Top 10 @AnnFamMed articles accessed in July 2019
8/26深夜に流れてきたタイムラインは、私にとって刺激的でした。
TwitterでAnnals of Family Medicineアカウントから、AFMの7月アクセス数Top10の紹介が流れてきました。10位から6位まではさらっと流して5位からじっくり紹介します。
（10位～6位まではこちら）
第5位はこちらでした。
第4位：2型糖尿病患者におけるプライマリケア実践者の共感と心血管イベントのリスクおよび全死因死亡率との関連：集団ベースの前向きコホート研究でした。
今日は第3位の論文を紹介します。
Powering-Up Primary Care Teams: Advanced Team Care With In-Room Support
Ann Fam Med. 2019 Jul;17(4):367-371. doi: 10.1370/afm.2422.
プライマリケアチームのパワーアップ：同室サポートによる高度なチームケア
医師が診察室でケアチームコーディネーターと仕事をすると、プライマリケア機能が強化されるというお話です。
昔は多職種の業務でも何でもできる医師がかっこいいと思っていましたが、医師にしかできない仕事に専念できるタスクシフトの考え方は非常に重要です。とはいえ、「やりたくない」と思うのと「やれるけど、やりたいけど、あえてしない」のとは意味が違うのではないかと思います。なんでも分業にすればよいというわけでなく、教育的には価値観の共有をしつつリスペクトの心で分業していきたいものですね。
最初から脱線してしまいましたが、本題に入ります。
抽象
プライマリケアチームの能力は不十分です。臨床医が最も価値を高める活動からそらされた場合、チームはチーム機能を最大限に再配分しません。この解説では、プライマリケアチームを「パワーアップ」する方法として、「同室サポートによる高度なチームケア」について説明しています。このコアチームモデルでは、各臨床医は2〜3人の高度に訓練された医療助手または看護師（ケアチームコーディネーター（CTC））と対になっています。初期のエビデンスは、このモデルが臨床医、スタッフ、患者により満足し、経済的に持続可能であることを示唆しています。しかし、その広がりは、医師がほとんどのタスクを実行でき、実行すべきである、技術が人に取って代わる、などのいくつかの誤った信念によって妨げられてきました。また、医療は治療上の関係というよりも取引上の努力であるとか、制限は品質を向上させるための主要な手段であるとか、純収益を増加させる主な方法は間接費を削減することであるという誤解があります。プライマリケアを活性化するには、考え方の転換が必要です。
CTCsをイメージしやすくする写真
スライド
キーワード：patient care team; primary care
プライマリケアチームの能力は不十分です。チームの機能を最大限に再配分しないため、力不足です。臨床家（医師およびAP）は、多くの場合、医療教育を必要としないタスク（文書化、注文入力、請求書作成など）のために最も価値を与えなければならない活動（医療意思決定および関係構築）がそらされてしまいます。チームモデルは、プライマリケアを再活性化する可能性を秘め、全国に広がっています。この解説では、「同室サポートによる高度なチームケア」について説明し、このモデルの普及を促進するための「マインドシフト」を提案しています。
ほとんどのプライマリケアは時代遅れのモデルで提供されます。これは、部屋から閉め出された見えないため最適に貢献できないサポートスタッフと必死に働く医師と言われています。室内サポートを備えた高度なチームモデルは、臨床医のリソースを最適に活用するためにこのバランスを変えます。
多くの場合、プライマリケアは、臨床家にも患者にも満足できません。2,000人の患者からなるパネルに推奨されるケアを提供するには、チームのないプライマリケア医が1日17時間かかります(Yarnall KS, 2009) 医師の1日の3分の1未満が患者との対面の時間に費やされ、半分は電子健康記録（EHR）の文書化とデスクワークに費やされています(Sinsky C, 2016) それを補うために、プライマリケア医は通常、毎晩さらに1〜2時間を受信トレイと文書化作業に費やします(Arndt BG, 2017)
患者の不満は失われません。最近の世論調査では、米国の成人のほぼ半数が、直近の医師の診察に満足していませんでした(Blendon RJ, 2014) 患者の40〜80％は、医師が言ったことを理解せずに帰宅していました(Brega AG,2015) プライマリケアへの訪問数の最近の減少は、将来への不吉な警告かもしれません。
過去15年間に渡って、意図的で一貫性のあるプライマリケアの新しいモデルが、全国のほんの一握りの診療所で浮上しています。初期のエビデンスは、このモデル（同室サポート付きの高度なチームケア）により、プライマリケアが臨床医、スタッフ、患者にとってより満足できるものになり、品質が向上することを示唆しています(Shaw JG, 2018)(Lyon C,2018) しかし、その広がりは、医師がほとんどのタスクを実行でき、実行する必要があるという見方から始まって、いくつかの見当違いの仮定または考え方によって妨げられています。他の役に立たない考え方には、テクノロジーが人々に取って代わる、ヘルスケアは治療上の関係よりも取引上の努力であり、規制は品質を向上させるための主要な手段であり、純収入を増加させる主な方法は間接費を削減するという仮定が含まれます。
同室サポート付きの高度なチームケア
同室サポート付きの高度なケアチームのコアチーム（またはチームレット）は、臨床医と2人または3人の医療助手または看護師で構成され、以下、ケアチームコーディネーター（CTC）と呼びます。CTCのスキルレベルが高いほど、責任が共有されます。理想的には、薬剤師、ソーシャルワーカー、行動分析学者など、同じ場所に配置された追加の医療専門家からなる拡張ケアチームが、いくつかの中核チームをサポートします。
このモデルは、臨床医の訪問をチームの訪問に拡張します。臨床医とCTCが一緒に直接訪問します。CTCは訪問を開始し、多くの場合症状固有の一連の質問を使用して、初期履歴を取得します。慢性的および予防的ケアのギャップを埋める（予防接種、がんのスクリーニング、および日常的な糖尿病サービス）; 薬の調整を実行します。そして、患者とチームの懸念に基づいて訪問アジェンダを設定します。10〜15分後、CTCは訪問に参加した臨床医に短時間のウォームハンドオフを行います。
臨床医は患者と向かい合って座ります（コンピュータが注意を分断することなく）。関係を深め、履歴を拡張し、集中的な身体検査を行います。診断、予後、および共同ケアプランについて説明します。CTCは、必要に応じてEHRの追加情報にアクセスします。リアルタイムの室内文章化を実行します。患者と臨床医が同意したオーダーを入力します。その後、臨床医は退室し、CTCはケアプランをレビューします。ラボ、イメージング、紹介、フォローアップの訪問を手配します。また、服薬遵守と健康的な行動に関する健康指導を提供する場合があります。CTCが訪問を終了し、次の訪問を開始している間、臨床医は2番目のCTCの患者と別の部屋にいます。診察の合間に、臨床医は数分前の患者のメモを編集して閉じます。必要に応じてオーダーを承認し、評価と計画を完成させます。訪問の間に、CTCは受信トレイと電話メッセージの大部分を管理し、患者にケアの調整とナビゲーション支援を提供します。これは、訪問に参加し、患者と計画を知っているため、より高い能力とよりパーソナライズされたケアで行うことができます。CTCは筆記者をはるかに超えています。彼らは真の臨床パートナーです。CTCは、受信トレイと電話メッセージの大部分を管理し、患者にケアの調整とナビゲーションの支援を提供します。
CTCは、定期的なパフォーマンス監査により、主要なCTCと一緒に働く臨床医によって訓練および監督されます。CTCが看護師である場合、その正確な役割は州の看護師の実践法に準拠する必要があります。CTCが医療助手である場合、一般的に医療行為規制に該当します。
このモデルをサポートする証拠
4つのモデルは、バージニア州の家庭医ピーター・アンダーソンによって開拓されました。アイオワ州の著者（CS）の実践も両方とも看護師と提携しています。アンダーソンは、臨床的質の改善を報告しました。患者へのアクセス、患者、医師、およびスタッフの満足度、収益を改善します。クリーブランドクリニックの家庭医であるケビンホプキンスは、2011年に医療助手と高度なチームモデルを開始しました。生産性が20％向上し、1回の遭遇あたりの純収益が10.5％増加し、患者の満足度が向上し、血圧と糖尿病のコントロールが改善されました。2014年、ホプキンス博士は1日平均29人の患者を診察し、午後5時15分に退社し、自宅でEHRの仕事をしませんでした。(Jerzak J, 2016)
ウィスコンシン州北東部のベリンヘルスは、2014年に医療助手と有資格の看護師を使用してモデルを試験的に導入しました。2018年までに、ベリンの100人以上のプライマリケア臨床医に広がりました。このモデルのチームは、15の品質指標のうち13で、高度なチームケアモデルをまだ使用していないものよりも優れたパフォーマンスを達成しました。患者とスタッフの満足度が高まり、臨床医の満足度は、チームモデルなしの34％からモデルありの88％になりました。平均して、医療システムは患者あたり年間年間724ドルの追加支払いを受けています（Meyer H, 2018）
コロラド大学ヘルスシステムは、その家族医療レジデンシークリニックおよびその他のプライマリケアサイトで、3週間のアカデミーで訓練された医療助手を使用してこのモデルを採用し、評価および維持するための定期的な信頼性監査を受けています。離職の問題を軽減するために、昇給を含むキャリアラダーを提供しています。コロラド大学のデータは、収容能力の増加（新規患者の156％の増加）、アクセスの大幅な改善、高血圧管理とがんスクリーニング率の向上を示しています。スタッフと臨床医のコミュニケーションに対する患者の経験が向上し、患者が他の人にその実践を推奨する意欲が高まりました。医師の燃え尽きは1年で56％から28％に低下し、勤務時間外のEHR作業は減少しました。
サービス料は、診療所は、臨床家ごとに1日あたり2〜3回の患者訪問、より正確なコーディングを可能にするより良い文書化、およびより予防的なスクリーニングからのより多くの補助収入で賄えます。より大きなパネルサイズ/患者数、改善されたマトリクス、および医師が患者を病院から遠ざけて下流コストを削減する時間がある医師を追加スタッフに支払うことができます。CTCは患者の訪問に参加するため、彼らの仕事はより面白く、患者のニーズによりよく対応でき、仕事に誇りを感じ、スタッフの離職が減少する可能性があります。
古い考え方と新しい考え方
以下、表の解説
①医者はすべてやる
この考え方では、医師は孤独な俳優であり、患者との相互作用が健康に寄与する唯一の個人です。「私がやらないと、やられません。」患者と一緒に診察室にいるのは医師とコンピューターだけです。ケアのすべての要素は、医師とコンピューターの関係を通過します。糖尿病の靴でさえ、医師の署名がなければ許可されません。この考え方を可能にするための中心は、ヒーローとしての医師の自己犠牲的な性質です。
②チームの専門知識は限られています
ほとんどすべてを行う医師の裏側は、チームが比較的少ないことです。多くのプラクティスでは、作業のほんの一部がチームと共有されます。つまり、追加の人員はほとんど必要ありません。診療にもっと多くの能力が必要な場合、考え方はスタッフを増やすのではなく、臨床医を増やすことです。トレーニングの少ないサポートスタッフがほとんどいない場合、もちろん医師はすべてを行います。
③テクノロジーが人々を置き換える
2005年、RAND Corporationの研究者は、健康ITの採用により年間810億ドル以上を節約できると予測しました。テクノロジーは品質を測定できますが、改善することはできません(Karsh B-T, 2010) 多くの産業では、技術は仕事をするのに必要な人間の数を減らします。しかし、ヘルスケアでは、逆のことが起こりました。支配的な技術である電子健康記録は、仕事を減じるのではなく追加しました。以前はタスクごとに数秒かかっていた作業に数分かかることがあり、以前は他の人が行っていた作業が医師に移りました。これらの事実にもかかわらず、テクノロジー、特にEHRが臨床状況を支配しています。
④トランザクションケアとリレーショナルケア
医療は、患者を知らない可能性のある交換可能な臨床医によって提供される、トランザクション型のタスク指向の考え方に移行しました(Hoff T, 2013)、(Safran DG, 2003) すべてのケアは、EHRを通過するので、期待は任意の臨床医がケアのスレッドを拾うことができるということです。この考え方では、ケアの対人的連続性は重要性が薄れ、知識は臨床医、患者、スタッフ間の関係ではなくEHRに収容されていると感じられます(Coiera E, 2000)
⑤規制超過
医療制度内の法律、規制、およびポリシーにより、実際にチーム全体でケアを共有することが難しくなる場合があります。一部の医療システムでは、州の規制にそのような投与に対する制限が含まれていない場合でも、医療助手による予防接種の実施が禁止されています。コンプライアンス事務所では、州の看護委員会が許可している場合でも、登録看護師（RN）が常任のもとで臨床ケアを実施することを許可しない場合があります。連邦および合同委員会は、病院関連の外来環境での口頭での支持を禁止しているため、医師はインフルエンザワクチン、マンモグラム、耳洗浄などのオーダーの入力に時間を費やす必要があります。
⑥間接費と機会費用会計
機会費用には、医師が他の人ができる仕事をしており、彼らが独自に訓練された仕事をしていない場合の収入機会の損失が含まれます。スタッフの削減は医師の燃え尽き症候群につながり医師の離職率が増加します。欠員中の生産性が失われると、医師の交代には100万ドル以上かかる可能性があります。
マインドセットへの挑戦
現在のほとんどのチームは、チームの機能を最大限に再配分していません。医師はほとんどすべてを行い、他のチームメンバーはほとんどそのような再配布を妨げるという信念があります。EHR技術の中心性と、他のチームメンバーの権限付与を妨げる多数の規制により、チームの機能が臨床医に向けて逆方向に再配分されます。最高の訓練を受けた専門家が独自の資格を有する仕事に費やす時間を最大化しないことは財政的に賢明ではありません。要するに、チームは力不足であり、臨床医を含むチームメンバーは力不足です。同室サポート付きの高度なチームケアは、十分な数の十分に訓練され指導されたサポート担当者が患者の臨床ケアを支援し、管理上の負担の多くを引き受けるチームを作成することにより、これらの考え方に挑戦します。 EHRを患者と臨床医の相互作用から遠ざけることにより、テクノロジーは正当な支援的役割を担います。室内サポートを備えた高度なチームケアは、作業を労働者に一致させることです。
結論
将来のプライマリケア提供モデルは、過去の人員配置モデルに依存することはできません。プライマリケアを妨げる古い考え方が、チームがケアを真に共有することを妨げています。いくつかのプライマリケアの実践で生まれた、同室でのサポートを備えた高度なチームケアモデルは、患者のケアと臨床医とスタッフの満足度を向上させる可能性があります。
まとめ
・CTCによるタスクシフトでプライマリケアが臨床医、スタッフ、患者にとってより満足できるものになり、品質が向上します。
・生産性が20％向上し、1回の遭遇あたりの純収益が10.5％増加し、患者の満足度が向上し、血圧と糖尿病のコントロールが改善され、1日平均29人の患者を診察し、午後5時15分に退社し、自宅でEHRの仕事をしませんでした。
・収容能力の増加（新規患者の156％の増加）、アクセスの大幅な改善、高血圧管理とがんスクリーニング率の向上。スタッフと臨床医のコミュニケーションに対する患者の経験が向上し、患者が他の人にその実践を推奨する意欲が高まります。
・医師の燃え尽きは1年で56％から28％に低下し、勤務時間外のEHR作業は減少した。
・なんでも医者がやる時代は見直されるのかもしれません。
