南砺の病院家庭医が勉強記録を始めました。

富山県にある総合病院で働く病院家庭医です。勉強の記録を少しずつ書いていきます。

【生涯学習】小児頭部外傷アップデート PECARN,CATCH,およびCHALICEの有用性。日本でもPECARNは使えるのか。

【生涯学習】小児頭部外傷アップデート

PECARN,CATCH,およびCHALICEの有用性

日本でもPECARNは使えるのか

 

とある救急当直で,研修医の先生から小児の頭部外傷にCTを撮るかどうかは悩ましいという話題がありました。

 

私の中ではLancet 2009の論文が初期研修中に出たので,この知識を大事にしていました。

 

軽症と見られる頭部外傷(GCS=14,15)に対するCT 検査適用の考え方(2歳未満)Lancet 2009;374:1160-70. より改編引用。

「2 歳以上」については、ぜひ原著をご参照ください。

この論文は,福井大学総合診療部の林寛之先生がベスト論文を紹介したときの記事を引用しています。


このぐらいの知識のひけらかしで何とかなるのかなと高をくくっていたら

一緒に組んだ研修は優秀なお方で,「3つのclinical decision rule (PECARN, CATCH, CHALICE)の違いを比較した論文を読みましたが,やはり悩みますね」というのです。

 

これはLancet 2017の前向きコホート研究です。

Lancet. 2017 Jun 17;389(10087):2393-2402.[PMID: 28410792]

小児におけるPECARN、CATCH、およびCHALICEの頭部外傷決定ルールの精度:前向きコホート研究

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アブストラクトだけ紹介

背景: 臨床決定ルールは、頭部外傷のある子供におけるCTイメージングの必要性を判断するのに役立ちます。私たちは、子供たちの大規模なサンプルで3つの臨床決定ルール(PECARN、CATCH、およびCHALICE)を検証することを目的としました。

方法: この前向き観察研究では、オーストラリアとニュージーランドの10の病院の救急科に来院した、あらゆる重症度の頭部外傷を負った子供と青年(18歳未満)を含めました。PECARN(2歳未満および2歳以上の子供に階層化)、CATCH、およびCHALICEの診断精度を評価して、各ルール固有の結果測定値(臨床的に重要な外傷性脳損傷TBI(traumatic brain injury)、神経学的介入の必要性、および臨床的)を予測しました。それぞれ重大な頭蓋内損傷)。各計算では、各ルールの包含基準と除外基準を満たす母集団でルール固有の予測変数を使用しました(検証コホート)。二次分析では、軽度の頭部外傷(グラスゴー昏睡スケールスコア13〜15)の患者の比較コホートをまとめ、臨床的に重要なTBIの標準化された結果のルール固有の予測変数を使用して精度を計算しました。

調査結果: 2011年4月11日から2014年11月30日までの間に、頭部外傷を負った20137人の子供と青年を分析しました。CTは2106(10%)の患者で得られ、4544(23%)が入院し、83(<1%)が脳神経外科手術を受け、15(<1%)が死亡しました。PECARNは、2歳未満の5374人の患者の4011(75%)および2歳以上の14,763人の患者の11 152(76%)に適用可能でした。CATCHは4957(25%)の患者に適用され、CHALICEは20 029(99%)に適用されました。最高点の検証感度は、2歳未満の小児のPECARN(100%、95%CI 90.7-100; 38人の患者が転帰[38/38]と特定された)および小児のPECARNで示された2歳以上(99.0%、94.4-100.0; 97/98)、続いてCATCH(高リスク予測因子のみ; 95.2%; 76.2-99.9; 20/21;中-リスクおよび高リスクの予測因子88.7%; 82.2-93.4; 125/141)およびCHALICE(92.3%、89.2-94.7; 370/401)。軽傷を負った18913人の患者の比較コホートでは、臨床的に重要なTBIに対する感受性は類似していた。両方の分析での負の予測値は、すべてのルールで99%を超えていました。

解釈: 設計どおりに使用した場合、子供の頭部外傷に対する3つの臨床決定ルールの感度は高かった。調査結果は、ルールの1つを導入することを検討している臨床医にとって重要な出発点です。

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という論文でした。結局,頭部CTルールは感度が高いので,除外には向いているのですが,その分条件が厳しく,微妙なときの頭部CTの判断は難しいなという印象を持っていました。

 

ちなみに救急と小児の論文もEvidence Aleatsで収集している私であったので,この論文は読んだことがあって安堵していましたが,研修医の先生は最近のオススメの医学書を宣伝してくださいました。拝見すると実践的な質問形式で,文献も新しく,頭部外傷の項もしっかり記載していましたし,この論文も引用されていました。

 

 

では,最近,この予測ツールはどのように研究が進んでいるんだろうという余談が始まりました。(余談が大好きなのです)

 

まずは,国内でジャーナルクラブを熱心にされている亀田総合病院救急科の2018年のブログを見つけました。これはこの本にも載っていないので,これはこれで新しい知見が得られます。

www.kameda.com

Accuracy of Clinician Practice Compared With Three Head Injury Decision Rules in Children: A Prospective Cohort Study
Ann Emerg Med. 2018 Jun;71(6):703-710 PMID: 29452747

(まるっと引用しています)

【Back Ground】
小児の頭部外傷は非常にありふれた疾患であり、TBI(traumatic brain injury)は幼少期の死亡や障害の原因として最多である。TBIの中でも、それが原因で死亡・脳外科的治療介入が必要となるもの・24時間以上挿管が必要となるもの・2泊以上の入院が必要となるものをciTBI(clinically important TBI)と定義するが、それを早期に検出し、治療介入することは臨床上非常に大切である。一方で、ciTBIを検出するための頭部CT撮影は、小児への被曝のリスクが問題視され、現在主に3つの頭部CT ruleに基づいてCT撮影の判断をすることが望ましいとされていた

【Research Question】
軽症頭部外傷の小児に対し、臨床家の判断による頭部CTの撮影は、ciTBIの診断精度(感度・特異度・陽性的中率・陰性的中率)において、3つのclinical decision rule(PECARN, CATCH, CHALICE)に勝るか

【Research Contents】
本研究では、3つのCT ruleを比較した前向き多施設観察研究のsubstudyとして行われた。方法として、オーストラリアとニュージーランドの10の小児救急施設に受傷後24時間以内に来院した18歳未満、GCS 13-15の頭部外傷患者に対して、臨床医がCT撮影を必要とするか否かを判断し、撮影した場合のciTBIの検出精度を算出した。対立項として、3つのCT ruleにしたがって撮影判断をしたものによる検出精度を算出し、両者を比較をした。結果は、3つのCT ruleと臨床医の判断による頭部CT撮影のciTBI検出感度は同程度(臨床医 158/160=98.8%, PECARN(<2y/o) 42/42=100%, PECARN(>=2y/o) 117/118=99.2%, CATCH 147/160=91.9%, CHALICE 148/160=92.5%)であったが、特異度に関しては臨床医による判断が最も高い(臨床医 17,332/18,753=92.4%, PECARN(<2y/o) 2,957/5,004=59.1%, PECARN(>=2y/o) 7,143/13,749=52.0%, CATCH 13,193/18,753=70.4%, CHALICE 14,735/18,753=78.6%)ことが示された。結論として、clinical decision ruleを導入してもciTBIの検出精度は上がっておらず、むしろruleに従うことでCTの撮影頻度が増加する可能性があることから、その地域の臨床医の診断精度を確認した上でCT ruleを導入すべきとされた。

【Implication】
 本研究は、元々CT撮影の頻度の低いオーストラリアやニュージーランドにて行われた研究であり、世界各国のCT検査の背景事情の内の一例である。頭部CT撮影の閾値は、CT ruleのみだけでなく、CT検査へのaccesibility、医療法律背景、患者家族のCT撮影への期待度、外科的なサポート体制、患者の観察体制などによって大きく左右されるため、一つの背景事情による結果が遍く全ての環境に適応できるわけではないが、類似する環境においては、臨床医の診断精度が高いことを示す一つの材料となった。また、本研究では、患者層は一般的な小児の頭部外傷のそれと類似しており、この点においては普遍性のあるデータとして利用可能であろう。
 一方で、本研究では対象施設の臨床医・研究アシスタントが研究目的について知らされた上での研究であり、一般的な診療に比して、極めて慎重な臨床判断を行った結果、良い診断精度となった可能性がある。それを反映してか、本研究では軽症頭部外傷の患者層に対して20%前後が入院となっており、やや一般的診療状況からは外れる。また、臨床判断を行った医師が、小児救急に特化した専門医であることや、全てのCTを放射線科専門医が読影していることも、世界共通の臨床環境とは言えないだろう。加えて、ciTBIでないことの判断が、非CT撮影群の90日間の電話フォローアップで何も起こらないことと定義されているが、非ciTBIであることのgold standardは不明確で、CT撮影群のフォローアップも含めて再評価すべきと考える。何れにしても、限定した環境で、かつ小児救急の専門医によってなされた頭部CT撮影の判断であれば、ciTBIを検出する精度が高いが、一般臨床医の判断ならば、PECARNに従うのが妥当であろう

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結局,ベテラン臨床医の判断なら,頭部CTルールよりも感度も特異度も高いけど,一般医には当てはまらないのではないか。それなら PECARN, CATCH, CHALICEを使おうぜという感想をもちました。

 

ググっただけで得られる知識に満足せず,UpToDateも見てみましょう。

乳児および2歳未満の小児の軽度の鈍頭外傷の定義は、声や光に注意を払っている、または目覚めている乳児または小児の頭部への鈍的外傷の病歴または身体的兆候と定義し,グラスゴーコマスケール[GCS]スコア14から15としています。

ただし,2歳未満のGCSは判断が難しいと言われています。

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小児GCSは案外覚えていないので,参考になります。

 

また,世界保健機関と米国疾病予防管理センターは、軽度のTBIを次の兆候または症状の1つ以上に関連する急性TBIと定義しています。

  • 混乱または見当識障害
  • 24時間未満の外傷後の記憶喪失
  • 30分以内の意識喪失(LOC)
  • 発作や前頭葉徴候や症状などの一過性の神経学的異常
  • GCSスコア13から15 負傷後30分以上

これを乳児の中から見つける必要がある理由は

 

  • 頭蓋内損傷のある乳児はしばしば無症候性
  • 軽度の外傷にもかかわらず、頭蓋骨骨折または臨床的に重要な外傷性脳損傷(ciTBI)が発生する可能性がある
  • 虐待的な頭部外傷は乳児でより頻繁に発生する

であり,軽症でも約5%がニューロイメージングで外傷性脳損傷(TBI)を患っており、1%がciTBIを患っており、長期の観察/モニタリングまたは集中的支持療法や脳神経外科などの急性介入が必要であると言われています。

 

さっそくPECARNのルールを見てみます

f:id:MOura:20201015220136p:plain TBI:外傷性脳損傷; GCS:グラスゴー昏睡スケール; LOC:意識の喪失; CSF:脳脊髄液。
*すべての臨床基準が存在する場合、脳神経外科的介入、24時間以上の気管内挿管、または2泊以上の入院を必要とする死亡または傷害などの重大なTBIはほとんどありません。したがって、そのような患者では通常、頭部のコンピュータ断層撮影は必要ありません。個々の基準が満たされていない場合、観察または神経画像が示されることがあります。詳細については、乳幼児の軽度の頭部外傷に関するトピックを参照してください。
¶この基準の目的のために、LOCには、頭部外傷の低リスクメカニズムに関連する非常に短い(<5秒)LOCは含まれていません。
Δ重傷のメカニズム:落下> 0.9 m(3フィート); 衝撃の強い物体に頭をぶつけられた。患者の退場、他の乗客の死亡、または横転による自動車の衝突。ヘルメットを着用していない歩行者または自転車に乗る人が自動車にぶつかった。
◊精神状態の変化の兆候:興奮、傾眠、繰り返しの質問、または口頭での質問への反応の遅さ。
§1.5m(5フィート)を超える落下を除く2歳未満の子供は、重度と見なされます。
・提示時の頭蓋底骨折の初期兆候には、鼓室内出血、髄液鼻漏、および髄液鼻漏が含まれます。損傷後24時間以内に発生する頭蓋底骨折の晩期徴候には、眼窩周囲血腫および耳介後血腫が含まれます(バトル徴候)

 

軽度の鈍的頭部外傷を伴う2歳未満の乳児10,500人以上を対象とした前向きPECARN研究では、乳児のほぼ4%で日常の介護者によって異常な行動が報告されました。ciTBIはこれらの患者の0.2%で発生しました。

 

この項目一つ一つを見ていきましょう

一般的な所見 — 観察研究により、救急科で評価された乳児の軽度の頭部外傷に関連する一般的な特徴として、精神状態の変化、②意識喪失(LOC)、③異常行動、④頭皮血腫、および⑤嘔吐が特定されました

 

①精神状態の変化 — ある大規模コホート研究でグラスゴー昏睡尺度(GCS)スコア<15、興奮、無気力、または介護者ごとに正常に行動していないと定義されている精神状態の変化は、軽度の頭部外傷のある乳児の10%以上で報告されています。緊急部門の評価のために提示し、臨床的に重要な外傷性脳損傷(ciTBI)と強く関連しています

 

②意識の喪失 — 軽度の頭部外傷後のLOCは、緊急評価を受けている2歳未満の乳児の4〜5パーセントで報告されています。LOCは、その期間および他の臨床予測因子の存在に応じて、ciTBIに関連付けられる可能性があります

孤立したLOC–この議論では、孤立したLOCとは、重度の傷害メカニズム、精神状態の変化、嘔吐、頭痛、または兆候など、ciTBIの加齢に伴う小児救急医療応用研究ネットワーク(PECARN)の臨床予測因子がないLOCを指します。このような乳児では、短時間の孤立したLOCの設定での外傷性脳損傷(TBI)のリスクは低いです。たとえば、軽度の頭部外傷後に孤立したLOCを有する150人以上の乳児を対象とした多施設前向きコホート研究では、コンピューター断層撮影(CT;頭蓋内損傷または頭蓋骨骨折の陥没)で0.6%がciTBI、2.2%がTBIであった。サンプルサイズは小さかったものの、LOCの期間が長くなってもリスクの増加とは関連していませんでした。

LOCの患者に1つの追加のPECARN臨床予測因子が存在すると、ciTBIの変化が著しく増加します。上記の研究では、LOCと少なくとも1つの追加の臨床予測因子を持つ約350人の乳児のうち、5%がciTBIで、9%がCTでTBIを持っていました。これらの患者の場合、この分析のほとんどの患者は2歳以上でしたが、より長い期間はciTBIに関連しているようです。

 

③異常な行動 — 軽度の鈍的頭部外傷を伴う2歳未満の乳児10,500人以上を対象とした前向きPECARN研究では、乳児のほぼ4%で日常の介護者によって異常な行動が報告されました。ciTBIはこれらの患者の0.2%で発生しました

 

④頭皮血腫は、潜在的なTBIの重要な指標であり、特に若い乳児(たとえば、生後6か月未満)に現れ、大きく(たとえば、> 3 cm)、側頭、頭頂、または後頭部。一例として、孤立した頭皮血腫(TBIの他の徴候や症状がない)の2歳未満の約3000人の子供を対象とした多施設観察研究では、CTを受けた570人の子供のうち50人(9%)がTBIを患っていました(例:硬膜下血腫または硬膜外血腫、脳またはくも膜下出血、または脳挫傷)。CTを受けた頭皮血腫の3か月未満の100人以上の患者のうち、21%がCTでTBIを患っており、孤立した頭皮血腫が新生児および幼児の潜在的な脳損傷の重要な指標であることを確認しています。しかし、ciTBIは12人の患者(全患者の0.4%)でのみ発生し、死亡したり脳神経外科手術を必要とした患者はいなかった。以前に検証された臨床スコアは、年齢と血腫の特徴を組み込んでおり、幼児のTBIのリスクを層別化するのに役立つ可能性があります

乳児の頭皮血腫のスコアがあるんですね。勉強になるなぁ。

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⑤嘔吐 — 軽度の頭部外傷の後に緊急評価を受けている乳児の約15%で、少なくとも1回の嘔吐が発生します。嘔吐は乳児の頭蓋内圧亢進の潜在的な兆候であるため、特に他の臨床的予測因子と関連している場合、軽度の頭部外傷後の観察を正当化する可能性のあるTBIの潜在的な兆候と見なします。しかし、乳児の軽度の鈍的頭部外傷後の孤立した嘔吐は、別々に議論されているように、ciTBIとTBIの予測因子ではありません

 

ほか

発作 — 外傷後てんかんは、軽度の鈍頭外傷後のTBIおよびciTBIの重大なリスクと関連しているようです。たとえば、PECARN頭部外傷研究コホートの計画された二次分析では、GCSスコアが15で頭部CTを受けた外傷後てんかんの乳児と小児332人のうち、20人の患者(6%)がCTでTBIを発症しました(例えば、頭蓋内損傷出血、気頭症、脳浮腫、少なくとも頭蓋骨の幅の陥没した頭蓋骨骨折、または外傷性頭蓋骨拡張症)、そのうちの19人はciTBIの他の臨床的予測因子を持っていた。これらの20人の患者のうち、10人(3パーセント)がciTBIの基準を満たしていました(2日以上入院または脳神経外科手術が必要)。これらの患者のうち4人は2歳未満でした。TBIの頻度は、GCSが低く、発作期間が長く、外傷性イベント以降の間隔が長い患者の方が高かった。特に2歳未満の子供に関するデータは報告されていませんが、GCSが15で他のCITBIのPECARN基準がない21人のいずれもCTでTBIを持っていませんでした(0%、95%CI 0-16)。

 

頭蓋骨骨折 — 頭蓋骨骨折は、軽度の頭部外傷後、乳児の最大10パーセントで発生します。この集団のほとんどの頭蓋骨骨折は線形です。線形頭蓋骨骨折の小児では、15〜30%が頭蓋内損傷を伴い、ciTBIのリスクは> 4%です。1歳未満の乳児では、頭皮血腫のサイズが大きく、年齢が若い、および/または前頭葉以外の位置(側頭または頭頂のリスクが最も高い)は、頭蓋骨骨折の発生率が高いことを示唆しています。対照的に、422人の子供たちの1つの前向き研究では、前頭血腫の乳児は頭蓋内損傷を持っていませんでした。

 

余談ですが,病歴と身体所見で重要なのは

病歴

  • 親は、乳児が普段と様子が違うことを懸念しているか
  • 発作またはLOC
  • 嘔吐
  • 0.9 m(3フィート)を超える場所からの落下、衝撃の大きい物体による頭部の衝突、重大な自動車衝突(患者の排出、別の乗客の死亡、横転など)などの高リスクの傷害メカニズム負傷、または未知のメカニズム(負傷を表す可能性があります)
  • 動静脈奇形や出血性疾患など、子供を頭蓋内出血のリスクにさらす既存の状態

 

身体所見

  • 異常な精神状態(例、持続性グラスゴー昏睡尺度[GCS]スコア≤14)
  • 頭蓋骨骨折の可能性を示す触知可能な頭蓋骨欠損(うつ病または不規則性)
  • 頭皮血腫(特に1歳未満の乳児における側頭葉、頭頂葉、または後頭葉の血腫)
  • 大泉門の膨らみ
  • 頭蓋骨の縫合が開いている子供では、年齢に応じて頭囲が増加します
  • 眼窩周囲斑状出血(眼窩周囲血腫)などの頭蓋底骨折の兆候、後耳介動脈斑症(バトルサイン)、鼓室内出血、または脳脊髄液[CSF]耳漏または鼻漏

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鼓膜の奥が黒いですね

 

結局のUpToDateの推奨

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PECARNルールの実装の成功は、臨床医教育、クリニカルパス、電子健康記録に埋め込まれた臨床意思決定支援など、さまざまな方法を使用して説明されています。実施により、一般に、臨床医の満足度が高く、規則の順守が高く、ベースラインの画像診断率に応じて、神経画像診断(主に頭部CT)の割合が減少するか、有意な変化がありません。

PECARNルールを他の2つの決定ルール(重要な臨床イベントを予測するための子供の頭部外傷アルゴリズム[CHALICE]および以下に説明する小児頭部外傷の断層撮影のカナダの評価[CATCH])と比較した1つの大規模な前向き研究では、 PECARN規則は最も感度が高く、ciTBIのすべての患者を特定しましたが、他の規則では、脳神経外科を必要とする1人の患者を含め、一部のciTBI患者を低リスクと誤分類しました。設定とその実装方法に応じて、PECARNルールは安全ですが、ニューロイメージング(CTなど)の使用における変動する減少にも関連付けられています。さらに、費用効果分析により、PECARNルールの使用は、軽度の鈍的頭部外傷に対するCT利用のベースライン率が33%の設定での通常のケアと比較した場合、質調整生存年の点でより有益であることがわかりました。失われた年数とコスト削減。

 

残り2つの紹介もしておきます。

CHALICEおよびCATCHは、大規模で不均一なコホートに由来します。注目すべきは、どちらの臨床決定規則も2歳未満の子供を個別に扱っていないことです。

 

CHALICEルール

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CHALICEルール–イメージングを必要としない低リスクの子供を特定しようとしたPECARNとは異なり、22,772人の患者の前向き研究から導き出されたCHALICEルールは、ciTBIの14の高リスク基準を特定しました。頭部CTの指標として機能します。導出中、ルールの感度は98%(95%CI 96-100%)、特異度は87%でした。しかし、エビデンスは、CHALICEルールがciTBIの検出を改善せずに頭部CTの速度を増加させ、ciTBIの患者を低リスクとして誤分類する可能性があることを示唆しています。

CHALICEルールは英国で実装されており、他の研究者はPECARNルールの代わりにCHALICEルールの使用を提案しています。たとえば、2つの別々の分析で、研究者は理論的推定に基づいて、PECARNルールの実装がCHALICEルールよりも大幅に神経画像の量を増加させると判断しました。ただし、上記のように、さまざまな救急部門でPECARNルールを実際に実装すると、神経画像の発生率が低下するか、有意な変化はありませんでした。

CHALICEとPECARNのルールを比較し、英国国民保健サービスの経験に基づいて割り当てられた費用を比較した決定分析では、CHALICEは軽度の頭部外傷のある子供を評価するための最適な戦略でした。ただし、この調査で評価されたすべての決定ルールには、同様のコストと結果がありました。具体的には、PECARNルールはCHALICEルールと同様の生活の質の見積もりを達成しましたが、患者1人あたりの費用は約₤75(約$ 125 USD)高くなりました。このコストの違いは、モデルの許容誤差内にある可能性があります。

 

CATCHルール

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CATCHルール– CATCHルールは、4つの高リスク要因と3つの追加の中リスク要因で構成されます。GCSスコアが13の子供を含む、ほぼ4000人の子供たちの導出中に、高感度を達成しました(中リスク因子で98%、高リスク因子で100%)。ただし、患者の52%がCTを受ける必要があります。その後、CATCHで検証された7つの元の危険因子に4エピソード以上の嘔吐を追加するCATCH-2は、脳損傷のある患者と脳神経外科的介入を必要とする患者を検出するためのより高い感度を達成しましたが、それでも高い割合の神経画像(> 50%)を必要とします。検証されていません。さらに、証拠は、PECARN規則は、神経画像のベースライン率を増加させずに、CATCH規則よりも軽度の鈍的頭部外傷の乳児におけるciTBIの識別が優れていることを示唆しています。

 

患者のリスク分類を確認しておきましょう

高リスク — PECARNまたはその他の臨床決定ルールに従って、ciTBIのリスクが高い2歳未満の乳児および小児は、ニューロイメージングを受けることをお勧めします。観察研究に基づくと、リスクの高い所見には次のいずれかが含まれます:

  • GCSスコアが14以下
  • 精神状態の変化(過敏性または傾眠)
  • 触知可能な頭蓋骨骨折または頭蓋底骨折の兆候
  • 外傷後てんかん(上記の「発作」を参照)
  • 数秒より長く、ciTBIの他の臨床予測因子と関連している場合は明確なLOC
  • 泉門膨隆

中リスク — 中リスクの乳児および2歳未満の子供は、損傷後4〜6時間綿密に観察し、この期間中に改善しない、または悪化する兆候や症状を発症した個人で神経画像を取得することをお勧めします。一部の中リスク患者は、臨床シナリオに基づいて即時CTを受ける可能性があります。決定に影響を与える要因には、患者の年齢、症状の重症度、複数の所見の存在、臨床経過、医師の経験、および意思決定の共有が含まれる場合があります。

ciTBIの中間リスクの調査結果には、次のいずれかが含まれます。

  • 孤立した短時間(数秒未満)のLOCで、隣接する部屋での目撃されていない転倒と短時間または不確実なLOC(上記の「意識喪失」および「小児の軽度の鈍的頭部外傷(2歳以上)」を参照:臨床的特徴と評価"、 '意識喪失'のセクション)
  • 無気力または過敏性の病歴、現在解決済み
  • 介護者によって報告された行動の変化
  • 高リスクメカニズムによって引き起こされた負傷(例:落下> 0.9 m [3フィート]、衝撃の強い物体に頭がぶつかった、患者の排出と自動車の衝突、他の乗客の死亡、または横転)
  • 非前頭皮血腫
  • 自明でない外傷を伴う3ヶ月未満の年齢
  • 嘔吐

低リスク — 脳損傷のリスクが低い2歳未満の乳児には、神経画像を使用しないことをお勧めします。これらの患者は、児童虐待の疑い、通常の神経学的検査(膨隆した泉門膨隆を含まない)、発作の病歴、および持続性の嘔吐があってはなりません。さらに、低リスクの患者は以下の基準をすべて満たす必要があります:

  • 日常の介護者による通常の行動
  • 履歴で5秒を超えるLOCなし
  • 負傷のリスクの高いメカニズムはありません(例:落下> 0.9 m [3フィート]、衝撃の強い物体に頭がぶつかった、患者の排出と自動車の衝突、他の乗客の死亡、または横転)
  • 正常な精神状態
  • 頭頂、後頭、または側頭頭皮の血腫はありません
  • 頭蓋骨骨折の証拠はありません
  • 年齢3ヶ月以上

 

電話対応についてもUpToDateにまとめられています。

電話による評価と管理 — 子供が軽度の頭部外傷を負った後、医療提供者は頻繁に電話で連絡を受けます。軽度の頭部外傷の電話管理の有効性と安全性に関する研究はありませんが、以下の条件下では、対面評価なしで自宅で観察することが合理的です。

  • 年齢> 3ヶ月
  • 正常な精神状態およびベースラインレベルの機能
  • 低リスクの傷害メカニズム
  • けがの心配はありません
  • 意識の喪失や発作はありません
  • 他の明らかな怪我はありません
  • 嘔吐がないか、怪我の直後に嘔吐が1回だけ発生する
  • 重大な頭痛はありません
  • 生後3〜12か月の乳児の場合、血腫がないか、前頭皮に小さな血腫がある軽微な損傷
  • 臨床的に重要な外傷性脳損傷の素因となる根本的な状態はありません
  • 必要に応じて、ケアを求めることができる信頼できる世話人

これらの基準を満たす頭部外傷を負った子供は、通常の活動を再開することができます。モニタリングのために彼らを睡眠から目覚めさせる必要はありません。

 

世話人は、次の適応症について、すぐに電話するか、緊急治療を求めるように指示する必要があります。

  • 持続的または悪化する頭痛
  • 最初の怪我の後の嘔吐
  • 精神状態または行動の変化
  • 不安定な歩行または不器用/協調不全
  • 発作または意識喪失
  • 血性または透明な鼻漏または耳漏
  • 限局性脱力感またはしびれの発症
  • 過敏性
  • 起きていることや興奮していることの難しさ

神経画像検査を受けない懸念のあるメカニズムまたは長期の症状を持っていた患者は、特に夕方または夜間に退院した場合、4時間以上ごとに睡眠から目覚めることがあります。目覚めたとき、子供は自分の周囲を認識し、世話人に注意を向けているように見えるはずです。頭部外傷後に退院したすべての子供に対して、少なくとも電話による24時間以内のフォローアップを手配する必要があります。

以下の症状が認められた場合は、直ちに医師の診察が必要です。

  • 指示通りに子供を目覚めさせることができない
  • 持続性または悪化する頭痛
  • 継続的な嘔吐または負傷後4〜6時間で開始/継続する嘔吐
  • 精神状態または行動の変化
  • 不安定な歩行または不器用/協調不全

 

最後に

遊びに戻る — 脳震盪を起こした子供や青年は、完全に回復する前に2回目の頭部外傷が発生した場合、セカンドインパクト症候群のリスクがあります。さらに、発達中の脳に対する軽度の反復性脳損傷の累積的影響は不確かです。マイナーな頭部外傷の結果として、脳震盪の症状を持っている子はすべきではない。(専門家の判断が必要)

 

UpToDateを読んだだけでも結構満足したのですが

やはり,Pubmedで最新の研究はどうなっているのかは気になります。

一回ハマると,どんどん勉強したくなりますね。

 

PubMedで「head CT prediction rules」でざっくり調べると109件の論文

UpToDateでも見つからなさそうな論文は2020年9月のこの論文でしょうか

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Does implementation of the PECARN rules for minor head trauma improve patient-centered outcomes in a lower resource emergency department: a retrospective cohort study.

BMC Pediatr. 2020 Sep 17;20(1):439. [PMID: 32943022]

軽度の頭部外傷に対するPECARN規則の実施は、リソースの少ない救急科における患者中心の転帰を改善しますか:後ろ向きコホート研究

レバノンのベイルートでの研究。爆発事故があったところですね。

 

背景: 軽度の頭部外傷のある子供を管理することは、臨床的に重要な外傷性脳損傷(ciTBI)の識別のためのコンピューター断層撮影(CT)イメージングの必要性を評価する医師にとって依然として困難です。小児救急医療応用研究ネットワーク(PECARN)の予測ルールは、ciTBIのリスクが低い子供を特定するために、2013年12月に小児救急部門(PED)で採用されました。この研究は、CT率と臨床転帰に対するこの実装の影響を評価することを目的としています。

方法: レバノンのベイルートアメリカン大学医療センターのPEDに提示された頭部外傷の小児患者に関する後ろ向きコホート研究。参加者は、PECARN前(2012年12月から2013年12月)とPECARN後(2014年1月から2016年12月)のグループに分けられました。患者はさらに2歳未満と2歳以上に分けられ、ciTBIのリスクが低、中、高のグループに階層化されました。二変量解析は、両方のグループ間の違いを決定するために実施されました。

結果: 1362人の子供を含め、そのうち425人(31.2%)がPECARNルールの実装前を示し、937人(68.8%)がPECARN後のルールの実装を示し、1090(80.0%)がciTBIのリスク低、214(15.7%)が中、58(4.3%)が高でした。CTは、PECARN前の92人(21.6%)とPECARN後の174人(18.6%)の患者に注文されました(p = 0.18)。2歳未満の患者では、CT率はPECARN後25.2%(34/135)から16.5%(51/309)に大幅に減少し(p = 0.03)、すべてのリスクグループで低下しましたが、低リスク患者では20.7から大幅に低下しました。 2歳以上の患者ではCT率の有意な低下はありませんでした(20%前(58/290)対19.6%後(123/628)、p = 0.88)。バウンスバック数の増加も、バウンスバック間の入院率または陽性CT所見の増加もありませんでした。

結論: PECARNルールの実装は、全体的なCTスキャン率を大幅に変更しませんでしたが、ciTBIのリスクが低い2歳未満の患者のCTスキャン率を低下させました。この実装では、見逃されたciTBIの数は増えませんでした。

 

なるほど,PECARNルール前後で2歳未満に限って言えばCTが減ったという研究だったようです。インパクトに欠けますが大事な知見です。

 

f:id:MOura:20201015233752p:plainS100Bは、軽度の外傷性脳損傷後の頭部CTスキャンで頭蓋内損傷を特定するための臨床決定ルールよりも優れています。

このS100Bというのは実はUpToDateにも紹介されています

バイオマーカー検出(S100Bタンパク質) — S100Bタンパク質は、グリア細胞に存在するカルシウム結合タンパク質であり、外傷後に血流に放出されます。頭部のCTも受けた軽度の頭部外傷を伴う601人の小児患者を評価した8つの研究のメタアナリシスに基づいて、S100B測定は高感度(100%、95%CI 98-100%)および陰性予測値(100パーセント; CTでの頭蓋内病変のCTでのTBIの有病率22パーセント)。ただし、S100Bタンパク質検査は広く利用可能ではなく、この集団に対する大規模な多施設共同研究はなく、子供の基準範囲を確立するためにさらなる研究が必要です。

たしかに便利かもしれませんが,子供に採血するのかと思うと,ハードル高いですね。

 

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救急科の臨床医の間でのモバイル臨床意思決定ツール:オタワルールアプリの評価のためのWebベースの調査と分析

34人の看護師、12人の居住者、14人の医師、17人の医学生がEDローテーションを完了したことを含め、合計77人のED臨床医が研究を完了しました。回答者の大多数は、このアプリが参加者が臨床ルールを正確に実行するのに役立ち(56 / 77、73%)、同僚にこのアプリを推奨する(64 / 77、83%)ことに同意または強く同意しました。

アプリの有用性の研究もあるのですね。

www.imedicalapps.com

vimeo.com

 

これはたしかに便利そう。

2018年のアプリなので,こういうのをアップデートするのは大事ですね。

 

そして日本からも最近,研究がされています。

f:id:MOura:20201015234753p:plain日本におけるPECARN頭部外傷予測ルールの検証:多施設前向き研究

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背景: 子供の頭部外傷は、救急外来を受診する最も一般的な原因の1つです。ほとんどの外傷症例は軽微ですが、臨床的に重要な外傷性脳損傷(ciTBI)のある患者を特定することは困難です。頭蓋コンピュータ断層撮影(CT)を必要としない子供を特定する小児救急医療応用研究ネットワーク(PECARN)の頭部外傷予測ルールが検証され、世界中で使用されています。ただし、これらのルールは、アジアの大規模コホート多施設共同研究では検証されていません。

目的: PECARN規則が日本の子供たちに安全に適用できるかどうかを調査すること。

方法: 多施設、前向き、観察コホート研究を実施しました。2016年6月から2017年9月までの負傷から24時間以内に6つの参加センターに来院した軽度の頭部外傷(グラスゴー昏睡尺度≥14)の16歳未満の子供を含めました。一次分析は、事前設定されたしきい値99.85%と比較して、PECARNルールによるリスクが非常に低い患者

結果: 6585人の子供を含めました。そのうち463人(7.0%)が頭部CTスキャンを実行し、23人(0.35%)がciTBIを持っていました非常に低リスクとして分類されたciTBIの2人の患者がいました99.96%(95%CI:99.86-100.00; P = .019)として計算された負の予測値は、事前設定されたしきい値99.85%と比較して有意に優れていました

結論: PECARN頭部外傷予測ルールは、日本の子供たちに安全に適用できるようでした。医師が子供の管理に関する専門知識を持たない病院の安全性を判断するには、さらなる研究が必要です。

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中等度・高リスク患者がプライマリ・ケアより多い印象。

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このブログでPECARNを学んだ皆さんならもうこのポイントが分かると思います。

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ciTBIの割合は,0.18%〜0.67%とやや多い印象です。

やはりプライマリ・ケアセッティングではないのでしょうね。

 

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層別にまとめると日本のERセッティングはこんな感じなのかと疫学的にも役立ちます。

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字が小さいですが日本でもPECARNの運用は現実的かもしれません。

それにしても,この99.85%を99.96%に上げる努力ってすごい情熱ですね。

こんなのもうどっちでもいいじゃんと言いたくなりますが,スタンダードを確立させるというのはこういうことの積み重ねなのでしょうね。

 

こういう研究者に感謝しつつ,研修医の先生の素朴な疑問にも感謝しつつ,大きな勉強になった当直でした。

 

(研修医の先生も,あの時の当直の雑談がこんな壮大なブログになっていると知ったらびっくりするだろうなぁ…)