Top 10 @AnnFamMed articles accessed in July 2019
8/26深夜に流れてきたタイムラインは、私にとって刺激的でした。
TwitterでAnnals of Family Medicineアカウントから、AFMの7月アクセス数Top10の紹介が流れてきました。10位から6位まではさらっと流して5位からじっくり紹介します。
（10位～6位まではこちら）
5位は
The 5th most accessed article last month (4020 total down/loads in July) is also our July/August journal club pick: Primary Care Appointments for Medicaid Beneficiaries With Advanced Practitioners @MollyCandon https://t.co/WjOk63a3Ds
— Annals of Family Medicine (@AnnFamMed) August 27, 2019
Primary Care Appointments for Medicaid Beneficiaries With Advanced Practitioners
AP（Advanced Practitioners）によるメディケイド受益者のプライマリケアの予約
数百万人の新しい受益者がいるにもかかわらず、患者を保護し利用可能なケアを実施してはじめて、メディケイドのプライマリケアへのアクセスは改善されました。考えられる説明の1つは、診療においてAPが多くの予約を管理していることが考えられます。この理論を検証するために、10州で3,742のランダムに選択されたプライマリケア診療で予約が必要である新しいメディケイド患者をシミュレートし、覆面患者調査を利用しました。予定のスケジュールについて、模擬患者は開業医が医師であるかAPであるかを尋ねました。2012年から2016年にかけて、APとの予定の割合は10州の中で7.7％から12.9％に増加していました（P <0.001）
キーワード：access to health care、nurse practitioners、physician assistants、Patient Protection and Affordable Care Act、Medicaid
（個人的にはこのキーワードをしっかり調べるというのが重要な気がします）
覆面患者調査：シークレットショッパー調査・ミステリーショッパー調査ともいいます。一般消費者を装って店舗を利用し、接客態度や店内環境をを評価するという調査方法のことです。
はじめに
医療費負担適正化法（ACA）の下では、米国の保険未加入率は、2013年の13.3％から2017年の8.8％に低下しています。 ACAで最もインパクトのあるところは、低所得で非高齢患者を対象に選択的にメディケイドの拡大をして、その結果、数百万人の新しいメディケイド受益者が生まれました。するとプライマリケア医の供給は比較的安定しているため、メディケイド受益者のプライマリケアへのアクセスが損なわれる可能性があるという懸念が提起されました。
余談：ACAはオバマケアの特徴で話題になりました。
実際、プライマリケアは新たに保険をかけた患者にほぼ対応しており、予約の利用者は2012年の58％から新しいメディケイド患者の2016年の63％に増加しましたが、民間保険予約の利用者は20％遅れています。プライマリーケア医のメディケイドへの参加を調査した別の研究では、ACA後のアクセスが損なわれる兆候は見つかりませんでした。
これらの調査結果を説明するために、メディケイド患者を治療する可能性が高い看護師や医師助手などのAdvanced Practitioners（AP）への依存の増加など、複数の理論が提案されています。ここでは、ACAの前、最中、および後にAPでスケジュールされたプライマリケアの予約の割合を測定する匿名の患者調査を使用して、この可能性を検討しました。職場および地方レベルの特性がAPのアポイントメントに関連付けられているかどうかを調べることにより、さらなる洞察を提供しました。
方法
ロバート・ウッド・ジョンソン財団が資金提供した覆面患者調査の研究では、3人の訓練された電話でメディケイドの新しい患者をシミュレートし、アーカンソー州、ジョージア州、イリノイ州、アイオワ州、マサチューセッツ州、ニュージャージー州、オレゴン州、ペンシルベニア州、テキサス州でランダムに選択された3,742人の予約をしました。電話主は医師との予約を要求しましたが、他の医療職との予約を受け入れました。この研究は、ペンシルベニア大学の施設内倫理委員会によって承認されました。
全体はシミュレートされたメディケイド患者による電話は12,070件でした。アポイントに至らなかった3,920コール、アポイントを検証できない1,768コール（あいまいな利用性またはシステム制限のため）、およびオフィスの特性が欠落しているケースへの731コールを除外しました。最後のサンプルはデータ収集で10の州で5,651の呼び出しが含まれていました。
統計分析
最初に、APでスケジュールされた予約の割合を州および年ごとに測定しました。次に、地域でクラスター化された標準誤差を使用して線形回帰分析を実行し、APアポイントメントに関連付けられた特性を特定しました。従属変数は、シミュレートされたメディケイド患者によってAPでスケジュールされた予定のバイナリインジケータでした。独立変数には、連邦政府認定医療センター（FQHC）およびAccountable Care Organizations(ACO)、および特定の診療所の医師と地域内のすべての医師の比率を測定する診療所のHerfindahl-Hirschman index(ハーフィンダール・ハーシュマン指数)が含まれています（指数は地域内のすべての医師が所定の診療所で働いていることを表します）。その他の地域レベルの管理は、人種/民族性、収入の中央値、失業率、都市性でした。状態固定効果を使用して、時間不変の観測不可能な特性を説明しました。
余談：FQHCやメディケイドのことについては、この記事をご参照ください。
http://dspace.lib.niigata-u.ac.jp/dspace/bitstream/10191/1115/1/18_0004.pdf
余談：ACO は、医師、病院、その他のヘルスケアプロバイダー（Nurse Practitioner ら）が、自発的に組織したグループで、特に慢性疾患を有する患者が、適切な時期に適切なケアが受けられるように、不要なサービスの重複や予防可能な医療過誤を回避しながら、調整（coordinated）されたケアを提供することを目指すものです。
https://www.mof.go.jp/pri/research/conference/fy2015/zk104_mokuji_07.pdf
このpdfは非常に理解を助けます。お勧め。
https://www.mof.go.jp/pri/research/conference/fy2015/zk104_mokuji_07.pdf
余談：ハーフィンダール・ハーシュマン指数とは？
ある産業における企業の競争状態を測る指標。シェアの2乗を加算して算出する。
例：企業の市場占有率がそれぞれ70％と30％の場合、Herfindahl-Hirschman Index(HHI）は5800（70×70＋30×30）となる。企業数が少なく企業間格差が大きいなど市場が独占状態に近いほど指数の値は10000（完全独占）に近づき、完全競争状態に近いほどゼロに近づきます。
結果
シミュレートされたメディケイド患者は、ACAの実施後にAPとの予約を増やしました。APと予約されたプライマリケアの予約の割合は、2012年の7.7％から2014年の11.7％に上昇し（P = 0.002）、2016年に12.9％に増加しました（P = 0.294）(Fig1 )。
上級開業医に予定されているプライマリケアの予約の割合。
ACA =手頃な価格のケア法。AR =アーカンソー; GA =ジョージア; IA =アイオワ; IL =イリノイ州。MA =マサチューセッツ; MT =モンタナ; NJ =ニュージャージー; OR =オレゴン; PA =ペンシルバニア州; TX =テキサス
APで予定された予約の割合は、FQHCで非FQHCより8.5パーセントポイント高く（P <0.001）、より多くの市場権限を持つACOではAPでより多くの予約を予定したという証拠はありませんでした（表1）。APを指名した割合は、黒人が集中している郡（P <0.001）およびヒスパニック系住民（P = 0.003）および収入の中央値が高い郡（P = 0.002）で低値でした。
Table1 APでプライマリケアの予定をスケジューリングする可能性
議論
メディケイド、プライマリケア予定の可用性と2016年に2012年から5ポイント増のAPのスケジュール予定の割合の両方で3つの因果関係を推論することはできませんが、これらの知見は、プラクティスが新しいメディケイド受給者を収容するためにAPに頼ることができることを示唆しています。
FQHCではAPとのより多くのアポイントメントが行われました。これは、非医師がこれらの設定で患者ケアのかなりの部分を提供するという証拠と一致しています。このように、FQHC（ACAの下でサービスを拡大するための個別の償還を受ける）は、サービスが不十分なコミュニティにプライマリケアを提供するうえで引き続き重要な役割を果たします。
APの任命は、白人が集中している低所得郡でより頻繁に発生し、プライマリケアのAPが均等に分散されていないことを示唆しています。看護師の80％以上と医師のアシスタントの70％以上が白人であるため、これは自己選択によって促進される可能性がありますが、APと地域社会人口統計学との関係を理解するにはさらなる研究が必要です。
驚くべきことに、農村地域のAPとの予定が増えたというエビデンスはなく、これは最近の2つの研究と矛盾しています。(Barnes H,2018)(Xue, 2017) その違いは農村慣行の私達の小さいサンプルによってドライブされてもよく、別の研究デザインXueらに使用される医療データ及びBarmesらの主張は、独自のプラクティスレベルのデータを使用しています。しかし、これらの研究は、人種/民族性や収入などの地域レベルの特性を制御していなかったため、おそらくこれらの特性が農村部よりもAPの任命を促進している可能性があります。
これらの発見は、APのより寛容な実践法の範囲の傾向を伴います。これは、プライマリケア医の不足に対処する1つの方法として宣伝されています。(Naulor, 2010) この変化は、選択状態や経験的に活用するために2012年から2016年までナース・プラクティショナーや医師の補助のための練習方法の主要な範囲になかったものの、ナース・プラクティショナーが権限があり、オレゴン、アイオワ、モンタナの3州でスケジュールAP予定の割合は他の州の2倍の割合でした（18.8％対9.1％; P<.001）。これは、より寛容な実践法の範囲がAPとのより多くの予約を予定していることを発見した研究と一致しています。(Horrocks S, BMJ. 2002)
いくつかのRegulationがあります。まず、12,070件の通話の約半分が、予約不可またはあいまいな予約またはその他のシステム制限のために除外されました。第二に、スケジュールされたAPのアポイントメントの増加を促進しているメカニズムを特定できず、異なる特性が異なる年に異なる影響を与えた可能性があります。第3に、サンプルには10個の状態しか含まれていませんでしたが、それらは多くの次元にわたって変化を提供するために特別に選択されました。
人口が高齢化し、慢性疾患が増加するにつれて、プライマリケアの需要がプライマリケア医の供給を圧迫する可能性があります。メディケイドの受益者は、払い戻し率が低く、メディケイドへの医師の参加が少ないため、特にアクセスが悪いリスクがあります。私たちの調査結果は、APで予約される予約の割合を増やすことにより、プライマリケアの実践がすでにこれらの患者に対応していることを示しています。
まとめ
・覆面患者調査でメディケイドの診療においてAPが多くの予約を管理をしている事が分かりました。
・プライマリケア医の不足に対処する方法の一つとして期待されます。
