかを尋ねました。ケアにおいて受動的な役割に慣れている患者は、訪問の終わりに急いで「何か質問がありますか?」と急いで満足し、習慣的にいいえと答える場合があります。この患者は、より積極的な関与への招待を一度も経験したことがないかもしれません。患者中心のアプローチでは、さらに多くのことが必要です。医師は患者に参加するよう招待する必要があります。

 

「私はあなたが病気について理解するために必要なことをすべて助けているか確かめたいです。患者は複雑になことがあるため普通は質問をします。あなたが何を分かっていて、私に何を明らかにしてほしいか教えてもらえませんか?」

 

同様に、情報は患者のニーズに合わせて調整し、有意義な審議と精神の共有を可能にする必要があります(Epstein RM, 2009)

 

患者中心のケアを改善するための投資が大規模に行われているため、適切な対策を開発することが急務となっています。患者中心のケアを改善するための介入が目標を達成したかどうかをどのように知ることができますか?患者中心のケアを実現する開業医と医療システムに有意義な報酬を与えるにはどうすればよいですかHudonらは臨床医と研究者に患者中心のケアについて重要なサービスを提供します(Hudon C, 2011) 付録では、研究および評価の目的で使用できるさまざまな関連する手段の貴重なリソースを提供します。おそらくもっと重要なことは、この記事では、患者中心のケアを測定するための現在のアプローチのいくつかの欠点を特定している。

 

第一に、哲学的に、患者中心のケアはケアへのアプローチであり、正しいこととして認識されています。この観点から、患者の選好を尊重するなど、患者中心のケアに関連する行動は、健康転帰との関係とは無関係に、道徳的根拠のみで正当化されるべきです。

 

第二に、測定の多くは行動と結果を混同し、結果を混乱させます患者が医師の傾聴スキルに満足しているが、彼女の慢性疾患制御が悪化している状況を考えてください(Kinmonth AL, 1998) 患者中心のケアは達成されましたか?研究者は、患者中心のケア行動がより良い結果に寄与する経路をモデル化し始めたばかりです(Street RL, 2009) 近位アウトカム-患者が知っている、尊敬されている、関与している、従事している、知識があると感じる-は、それ自体望ましいものであり、病気や不確実性に関連する患者の苦痛を緩和することができます(Arora NK, 2009)しかし、健康の結果に対するコミュニケーションの効果は、ほとんどの場合間接的です。したがって、患者中心のケアのどの近位転帰(理解の気持ち、信頼、または変化の動機)を理解することが重要であり、アドヒアランスとセルフケアの改善に最も大きく寄与する可能性があります。

 

第三に、相互作用が患者中心であるかどうかについては、患者が最良の判断者であると一般に想定されています。この仮定は理解できますが、患者が望むと思うもの(例、薬物)が、必要なもの(例、情報)ではない場合があります不必要な抗生物質に対する患者の要求に応じる医師は、幸せな患者を抱えているかもしれませんが、不適切な処方は患者中心のケアとはほとんど言えません患者の報告に関する他のいくつかの懸念を考慮する必要があります。Hudonらによって強調されたものなど、多くの測定値は、実際の出来事(例:「話し合い、同意しました...」)を報告するよう患者に求めています。今日。")(Peters E, 2007) ケアに対する患者の高い満足度と、ケアへの理解と参加の悪さとの間の断絶は、識字率が低く、英語が流暢ではなく、認知障害、社会的不利益を抱える人にとって最大です(Fiscella K, 2008) したがって、患者は医師の患者中心性を評価するために訓練する必要があるかもしれません。しかし、そのトレーニング自体が患者中心の行動を誘発する可能性があります。

 

最後に、患者と医師の臨床的出会いに対する認識は異なり(Street RL, 2011)、それぞれが録音された臨床的出会いの洗練されたコーディングを使用したコミュニケーション専門家の評価とは多少異なります(Stewart M, 2000)(Epstein RM, 2005) 例えば、患者は、彼らが意思決定に参加することを述べることができる、まだ相互作用の観察結果は、患者の関与の証拠をほとんど見つけます(Saba GW, 2006) この難問への1つのアプローチは、医師の診療に密かに挿入された標準化された患者を(許可を得て)使用して、医師の患者中心の行動の微妙な評価を提供し、患者の提示のばらつきを制御することです(Srinivasan M, 2006)

 

患者中心のケアは政治的課題の中心に位置付けられていますが、私たちの対策は、それが確実に行われるようにするという課題にまだ立ち上がっていません。幸いなことに、十分な専門知識とインフラを備えたいくつかのグループは、前任者の称賛に値する努力に基づいて、新しい手段を開発しています。新しい対策は、さまざまな設定で認知テストとパイロットを実施する必要があります。単一の対策では、臨床的背景や母集団にわたって患者中心のケアの関連する側面を適切に捉えることはできません。ヘルスケア環境全体で対人ケアの全体的な品質を比較するために、健康計画調査の消費者評価(CAHPS)などの簡単で一般的な尺度を挙げる必要があります(Solomon LS, 2005)

 

CAHPSは米国で広く採用されています。3つの項目は、患者中心のケアの領域に対応しています。一部の設定では、修復が必要な個々の開業医を識別するためにCAHPSおよび同様のツールを使用しますが、これらのツールはその目的のために設計されていません。患者中心のケアを達成するために何を変更する必要があるかについて、個々の臨床医または医療システムに実用的なフィードバックを提供するには、より詳細な調査、標準化された患者評価、または直接観察が必要です。最も重要なのは、患者、その家族、臨床医、医療制度などの関連する利害関係者が、患者中心のケアの重要な側面を捉えるための一連の対策の開発に関与することです。

 

まとめ

・患者中心のケアは品質の議論の中心に位置しています。医学研究所の「Crossing the Quality Chasm」報告書には、質の高いケアの6つの重要な要素の1つとして挙げられています。

・保険の支払いは、患者中心のケアの提供にますますリンクされています。しかし、患者中心のケアに関する多くの議論で失われたのは、患者中心であることの意味の本質的で革新的な意味です。

・患者は自分の社会的世界の文脈で人として知られており、耳を傾け、情報を与えられ、尊敬され、個々のニーズに焦点を当てた患者中心のケアは、母集団に焦点を合わせる傾向があるエビデンスに基づくアプローチと対立する可能性があるという懸念がありました。

・現在、エビデンスに基づく医療の支持者は、個々の患者にとって有意義で価値のあるものに関して良好な結果を定義する必要があることを受け入れています(Guyatt G, 2004) 患者中心のケアは、エビデンスに基づく医療と同様に、一般化の技術と詳細の科学の両方を考慮します(McWhinney IR, 1989)

・患者中心のケアは、個人的、専門的、組織的な関係の質です。したがって、患者中心のケアを促進するための努力は、患者(およびその家族)、臨床医、および医療システムの患者中心を考慮する必要があります(Epstein RM, 2007)(Epstein RM, 2010)

・電子医療記録や高度なアクセススケジューリングなどのこれらの変更は、医療を21世紀に移行するために必要な場合がありますが、患者中心のケアの達成と混同しないでください。電子カルテをそれ自体で単に実装することは、患者と臨床医の関係を強化し、重要なことについてのコミュニケーションを促進し、患者が自分の健康についてよりよく知り、自分のケアへの関与を促進しない限り、患者中心ではありません。

・医学の社会的変化に伴い、患者中心のケアの運用上の定義は変わりつつあり、対策はそれらの変化を反映する必要があります(Epstein RM, 2005)

・「私はあなたが病気について理解するために必要なことをすべて助けているか確かめたいです。患者は複雑になことがあるため普通は質問をします。あなたが何を分かっていて、私に何を明らかにしてほしいか教えてもらえませんか?」

・同様に、情報は患者のニーズに合わせて調整し、有意義な審議と精神の共有を可能にする必要があります(Epstein RM, 2009)

・患者中心のケアを測定するための現在のアプローチの4つの欠点

・第一に、哲学的に、患者中心のケアはケアへのアプローチであり、正しいこととして認識されています。この観点から、患者の選好を尊重するなど、患者中心のケアに関連する行動は、健康転帰との関係とは無関係に、道徳的根拠のみで正当化されるべき。

・第二に、健康の結果に対するコミュニケーションの効果は、ほとんどの場合間接的です。したがって、患者中心のケアのどの近位転帰(理解の気持ち、信頼、または変化の動機)を理解することが重要であり、アドヒアランスとセルフケアの改善に最も大きく寄与する可能性があります。

・第三に、相互作用が患者中心であるかどうかについては、患者が最良の判断者であると一般に想定されています。この仮定は理解できますが、患者が望むと思うもの(例、薬物)が、必要なもの(例、情報)ではない場合があります。

・最後に、患者と医師の臨床的出会いに対する認識は異なり(Street RL, 2011)、それぞれが録音された臨床的出会いの洗練されたコーディングを使用したコミュニケーション専門家の評価とは多少異なります(Stewart M, 2000)(Epstein RM, 2005) 

・ヘルスケア環境全体で対人ケアの全体的な品質を比較するために、健康計画調査の消費者評価(CAHPS)などの簡単で一般的な尺度を挙げる必要があります(Solomon LS, 2005)

 

患者中心性を正しく理解し、正しく評価しましょう。