南砺の病院家庭医が勉強記録を始めました。

富山県にある総合病院で働く病院家庭医です。勉強の記録を少しずつ書いていきます。

GPのための患者中心のケアの新しいモデル:統合レビューの結果

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A New Model of Patient-Centred Care for General Practitioners: Results of an Integrative Review

Bryce Brickley, Fam Pract. 2020 Mar 25;37(2):154-172.

doi: 10.1093/fampra/cmz063. [PMID: 31670759]

 

今回はFamily Practice, 2020年3月25日に公開され

昔書いてボツにしていたものを紹介します。

 

これ前回紹介したブログの続編になるはずのものでした。

これは BPSモデルって役に立つのか?というシステマティックレビューでしたが、今回は患者中心の医療の方法の統合的レビューです。

 

ですが、なぜボツにしたのかというと、私が家庭医療専門医としての勉強を深める上でたいへん役に立っている【学会のあり方・知的活性化プロジェクトチーム(通称チーム岡田)】のプライマリ・ケアにおける押さえておきたい古典的文献(第3弾)に紹介したネタを前提とした論文なのです。この文献を引用せずにどうやって紹介しようかと考えて面倒になってやめてしまったのですが、先日、岡田先生が実践誌連載をHPに公開されたので、それを引用しながら、自分のスライドを共有します。

 

↓クリックで岡田先生のブログに飛びます。

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2019年5月18日に京都の日本プライマリ・ケア連合学会で、このテーマで発表しました。

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この論文を簡単に紹介すると

患者中心性の測定ツールはいくつあるのか?

どの測定ツールが有効なのか?というレビューでした。

 

Hudon C, Fortin M, Haggerty JL, Lambert M, Poitras ME.
Measuring patients‘ perceptions of patient-centered care: a systematic review of tools for family medicine.Ann Fam Med. 2011 Mar-Apr;9(2):155-64. [PMID: 21403143 ]

 

Hudon先生は、おさえておくべき研究者だと思います。

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まず、前提として、患者中心のケアについてまとめて岡田先生に監修いただいた私の原稿をご覧いただければ幸いです。

(これは発行物ですので、ダウンロード、印刷、コピーペーストについては権限を付与していません。)

 

ここで掲載されている図、【患者中心の概念的枠組み】は、本ブログには貼り付けませんが元となった私の訳したスライドのみ紹介します。

 

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実はこの図は、今回する論文にも紹介されています。

StewartとMead and Borwerの考える患者中心性のモデルを組み合わせたわかりやすい図だと思います。この4つに集約することを前提知識として知っておいてください。

 

ちなみにこの4つは、家庭医なら一度は見たことがあるこの図に載っています。

患者中心の医療の方法(Patient-centered clinical method: PCCM)

(Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman. 2003, rev. In 2014から作成)

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2014年の第3版では(1)〜(4)のコンポーネントが採用されています。

2003年の第2版では(3)の共通の理解基盤を見出すうえで、(5)実際に実行可能であることと(6)診療に予防健康増進を取り入れるという視点を明記し、(4)の患者医師関係を強化するという流れになっています。

 

ここからは京都での発表の結論ですが

結局、患者中心性を図る優れたツールは、PPPCとCCMの2つでした。しかしこれらは単回の外来を取り扱う測定法であり, 慢性疾患のマネジメントのような時間をかけたケアのプロセスを研究する場合, その適用には限界がありました。

という結論ですが、今回の論文にはあまり関係ないので気にしないでください。

 

(気になるよ!PPPC?CCM?なんだそれは?)

 

と思われた方は、簡単に説明したスライドと実際の問診票を紹介します。

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前提知識として、患者中心の医療の方法の大まかな流れを復習した上で、今回の論文に移ります。(前提知識の説明だけで2500字)

 

要約

背景

GPが患者中心のケア(PCC)を提供することは、国際的なヘルスケアに組み込まれています。患者へのプラスの影響や医療費の削減につながる可能性があることから、政策を実施しています。しかし GPが提供するPCCについて現在知られていることは不明である。

 

目的

GPが提供するPCCを調査している文献を総合し、現在のところ何が知られていないのか」に対処する。GPが提供するPCCについて知られていますか?

 

方法

2018年6月から7月にかけて系統的な文献検索を行った。対象とした論文は、2003年1月から2018年7月までに英語で発表されたフルテキストの実証的研究です。Hudonら(2011)によって記述されたPCCの4つの次元のうち少なくとも3つに関連しており GP による予防、急性期、慢性期のケアに関連しているものでした。スクリーニング後、フルテキスト論文 は、2人の研究者によって独立して評価された。データが抽出され、質を2名の研究者によって評価された。PCCに関する知見をテーマ別に分析した(メタシンセシス)。

 

結果

30件の中等度から高品質の研究が包含基準を満たしていた。含まれた研究は様々なデザインを用いており、最も頻繁に行われているのは定量的な横断的研究であった。収録された研究からPCCの理論モデルが合成され、4つの主要な要素が含まれていた。(i)人全体を理解すること、(ii)共通の基盤を見つけること、(iii)時間を経験すること、(iv)ポジティブな結果を目指すことである。PCCの有害性はほとんど報告されていなかった。

 

結論

PCCの4つの包括的な理論的構成要素は、コンサルテーションと時間の経験の要素に関連している。これらの構成要素は、以下のようなツールキットの開発に情報を提供するために使用することができる。PCCを追求するGPや一般診療機関を支援し、患者中心性を測定ツールを提供します。

 

f:id:MOura:20200613012600p:plain- 本論文では、開業医による患者中心のケアに関するシステマティックレビューを紹介する。
- この研究の結果、一般開業医による患者中心ケアの新しいモデルが示された。
- この新しいモデルには、実践改善の指針となる4つの要素が含まれている。
- これは、一般開業医の実践を支援するツールキットの開発に利用できる。

 

GPによる新しい患者中心の医療の方法のモデルの紹介です。

慢性外来に有効であったHudonの概念を、急性期や予防にも拡大できるコンポーネントを探した統合的研究です。

まだ日本語の教科書にはなっていませんので、初めてご覧になった方は今までのものとの違いをよく理解してください。原著を読むと理解が深まります。

 

はじめに
患者中心のケア(PCC)は、機能的なヘルスケアシステムを支える重要な概念として認識されている。そのためには、以下のような考え方が必要である。世界保健機関(WHO)は、PCCを「人々の期待に応え、彼らの希望を尊重するケア」と定義しています。。高いレベルの PCCはヘルスケアのアウトカムの改善と関連している。(Altin, 2016)(Saha, 2011)(Kinmouth, 1998)(Egan, 2007) 臨床医と患者の関係強化を含む。(Kinmouth, 1998) 患者と臨床医の満足度の向上(Altin, 2016),(Bauman, 2003)アドヒアランスの向上、治療への移行(Saha, 2011)生活の質の向上(Egan, 2007) 入院期間の短縮、医療費の削減。(Ekman, 2011) 明らかに、PCCは健康管理に重要な概念です。

 

プライマリヘルスケアは、その人の健康に必要不可欠なものであり、予防、治療、リハビリテーション、緩和ケアなどが含まれています。GPは、プライマリ・ケアシステムの基礎となる専門的な医療ゼネラリストである。米国に本拠地を置くコモンウェルス基金は、ほとんどの人が 先進国では、年間5回以上GPを受診している。これは、GPが一般的にアクセスしやすく、非常に利用されていることを示している。 したがって、GPは長期的な関係を築くのに有利な立場にある。PCCの基本的な構成要素である患者との対話です。

 

その利点にもかかわらず、実践におけるPCCの実施には多くの障壁がある。実務家は知識を深め、新しいスキルを開発し、権力に対する認識を変える必要がある。効果的にPCCを提供するためには、患者とGPの間のダイナミクスを理解する必要がある。医師は臨床ガイドラインに沿ったケアを提供することが求められているが、その大きさと複雑さを示しているJoseph-Williamsらは、GPが基本的な構成要素を犠牲にして、ケアの優先順位を治療(例:投薬処方)にシフトさせたことを発見した。GPのビジネスモデル、構造、支払いスキームは、GPが提供するPCCを中等度にする可能性もある。

 

PCCは非常に文脈的で概念的な性質を持っているため、文献には多くの定義がある(Hudon, 2012)(Scholl, 2014) 図1は、Hudonらによって開発された4つの相互に関連した次元を含むGP-divered PCCの概念モデルを概説したものである。(Hudon, 2011)

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2011年に発表されたこのモデルは、Stewartらによる2003年のレビュー(Stewart, 2003)と2000年に発表されたMead and Bowerによるレビュー(Mead, 2000)の結果から形成されたものである。Stewartら(Stewart, 2003)が概説したPCCの次元は、GPが提供するPCCの最新の体系的な文献合成のための概念的基礎を形成した。2012年にHudonらによって発表された(Hudon, 2011)。彼らのテーマ別分析は、1980年から2009年の間に出版された論文を対象としており、対象は 慢性疾患ケアでした(Hudon, 2011)。2012年以降も、PCCについては多くの論文が発表されている。(Scholl, 2014)(Santana, 2018)より広範な健康設定の概念分析を含むアップデートとHudonの業績を拡大する時期である。

 

私たちの知る限りでは、これまでの研究を統合したもので、GP提供のPCCを調査し予防と急性期医療をカバーしていたものはありませんでした慢性疾患の管理に加えてまた、私たちの仕事に対処するために、文献を総合してHudonらの研究を紹介している。GP提供のPCCについて現在知られていることは何か?PCCのモデルを更新しました。PCCのより大きな概念的理解は より大きな実施を支援するための戦略を特定する可能性がある。

 

方法
研究設計の概要
統合的なレビューを実施し、広範なレビューを実施しました。この研究は、質的研究と量的研究を同時に取り入れることを可能にするものである。本研究では、5 段階の統合的レビューを利用したフレームワークを使用しています。

(i)問題の特定、(ii)文献検索、(iii)データ 評価、(ⅳ)データ分析、(v)プレゼンテーションSPIDER(スパイダー)の (Sampleサンプル、Phenomenon of Interest興味のある現象、Designデザイン、Evaluation評価、Research Type研究タイプ)ツール(22)を使用して検索パラメータを設定し、「GP提供PCCについて現在知られていることは何か?この研究は、Preferred Reporting (優先報告)に基づいて報告された。Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses(PRISMA)ステートメント。本研究は、検索結果のスクリーニングに先立ち、PROSPEROを通じて登録された(no.CRD42018104493)により検索結果のスクリーニングに先立って登録された。

 

サンプルおよび包含/除外基準
2003年1月から2018年7月までの間にHudonらのPCCの4つの次元のうち少なくとも3つに関連するによって記載されており、予防に関連しているもの、GPが提供する急性期および/または慢性期のケア英語で出版された経験的なフルテキストの研究であれば、対象とした。他の医療従事者から提供されたものは除外された。レビュー 枠が開始されたのは2003年のことである。PCCに関する概念的枠組みがStewartらによって発表された。2003年以降、PCCの用語は一貫してこのモデルを用いて、HudonらによるGP提供 PCCのこのレビューに情報を提供するために、最も包括的な文献検索を行った文献検索の幅を急性期ケアと予防ケアにまで広げたことで、Hudonらの慢性疾患に焦点を当てたレビューからの拡張が可能になった

 

文献検索
2018年6月から7月にかけてシステマティックな文献検索を行った。 保健司書の協力を得て 3つのオンラインデータベース は、統合レビューの方法論的推奨事項に沿って検索された。検索されたオンラインデータベースはCINAHL Plus with Full Text、MEDLINE、SCOPUSを含む。最初の検索でMedical Subject Headings (MeSH)が同定されました。

 

以下の関連するすべての査読付き出版物を同定するためにMeSHを使用した。

• For patient-centred care: patient-centered care OR patientcentred care OR family-centered care

- 患者中心のケアの場合:患者中心のケア OR 患者中心のケア OR 家族中心のケア
• For general practitioner: physicians, family OR general practitioners OR physician
- 一般開業医向け:医師、家族 OR 一般開業医 OR 医師

 

患者中心のケアに用いられた MeSH は、患者中心のケア、クライエント中心のケア、メディカルホームを包含している。エンパワーメント」や「共有された意思決定」のようなPCCの単一の次元 は、本研究ではホリスティックに焦点を当てているため、検索語としては使用されていません。PCCは、その構成要素ではなく、PCCを使用しています。検索語の組み合わせには、ブール型コネクタのANDとORを使用しています。ジャーナル また、ジャーナルハンド、引用、フォワードリファレンス検索からも発見された。すべての文献検索結果は エンドノートでまとめました。

 

スクリーニングの前に重複が確認され、削除されました。収集した記事の 論文のタイトルは、関連性があるかどうかを 1人の治験責任医師(BB)と、包含基準を満たしている治験責任医師(BB) が保持された。抄録はその後、別の研究者(IS)が一次研究者と重複して独立してスクリーニングした。(BB)を利用した。すべてのフルテキスト論文は、2人の研究者によって独立してスクリーニングされ、適格性が決定された。矛盾点は議論によって解決された。研究者2名と3人目の査読者との共同研究は、この間は必要ありませんでした。

 

データの抽出と鑑定

抽出されたデータには、筆頭著者、年、国が含まれている。目的、研究デザイン、方法、参加者・設定、PCCの指標と PCCに関連した知見を得た。二人目の治験責任医師(IS)が独自に 抽出されたデータの正確性を確認するためにクロスチェックを行った。その後、両研究者はMixed Methodsを用いて論文を批判的に評価した。評価ツール(MMAT)、バージョン2018。MMAT を使用したのは 定性的、定量的な評価を同時に行うことができます。と混合法の研究では、時間効率が良い(1研究あたり15分 と信頼性が実証されている。評価については、研究は特定の品質基準ごとに 5 点満点中 1 点の評価を受けた。を学習設計に使用します。5点満点中1点を獲得した研究は、深刻な品質上の懸念から除外された。

 

データ分析
厳密なデータ分析アプローチとしてメタシンセシスを推奨 量的、質的、混合的に得られた知見を包括的かつ反復的に検討することが容易になるため、統合的なレビューに適している。方法やシステマティックレビュー論文を用いている。フレームワークに沿って メタシンセシスのプロセスは、最初に研究をまとめて分析する前に、独立して研究を分析することである。研究者は研究を読み、再読 を作成し、グループとしてキーコンセプトを集計しました。キーコンセプトには、以下のようなラベルが付けられています。表の見出しとして、また、互いに並んで配置されていることで研究を比較して、関係性やテーマを特定します。これは プロセスは、データが飽和状態になるまで継続されました。新たなテーマが浮かび上がってきた。統合的なレビュー方法論に沿ってでは、分析はパターンの記述から より高い抽象度のレベルである。概念モデルは継続的に修正し、できるだけ多くのデータを含むようにしました。その上でGPが提供するPCCの重要な要素を統合してまとめた。

 

含まれる研究

PRISMAのフロー図(図2)は、研究の同定、スクリーニング、および包含研究の概要を示している。33 件の研究が包含基準を満たしていた。その後、3つの研究は、本合成に含まれるシステマティック・リテラシー・レビュー(SLR)に含まれていたことが判明したため、削除された。

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残りの30件の研究とその特徴を表 1 に示した。8件(n=8)の研究は慢性疾患のケアに関連しており、残りの研究は特定の疾患に焦点を当てていなかった。最もよく用いられた方法は、調査、面接、診察観察であった。研究サンプル(レビューを除く)は患者(n = 11)であった。、GP(n=1)、または患者とGPの両方(n=16)

 

30の論文をまとめた表は長いのでスルー推奨

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データの評価

対象となった研究の方法論の質は、低い(2 点)ものから高い(5点)ものまで様々であった。無作為化比較試験(RCT)は 無作為化手順と参加者の脱落を適切に記述しなかったために失点した。質的研究との間の不調和のためにいくつかの点を失ったが、ほとんどの場合は高い評価を得ていた。データ収集、分析、プレゼンテーション。量的研究の最も頻繁な制限は、非反応バイアスであった。参加者の離脱または非同意の説明が行われた場合は不明とした。

 

メタシンセシス

GP が提供する PCC の主なテーマは以下の 4 つであることが明らかになった。(i)全体像の理解、(ii)共通点の発見、(iii)時間の経験、(iv)ポジティブな結果を目指す、の4つである。これらのテーマとその要素から、構成要素を含むPCCの理論モデルを構築した(図3)最初の3つの構成要素は、PCCの共通要素(対人関係スキルなど)を介して密接に関連している。この3つの構成要素が相互に関連していることで、第4の構成要素である「ポジティブ・アウトカムを目指す」が促進されている。我々のモデルでは、ポジティブな結果を目指すことがPCC実施の出発点であることも示されている。GP提供のPCCは患者の前向きな転帰に報いられたが、一方で PCCはほとんど報告されていませんでした。

 

この図が、今回のブログの目玉です。

 

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機械翻訳しておきます。

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各コンポーネントを一つ一つ説明します

 

(ⅰ) 全人的に理解する

最初のテーマは、病気の症状に加えて、GPが患者を一人の人間として考えることに関連している。全人的とは、個人の特性、価値観、能力、医師と患者の関係への影響などである。患者は、日常生活の中で医療状況を理解するための対話をGPに求めていた。患者は、GPが自分の価値観、ライフスタイル、病歴を知っていることが、治療計画をうまく守ることにつながると表現していた(Choi, 2015)(Doubova, 2016)ヨーロッパの一般診療所における横断的な報告によると、患者の5分の1はGPが自分の個人的な状況に関心を持っていないと感じており(Vedsted, 2008)、3分の1の診察では自分の信念について話すことができないと感じていることが示されています(Wrede, 2013)

患者の好みや視点を理解することは、全体像を理解する上で重要であった(Cvengros, 2009),(Nordin, 2006),(Walseth, 2011)患者の嗜好や認識に沿ったケアを受けた患者は、満足度が高く、治療のアドヒアランスも高かった(Cvengros, 2009)Cvengrosらの研究では、意思決定(DM)への関与を希望し、関与している患者は高い満足度を示した(Cvengros, 2009)GPが患者の視点を求め、理解しようとしたとき。彼らは、個人的になる(Carrard, 2018)。いくつかの横断的な調査研究をまとめて 患者のPCCに対する嗜好は様々であることが報告されている(Cvengros, 2009),(Lee, 2010),(Street, 2003)患者のニーズはケースバイケースで異なることを示唆している。

 

(ⅱ) 共通の理解基盤を見つける

2つ目のテーマである「共通の基盤を見つける」というのは、ダイナミックなものです。GPと患者さんが「半々」で出会い、関係を構築していく場所 パートナーシップを形成する。このテーマはPCCの最初の要素と密接に関連しており、どちらも効果的な対人スキルに支えられている。研究で観察された主なGPのスキルと報告では、このテーマの患者は、言語的コミュニケーションと非言語的コミュニケーションであった。(Aboumattar, 2013),(Doubova, 2016)(Nordin, 2006),(Wiking, 2009)情報共有(Nordin, 2006),(Walseth, 2011)患者のイネーブルメント、質問するように刺激する(Mercer, 2006)共感(Purkaple, 2016),(Wrede, 2013)など。相互尊重(Wiking, 2009)信頼(Cocksedge, 2011),(Lee, 2010),(Fiscella, 2004)自律支援(Lee, 2010),(Franks, 2006)パートナーシップの構築(Sshuk, 2015),(Cocksedge, 2011),(Nordin, 2006)。患者はGPを評価していると報告した。
尊敬、思いやり、心配り、コミットメントを伝える人(Walseth, 2011)は、検証、尊敬、サポートを望んでいると報告した(Nordin, 2006)DM患者とGPの両方は、コントロールと関与を共有したいと考えていることを表明した。(Cooper, 2011),(Rutten, 2018),(Aboumatar, 2013),(Choi, 2015)


観察研究では、効果的なGPと患者の対人スキルが医師と患者の関係を強化することが報告されている。(Purkaple, 2016),(Wrede, 2013). GPによる積極的な傾聴は、尊敬、思いやり、心配りを伝えていた。とコミットメント(Nordin, 2006)。効果的な非言語コミュニケーションと 診察の特徴である、注意力、アイコンタクト、診察のプライバシーなどは、医師と患者の関係を支えていた(Hudon, 2011)。患者は、「良い」医師と患者の関係には、以下のようなことが関係していると表現した。GPの共感(Ridd, 2009)。ある横断的な調査では、患者が報告した共感は、患者の満足度とイネーブルメント(Mercer, 2006)。患者とGPは共に 共感が非常に重要であることを示した(Purkaple, 2016)。Wredeらは、音声録音された 診察の結果、GPは少なくとも3 分の 2 の相談のうち 1 回共感性を示していることがわかりました。(Wrede, 2013)

 

信頼は共通の基盤を確立するために必要な要素として一貫して報告されていた(Fiscella, 2004),(Ridd, 2009)。DulewiczとVan Dem Assemによる横断的調査では、GPの信頼度は患者満足度(Fiscella, 2004)ケアの継続性(Dulewicz, 2013),(Fiscella, 2004)GPのパフォーマンス(Dulewicz, 2013),の予測因子であった。また、Choiらが調査した患者は、信頼と尊敬の欠如が患者の満足度(Fiscella, 2004)、ケアの継続性(Dulewicz, 2013),(Fiscella, 2004)、認知されたGPのパフォーマンス(Dulewicz, 2013),を予測していた。GPとの意見の相違につながる可能性があった(Choi, 2015)患者の信頼は、医師と患者の関係の深さ(Ridd, 2009)、患者はGPとの信頼関係を望んでいる(Fiscella, 2004)。患者は以下のように感じていた。信頼関係が形成されたのは、GPがオープンで正直で、自分のことを自覚していたときである。自分自身の限界を知ることができる(Ridd, 2009)2つの記述的研究では、調査した患者の4分の3以上がGPを信頼していることが示された(Blair 2013),(Lee, 2010)


Hudonらによるレビューでは、GPが促進し 患者が積極的な役割を果たし、DMに関わることができるようになった(Hudon, 2011). 横断的な研究では、より高いレベルの患者の DMへの関与は、患者の知覚の増加と関連していた。自律支援(Lee, 2010)、信頼(Lee, 2010)、患者満足度(Altin, 2016)。の中では Walsethらによる観察と面接の研究では、DMを有する患者は 診察を受けなければならないと思っていた (Walseth, 2011)。LeeとLinが調査したDM患者の5%未満 において純粋に受動的な役割を好むことが報告されている(Lee, 2010)。RuttenらはDM患者を調査し、94.4%が治療に関与していることを明らかにした(Rutten, 2018)である。Wredeらは、GPが患者をDMに関与させることを観察した。相談の半分以下(47%)であった(Wrede, 2013)。しかし、Rutten et al. についての決定を共有していると考えているGPは80%に過ぎないと報告している。治療目標や患者さんとのケアを考えている(Rutten, 2018)。患者はDMへの関与を望んでいるが、これがどの程度達成されているかについて、GPとその患者の認識の間には不均衡がある。

 

ここからが新項目です

(ⅲ)時間を確保する
第三のテーマである「時間を確保する」には、二つの重要な次元がある。(i) 医師と患者の出会いの長さと、(ii)縦方向の 医師と患者の関係。このテーマは、他のすべての テーマは、提供者が時間をかけて知識を蓄積(Aboumatar, 2013)、パートナーシップを築き(Street, 2003)、患者との深い関係を築いていくからである。(Cocksedge,2011),(Orton, 2016),(Noedin, 2006). ある観察と面接の研究では、患者が直接
協議の時間を増やす必要があることを表明し、繰り返される 診察(Walseth, 2011)。別の質的インタビュー研究では、GPは患者の話を聞くのに十分な時間を持つことが不可欠であると述べている。を医師と患者の関係に反映させた(Cocksedge,2011)。VedstedとHejeが調査した 患者は、GPが患者に時間を与えてくれれば、サポートされていると感じていることがわかりました。関心がある(Vedsted, 2008)。音声録音されたコンサルテーションを分析したところ、以下のことがわかった。患者は、プロバイダーが提供するサービスを利用することで、GPとの信頼関係が深まりました。より多くの時間を彼らと過ごすことが報告された(51)。診察時間の長さは一貫してPCCとの関連性が報告されていた(Orton, 2016),(Fiscella, 2004)時間が長ければ、GPはライフスタイルに焦点を当てることができた。介入、健康増進、予防(Altin, 2016)(Orton, 2016),(Fiscella, 2004)。都市部の プライマリーケア施設では、Ortonらは、コンサルテーションの長さと 1分から36分、平均的な長さは 7.9分(Orton, 2016)であった。この観察研究では、診察時間の延長はPCCと正の関係がある(Orton, 2016)が、短い相談はPCCと負の関係がある(Orton, 2016)長さは共感、参加、積極的な傾聴を制限している(Orton, 2016)。Fiscellaらは、GPと の患者は、患者から報告された信頼の増加に対応していた(Fiscella, 2004)。含まれた研究では、患者の知覚と時間が最適な診察時間を決定する重要な要素であることがわかった。デンマークの横断的調査では、78%の患者がGPが「診察中に時間があると感じさせてくれた」と感じていると報告している(48)。Altinらによるドイツの横断的調査では、GPが「頻繁に、または常に時間を費やしている」と感じている患者の方がケアに満足している可能性が3倍高かった(Altin, 2016)。研究をまとめると、診察時間の長さと患者の十分な時間の認識が、PCCのレベルの高さと関連していることが示唆されている。

 

患者が再提示する対人継続ケア は、縦断的ケアの一つの重要な側面である。Dulewiczと Van Dem Assemは、対人的なケアの継続性が患者の満足度、医師のパフォーマンス、医師のパフォーマンスを予測したと報告している。信頼性(Dulewicz, 2013)。質的な文献の合成では、Ridd et al.は、患者が医師の継続性を価値あるものと表現していることを発見した。効果的な医師と患者の関係を築く上で、報告する前に少なくとも一度はGPを受診したことがあるという患者のほぼ3分の1が 深い関係を持っている(54)。共有された縦断的な 患者と開業医の間の時間の経験は、基本的なものであると思われる をPCCへ。

 

(ⅳ) ポジティブな結果を目指す

臨床結果

GPと患者は、危害回避に焦点を当てた目標を設定し、プラスの臨床転帰を目指した(Nordin, 2006)。しかし、臨床転帰を改善するPCCの有効性を判断するのは困難であった。なぜなら、含まれる論文のうち10%未満が患者中心の介入を含んでおり(Cooper, 2011),(Purkaple,2016),53)、臨床転帰を測定したものはそのうちの1件のみであったからである(Cooper, 2011)。CooperらによるRCTでは、介入群の患者にコーチングを行い、介入群内でのエンパワーメント、エンゲージメント、参加を増加させた。のコンサルテーションを受けた(Cooper, 2011)。12か月後、収縮期および拡張期の 血圧(BP)または患者が報告した服薬アドヒアランスについて(Cooper, 2011) 有意ではなかったが、収縮期の低下の傾向があった。

介入群では12ヶ月時点のBPがコントロールされていない ベースライン(Cooper, 2011)。このレビューの研究に基づいて、PCCの結果として肯定的な臨床転帰を示す証拠は不十分である。

 

患者が報告するアウトカムと経験

患者から報告されたポジティブな結果と経験を目指すことは、文献でも同じテーマであった。PCCのポジティブな結果として最も頻繁に引用されているのは、グローバルな患者満足度である(Altin, 2016),(Shunk,2015),(Cocksedge,2011),(Dulewicz, 2013),(Lee, 2010)。研究では、満足度の高い患者は共有DMに参加している(Altin, 2016)理解しやすいコミュニケーションを経験している(Altin, 2016)GPが患者と十分な時間を過ごしていると感じている(Altin, 2016)、信頼している(Altin, 2016)、などの結果が得られていることが示されている。また、GP(Dulewicz, 2013)、自律的な支援(Lee, 2010)、パートナーシップの形成(Cocksedge,2011)を行っていた。Schunkらは糖尿病患者を調査したところ、以下のことがわかった。健康関連の生活の質の向上は、より質の高い医師と患者の関係を知覚することと関連していた(Shunk,2015)。LeeとLin 患者の知覚された自律支援のレベルが高いと報告されたのは 健康関連のQOLと正の相関があることがわかった。(Lee, 2010) 集合的に、PCC成分は、正の 患者から報告されたアウトカムと経験。

 

議論

この文献合成により、予防、急性期、慢性期のケアのためにGPが提供するPCCに関する知見が進展しました。過去15年間に発表された30件の論文を総合すると、以下のようなことが明らかになった。PCCの四大要素(i)人全体を理解すること、(ii)共通の基盤を見つけること、(iii)時間を経験すること、(iv)ポジティブな結果を目指すことに、PCCの理論モデルを開発するために使用されています。(図3)。これまでの研究を発展させた。新次元の(ⅲ)時間を体験し、(ⅳ)ポジティブを目指す アウトカム。の新しいPCCのモデルは、GPや一般医にとって価値のあるものです。健康の中でPCCに情報を提供するための実践と研究者への情報提供 分野での経験が重要であることを明らかにした。

我々の研究では、PCCモデルの基本となるGPと患者の間の時間の経験の重要性が明確に示されている。このことは、慢性疾患に対するGPによるPCCの6つの縦断的な次元を記述したHudonらの先行研究で示唆されており、PCCの実施は時間をかけて行われることを示唆している。また、これまでの研究では、PCCに対するポジティブな結果の重要性を認めていませんでした。我々が提案するモデルでは、「ポジティブな結果を目指す」ことはPCCの構成要素であり、パートナーシップを促進し、臨床医と患者の間で共有される時間の経験を向上させる可能性を持ってい

 

診察時間が長ければ長いほどPCCのレベルが高くなり、GPはライフスタイルへの介入、健康増進、予防に焦点を当てることができるからである。より広範な研究では、時間の制約がGPの労働力にとって脅威であり、臨床医の専門家としての自律性、価値観、仕事の満足度を損なうことが実証されている(Doran 2016),(Dale, 2015)ので、このことは重要である。それは、次のようなことである。協議が長期化するとコストが高くなり、その結果として、以下のような問題が発生する可能性があると指摘している。は必ずしも最適な診察時間と一致するわけではない。これは、患者が知覚した「時間」が重要な定性的な決定要因であるからである。最適な診察時間の長さについて十分な 時間を短縮することで、より低いレベルのコンサルテーションを実現することができます。のPCCが実施されています。一般診療の予約システムと 柔軟な相談時間をサポートするビジネス/資金調達モデル は、患者がGPと十分な時間を過ごせるようにするために必要である。


患者もGPもPCCにとって対人継続ケアの重要性を強調していた。対人的なケアの継続性は パートナーシップなどのPCCの要素をサポートするために重要です。信頼とDMへの関与。より広範な研究では 22のコホート/横断的研究では、GPの継続が患者のモラル率の低下と関連していることが明らかになった。近年、いくつかの 国の医療制度はケアの継続性を支援するために再構築されてきましたが、他の国ではまだ政策変更が行われていません。これは 米国では、患者がいることが証明されています。英国ではほぼすべての国民健康サービス (NHS)の患者は単一の診療所に割り当てられている。一般開業医のオーストラリア大学は、健康のために呼び出されています。制度を再構築し、ケアの継続性を促す。医療システムが効果的にPCCを実施するためには、その構造を以下のようにする必要がある。介護の継続性を促進することを目的としたものである。


このレビューから生まれたPCCのモデルは、有用なツールを形成している。GPや一般診療所にとっては、医師と患者との出会いに焦点を当てているからである。我々の研究では、PCCの構成要素については検討していない。医療の政策レベルまたは組織レベル によるレビューでは Scholl and Zill は、研究者がPCCのディメンションをマッピングして「ミクロ」(すなわち医師と患者)、「マクロ」(すなわち政策)、「メソ」(すなわちシステム)レベルである。このレビューでは、以下についてはほとんど知られていない。総合診療体制がPCCに与える影響について。今後の研究内容 一般診療システムの要因とGPが提供するPCCへの影響を探る必要がある。


統合的レビューの方法論は、深さを増し この文献合成の幅広さ。含まれている研究の大部分は と考えられる横断的または定性的なデザインに従っている。エビデンスのグレードが低い。RCTはより高いレベルのエビデンスを提供しているが、含まれているRCTの質の評価では、それらのRCTは 中~低品質の これに対する構成主義的なアプローチに沿って レビューでは、含まれているすべての研究が同等とみなされた。それにもかかわらず。このことは、GPが提供するPCCに関する十分に実施された介入研究の必要性を浮き彫りにしている。

 

結論

本研究では、先行研究を発展させた4つのコンポーネントからなるGP提供のPCCのモデルを概説した。これらの構成要素は以下の通りである。PCCを目指す開業医や一般診療機関を支援するツールキットの開発や、GPが提供するPCCをモニターするツールの開発に使用されています。PCC. を確保するためにGPを支援する戦略が求められている。
PCCを実践するための知識、態度、スキル。

 

GPによる新しい患者中心の医療の方法のモデルの紹介です。

慢性外来に有効であったHudonの概念を、急性期や予防にも拡大できるコンポーネントを探した統合的研究です

4つの主要な要素は(i)人全体を理解すること、(ii)共通の基盤を見つけること、(iii)時間を確保すること、(iv)ポジティブな結果を目指すことでした。健康の中でPCCに情報を提供するための実践と研究者への情報提供 分野での経験が重要であることがいえます。

「ポジティブな結果を目指す」ことはPCCの構成要素であり、パートナーシップを促進し、臨床医と患者の間で共有される時間の経験を向上させる可能性を持っています。

時間をかければよいわけではなく、患者が知覚した「時間」が重要な定性的な決定要因です。

総合診療体制がPCCに与える影響についてはほとんど知られていない。今後の研究では 一般診療システムの要因とGPが提供するPCCへの影響を探る必要がある。

 

総文字数:16565字 図表カウントしたら大変なことになっていますね。

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