南砺の病院家庭医が勉強記録を始めました。

富山県にある総合病院で働く病院家庭医です。勉強の記録を少しずつ書いていきます。

2型糖尿病患者におけるプライマリケア実践者の共感と心血管イベントのリスクおよび全死因死亡率との関連:集団ベースの前向きコホート研究

Top 10 @AnnFamMed articles accessed in July 2019

 

f:id:MOura:20190827015739p:plain

 

 8/26深夜に流れてきたタイムラインは、私にとって刺激的でした。

TwitterでAnnals of Family Medicineアカウントから、AFMの7月アクセス数Top10の紹介が流れてきました。10位から6位まではさらっと流して5位からじっくり紹介します。

(10位~6位まではこちら) 

moura.hateblo.jp

 第5位はこちらでした。

moura.hateblo.jp

 

昨晩から4位が発表されていたので、さっそく紹介します。

第4位

Association Between Primary Care Practitioner Empathy and Risk of Cardiovascular Events and All-Cause Mortality Among Patients With Type 2 Diabetes: A Population-Based Prospective Cohort Study

2型糖尿病患者におけるプライマリケア実践者の共感と心血管イベントのリスクおよび全死因死亡率との関連:集団ベースの前向きコホート研究

これは以前紹介したつもりでしたが、抜けていました。

糖尿病患者さんへの共感は死亡率が関連するのか。非常に興味深いです。

 

目的

2型糖尿病患者のプライマリケア実践者(医師と看護師)の共感と心血管疾患(CVD)イベントの発生率と全死因死亡率との関連を調べました。

方法

イーストアングリア(イギリス)の49の一般診療の人口ベースの前向きコホート研究でした。研究集団には、スクリーニングで検出された2次糖尿病の患者867人が含まれており、それらは2014年12月31日までに10年間、プライマリーケアでスクリーニングが検出された糖尿病患者を対象とした集中治療のアングロ・デンマーク・オランダ研究で追加されました(ケンブリッジトライアル)。診断から12か月後、患者は、相談と関係性共感(CARE)尺度の質問票を使用して、前年の医師の共感と糖尿病治療の経験を評価しました。CAREスコアは三分位にグループ化されました。主な結果の測定値は、最初に記録されたCVDイベント(心筋梗塞、血行再建、非外傷性切断、脳卒中、致命的なCVDイベントの複合)と、一般開業医記録、全国記録、病院記録の電子検索から得られた全死因死亡率でした。ハザード比(HR)は、関連する交絡因子に対して調整されたCoxモデルを使用して推定されました。ADDITION-Cambridgeトライアルは、ハザード比(HR)は、関連する交絡因子に対して調整されたCoxモデルを使用して推定されました。ADDITION-Cambridgeトライアルは、ハザード比(HR)は、関連する交絡因子に対して調整されたCoxモデルを使用して推定されました。

結果

CAREスコアが完了した628人の参加者のうち、120人(19%)がCVDイベントを経験し、132人(21%)がフォローアップ中に死亡しました。多変量モデルでは、最低の三分位数と比較して、共感スコアが高いほど、CVDイベントのリスクが低くなり(統計的有意性は達成されなかったが)、全死因死亡率のリスクが低くなった(中および最高の三分位のHR、それぞれ:0.49; 95%CI、0.27-0.88、P =0.01 and 0.60; 95%CI、0.35-1.04、P = 0.05)。

結論

2型糖尿病の診断から1年後の医療職の肯定的な共感は、有益な長期臨床転帰と関連している可能性があります。共感に対する患者の認識のどの側面が健康転帰に影響を与える可能性があるか、またこの理解を開業医の教育と訓練にどのように組み込むかを理解するには、さらなる研究が必要です。

 

共感に関する研究のバックグラウンドが非常に勉強になります。

共感すると「なんとなくいい医者」ぐらいに思っている方もいるかもしれませんが、その効果はいろいろ研究されています。

 

共感は、政策、実践規範、国家臨床指導、および医療訓練で強調されている重要な医療概念です。(NICE2009)(Derksen, BJGP2013) また、患者にとって高い優先度です。(Wensing, 1998)

共感とは、患者の視点の理解、患者と医師の間での意思決定の共有、および病気が経験されるより広い文脈の考慮を取り入れたケアを指します。(Stewart M,2003)(Mercer SW,2002)

プライマリケア医の共感のより良い患者の体験がより良い健康アウトカムにつながる可能性があるという仮説が立てられています。(Mercer SW, AFM2016)これは、患者の活性化、エンパワーメント、および自己管理への動機付けを促進する治療相談を通じて発生する可能性があります。(Mercer SW, 2008)

これにより、投薬、身体活動、食事、喫煙に関する推奨事項を順守しやすくなります。(LeBlanc A, 2012)それに加えて、それ自体が独立して成果に関連付けられている患者の満足度を向上させることができ、その共感を示唆するエビデンスもあります。(Kim SS,2004) (Doyle C, 2013) (Griffin SJ, 2004) (Lelorain S, 2012)

これらのプロセスを介して、共感的な患者中心のケアの経験は、2型糖尿病などの慢性疾患の管理を最適化するための重要な要因となります。(Kelley JM, 2014)(Greenfield S , 1988)(Massouh SR, 1989)(Slingerland AS, 2013)

 

2型糖尿病は、英国で約400万人に影響を与え、重大な心血管疾患(CVD)の罹患率と早死に関連付けられています。毎年£90億を超え、英国国民保健サービス予算の10%を消費します。研究では、患者の共感の経験が2型糖尿病の有益な中間アウトカムに関連している可能性が示唆されています。ただし、糖尿病関連の罹患率と医療費の大部分を占める長期的な健康結果に共感がどのように影響するかは不明です。共感に関する以前の研究では、フォローアップ期間が短く、したがって、CVDリスク因子レベルまたはモデル化されたCVDリスクとの関連性のみが検討されています。このような研究は、CVDイベントとの関連の推定値の誤差及びバイアスにつながる可能性があります。さらに、研究のフォローアップ時間が短いと、逆因果関係がより起こりやすくなります。つまり、病気の患者はより医師中心の診察を受けることになります。これらの制限を克服するために、2型糖尿病と診断されてから1年目の開業医共感の患者体験と、10年間にわたるCVDイベントと全死因死亡の発生率との関連を調べました。

 

方法

プライマリケアでスクリーニングが検出された糖尿病患者の集中治療に関する英国・デンマーク・オランダの研究は、スクリーニングを受けた個人のルーチンケアと比較した集中的な多因子治療の効果を検討した実用的なクラスターランダム化比較試験です。トライアルの詳細な説明は、公開されています。東イングランドで、検証済みのリスクスコアを診断されていない2型糖尿病の罹患率が高い個人を特定する段階的スクリーニングプログラムに参加した49の一般診療で使用されました。リスクスコアの上位4分の1の人は、初期ランダムグルコースおよび糖化ヘモグロビン(HbA1c)テスト、続いて空腹時血糖値、および初期テストの1つまたは両方の値が上昇している人に対する確認用経口耐糖能テストが続きます。除外基準は、妊娠、授乳、インフォームドコンセントを妨げた精神疾患、または1年未満の可能性が高い予後の疾患でした。スクリーニングにより糖尿病にかかった867人の患者全員が参加に同意し、介入レベル(集中的な多因子治療)または対照グループ(ルーチンケア)に実践レベルでランダム化されました。多因子介入は、共感の経験に影響を与えるようには設計されておらず、診断後12か月の試験グループ間で共感の尺度に差はありませんでした。したがって、両方のグループからのデータをプールし、コホート全体について提示しました。すべての参加者は書面によるインフォームドコンセントを提供し、研究は倫理委員会によって承認されました。

 

測定

共感の数値スコアは、1年の追跡調査で参加者が記入した質問票である、相談と関係共感(CARE)measureへの回答に基づいて計算されました。CARE measureは、共感に焦点を当てて、患者のケアの経験を定量化します。英国の2型糖尿病ケアは、プライマリケア医と看護師によって提供されるため、これらの両方の医療職からの糖尿病ケアの経験について問い合わせました。対策には、次の10項目が含まれます:(1)安心して、(2)話を聞かせて、(3)本当に聞いて、(4)全体としてあなたに興味を持っている、 (5)懸念を完全に理解する、(6)ケアと思いやりを示す、(7)ポジティブであること、(8)物事を明確に説明する、(9)コントロールを手伝うのを助ける、(10)行動計画を立てる 30合計CAREスコア(範囲:10〜50)は、5点のリッカートスケールで各質問に対する回答を合計することによって導き出されます。この措置は英国で開発され、さまざまな社会人口統計学、民族、および年齢層にわたるプライマリケアの相談で有効で信頼性が高く、長期にわたって良好な予測的妥当性があることが示されています。

 

余談:The Consultation and Relational Empathy (CARE) Measure は、2004年にStewart W Mercer および英国グラスゴー大学・エディンバラ大学の研究チームによって作成された質問紙です。日本語版は名古屋大学総合診療部HPで公開されています。

caremeasure.meidai-soushin.net

 

診断時に、参加者は、年齢、性別、職業、民族、喫煙状況、および薬物使用に関するベースライン情報を提供するために、標準化されたアンケートに記入しました。訓練を受けたスタッフによる標準的な操作手順に従って、臨床的および人体計測的手段が得られました。データ収集方法の詳細は、以前に報告されました。主要評価項目は、心筋梗塞、脳卒中、血行再建、非外傷性切断、致命的なCVDイベントの複合でした。副次的結果は全原因死亡率であり、10年間の追跡期間にわたるあらゆる原因による死亡が含まれていました。エンドポイントに潜在的にリンクされているデータは、一般開業医の記録、心筋虚血国家監査プロジェクトを含む国のレジストリ、国家統計局、および病院の記録。関心のある各エンドポイントについて、死亡証明書、死後報告、医療記録、退院サマリー、心電図、および血液検査結果を含む関連する臨床情報が、合意に基づいた判定のためのCAREスコアを知らない独立した専門家に送られました。

 

私たちは、ベースラインの特徴を要約し、CAREスコア三分位間の違いについて試験しました。ハザード比(HR)と95%CIは、Cox比例ハザード回帰モデルから推定され、三分位数とCVDイベントまたは全死因によるCAREスコアカテゴリ間の関連性を分析しました。CAREスコアタータイルを使用して、所見の臨床的解釈(つまり、低、中、高)を可能にしましたが、CAREスコアを連続変数、単位ごとのスコア差としてモデル化しました。完全なケースのみの分析で、単変数および段階的な多変数モデルを実行しました。モデルを調整したとき、これらには、年齢、性別、診断時年齢を含むベースラインでの既知のアプリオリ共変量が含まれていました。HcA1cレベル、収縮期血圧、および拡張期血圧。CAREスコアは前年の経験を反映しているため、1年の共変量を使用して分析を実行しました。主な分析では、2014年12月31日の最初のイベント/死亡または検閲の日付のいずれか早い方で検閲する、死亡またはCVDイベントへのフォローアップの10年間の時間枠を使用しました。CVDイベントを経験したか、1年のCAREスコア測定の前に死亡した個人は分析から除外されました。

 

結果

参加者の特徴を表1にまとめます。

f:id:MOura:20190828234555p:plain

参加者の平均(SD)年齢は61(7.1)歳でした。参加者の大半は男性(60%)と白人(97%)で、35%はフルタイムの雇用を報告しました。HbA1cの平均(SD)値6.51%(0.86%)または48.0(7.0)mmol / molでした。平均(SD)総コレステロール値は4.49(0.93)mmol / Lで、平均(SD)収縮期血圧は135.4(18.8)mm Hgでした。データが欠落している場合とない場合の参加者のベースライン特性の分析では、有意差は示されませんでした。867人の参加者のうち、628人がCAREスコアを完了し、7人がベースラインの前にCVDイベントを経験し、621人の参加者が完全な症例分析を受けました。三分位数3はCAREスコアが> 46、三分位数2はCAREスコアが38〜46、三分位数1はCAREスコアが≤37でした。CAREスコアの三分位間の臨床変数に違いはありませんでした。2人の参加者は同意を撤回し、5年の追跡調査で検閲を受けました。CAREスコアの完了後の平均(SD)研究追跡期間は10.1(1.84)年(合計で6,524人年)でした。合計120人の参加者(19%)がCVDイベント(20回の心筋梗塞、35回の脳卒中、37回の血行再建、1回の切断、27回のCVD死亡)を経験しました。フォローアップ中に合計132人の参加者(21%)が死亡した。60人はがんによる死亡であった。

 

心血管疾患イベント

表2は、各CAREスコアの3分の1の発生率を示しています。

f:id:MOura:20190828234621p:plain
CAREスコアの高い三分位数は、単一変数および多変数モデルの低いCAREスコアの三分位数と比較して、CVDイベントの発生率が低いことと関連していました。ただし、これは統計的有意性には達しませんでした。

 

すべての原因による死亡率
CAREスコアの高い三分位数は、単変量モデルのCAREスコアの低い三分位数と比較して、全原因死亡率の低さと関連していました。ただし、これは統計的に有意ではありませんでした(表2)。多変数モデルでは、中等度および高CAREスコアの三分位数は、低CAREスコアの三分位数と比較して、全死因死亡率が有意に低かった(HR 0.49; 95%CI、0.27-0.88、P = .01およびHR 0.60; 95 %CI、0.35-1.04、P =0.05)。

 

主な調査結果
新たに2型糖尿病と診断された患者のこの10年間のフォローアップでは、診断後最初の12か月で共感のより良い経験を報告した人は、その後の10人以上で全死因の死亡のリスクが有意に低かった(40%〜50%)より良い共感を経験した参加者は、CVDイベントのリスクが低くなる傾向がありましたが、これは統計的に有意ではありませんでした。慢性の予防可能な病気の増大する負担を管理しようとする中で、医療は、人間、対人関係、共感的側面のケアにあまり焦点を当てずに、精密医療、ターゲット駆動型ケア、および技術ベースの評価にますます移行しています。しかし、我々の調査結果は、糖尿病の過程における初期のヘルスケアのこれらの要素の患者の経験が、死亡のリスクの重要な決定因子であるかもしれないことを示唆しています。潜在的な臨床的影響はかなり大きく、薬理学的治療に匹敵しますが、副作用や不遵守の問題はありません。

 

他の研究との比較
私たちの結果は、プライマリケア医の共感の経験と2型糖尿病の結果との関係に関する先行研究を拡張します。ほとんどの研究は、CVDイベントや死亡率ではなく、血糖値や血圧などの中間的な健康結果との関連性を調査しています。これらは、施術者の共感と中間結果との関連を示したのに対し、最も長期CVD事象および死亡率に対する潜在的な影響を決定するために、短いフォローアップ期間が含まれています。最近診断された2型糖尿病患者の関連するADDITIONコホートに関する私たち自身の以前の観察研究では、CAREスコアと血圧や脂質パラメーターを含む中程度の健康転帰との間に小さいが統計的に有意な関連性が示されましたが、モデル化された10年のCVDリスクとは関連性がありませんでした。多因子CVDイベントの性質と全死因死亡率をモデル化し、実際のCVDイベント/死亡率との間に矛盾に貢献するかもしれません。さらに、残留交絡と、医療職の共感の概念を定義、測定、および捕捉するという課題は、調査結果の違いにさらに寄与する可能性があります。これは、CVDイベントよりも死亡率に関して重要な結果を観察した理由を検討する際にも重要です。これを理解するには、患者の要因が重要になる可能性があります。たとえば、不安のレベルが低い患者または肯定的な期待/楽観主義の患者(ケアのより良い認識を報告する可能性が高い)も長生きする可能性が高いことが示唆しています(Pawlikowska TRB, 2010)(Crow R, 1999) 生活の質と楽観主義の尺度は、調べる価値があります。楽観性と原因特異的死亡との間の直接的な経路を示唆する多くの最近の系統的レビューがありますが、これには常に心血管疾患が含まれるわけではありません(Kim ES, 2017) 孤独、社会的孤立、および死亡率の間にも同様の関連性が示されています(Holt-Lunstad J, 2015)

調査結果を説明するためのもう1つの考慮事項は、共感的な患者中心のプライマリケア医は、服薬遵守や身体活動などの積極的な行動の変化を促進することに成功する可能性が高いことです(Robinson JH, 2008) 相談の経験と処方された薬物使用または自己報告された薬物使用との間に関連性は認められませんでした。ただし、これらの客観的な測定値はありませんでした。先行研究では、開業医の共感が高まると、疾患の活性化、実行可能性、および自己管理に対する患者の意欲が高まると報告されています。施術者の共感が働く別の方法は、施術者のリスニング能力と、対処できるように本当に間違っていることを開示する患者の信頼を反映するかもしれないことですが、これは測定と定量化が困難です。

 

強みと制限
本研究の主な強みは、モデル化されたCVDイベントではなく実際のCVDイベントおよび死亡率データまたは心血管リスク因子の値の使用です。また、10年の合理的なフォローアップ期間がありました。したがって、逆因果関係が関連を説明することはほとんどありません。さらに、ADDITION-Cambridgeの参加者は、代表的なコホートを含めるために、大規模な人口ベースのサンプルから抽出されました。参加者は社会階級と病気の重症度が多様であったのに対して、民族の多様性は限られていました。これは、我々の発見の一般化可能性をより広い糖尿病集団に制限します。CARE measureを使用して、診断後1年以上の共感の経験を調べました(Mercer SW, 2005) それは、単一の経験内で開業医の共感の患者の経験を捕捉する能力において堅牢なツールであり、その予測的妥当性と長期にわたる耐久性に関するいくつかのエビデンスを持っています(Bikker AP, 2005)(Hemmerdinger JM, 2007) ただし、これは1つのポイントで行われた1つの手段であり、その後の年の経験を正確に反映していない可能性があります。また、CAREスコアを三分位数として使用して、臨床結果を臨床的に解釈できるようにしたので、これらは低、中、高の共感経験を表します。ただし、全体的なCAREスコアは高く、したがって、3番タイルと3番タイルの間にはほとんど差がなく、これらの3番タイル間に明確な線形勾配がないことを説明できます。タータイル2と3の結果の差は、ランダムな変動の結果である可能性があるほど十分に小さいです。より小さなカットオフ(10ポイント)を使用したその後の感度分析では、CAREスコアが増加するにつれて用量反応が示唆されました。

以前の研究では、診断後の最初の年は、その後の経験、患者の長期的な健康判断、および臨床結果を決定する上で重要である可能性が示唆されています。2型糖尿病は、本研究で捕獲されていない時間をかけて共感の認識の変化に貢献できるタイプの長期にわたってヘルスケアの経験の動的な性質があります。慢性疾患の進行に伴う開業医の共感のこの縦断的な経験は、把握するのが難しく、長期にわたる共感の有効かつ信頼できる手段がないために制限されます。共感の単一の測定値のほとんどは、継続的かつ長期的なヘルスケアを目的とする慢性疾患管理の大部分と対立するヘルスケアの最近または単一の経験に関連しています。さらに、別の診療所に移動した患者または開業医を考慮に入れていません。本研究は、ケアの継続性を調べることを意図したものではないため、継続性の客観的な測定値はありません。しかし、本研究は、実践者の数と種類、および実践の規模における英国のプライマリケア慢性疾患管理の実世界の経験を反映している。ADDITIONの参加者とその実践のこの同じコホートでの未発表インタビュー調査。医療従事者の要因(トレーニング、経験、態度など)および医療コンテキスト(ワークロード、時間的プレッシャー、リソースなどのシステム要因)を含む可能性のあるヘルスエクスペリエンスの未定義および測定不能な要素が多数あります。開業医の共感スキルや開業医の共感に対する患者の認識は、開業医のスキルではなく、単なる患者の反応でもあります。これらの要因は本研究では検討されておらず、全死因死亡またはCVDイベントのリスクに独立して関連している可能性があり、観察された所見に寄与する可能性があります。また、ADDITIONスタディは共感の可能性のある効果を調べるように設計されていないため、CVDスタディの統計的に有意な差を検出する能力が本スタディに不足している可能性もあります。最後に、単変数モデルではなく多変数モデルとの有意な関連を観察しました。単変数モデリングのみに頼っていた場合、これは重要な共変量の影響を省略していました。誤った結論で偏った見積もりにつながります。豊富な文献から、社会人口学的および臨床的変数は、死亡率およびCVDイベントの結果に関して重要な共変量であることがわかっています。したがって、多変数モデリングを含めることで、一次曝露と結果の真の関係をより正確に把握できます。

 

結論

ヘルスケアは、疾患の治療と予防がゲノミクス、メタボロミクス、プロテオミクス、および技術を考慮する傾向がある個別化された精密な医療に移行しています。私たちの調査結果は、ヘルスケアの人間の共感的な側面の価値を浮き彫りにします。このタイプの薬の潜在的な影響は非常に大きく、病気の生物学的特性に専念するよりも効果的かもしれません。これらの発見は、より共感的で個別化された医療を予防戦略に組み込むためのいくつかの理論的根拠を提供します。共感スキルが全死因死亡率にどのように影響するかを説明し、開業医の共感に対する患者の認識が健康結果にどのように影響するかを理解する原因となる経路を確立するには、さらなる研究が必要です。将来の研究では、この理解を実践者の教育と訓練にどのように組み込むかを検討するかもしれません。

 

感想

・共感の効果が長期にわたる全死亡率やCVD発症率に関連しているのかという革新的な研究です。

・糖尿病患者さんに共感の姿勢をすることは、治療的効果があるのかもしれません。

・共感に関する研究は他にも沢山ありますが、網羅的に背景がまとめられていると感じました。プライマリケアの教養的な研究とも言えます。