ESPEN guidelines on nutritional support for polymorbid internal medicine patients
Filomena Gomes
Published:July 24, 2017
DOI:https://doi.org/10.1016/j.clnu.2017.06.025
Multimorbidityにはガイドラインがあまりないと言われています。
しかしESPENでもMultimorbidity患者の栄養について取り上げられていることをご存じない方は於いのではないでしょうか？
今回はそれを精読して，実践に役立ちそうなところをピックアップしようと思います。
重要ポイントはこれだけです。
ここから下は機械翻訳なので，興味のある方だけご覧ください。
概要
背景と目的
多疾患併存（マルチモビディティ）とは、少なくとも2つの慢性疾患の併存と定義され、特に入院患者において高い頻度でみられます。それにもかかわらず、臨床ガイドラインは個々の疾患を主に取り上げており、ポリモビディティを考慮することはほとんどありません。このプロジェクトの目的は、内科病棟に入院している多疾病患者の栄養サポートに関するガイドラインを作成することであった。
方法
本プロジェクトの開発方法は、ESPEN ガイドラインの標準的な運用方法に準じている。2015年1月のワーキンググループの初会合から始まり、栄養サポートのさまざまな側面を網羅する12の重要な臨床的質問（適応、給餌経路、エネルギーおよびタンパク質の必要量、微量栄養素の必要量、疾患特異的栄養素、タイミング、モニタリング、介入の手順）が作成された。系統的な文献検索は、2016年4月まで、3つの異なるデータベース（Medline、Embase、Cochrane Library）および二次資料（発表済みのガイドラインなど）で実施した。取得した抄録をスクリーニングして関連研究を特定し，それを用いて推奨を作成し，その後，デルファイ投票ラウンドに提出した。
結果
検索された合計4532の抄録から、38の関連研究が分析され、22の勧告と4つの声明を提案するガイドライン草案の作成に使用された。第1回オンライン投票の結果，勧告の68%と声明の75%で強いコンセンサス（90%以上の合意）が得られ，勧告の32%と声明の25%でコンセンサス（75-90%以上の合意）が得られた。最終的なコンセンサス会議では，すべての推奨事項で89％以上のコンセンサスに達した。
結論
疾患別ではないガイドラインの作成は方法論的に困難であるが、内科的合併症のある入院患者に対する栄養支持のいくつかの重要な側面の背後にある証拠が見直され、実用的な臨床推奨に要約された。これらのガイドラインの使用は、多病性の医療入院患者に対するエビデンスに基づいた栄養学的アプローチを提供し、その転帰を改善する可能性がある。
キーワード：Guidelines，Polymorbidity，Multimorbidity，Nutritional support，Hospitalized patients
BI (Barthel Index), βHMB (β-hydroxy β-methylbutyrate), CG (Control Group), DRM (disease-related malnutrition), EN (enteral nutrition), GEB (Guidelines Editorial Board), IC (indirect calorimetry), IG (Intervention Group), LOS (length of hospital stay), MNA(-sf) (Mini Nutritional Assessment (short form) (total energy expenditure), WG (Working Group)
| トピック | 臨床上の質問と推奨事項/ステートメント |
|---|---|
| 表示 | 1.スクリーニングおよび/または評価に基づく栄養サポートと、スクリーニングおよび/または評価なしの栄養サポートは、Mlutimorbidityの入院患者の転帰を改善しますか？ 推奨事項1.1 Mlutimorbidityの入院患者では、栄養失調のリスクを特定するために、さまざまな検証済みツールを使用した迅速で簡単な栄養スクリーニング法を適用する必要があります。リスクのある患者では、より詳細な評価を実施し、治療計画を作成して、早期の適切な栄養療法に同意し、成功の質の高い結果指標を定義する必要があります。 （推奨グレードB） –強いコンセンサス（100％合意） |
| 給餌経路 | 2.栄養要件を経口で満たすことができるMlutimorbidity入院患者において、ONSなしと比較して、栄養カウンセリングの有無にかかわらず、経口栄養補助食品（ONS）の使用は結果を改善しますか？ 推奨事項2.1 栄養失調のMlutimorbidityの入院患者、または栄養要件を経口で安全に達成できる栄養失調のリスクが高い患者では、エネルギーとタンパク質が高いONSを考慮して、栄養状態と生活の質を改善する必要があります。 （推奨のグレードA）–強いコンセンサス（95％の一致） 推奨2.2 栄養失調のMlutimorbidityの入院患者または栄養失調のリスクが高い患者では、筋肉量を維持し、死亡率を低下させ、生活の質を向上させる可能性がある場合、栄養素固有のONSを投与する必要があります。 （推奨グレードB）–コンセンサス（89％一致） 推奨2.3 栄養失調または栄養失調のリスクが高く、経口で栄養要件を安全に達成できるMlutimorbidityの入院患者では、ONSは費用効果の高い介入方法と見なす必要があります。改善された結果。 （推奨グレードB）–強いコンセンサス（95％一致） |
| 3.栄養要件を経口で満たすことができない患者では、非経口栄養（PN）（合計または補足）と比較して経腸栄養（EN）を使用すると、Mlutimorbidityの入院患者の転帰が改善されますか？ 推奨事項3.1 栄養要件を経口的に満たすことができないMlutimorbidityの入院患者では、ENを投与することができます。このような場合、感染性および非感染性の合併症のリスクが低いため、ENの使用はPNよりも優れている可能性があります。 （推奨グレード0）–強いコンセンサス（100％一致） |
|
| エネルギー要件 | 4.予測式と体重ベースの式を使用したエネルギー要件の推定は、栄養サポートを必要とするMlutimorbidityの入院患者の転帰を改善しますか？ 推奨事項4.1 Mlutimorbidityの入院患者のエネルギー要件は、間接熱量測定（IC）、公開されている予測式、または体重ベースの式を使用して推定できます。 （推奨のグレード0）–強いコンセンサス（96％の一致） 推奨4.2 ICがない場合、Mlutimorbidityの高齢患者（65歳以上）の総エネルギー消費量（TEE）は、27 kcal/kgの実際の体重の式を使用して推定できます。安静時エネルギー消費量（REE）は、TEEを推定するための活動またはストレス要因を追加した式18〜20 kcal/kg体重を使用して推定できます。 （推奨グレード0）–強いコンセンサス（95％一致） 推奨4.3.a ICがない場合、重度の低体重患者のREEは、式30 kcal/kg体重を使用して推定できます。 （推奨のグレード0）–コンセンサス（89％の一致） 推奨4.3.b これはリフィーディング症候群のリスクが高い集団であるため、重度の低体重患者におけるこの目標である30 kcal / kg体重は、慎重かつゆっくりと達成する必要があります。 （推奨グレードGPP）–強力なコンセンサス（100％合意） |
| タンパク質の要件 | 5. 1.0 g / kg BW /日より高いタンパク質ターゲットとより低いターゲットは、栄養サポートを必要とするMlutimorbidityの入院患者の転帰を改善しますか？ 推奨事項5.1 栄養サポートを必要とするMlutimorbidityの入院患者は、体重減少を防ぎ、合併症や再入院のリスクを減らし、機能的転帰を改善するために、1日あたり最低1.0gのタンパク質/kg体重を受け取るものとします。（推奨グレードA）–強いコンセンサス（95％一致） |
| 微量栄養素の要件 | 6.経口摂取のみの患者では、微量栄養素（ビタミンと微量元素）の補給は、サプリメントなしと比較して、Mlutimorbidityの入院患者の転帰を改善しますか？ 推奨事項6.1 Mlutimorbidityの入院患者では、毎日の推定要件を満たすために微量栄養素（ビタミンおよび微量元素）を経口的に適切に摂取するように確保する必要があります。（推奨グレードGPP）–強力なコンセンサス（100％一致） 推奨6.2 文書化された、または微量栄養素欠乏の疑いのある経口栄養のみを与えられたMlutimorbidityの入院患者は補充されるべきです。 （推奨GPPのグレード）–強力なコンセンサス（93％の合意） |
| 病気特有の栄養素 | 7.疾患特有の栄養補給（例えば、繊維、オメガ3脂肪酸、BCAA、グルタミンなど）と標準的な処方は、Mlutimorbidityの入院患者の転帰を改善しますか？ 推奨事項7.1 褥瘡のあるMlutimorbidityの入院患者では、特定のアミノ酸（アルギニンとグルタミン）とβ-ヒドロキシβ-メチルブチレート（βHMB）を経口/経腸飼料に添加して、褥瘡の治癒を促進することができます。 （推奨グレード0）–コンセンサス（90％一致） 推奨7.2 経腸栄養を必要とするMlutimorbidityの医療高齢入院患者では、可溶性繊維と不溶性繊維の混合物を強化した処方を使用して腸機能を改善できます。 （推奨グレード0）–強いコンセンサス（95％一致） |
| タイミング | 8.後期の栄養サポートと比較して、早期の栄養サポート（すなわち、入院後48時間以内に提供された）は、Mlutimorbidityの入院患者の転帰を改善しますか？ 推奨事項8.1 サルコペニアが減少し、自給自足が改善される可能性があるため、後期の栄養サポートと比較した早期の栄養サポート（すなわち、入院後48時間以内に提供される）は、Mlutimorbidityの入院患者で実行する必要があります（推奨グレードB）–強力コンセンサス（95％合意） |
| 9.入院患者の単独滞在中の栄養サポートと比較して、退院後の栄養サポートの継続的な使用は、Mlutimorbidityの入院患者の転帰に影響を及ぼしますか？ 勧告9.1 栄養失調のMlutimorbidityの入院患者または栄養失調のリスクのある入院患者では、体重と栄養状態を維持または改善するために、退院後も栄養サポートを継続するものとします。 （推奨グレードA）–強いコンセンサス（95％一致） 推奨9.2 栄養失調のMlutimorbidityの入院患者または栄養失調のリスクが高い入院患者では、機能状態と生活の質を維持または改善するために退院後も栄養サポートを継続する必要があります。 （推奨グレードB）–強いコンセンサス（95％一致） 推奨9.3 栄養失調のリスクが高い、または65歳以上の確立された栄養失調のあるMlutimorbidityの入院患者では、ONSまたは個別の栄養介入のいずれかによる退院後の継続的な栄養サポートを検討する必要があります。死亡率を下げるために。 （推奨グレードA）–強いコンセンサス（95％一致） |
|
| モニタリング | 10.可能な場合、栄養パラメータ（体重、エネルギー、タンパク質摂取量など）のモニタリングと比較して、身体機能のモニタリングは、栄養サポートを受けているMlutimorbidityの入院患者の他の転帰を改善しますか？ 提言10.1 栄養パラメータは、栄養サポートへの反応を評価するために監視されるべきであり、機能的指標は、Mlutimorbidityの入院患者における他の臨床転帰（すなわち、生存、生活の質）を評価するために使用されるべきです。 （推奨グレードB）–強いコンセンサス（95％一致） |
| 11.エネルギーおよび/またはタンパク質の要件の75％以上（コンプライアンスの指標として）を満たすのに対して、より低いパーセンテージを満たすと、栄養サポートを受けているMlutimorbidityの入院患者の転帰が改善されますか？ 推奨事項11.1 食物摂取量が減少し、栄養状態が妨げられているMlutimorbidityの入院患者では、有害な結果のリスクを減らすために、計算されたエネルギーおよびタンパク質要件の少なくとも75％を達成する必要があります。 （推奨グレードB）–強いコンセンサス（100％一致） 推奨11.2 エネルギーおよびタンパク質強化食品は、Mlutimorbidityの患者の関連するエネルギーおよびタンパク質の目標を達成するために使用できます。 （推奨グレード0）–強いコンセンサス（100％一致） |
|
| 介入の手順 | 12.栄養サポートの組織的変更（例えば、運営委員会の介入、保護された食事時間の実施、異なる予算配分）と変更なしは、Mlutimorbidityの入院患者の転帰を改善しますか？ 提言12.1 栄養失調または栄養失調のリスクがあるMlutimorbidityの入院患者に対しては、栄養支援提供の組織変更を実施する必要があります。特に、リスクのある患者のための強化されたメニューの提供、栄養サポートチームの設立、および学際的な栄養プロトコルの使用を確実にする介入を実施する必要があります。 （推奨グレードB）–強いコンセンサス（100％合意） |
| 「ディスカッション」セクションのPICO以外の質問 | a）基礎疾患は、栄養サポートから期待される結果に影響を及ぼしますか？ ステートメントa.1 急性期反応の重症度は、栄養スクリーニング、フォローアップ、および介入のために患者を選択するための基準の一部として臨床医によって使用される場合があります。 （証拠レベル1+）–強力なコンセンサス（100％合意） ステートメントa.2 不十分な栄養摂取は一般的であり、栄養介入を設計する際には、摂取不足の原因となる患者の要因を考慮する必要があります。エネルギーとタンパク質の摂取量は、ほとんどの高齢の急性期入院患者の要件を満たすには不十分であることが多く、入院中の栄養失調を悪化させ、転帰不良につながります。摂取量が少ないと、病気の重症度、摂取量を損なう症状、食欲不振、寝たきり、病院の日常生活、食生活、家庭で採用される可能性のある治療食など、いくつかの一般的な患者/環境特性に関連しています。 （エビデンスレベル4）–強いコンセンサス（100％一致） |
| b）Mlutimorbidity患者の臨床経過に影響を与えるために、どのくらいの期間栄養サポートを提供する必要がありますか？ ステートメントb 栄養失調または栄養失調のリスクがあるMlutimorbidityの入院患者に対して、退院後の継続的な栄養サポートを推奨するエビデンスはありますが、介入の理想的な期間はまだ決定されていません。 （エビデンスレベル4）–強いコンセンサス（95％一致） |
|
| c）多剤併用入院患者における多剤併用および薬物と栄養素の相互作用のリスクはありますか？ ステートメントc Mlutimorbidityの入院患者では、薬剤師が支援する相互作用の管理計画を確立することにより、考慮に入れる必要のある薬物-薬物または薬物-栄養素の相互作用の重要な可能性があります。 （エビデンスレベル3） –コンセンサス（90％一致） |
1. はじめに
1.1 ポリモービディティの定義とは？
多疾患併存（multimorbidity）の普遍的な定義はないが、ある著者は、同一人物に少なくとも2つの慢性疾患が併存していると定義している。本ガイドラインでは、文献的な推奨事項とガイドラインのワーキンググループ（WG）での議論に基づいて、この定義が用いられています。
同時に複数の疾病に罹患した場合の健康および栄養への影響は、疾病と加齢の相互作用に対応するものとは異なる。Mlutimorbidityが常に機能制限やその他の加齢に伴う退行性表現と結びついている老年期とは対照的に、高齢者ではMlutimorbidityがしばしば観察されるが、必ずしもそうとは言えない。寿命が延び、個人が様々な慢性疾患に罹患するにつれ、Mlutimorbidityは世界中の多くの医療・社会サービスが直面する主要な課題の1つとなっています。
Lefevreらが述べているように、「例えば、糖尿病患者、慢性気管支炎患者、高血圧患者をどのように教育すればよいかはわかっているが、3つの疾患をすべて持つ患者をどのように教育すればよいかは現実的にはわからない」のです。実際、Mlutimorbidityの内科入院患者における疾患関連栄養不良（DRM）のスクリーニング、評価および治療が、単一疾患の患者に用いるアプローチと異なるべきかどうかは分かっていない。
Mlutimorbidityは非常に普及しており、入院中の成人人口の70％以上に影響を及ぼし、より高い死亡率および医療負担と関連している。Mlutimorbidityがもたらすその他の影響としては、身体障害、機能低下、生活の質（QoL）の低下、医療費の増加などがあります。有病率は年齢とともに増加しますが、この問題を抱える人の半数以上は65歳未満です。このような背景から、現在の単一疾患に対する医療アプローチは、臨床ガイドラインが主に個々の疾患に対して作成され、多病性を考慮することはほとんどないため、問題視されています。Friedらは、臨床医が疾患別のガイドラインを複数の疾患を持つ患者に適用する際の不確実性に苦慮しており、したがって、この集団に対する意思決定を支援する多くのツールが有益であることを示しています。単一の疾患（例、腎不全における栄養支持）または患者グループ（例、高齢者）に焦点を当てた現行の栄養ガイドラインでは、Mlutimorbidityを考慮することは、あったとしても限定的である。現在までのところ、複数の疾患が栄養状態または臨床転帰に相乗的な悪影響を及ぼすかどうかは不明である。したがって、Mlutimorbidityの医療入院患者集団に対する栄養支持の提供方法に関するコンセンサスが必要である。
2. 材料と方法
2.1 現行のプロジェクトにおけるMlutimorbidityのプラグマティックな定義
ガイドラインの作成は、スクリーニングや栄養サポートの様々な結果に対する効果を調査する臨床試験に基づいている。これらの集団ベースの臨床試験は通常、併存疾患の平均数や薬剤/投薬数を報告しているため、Mlutimorbidity入院患者集団の実際的な定義を以下のように設定した。
-
少なくとも2つの慢性疾患が調査集団の50％以上に存在すること（いくつかの研究では、調査集団のx％が疾患Aを、y％が疾患Bを患っている、などと記載されている）、または、その代わりに。
-
調査対象者のチャールソン併存疾患指数（Charlson comorbidity index）が1.5以上であること、または、その代わりに
-1.5を超える病気や薬（薬剤）の平均数
多くの研究では、併存疾患のリストと各疾患に罹患している研究集団の割合の代わりに、この情報のみが提供されています。
ポリファーマシーは、Mlutimorbidityの重要かつ受容可能なマーカーと考えられており、ポリファーマシーとMlutimorbidityは「同じコインの裏表」であると言われてきました。さらに、投薬数が多いほど体重減少のリスクが高いことが示されており、ポリファーマシーは栄養状態に悪影響を及ぼす可能性があることが示唆されている。Charlson comorbidity indexは最も広く研究されている併存性指標であり、臨床研究で使用できる有効かつ信頼できる併存性の測定方法と考えられている。
併存疾患の報告方法が不明確な場合は、追加情報を得るために研究著者に連絡を取った。著者と連絡が取れない場合は、ガイドライン作成グループ内で、その研究を取り入れるかどうかのコンセンサスをとった。Mlutimorbidity患者の多くが高齢者であることから、一部の研究は高齢者集団を対象として実施された。各含有研究については、研究対象者をMlutimorbidityとみなすために使用した基準を記録した（付録2のエビデンス表に報告）。
2.2 ガイドラインの作成
ガイドラインWGは、本論文の著者である15名の欧州の栄養サポート専門家からなる学際的なチームによって構成された。ESPENガイドライン作成の標準的な作業手順に従い、ガイドラインWGは2015年1月にチューリッヒで最初の会議を行い、このプロジェクトのいくつかの段階について議論し、すべての臨床的質問と同様に包含基準および除外基準を定義した（表1）。PICO」形式（すなわち、関心集団、介入、比較、アウトカム（PICO）の4つの要素を含む）で作成できなかったその他の関連するクリニカルクエスチョンを議論に含めている。
表1包含および除外基準。
| 基準 | インクルージョン | 除外 |
|---|---|---|
| 患者の特徴 | -18歳以上の成人 | -人間以外、18歳以下、妊婦 |
| -急性期病棟に入院している患者 | -クリティカル/集中治療室に入院している患者-外科患者-介護施設に住んでいる患者-外来患者-終末期ケアを受けている患者 | |
| -a）少なくとも2つの同時発生する慢性疾患が研究集団の少なくとも50％に存在するb）疾患または薬物/薬物の平均数または研究集団におけるチャールソン併存疾患指数が1.5を超えると定義される多発性入院患者集団併存疾患の報告方法が不明な場合は、詳細情報を入手するために試験の著者に連絡します。連絡が取れない場合、WGは研究の包含/除外についてコンセンサス決定を行います。 | -健康な人口-研究人口の50％未満が2つの同時発生する病気を持っています | |
| 結果 | 栄養上の結果（例：体重、エネルギー、タンパク質摂取量） | |
| 臨床転帰（例：死亡率、感染症） | ||
| 患者中心の結果（例：生活の質） | ||
| ヘルスケアリソース | ||
| 言語と年 | 英語; 発行年に制限はありません |
栄養支持の9つのトピック（適応症、給餌経路、エネルギーおよびタンパク質の必要量、微量栄養素の必要量、疾患特異的栄養素、タイミング、モニタリング、介入の手順）を網羅したPICO形式の12の質問がWGにより作成された。これらの質問、各質問に対して提案された検索キーワード、包含基準および除外基準は、WG内で議論され、その後ESPENガイドライン編集委員会（GEB）により承認された。
系統的な文献検索は、まず公表されているガイドライン（例：National Institute for Health and Care Excellence、Scottish Intercollegiate Guidelines Network（SIGN）、米国非経口栄養学会）および各質問に関連すると考えられる系統的レビューを検索して二次資料で行い、その後一次資料で検索を行った。この一次資料検索は、2016年4月まで、3つのデータベース（Medline、Embase、Cochrane Library）で、各質問に対して提案されたGEB承認の検索用語を用いて、同一著者により実施された。使用した検索戦略の例は、付録 1（「コクラン・ライブラリーの質問 2 に使用した検索戦略」）に掲載されている。
各質問について、各データベースの結果を統合して Endnote にエクスポートし、重複を削除して Word 文書にエクスポートすることで、最終的な抄録数のスクリーニングを一人（WG コーディネーターの一人）で標準的かつ体系的に実施することができるようにした。
また、一部の論文（n=32）については、著者に連絡を取り、より詳しい情報を提供するよう求めたが、これは通常、研究対象者が複数の併存疾患を患っているかどうかを明らかにするためであった。著者と連絡が取れなかった研究（n=17）については、WGのコンセンサスに従って、11報を収録し、6報を除外した。
各WGメンバーは、1つの臨床問題を担当し、文献の検証、推奨に関連する各論文の品質評価と証拠レベルの割り当て（例：SIGNチェックリストの使用）、補足文と推奨の等級を含む推奨の第一草案の作成を担当した。
文献のエビデンスレベルと勧告のグレードへの分類は、表2、表3に例示するように、SIGNのグレーディングシステムに従って行われた。
| 1 ++ | 高品質のメタアナリシス、RCTの系統的レビュー、またはバイアスのリスクが非常に低いRCT |
| 1+ | バイアスのリスクが低い、適切に実施されたメタアナリシス、系統的レビュー、またはRCT。 |
| 1− | バイアスのリスクが高いメタアナリシス、系統的レビュー、またはRCT |
| 2 ++ | 症例対照研究またはコホート研究の質の高い系統的レビュー。交絡またはバイアスのリスクが非常に低く、関係が因果関係にある可能性が高い、質の高いケースコントロールまたはコホート研究 |
| 2+ | 交絡またはバイアスのリスクが低く、関係が因果関係にある可能性が中程度である、適切に実施されたケースコントロールまたはコホート研究 |
| 2- | 交絡またはバイアスのリスクが高く、関係が因果関係にないという重大なリスクがあるケースコントロール研究またはコホート研究 |
| 3 | 非分析的研究、例えば、症例報告、症例シリーズ |
| 4 | 専門家の意見 |
| a。推奨のグレード | |
|---|---|
| A | 少なくとも1つのメタアナリシス、系統的レビュー、または1 ++と評価されたRCTであり、対象集団に直接適用可能。または 主に1+と評価され、対象集団に直接適用可能であり、結果の全体的な一貫性を実証する研究からなる一連の証拠 |
| B | 2 ++と評価された研究を含む一連の証拠で、対象集団に直接適用できます。または 、2+と評価され、対象集団に直接適用可能であり、結果の全体的な一貫性を実証する研究を含む一連の証拠。または 1++または1+と評価された研究からの外挿された証拠 |
| 0 | 証拠レベル3または4; または 2++または2+と評価された研究からの外挿された証拠 |
| GPP | グッドプラクティスポイント/専門家のコンセンサス：ガイドライン作成グループの臨床経験に基づいて推奨されるベストプラクティス |
| b。推奨の形式 | |
| 判定 | おすすめ |
| 望ましくない結果は明らかに望ましい結果を上回ります | に対する強い推奨 |
| 望ましくない結果は、おそらく望ましい結果を上回ります | に対する条件付き推奨 |
| 望ましい結果と望ましくない結果のバランスは、密接にバランスが取れているか、不確実です | 研究のための推奨事項および場合によっては試験に限定された使用のための条件付き推奨事項 |
| 望ましい結果はおそらく望ましくない結果を上回ります | の条件付き推奨 |
| 望ましい結果は明らかに望ましくない結果を上回ります |
の強力な推奨事項 |
合計4532の抄録がスクリーニングされた。一次検索の詳細は表 4 に示す。
| で見つかった抄録の数： | 含まれる研究 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Medline | Embase | コクランライブラリ | 合計（重複なし） | ||
| 質問1 | 369 | 737 | 381 | 1401 | 2 |
| 質問2 | 188 | 267 | 183 | 404 | 11 |
| 質問3 | 318 | 532 | 327 | 859 | 1 |
| 質問4 | 114 | 156 | 26 | 189 | 1 |
| 質問5 | 162 | 220 | 82 | 395 | 2 |
| 質問6 | 3 | 8 | 2 | 13 | 0 |
| 質問7 | 116 | 174 | 102 | 223 | 2 |
| 質問8 | 349 | 462 | 282 | 598 | 2 |
| 質問9 | 6 | 4 | 10 | 19 | 10 |
| 質問10 | 61 | 95 | 141 | 260 | 2 |
| 質問11 | 18 | 23 | 7 | 25 | 2 |
| 質問12 | 89 | 93 | 28 | 146 | 3 |
38 件の研究が分析され、勧告の作成に含まれた。各質問に割り当てられた研究数、研究の詳細、各研究集団の多疾病の証拠、研究タイプ、証拠レベルを示した証拠表は、付録2（「補足データ：証拠表」）に示している。これらの研究は、本書においても、各勧告の下のテキストに太字で「証拠レベル2+」のように、それぞれの証拠レベルを割り当てることで識別することができる。
WGは、合計22の勧告と4つの声明（WGとGEB事務局が承認）を含むガイドラインのドラフトを作成し、そのドラフトを2017年2月にオンライン投票（デルファイ法）のためにESPENガイドラインプロジェクトのメンバーに送ることによって、合意手続きを開始することが続いた。このオンライン投票の結果、勧告の68％、声明の75％で強い合意（90％以上の合意）、勧告の32％、声明の25％で合意（75～90％以上の合意）となった。75%を下回るコンセンサスに達した勧告や声明はなかった。
オンライン投票で得られたフィードバックは、最終的なコンセンサス会議でより多くの人に受け入れられるよう、勧告を修正・改善するために使用された。修正された文章は、承認のためにGEB事務局に送られた。
同意度が90％以下の勧告および声明は、2017年4月24日にドイツのフランクフルト/マインで開催された最終コンセンサス会議（ESPEN主催）で議論された。コンセンサス会議には、Cees Smit（Patient advocate, European Genetic Alliances Network (EGAN)）も出席しました。投票後、選択されたすべての推奨事項が議論され、必要に応じて修正され、すべての推奨事項で89％以上のコンセンサスに達しました。
3. 成果
最終的なコンセンサス会議での推奨度や合意度など、すべての臨床上の質問と推奨の要約を付録3（「補足データ：臨床上の質問と推奨の要約」）に示した。
質問1．スクリーニングおよび/または評価に基づく栄養支持とスクリーニングおよび/または評価なしに基づく栄養支持は、Mlutimorbidityの入院患者の転帰を改善するか？
推奨1.1
Mlutimorbidityの内科入院患者において、栄養不良のリスクを特定するために、さまざまな検証済みツールを用いた迅速かつ簡単な栄養スクリーニング法を適用する必要があります。リスクのある患者では、早期の適切な栄養療法に同意し、成功の質の高い結果指標を定義するために、より詳細な評価を実施し、治療計画を策定する必要がある。
推奨度B - 強い一致（100％一致）
解説
Mlutimorbidityの内科入院患者は栄養失調のリスクが高い。いくつかのプロスペクティブコホート研究では、3次施設の入院患者集団における約40～50％の有病率が示されている。観察研究では、未治療のアトリスク患者の合併症の頻度は、リスクがない患者の3倍であり、さらに入院期間（LOS）は50％長く、臨床転帰に悪影響を及ぼすことが示されている。Nutritional Risk Score 2002（NRS 2002）およびMini Nutritional Assessment short form（MNA-sf）などの栄養リスクを決定するためのスコアリングシステムは、栄養介入が可変アウトカムにプラスの影響を及ぼすことを予測することにより、栄養リスク評価を治療に結びつける。これらのツールはいずれも迅速かつ容易に実施でき、高い内容の妥当性および信頼性を示しているため、認知機能障害を有する患者を含むMlutimorbidityの入院患者に適している 。患者が陽性と判定された場合、より詳細な評価を行い、治療計画を作成する必要がある。治療計画の有効性は、食事摂取量、体重、精神的・身体的機能および臨床転帰の測定など、その後のモニタリングによって測定する必要がある。
Rypkemaらは対照試験において、MNA-sfにより判定された栄養リスクのある高齢のMlutimorbidity入院患者に対する標準化された早期の栄養介入が有効であり、病院費用を有意に増加させないことを実証している。この介入により、より顕著な体重増加（介入群（IG）0.92 ± 0.27 kg vs 対照群（CG）-0.76 ± 0.28 kg、p < 0.001）および院内感染率の有意な低下（23.6 vs 36.7%, p = 0.01） の両方が得られた．(エビデンスレベル2+）。
プロスペクティブな非ランダム化コホート研究において、Jieらは、栄養支持はNRS 2002により定義された栄養リスクのあるMlutimorbidity入院患者にとって有益であることを明らかにした。(エビデンスレベル2+）。全体の合併症発生率は、栄養療法実施群が非実施群に比べ有意に低く（20.3％ vs 28.1％、p = 0.009）、これは主に感染性合併症の発生率が低いため（10.5％ vs 18.9％、p < 0.001）である。これらの効果は多変量解析による調整後でも強固であった。また、同じ研究で、各医療栄養療法の効果を別々に分析したところ、栄養サポートなしのグループと比較して、経腸栄養（EN）を受けた患者においてのみ、有意に低い合併症率が認められました（8.2％ vs. 28.1％，p＜0.001 ）。
質問2．経口で栄養必要量を満たすことができるMlutimorbidityの入院患者において、経口栄養補助食品（ONS）の使用は、栄養カウンセリングを伴う場合と伴わない場合で、ONSなしの場合と比較して転帰を改善するか？
推奨2.1
栄養不良のMlutimorbidityの内科入院患者または栄養不良のリスクが高い患者で、栄養所要量を経口で安全に満たすことができる場合、栄養状態および生活の質を改善するためにエネルギーおよびタンパク質を多く含むONSの使用を検討するものとする。
推奨度A - 強い合意（95％の合意）。
解説
急性疾患の入院患者または栄養不良を起こすリスクのある入院患者に高タンパク・高エネルギーのONSを提供することで、栄養状態が改善することが分かっている。Hegerovaらは内科の入院患者200人を対象に前向き無作為化比較試験（RCT）を実施し、ONSの提供（理学療法との併用）により全体の栄養摂取量、主にエネルギーが増加することを明らかにした（IGでは1954±429Kcal vs. IGでは1.550Kcal）。1401 ± 364 Kcal, p < 0.001) とタンパク質 (IG ± 16.1 vs. CG ± 13.7, p < 0.001) が増加し、病院食消費量には悪影響を及ぼさなかった (IG 72.8% vs. CG 71.3%, p = 0.528) 。(エビデンスレベル1++）。この補充により、筋肉量（入院時と退院後3ヶ月間の除脂肪体重の差はCG患者で-3.5kg、IG患者で+1.3kg）と自立度（入院時と3ヶ月間のBarthel Index（BI）値の差はCGで統計的に有意な低下（p<0.01）に対しIGで有意な低下なし）を有意に維持することができた。したがって、ONSは入院中の栄養供給において補完的な役割を担っている。
Gariballaらは、445人の入院患者を対象とした二重盲検RCTにおいて、ONSの提供は栄養状態を有意に改善し（血清アルブミン、赤血球葉酸および血漿ビタミンB12濃度のIGの有意な上昇により示される）、6ヵ月間の追跡期間における非選択的再入院数を減少させた（調整HR 0.68, 95％ CI 0.49-0.94）ことを見いだした。(エビデンスレベル1++）。同様の結果が他のRCTでも示されており、ONSの提供（介入群と対照群の両方に提供されるオキサンドロロンに加え）により、栄養状態の評価に使用されるいくつかのパラメータが改善され、これはDRMのレベルに依存した。(エビデンスレベル1-）。さらに、Starkeら, さらに、Starkeらによると、栄養不良の医療入院患者に対するONSの提供を含む個別の栄養支持は、栄養状態の改善をもたらした（入院から退院までの平均体重変化は、IGで0.0 ± 2.9 kg vs. -1.4 ± 3.6kg）。 2kg、p=0.008）、QOL（Short Form-36機能要約スケール：IG37±11％ vs CG32±9％、p=0.030）、入院中の合併症の減少（IG4/66 vs CG13/66、p=0.035）などが認められた。(エビデンスレベル1++）。Volkertらによると 栄養不良の老人入院患者にONSを提供すると、栄養状態（例：受け入れの良いIGでは、平均体重増加は+0.4kgであったが、受け入れの悪いIGでは-1.6kg、CGでは-0.1kgの減少）および回復率（例：受け入れの悪いIGでは-0.1kg）が改善することが示された。 例：受け入れの良いIGでは、自立した患者（BIスコア65点以上）の割合は、入院時36％から退院時63％、6ヶ月後72％に増加し、退院時（19％、p＜0.05）、6ヶ月後（39％、p＜0.05）においてCGと比較して有意に高かった）。(エビデンスレベル2+）。最後に、Potterらによると、栄養不良の高齢入院患者381人を対象としたRCTにおいて、ONSの提供は、意図しない体重減少（p = 0.003）および死亡率（IG 14.7% vs. CG 35%、p < 0.05）の低下をもたらし、分析を重度の栄養不良群に限定した。(エビデンスレベル2++）。
勧告2.2.
栄養不良のMlutimorbidityの内科入院患者または栄養不良のリスクが高い患者において、筋肉量の維持、死亡率の低下、またはQOLの改善が期待できる場合は、栄養特異的ONSを投与する必要がある。
推奨度B-コンセンサス（89％の同意）
解説
いくつかの特殊な栄養特異的ONSは、入院患者の転帰の改善に対する有効性が検証されている。652人の栄養不良の入院患者を対象とした多施設RCTであるNOURISH試験によると、高タンパク-β-ヒドロキシβ-メチルブチレート（βHMB）ONSは再入院率に関してプラセボと比較して差が出ないかもしれないが、入院中の筋肉量の維持に役立ち、退院後の死亡率が有意に減少する（90日死亡率は4.0％）。 IGでは4.8%対CGでは9.7%、RR 0.49 (95% CI 0.27-0.90), p = 0.018)．(エビデンスレベル1++）。さらに、大栄養素から995Kcalを含み、ビタミンとミネラルで健康な高齢者のRDAの100％をカバーするONSの提供は、高齢の内科入院患者のうつ症状の低い発生率（p = 0.021）をもたらし、認知パフォーマンスへの他の効果はないが、自己報告のQOLに有意な正の効果があった（i.e.T.）。 すなわち、6ヵ月後のSF-36フォームを用いたQOLスコアの治療効果は、プラセボと比較して、身体機能で7.0（95％CI 0.5-3.6）、p＝0.04、役割身体で10.2（95％CI 0.1-20.2）、p＝0.047、社会機能分野で7.8（95％CI 0.0-15.5）、p＝0.05） (Level of evidence 1++ for both). これらの結果は興味深く有望であるが、利用可能な研究は依然として限られている。
勧告2.3.
栄養不良または栄養不良のリスクが高く、栄養所要量を安全に経口摂取できるMlutimorbidityの内科入院患者において、ONSは転帰改善に向けて介入する費用効果の高い方法として考慮されるべきである。
推奨度B - 強い合意（95％一致）
コメント
DRMに対する早期発見と介入は、栄養状態を改善し、入院中の合併症および非選択的再入院を減らすことが示されている（いずれも証拠レベル1++）。Philipsonらによる費用効果分析によると、2000年から2010年のレトロスペクティブ研究において、栄養不良の医療入院患者にONSを提供することにより、LOSが2.3日（95％CI -2.42～-2.16 ）減少し、その後年間病院費用が4734$（95％CI -4754$～-4714$ ）減少し、再入院率が34.3％から32.0％と6.7％も減少した（※1） 。(エビデンスレベル2++）。最大の有益性は、最も重症の患者において記録された。これは、ルーチンのONS（ベースラインの栄養状態に関係なく）は、大部分が栄養状態の良好な脳卒中患者集団に有意な有益性をもたらさなかった（死亡または転帰不良のORは、全体グループで1.03（95％CI 0.91-1.17）、少数の栄養不良サブグループで0.78（同 0.46-1-35））多施設RCTとほぼ一致する結果であった。これは、栄養サポートを最も必要としている人々に焦点を当てることの重要性を強調するものである。(エビデンスレベル1++）。
質問3．経口的に栄養所要量を満たすことができない患者において、非経口栄養（PN）（全身または補助）と比較して経腸栄養（EN）の使用は、Mlutimorbidityの入院患者の転帰を改善することにつながるか？
推奨3.1
経口で栄養所要量を満たすことができないMlutimorbidityの内科入院患者には、ENを投与することができる。このような症例では、感染性および非感染性合併症のリスクが低いため、EN の使用は PN よりも優れている可能性がある。
推奨度 0 - 強いコンセンサス（100％一致）
解説
医療入院患者においてエネルギー目標を達成することは、体重減少や筋肉量の低下を防ぎ、より悪い機能的転帰をもたらす可能性があるため、重要である。しかしながら、急性期医療環境では、多くの障害により患者が栄養所要量を経口的に満たすことができない場合がある。これらの障害には、急性疾患による食欲不振、吐き気および早期の満腹感の両方を引き起こす胃排出の遅延、嚥下不能、嘔吐などがある。こうした状況では、経口摂取が十分となるまでENまたはPNを使用することで栄養摂取量を増やすことができる。いくつかのランダム化研究で、医療入院患者の転帰に対する栄養支持の効果が比較されている。医療入院患者を対象に実施された22のRCTを組み込んだ最近のメタアナリシスでは、栄養IG（カウンセリング、経口および経腸栄養を含む）をCGと比較した場合、エネルギーおよびタンパク質摂取量が有意に多く、体重にも有益な効果があることが明らかになった 。栄養不良患者のサブグループに限定して解析したところ、栄養介入を受けた患者は再入院のリスクが低く、入院期間も短かったが、死亡率、感染症、機能的転帰に対する有意な効果は認められなかった。他の研究でも、医療入院患者の設定で通常のケアまたは他の給餌戦略と比較してENおよび/またはPNを用いた栄養戦略が用いられている；ただし、これらの研究では2つの給餌様式を直接比較はしていない。また、ENがPNと比較してより良い転帰をもたらすかどうかを検討した研究もいくつかある。ほとんどの研究では、重症患者および急性膵炎の患者を対象としているが、Mlutimorbidityの内科入院患者 を対象とした観察的証拠もいくつか存在する。この観察的証拠は、NRS 2002スコアで定義された栄養リスクのある患者を含む米国と中国の3つの施設による1件の大規模なプロスペクティブ非ランダム化研究（臨床質問1に簡単に記載）で、ENまたはPN投与患者と栄養支持なしの患者の転帰を調査した （患者の約2/3が呼吸器および消化器疾患部門の内科患者であった）。この研究は非ランダム化されていたため、著者らは多重ロジスティック回帰分析を用いて、栄養サポートが感染性および非感染性合併症のリスクに及ぼす影響を評価した。全体として、栄養サポートに関連する全合併症と感染性合併症のリスクが有意に低いことがわかった（調整OR 0.54（95% CI 0.38-0.77）、p＜0.001、調整OR 0.42（95% CI 0.27-0.64）、p＜0.001、それぞれ）。栄養サポート群をさらにPN投与群とEN投与群に分けると，全体の合併症率，感染性合併症と非感染性合併症の割合は，EN投与群が栄養サポートなし群に比べ有意に低かった（p＝0.001）．しかし、PNを投与された患者と栄養支持を受けなかった患者の合併症発生率に差は認められなかった（p＝0.29）。患者集団に違いがあるため、この解析は、腹部大手術を受けた患者のうち、PNを行った患者と栄養支持を行わなかった患者でも繰り返された。ここでも、PN患者と対照患者との間で合併症発生率に有意差は認められなかった。この研究は、PN患者とEN患者（および栄養補助なし患者）の研究集団の重要な違い、中国と米国の病院の特性の違い、および標準化された追跡調査の欠如を伴う観察的、非ランダム化デザインに関する多くの重要な制限がある。したがって、因果関係を推論することはできない。それでも、本研究は、感染性および非感染性の合併症が少ないことから、ENがPNよりも有益である可能性を示唆している。
本ガイドラインの範囲外ではあるが、クリティカルケアから、ENがPNと比較して合併症リスクを低下させることを示すいくつかのエビデンスがある；しかしながら、30のRCTを含む最近のメタ解析では、死亡率の利点は認められなかった。このメタアナリシスでは、内科的重症患者のサブグループで、ENは感染性合併症（リスク差8.8、95％CI 0.0～17.5）および非感染性合併症（リスク差12.2、95％CI 4.6～19.9）両方のリスクを低下させた。膵炎についても同様に、6つの試験を含むメタアナリシスでは、PNと比較して、ENは膵臓感染症合併症の発生率が有意に低い（RR = 0...）ことが明らかになった。 556, 95% CI 0.436-0.709), 多臓器不全 (RR = 0.395, 95% CI 0.272-0.573), 外科手術 (RR = 0.556, 95% CI 0.436-0.709) および死亡率 (RR = 0.426, 95% CI 0.238-0.764)が示されました。
要約すると、Mlutimorbidityの内科的入院患者におけるENとPNを比較した質の高いランダム化研究は少ないということである。それでも、クリティカルケアや膵炎患者における質の高いエビデンス、およびMlutimorbidity患者における観察エビデンスを考慮すると、感染性および非感染性合併症のリスクが低いため、PNと比較してENを第一選択療法として使用することを支持するいくつかの論拠がある。
質問4．予測式によるエネルギー必要量の推定と体重ベースの計算式は、栄養サポートが必要なMlutimorbidityの入院患者の転帰を改善するか？
推奨4.1
Mlutimorbidityの入院患者のエネルギー必要量は、間接熱量測定（IC）、公表されている予測式、または体重に基づいた計算式を用いて推定することができる。
推奨度0 - 強いコンセンサス（96％の合意）。
推奨事項4.2
IC がない場合、Mlutimorbidityの高齢者（65 歳以上）の総エネルギー消費量（TEE）は、27 kcal/kg 実 体重の計算式を用いて推定することが可能である。安静時エネルギー消費量（REE）は、TEEを推定するための活動またはストレス因子を加えた18～20kcal/kg体重の計算式を用いて推定することが可能である。
推奨度 0 - 強いコンセンサス（95％一致）
勧告4.3.a)
ICがない場合、重度低体重患者のREEは、30kcal/kg体重の計算式を用いて推定することができる。
推奨度0-コンセンサス（一致率89％）。
勧告4.3.b)
重症低体重患者におけるこの30kcal/kg体重の目標は、再栄養症候群のリスクが高い集団であるため、慎重かつゆっくりと達成する必要があります。
勧告のグレード GPP - 強いコンセンサス (一致度 100％)
解説
エネルギー必要量の推定は患者評価プロセスの重要な部分であり、個人の総エネルギー消費量（TEE）、すなわち安静時エネルギー消費量（REE）、食事誘発性熱産生、身体活動中に消費されるエネルギーの合計を決定する必要があります。REEの測定には間接熱量測定（IC）が、TEEの測定には二重標識水が、それぞれゴールドスタンダードとして用いられています。しかし、これらの方法は、臨床の場ではほとんど利用できず、かなりの専門知識を必要とします。そのため、医師はエネルギー必要量を推定するために、公表されている予測式（例えば、Harris-Benedict またはIreton-Jones ）または体重ベースの式（例えば、25～30 kcal/kg体重）に頼る傾向がある。予測式では、エネルギー必要量は体重、年齢、性別、換気状態、心拍数など多くの異なるパラメータから推定され、体重ベースの式では、予測は患者の体重のみに基づいて行われる。必要量を推定するための唯一有効な方法は存在せず、現在使用されているすべての予測方法のエビデンスベースは乏しい 。間接熱量測定がないため、2つの推定法のうちどちらが臨床で使用するのに最も有効であるかについて議論がある。しかし、この具体的な疑問に答える研究は確認されていない。
公表されている予測式と体重に基づく計算式はいずれも、患者群に対して有効なエネルギー必要量の推定値を提供するが、いずれの方法も個人に適用する場合には、著しい偏りと不正確さがある。200以上の予測式が文献で発表されており、間接熱量測定と比較した場合の正確度は36％から75％であり、Mlutimorbidityの内科入院患者において最も正確な式は一つもない。したがって、医療従事者は、Mlutimorbidityの入院患者のエネルギー必要量を決定する際に、かなりの程度の臨床的判断を下す必要がある。
これは、予測される必要量を計算する個人の臨床的判断、知識および経験に依存する活動またはストレス要因の選択も含まれ、その適用を誤ると臨床的に重大なエラーを引き起こす可能性があるため、慎重に行う必要がある。
栄養支持を必要とする患者は、麻痺および鎮静状態の重症患者から、病棟または地域内の完全に移動可能な患者まで、多岐にわたります。しかし、現在までのところ、疾病および傷害が身体活動レベルに及ぼす影響に関する研究は比較的不足している。最近の合意文書では、急性疾病は通常、BMRの増加を補う身体活動の減少を伴うため、TEEが同じ性および年齢の健康で座っている人のそれを上回ることはほとんどないと結論付けられている。
Mlutimorbidity患者を含む虚弱高齢者のエネルギー必要量を決定するために計画されたレビューでは、65歳以上の被験者において間接熱量測定によりREEを測定し、その結果を健康高齢者と比較した33件の研究（被験者2450人）が特定された（証拠レベル2＋＋）。絶食後および安静時のREEをICで測定した研究のみが、レビューの対象として適格とされた。平均年齢は73.0（±6.6）歳で、健康なコホートと病気のコホートの間でBMIに有意差はなく（それぞれ25.6（±1.5）kg/㎡と25.2（±2.5）kg/㎡）、脂肪量と無脂肪量に差はなかった。全群の加重平均は20.4kcal/kg体重であったが、Mlutimorbidity入院高齢者群の加重平均は18.5kcal/kg体重と低値であった。病気の高齢者のTEEの平均は27（±1.8）kcal/kg体重で、これらの患者の加重身体活動レベルは1.36（±0.03）であり、この集団が比較的身体活動に乏しいことを反映していた。このレビューの結果は、健康な高齢者（n = 1970）に比べ、病気の高齢者（n = 248）では利用可能なデータが比較的少なかったため、慎重に解釈する必要があります。さらに、論文に記載された方法は、システマティックレビューの実施に関するガイドラインに完全に準拠していない。例えば、少なくとも3つのデータベースを検索することが推奨されているのに1つのデータベース（MEDLINE）しか検索しておらず、英語で発表された研究のみを対象としていた。
入院患者におけるICに対する予測式の精度を評価するために計画された研究では、栄養支持のために紹介された入院患者395人についてICによりREEが測定された。REEの測定値は、肥満患者専用の予測式およびAmerican College of Chest Physiciansが推奨する体重ベースの計算式（25 kcal/kg体重）を含む3つの予測式と比較された。集団の平均年齢は56（±18）歳、平均BMIは24（±5.6）kg/m2であった。測定されたREEは、グループ全体で1617（±355）kcal/日、肥満グループ（n＝51）では1790（±397）kcal/日であった。この研究において、著者らは、大多数の集団において、単一の予測式が正確（すなわち、測定されたREEの90〜110％以内）であるとは言えないと結論付けた。
重症低体重の入院患者のエネルギー必要量を決定するために計画された研究では、14人の患者のエネルギー消費量がICにより測定された。平均BMIは15.8 (±1.8) kg/m2で、平均年齢は66.5 (±13.9)歳であった。この研究では、ICによる平均エネルギー消費量は1300（±160）kcal/日で、31.4kcal/kg体重に相当した。この結果は，サンプル数が非常に少なかったため，慎重に解釈されるべきである．さらに、患者はIC中に継続的にENまたはPNを受けていたため、測定されたエネルギー消費量にはREEだけでなく食事誘発性熱産生も含まれていた。
重症低体重患者における約30 kcal/kg体重の目標は、Refeeding症候群のリスクが高い集団であるため、慎重に達成する必要があると思われる。Refeeding症候群の診断基準およびスクリーニングのために提案された因子は、他の場所で提案されている。
すべての研究で効果推定値にかなりのばらつきがあるため、臨床医は体重に基づく式（または予測式）で正確な数値を用いることの限界に注意すべきである。すべての予測方法は個人に適用する場合には不正確であり、したがって、必要量を推定する場合には出発点としてのみ使用すべきであることを認識すべきである。実際、患者の栄養ニーズを適切に評価するために、適切で経験豊富な医療専門家（例、栄養士）からの情報が必要であることが強調されている。
文献のレビューから、エネルギー必要量の推定方法（または予測式）が、Mlutimorbidityの医療入院患者集団におけるより良い転帰を促進するという点で最適であることを決定することはできません。
本ガイドラインの対象は一般的Mlutimorbidityの患者であるが、勧告4.2.で利用可能なエビデンスはMlutimorbidityの高齢患者のサブグループに限定されている。高齢患者の栄養ケアに関する詳しい情報については、老年患者のENおよびPNに関する既存のESPENガイドラインを参照してください。
質問5．1.0 g/kg BW/dayを超えるタンパク質目標値とそれより低い目標値では、栄養サポートが必要なMlutimorbidityの入院患者の転帰が改善されるか？
推奨 5.1.
栄養支持を必要とするMlutimorbidityの内科入院患者には、体重減少の予防、合併症および再入院のリスクの低減、機能的転帰の改善のために、1日当たり最低1.0g/体重kgのタンパク質が投与されるものとする。
推奨度A - 強いコンセンサス（95％一致）
解説
質の高いRCTが1件。(エビデンスレベル1++）と、それに続く同じデータの二次分析がある。(エビデンスレベル1++）は、1日あたり患者の体重1g/kgのタンパク質摂取量とそれより少ない摂取量の効果を比較した。
Starkeらによる試験では、一般病棟に入院しているNRSスコアが3以上の成人患者が対象となった。IGは、平均17.0（±10.4）日間、個別食品供給、強化食、間食、経口栄養補助食品の形で、1日当たり1gのタンパク質/体重kgを摂取しました。対照群は、平均18.6日（±17.1）、標準栄養ケアを受け、1日あたりの平均タンパク質摂取量は0.7g/kg体重であった。
退院時、1日あたり1gのタンパク質/体重kgを摂取した患者（および有意に多くのエネルギーを摂取した患者）では、体重減少が少なく（0.0（±2.9）kg vs. -1.4（±3.2）kg、p = 0.008 ）、機能状態（SF-36機能要約スケール（37（±11）% vs. -1.4）が改善されていた。32 (±9) %，p = 0.030）、合併症のリスクが低く（4/66 対 13/66，p = 0.035）、抗生物質治療の回数が減少した（1/66 対 8/66，p = 0.033）、タンパク質投与量の少ない CG 患者に比べ、改善が認められた。Drommerらは、合併症の発生件数が1日の平均タンパク質摂取量と逆相関することを確認した（p = 0.017）。6ヶ月後、IGの患者はCGの患者に比べ再入院の頻度が少なかった（17/64 vs. 28/61, p = 0.027）。
これらの解析はどちらも同じRCT患者データを用いて行われたが、強力な設計と高い方法論的品質が、Mlutimorbidityの入院患者において体重1kgあたり少なくとも1gのタンパク質を提供するよう推奨することを支持するものである。成人の入院患者における栄養療法に関するAmerican College of Gastroenterologyの最近のガイドラインは、栄養支持を最適化するために1日当たり1.5～2.0g/kg体重という高いタンパク質目標が必要でさえあることを示唆している。医療入院患者の栄養支持の実用的な手順を評価した別の最近の出版物において、著者らは患者の転帰を改善するために必要なタンパク質摂取量の目標値について調査しました。彼らは、特定の疾患および医療専門分野に対する既存の推奨に含まれる研究を使用しました。そして、腎障害を持つ患者を除く大多数の内科病棟入院患者には、1日当たり体重1kgあたり1.2g以上のタンパク質が適切であると結論づけた。
腎疾患のあるMlutimorbidityの内科入院患者の場合、1日の栄養計画に含まれるタンパク質の量は異なる可能性があり、慎重に評価する必要があります。腎患者のためのガイドラインでは、急性および慢性腎不全で腎代替療法を行っていないリスクの高いまたは栄養不良の内科入院患者の場合、1日あたりのタンパク質摂取量を0.8～1g/kg体重に下げることが推奨されている 。
我々の検索では、1つまたは複数の他の疾患に加え、腎臓疾患の明確な証拠を持つ患者の転帰に対する異なるタンパク質摂取量の効果を評価する研究は見つからなかった。したがって、腎疾患のあるMlutimorbidity患者に影響を及ぼす様々な疾患がどのように相互作用しているかを知ることはできず、腎疾患のあるMlutimorbidity入院患者のタンパク質摂取に関して推奨事項を提示することはできない。
質問6．経口摂取のみの患者において、微量栄養素（ビタミンと微量元素）の補給は、補給しない場合と比較して、Mlutimorbidityの入院患者の転帰を改善するか？
推奨 6.1.
経口栄養補給のみのMlutimorbidityの患者において、1日の推定必要量を満たす微量栄養素（ビタミンおよび微量元素）の十分な摂取を確保する必要がある。
勧告のグレード GPP - 強いコンセンサス（100％同意）。
推奨事項6.2
微量栄養素の欠乏が証明または疑われる経口栄養のみのMlutimorbidityの入院患者には、再補給を行うべきである。
勧告のグレード GPP - 強いコンセンサス（93％の合意）。
解説
Mlutimorbidityの入院患者は、摂取量の減少または微量栄養素の利用量の増加の結果として微量栄養素の欠乏の危険にさらされる可能性があり、病気や疾患からの回復と同様に健康を損なう可能性があります。微量栄養素の補給の必要性は、しばしば対象者の臨床評価に基づいており、場合によっては、消耗した貯蔵量および/または利用量の増加（特に経口栄養補給のみを受けている患者）を考慮して、1日の推定微量栄養素必要量が一時的に推奨摂取量を超えることがある。例えば、Joostenらの研究では、65歳以上の入院患者は、同じ被験者の同じ微量栄養素の報告値が明らかに正常であるにもかかわらず、ビタミンB12、葉酸および/またはビタミンB6が欠乏している可能性が高いことがわかった。Kilonzoらによる研究では、65歳以上の自由生活者（入院患者ではなく）を対象に、毎日のビタミン・ミネラル補給またはプラセボ投与に無作為化したところ、補給群の方が1人当たりのQALYsが少なかったという結果が出ている。この結果は直感に反するが、参加者のほぼ3分の1が募集時に微量栄養素欠乏のリスクがあると判断されたにもかかわらず、微量栄養素の貯蔵量を補うように設計されていない不完全なサプリメントが使用されたためである。特定の微量栄養素の補給の有無にかかわらず、マルチビタミンと微量元素の組み合わせではなく、マルチビタミンのみに基づく一般的な微量栄養素の補給が一般的であり、その多くはサプリメントの経済的コストに基づいているようである。しかし、被験者が一般的な微量栄養素の枯渇状態にあるか、一般的に微量栄養素の必要量が増加している可能性がある場合、ビタミンだけでなく微量元素も提供する必要があると思われる。したがって、特定の毒性リスクや微量栄養素の適切性が知られていない場合、サプリメントは、マルチビタミン単独ではなく、マルチビタミンとマルチ微量元素の両方を完全に供給することを目指すべきである。基準栄養摂取量または1日の推定必要量を満たすための完全な微量栄養素の補給は、いかなる欠乏も複数の、すでに損なわれた器官系に影響を与える可能性があるため、Mlutimorbidityの入院患者では特に重要であると考えられる。
経口栄養補給のみのMlutimorbidity入院患者において、マルチビタミン（微量元素を含むまたは含まない）の補給を、補給しない場合と比較して報告した研究は確認されていない。
質問7．疾患特異的な栄養補給（食物繊維、オメガ3脂肪酸、BCAA、グルタミンなど）は、標準的な処方と比較して、多病性入院患者の転帰を改善するか。
通常、慢性/急性炎症、特定の微量栄養素の欠乏または特定の代謝障害を伴う特定の疾患向けに、多くの特殊なONS/EN飼料が開発されている 62 。しかし、ほとんどの研究は、入院中の多病原性患者を対象としておらず、これらの患者の一部は多病原性である可能性が高いにもかかわらず、特定された使用可能な研究の数は非常に少ない。
推奨 7.1.
褥瘡のある多病原性医療入院患者では、特定のアミノ酸（アルギニン、グルタミン）およびβ-ヒドロキシ β-メチル酪酸（βHMB）を経口／経腸栄養剤に添加して褥瘡の治癒を促進させることが可能である。
推奨度 0 - コンセンサス（90％一致）
解説
褥瘡はタンパク質の損失、代謝亢進および異化作用の原因となり、創傷治癒の各相に重要な栄養不足（条件付き必須アミノ酸および抗酸化微量栄養素）を含む栄養失調と関連していることが多い。2週間以上入院しているMlutimorbidityの患者26人を含むシンガポールのRCTでは、褥瘡の治癒に対するアルギニン/グルタミン/βHMB混合物の有意ではあるがわずかな効果（IGにおける2週間の生存組織の最大の改善、43％対26％、p = 0.02）を示した（証拠レベル：1+）。アミノ酸混合物（アルギニン14g、グルタミン14g、βHMBカルシウム2.4g/日）は栄養処方の一部ではなかったが、すべての患者に代謝亢進および代謝異常患者に対する勧告（潰瘍の段階に応じて30～35kcalおよび1.2～2.0gタンパク質/kg体重/日）通りに食事を提供された。どちらのグループでも基本的な栄養ニーズは満たされていたため、サプリメント（経口または経腸投与）が観察された有益な効果に関与していると思われます。
本ガイドラインの適用範囲外の患者において、アルギニン、亜鉛および抗酸化物質を豊富に含む経口栄養補助食品を使用した肯定的な研究が他にも発表されている 。
推奨7.2
経腸栄養を必要とする多病性の内科的高齢入院患者では、水溶性繊維と不溶性繊維の混合物で強化した処方を使用して腸の機能を改善できる。
推奨度 0 - 強いコンセンサス（95％一致）
解説
下痢と便秘は、入院患者におけるENで最も頻度の高い合併症である。経腸栄養を受けている145人の高齢患者を対象としたベルギーの研究 では、不溶性（セルロースおよびヘミセルロースA）繊維33％および水溶性（ペクチン、ヘミセルロースB、イヌリン）繊維67％を含む繊維30gで強化した処方（IG）が、繊維なしの同じENを受けたCGに対してプラスの効果を示した（証拠レベル1 + +）。便の頻度はIGで低く（週4.1 ± 2.6 対 週6.3 ± 4.7；p < 0.001）、便の硬さはIGで高かった（IGでは31％が固形の便だったのに対しCGでは21％、液体-水様の便はIGでは2％がCGでは13％、p < 0.001）；ただし、試験期間に下剤を服用した回数は、繊維群の患者よりもCGの患者の方が多かった。世界的な4週間死亡率は24％であり、患者の状態の深刻さを強調している。
有害な代謝作用がないことと関連した腸機能への影響は、水溶性繊維と不溶性繊維の混合物を強化したENフォーミュラ（通常の食品に含まれる複数の繊維源と一致すると考えられる）を最初に意図的に使用するよう勧告することを主張する。
勧告7.1および7.2は、利用可能な研究の量が限られているため、勧告のグレードBから0に格下げされた。
質問8．早期の栄養支持（すなわち、入院後48時間以内に提供される）は、遅めの栄養支持と比較して、Mlutimorbidityの入院患者の転帰を改善するか？
推奨8.1
サルコペニアの減少および自給率の改善が期待できるため、後期の栄養支持と比較した早期の栄養支持（すなわち、入院後48時間以内に提供）を内科のMlutimorbidity入院患者に対して実施すべきである。
推奨度B - 強いコンセンサス（95％一致）
解説
Mlutimorbidityの入院患者はDRMを発症するリスクが高いため、この集団は入院中の早期の栄養支持により、DRMの悪化とその後の否定的な転帰を回避することができる可能性がある。
早期の栄養支持の使用については、さまざまな臨床シナリオおよび患者集団で議論が交わされている。重篤な患者については広く研究されているが、依然として論争が続いている。急性膵炎の患者集団で実施された最近のメタアナリシスでは、早期のENが感染症、カテーテル関連敗血症の合併症、高血糖、入院期間および死亡率の有意な低下と関連することが示されたが、対象となった研究では多病性の証拠は示されていない 。Feed Or Ordinary Diet試験の1つでは、「できるだけ早く」と定義された早期経管栄養と、少なくとも7日間経腸栄養を回避した場合とが、死亡リスクの絶対的低下と関連していたが、やはりこの集団（脳卒中が主症状）がMlutimorbidityかどうかは不明であった。
Mlutimorbidityが確認された医療入院患者集団でこの問題を扱った文献から、2つの研究が確認された。
まず、HeregovaらによるプロスペクティブRCTは、早期の栄養療法と運動が急性疾患中のサルコペニアの発症と自活能力の低下に影響を及ぼすかどうかを明らかにすることを目的としたものである。78歳以上の入院患者200名を、標準治療を受けるCGと、入院1日目から標準食にONS（600kcal、タンパク質20g/d）を追加し、集中リハビリテーションプログラムを同時に行うIGに無作為に割り付けた。CG患者の除脂肪体重量は入院中に減少したが、IGでは変化しなかった。退院後3ヶ月の除脂肪体重は、対照群では3.5kg減少したが、治療群では0.4kgの減少にとどまった。除脂肪体重は退院後 12 ヶ月でも CG 群では元の値に達しなかったが、IG 群では元の値に達した。自己充足度（Barthel指数による日常生活動作の自立度で測定）については、両群とも年間モニタリングの過程で低下したが、CGではその低下がより顕著であった（証拠レベル1+）。
第二に、Zhengらは、急性脳卒中と嚥下障害を持つ患者のRCTにおいて、早期EN（初日開始、n=75）と「家族管理栄養」（n=71）を比較した。IGの感染率はCGより有意に低かった（33.3％ vs. 52.1％, p = 0.022）。また，21日後のNIHSSスコアはIGがCGより優れていた（12.04（±2.55） vs 10.78（±2.69）；p = 0.008）．ただし、IGでは脳卒中病棟に、CGでは一般病棟に入院していたため、バイアスのリスクが高い（エビデンスレベル1-）。
質問9．入院中の栄養支持のみと比較して、退院後の栄養支持の継続は、Mlutimorbidityの患者の転帰に影響を及ぼすか？
この質問では、入院中に開始された（そして退院後も継続された）介入のみを含めるよう考慮した。疑問がある場合は、著者に連絡してこの情報を確認した。
推奨 9.1.
栄養不良のMlutimorbidity内科入院患者または栄養不良のリスクのある患者では、体重および栄養状態を維持または改善するために、退院後も栄養支持を継続するものとする。
推奨度A - 強い一致（95％一致）。
解説
Mlutimorbidityの内科入院患者は一般的に栄養不良であり、入院中に栄養状態が改善されないどころか悪化することがしばしばある。その結果、多くの患者が栄養不良またはそれ以上の栄養不良で退院し、機能低下、自立性の喪失およびより大きな罹患率のリスクを高めている。栄養状態の不良は、最近報告された30日間の「退院後の全般的な一過性の脆弱性」を表す病院後症候群の一因であると認められており、より高い罹病率と計画外の再入院率の上昇をもたらす。したがって、病院から自宅への移行中に十分な栄養摂取を確保することは、栄養不良の患者にとって重要な目標である。最近の系統的レビューでは、退院後の高齢患者において、個別の栄養支持 またはONSによる介入 によって体重および栄養状態が改善されることを示す証拠が見いだされている。しかしながら、退院時および退院後の栄養介入と入院中の栄養サポートのみを直接比較した研究はごくわずかである。
Feldblumらによる1件の研究では、入院中の管理栄養士による6ヵ月の個別栄養支持と退院後の3回の家庭訪問（第1群、n = 66（IG））を、入院中の管理栄養士による1回の診察または標準ケア（第2群および第3群、n = 102（CG））と直接比較して、65歳以上の栄養不良患者で栄養支持が継続すると、平均MNA得点の変化は第2群と第3群を合わせたものと比べて有意に高くなる（3. IGでは01（±2.65）対CGでは1.81（±2.97）、p＝0.004）(証拠レベル1-）。同様に、急性疾患のために入院し栄養不良のリスクがある75歳以上の患者80人を対象としたプロスペクティブRCTでは、病院で開始し自宅または介護施設で継続されるONSによる60日間の介入により、体重の維持およびMNAスコアの改善（3.01（±2.65） vs 1.81（±2.97）、p = 0.004）が得られたが、CG患者は体重減少が継続した。(証拠レベル1++）。
他のRCTでも同様の結果が得られている。Casalsらによる栄養不良の病院入院患者（IG群47人、CG群46人）のRCTでは、次のような結果が得られている。は、介入により体重が増加し（IG群4.750（±5.12）kg vs CG群-0.903（±6.12）kg、p < 0.001）、「栄養不良汎用スクリーニングツール」スコアが改善した（IG群 -2.457（±1.39） vs. CG群-2.457（±1.39）、p < 0.001）。ケースマネージャー看護師による栄養カウンセリング（栄養不良の重症度に応じた訪問頻度、1ヶ月ごとまたは2ヶ月ごと）を6ヶ月間継続したところ、「Malnutation Universal Screening Tool」のスコア（IGでは-2.457（±1.39）、CGでは-1.67）、p<0.001）の改善を認めた。(エビデンスレベル1-）、同様に85±6歳の栄養不良患者（MNA-sfに基づく）のRCTでは、退院後4ヵ月間の個別の栄養支持により、高い脱落率が報告されているが、intention-to-treat分析では体重が維持された（ベースラインから4ヵ月後の平均体重差はIGで0.6kg vs CGで-1.5kg、p＜0.001）］。(証拠レベル1+）。
推奨 9.2.
栄養不良のMlutimorbidityの入院患者または栄養不良のリスクが高い患者では、機能的状態および生活の質を維持または改善するために、退院後も栄養支持を継続する必要がある。
推奨度B - 強い一致（95％一致）
解説
機能的状態の改善は、回復の長期化、計画外の再入院、自律性の喪失を防ぐために、退院後の栄養療法の最も重要な目標の1つである。機能的状態は、手の握力や歩行速度のような客観的尺度、または例えば運動能力や身体能力に関する質問票の使用などによる主観的尺度によって評価することができる。QoLは治療の成功を評価するための多次元的な構成要素であり、栄養学的介入のRCTにおいてますます使用されるようになってきている。健康に関連したQoLに影響を及ぼす因子が多いため、十分なサンプルサイズが必要であり、QoLに対する栄養療法の効果は被験者の年齢、基礎疾患または栄養療法の期間に依存する場合がある。
内科的または外科的疾患のために急性期病院に入院した60歳以上の栄養不良成人を対象に実施された1件のRCTでは、3ヵ月の栄養介入（エネルギーおよびタンパク質が豊富な食事、ONS、カルシウム + ビタミンDサプリメント、600kcal/日および24gタンパク質/日、さらに400IEビタミンD3および500mgカルシウムを提供）により転倒回数が減少した（10% vs 24%、p = 0.02）。(エビデンスレベル1++）、自己報告による機能制限の有意な改善（平均差-0.72、95％CI -1.15～-0.28）、財政コストでは中立的であった。(エビデンスレベル1++）。一方、QoLの増加は、標準ケアを受けたIGとCGの間で差がなかった。(エビデンスレベル 1++)。栄養不良のリスクがある高齢患者（85±6歳）を対象としたPerssonらの研究では、完全または不完全な液体サプリメント（1日当たり平均60kcalおよび11.25gのタンパク質を摂取できる）および食事のアドバイスによる4ヵ月間の治療により、カッツ日常生活動作指数が改善したが（p < 0.001； グループ間でp = 0.05）、36項目短形健康調査により評価したQoLには変化がなかった ．(証拠レベル1+）。一方、Casalsらは、個別栄養支持6ヵ月後のQoL得点（Short Form 12 Health Surveyにより評価、IGとCGの差は13.72、p＜0.001）の有意な改善を報告した。
良性の胃腸疾患または肝臓疾患を有する若年栄養不良患者（50.6 ± 16.1歳）が入院中および退院後3ヵ月間ONSを受けた場合、36項目短編健康調査アンケートで評価したQoLは、IG患者（n = 60）ではCG患者（n = 54）と比較して有意に改善した（3ヵ月時の平均改善度はIGで0.128（95％CI 0.095-0.161） vs CGで0.067（95％CI 0.031-0.103））。(エビデンスレベル1+）。介入患者においてのみ、3ヵ月後に握力および呼気ピーク流量が増加した（握力は26.1（±11.3）kgから（31.5±10.1）kgに改善、p < 0.0001；およびピーク流量は329.2（±124.0）から388.9（±108.4）l/分、p = 0.004）） （証拠レベル：1+）。(エビデンスレベル1+）。
推奨 9.3.
栄養不良のリスクが高い、または栄養不良が確立している65歳以上のMlutimorbidity入院患者において、死亡率を低下させるために、ONSまたは個別の栄養介入のいずれかによる退院後の継続的な栄養支持を考慮するものとする。
推奨度A - 強い一致（95％一致）
解説
ONSによる栄養介入の死亡率に対する効果は、十分な大きさの患者コホートで頻繁に研究されていない。入院中および入院後の栄養支持に関するこれまでで最大規模のRCT（n = 652、65歳以上の内科的疾患を有する患者）の1つでは、1日2回ONS（1杯で350kcal、20gのタンパク質、1.5gの栄養素を供給）を受けているIGで90日死亡率が低かったと報告している。 5gカルシウム-βHMB）、160IUビタミンDおよびその他の必須微量栄養素を含むドリンクを3ヵ月間摂取した場合、プラセボを摂取したCG患者と比較して、IGで90日死亡率が低かった（IGで4.8％ vs CGで9.7％、p＝0.018）と報告された。］ (エビデンスレベル1++）。Feldblumらの研究では、入院中および退院後6ヵ月間に栄養士から個別の栄養サポートを受けたIG患者（65歳以上）は、6ヵ月目の死亡率（3.8％）がCG患者（11.6％対、p = 0.03）よりも有意に低かった。
本ガイドラインの適用範囲は多疾病患者全般であるが、勧告9.3の利用可能なエビデンスは多疾病高齢患者のサブグループに限定されている。高齢患者の栄養ケアに関する詳しい情報については、老年患者のENおよびPNに関する既存のESPENガイドラインを参照すること。
現在の勧告では、退院後の患者固有の目標に対する栄養支持の継続的なレビューまたはモニタリング（医学的栄養療法の継続が必要かどうかを確立する）の必要性と、退院時の文書における医学的栄養療法レジメン（経口、ENまたはPN）および治療目標の良質な伝達の必要性が強調されています。
質問10．栄養支持を受けているMlutimorbidityの入院患者において、栄養パラメータ（体重、エネルギーおよびタンパク質の摂取量など）のモニタリングと比較して、可能であれば身体機能のモニタリングを行うことは他の転帰を改善するか？
推奨10.1
栄養支持に対する反応を評価するために栄養パラメータをモニタリングする一方で、多病性の内科入院患者におけるその他の臨床転帰（例、生存、生活の質）を評価するために機能指標を使用すべきである。
推奨度B - 強い一致（95％一致）
解説
この臨床的な疑問に正確に答えられるようなエビデンスは限られている。Mlutimorbidityの入院患者における栄養支持の影響を評価するほとんどの試験では、栄養介入による他の転帰の改善における効力のモニタリングツールとしてではなく、栄養および機能状態を転帰として使用している。
Mendehallら は、重症アルコール性肝炎の多病性入院患者271人を対象に、オキサンドロロン療法 + 高エネルギー、高タンパク質のサプリメント（活性治療）またはプラセボ + 低エネルギー、低タンパク質のサプリメント（標準治療）にランダムに割り付けた研究を実施した。両群とも入院中（30日間）に栄養補給を開始し、退院時（90日間）も自宅で栄養補給を継続した。入院中、両群の患者には、約2500kcal/dの同一の病院食が提供された。栄養評価（例：体重、上腕三頭筋皮厚）、機能評価（例：握力）、臨床評価（例：臨床検査）が、ベースライン時、入院1ヵ月後、外来療法2ヵ月後に行われた。Mendehallらは、6ヵ月後（すなわち、栄養療法終了の3ヵ月後）の生存率分析も実施した。両群の患者はすべて栄養不良であった。治療中、エネルギーとタンパク質の摂取量は、標準治療に対して積極的治療群で有意に増加し（それぞれ2312 kcal対1495 kcal（p＜0.001）、タンパク質89 g対57 g（p＜0.001））、中腕筋面積（変化 4.5 対 0.3 、p＝0.02）、クレアチン-身長指数（変化 18.4 対 2.6 、p＝0.03）と%理想体重（変化 8.1 対 2.3 、p＝0.04）に有意差が生じた。興味深いことに、積極的な治療は標準的な治療よりも手指の握力を向上させなかった。しかし、栄養介入が6ヵ月死亡率に及ぼす影響を評価したところ、Mendehallらは、クレアチニン-身長指数、総リンパ球数および手指の筋力がより強い予測因子であると報告した。このことは、栄養療法は栄養状態および転帰を改善するが（すなわち、これらは治療への反応を評価するツールである）、機能的なパラメータは転帰のより強固な予後予測因子であることを示唆している（証拠レベル：1-）。
Normanらは、消化管の良性疾患を有する栄養不良のMlutimorbidity患者80人について研究した。退院後、患者は2群にランダムに割り付けられた：1群は3ヵ月間の食事カウンセリング + 標準的な経口栄養補助食品（IG）を受け、もう1群は食事カウンセリングのみを受けた（CG群）。ベースライン時、栄養面（主観的グローバル評価（SGA）、体組成）および機能面（ピークフロー、握力）、QoL（36項目の短文アンケート）において両群間に差はみられなかった。試験終了時には、体重と体細胞量の両方が両群で有意に改善された。しかし、ハンドグリップ力（26.1kgから31.5kgへの変化、p < 0.0001）とピークフロー（329.2から388.9 l/minへの変化、p = 0.004）はIGのみで良くなりました。また、36項目の短形式質問票（n = 8）のすべてのQoL下位尺度が、IGでは有意に改善したのに対し、CGでは3項目（身体機能、身体的痛み、活力）のみ改善した。興味深いことに、握力の変化は、36項目からなる短形式質問票の2つの身体的尺度（すなわち、身体機能および身体的役割）の変化と相関していた。Mendehallらの試験に用いられた推論を適用すると、Normanらは、栄養支持を受けている多病性の内科入院患者における他の臨床転帰の評価において、機能的パラメータが栄養的パラメータよりも優れている可能性を確認しているようである（証拠レベル：1-）。
利用可能な文献の我々の解釈を支持するものとして、Koretzらは、少なくとも1つの臨床転帰および少なくとも1つの栄養学的転帰を報告している栄養支持対栄養支持なしの99件のRCTを分析している。著者らの仮定は、栄養マーカーの変化が臨床転帰を予測するのであれば、両方の転帰の変化は同じ方向に向かうはずであるというものであった。そのため、99件の臨床試験について一致性が評価された。その結果、一致率はかなり低く、75％以上であったことはなかった。不一致は通常、栄養学的転帰が臨床的転帰より強いという結果であった。その後、Koretzらは、その分析に基づいて、栄養マーカーの変化は臨床転帰を予測しないと結論づけた。さらに最近、Jeejeebhoyらは、どの栄養指標が退院後30日以内のLOSおよび再入院をよりよく予測するかを評価するために、完全な栄養介入データを有する733人の患者をプロスペクティブに研究している。年齢、性別、および診断を制御した後、SGA Cと入院の最初の週の食事摂取量の減少のみが、入院期間の独立した予測因子として得られた。SGA Cと手指の握力は30日後の再入院の独立した予測因子であったが、食物摂取量は予測因子ではなかった。この非常に最近の研究は、栄養パラメータが他の臨床転帰を予測するためのモニタリングツールとして役立つ可能性を示唆しているようである。
質問11．エネルギーおよび/またはタンパク質所要量の75％以上を満たすこと（コンプライアンスの指標として）は、より低い割合の場合と比較して、栄養支持を受けているMlutimorbidityの入院患者の転帰を改善するか？
推奨11.1
食事摂取量が減少し、栄養状態に支障があるMlutimorbidityの医療入院患者では、有害な転帰のリスクを減らすために、エネルギーおよびタンパク質の必要量の計算値の少なくとも75％を達成する必要があります。
推奨度B - 強い一致（100％一致）
推奨11.2.
エネルギーとタンパク質を強化した食品は、Mlutimorbidityの入院患者がエネルギーとタンパク質の目標値を達成するために使用することができる。
推奨度0 - 強いコンセンサス（100％合意）
解説
Mlutimorbidityの内科的入院患者において、食事摂取量の減少は例外よりもむしろ原則であり 、しばしば患者を病院へと追いやる複雑な症状の重要な部分となる。食物摂取量の減少には、食欲不振/食欲減退、嚥下障害、口腔および歯の問題など、一般的にみられるいくつかの病態生理がある。食事摂取量の減少が長期間または短期間でそれぞれ慢性的または重度になると、体重減少および栄養失調を引き起こす。栄養失調を伴う体重減少および食事摂取量の減少は非常に密接に関連しているため、どの症候群が患者にとって最も有害であるかを区別することは困難であろう。食事摂取量の減少が死亡率の上昇および医療患者における感染症などの合併症と関連していることを示す研究は数多くある。例えば、「NutritionDay」イニシアチブの大規模データベースからの報告では、食事摂取量評価日の食事摂取量の減少が院内死亡率の上昇と関連していることが示されている 。同様に、最近入院した混合診断の患者約1100人を対象とした研究では、16％が食事摂取量が計算エネルギー必要量の70％を下回っていたことが示された。このエネルギー摂取量は横断的に感染症のリスク増加と関連していた；調整オッズ比は2.26（95％CI 1.24-4.11）であった。
質の高いプロスペクティブ観察研究では (エビデンスレベル2++）、内科または外科に入院し、診断が混在している約500人のMlutimorbidity患者のうち、21％の平均栄養摂取量が計算上のエネルギー必要量の50％未満であった。この研究では、入院日数が4日以上の患者のみを対象とした。人口統計学および疾患によるベースライン特性は非常に類似していたが、食事摂取量の減少した患者は、相対リスクがそれぞれ8.0（95％CI 2.8～22.6）および2.9（95％CI 1.4～6.1）で、院内死亡率および90日死亡率がより高いことが示された。
同様の結果は、重症患者集団で実施された支持研究でも観察された。内科的および外科的診断を受けた機械的人工呼吸中の重症患者886人の連続シリーズにおいて、28日間の死亡率が記録され、栄養補給は経腸（73％）または経腸と非経口経路の併用（26％）のいずれかによって行われた。エネルギー目標は間接熱量測定で、タンパク質目標は1.2～1.5g/kg体重/日で計算した。エネルギーとタンパク質の両方の必要量の目標値を得た患者群の28日死亡率は、目標値を達成しなかった患者群の半分であった。
このように、観察型コホート研究は、入院中にエネルギーとタンパク質の摂取量の目標を達成することが、より良い臨床転帰と関連することを明確に示している。このような研究では、十分な栄養が提供できた場合に臨床転帰が改善されるかどうかを示すことはできない。このような証拠はRCTによってのみ達成することができる。さらなる疑問は、至適栄養量とは何か、または潜在的な有益な効果を得るために必要な最小限の栄養量とは何かということである。急性疾患は、炎症および体内のいくつかの異化過程を誘発し、成長のためのエネルギーおよびタンパク質を処理する体の能力を妨げることを考慮しなければならない。そのため、入院中や病気がまだ急性異化作用の段階にあるときは、エネルギーとタンパク質の摂取量を必要量の75%にすることが目標になると（専門家の意見として）提案されることがあります。
という疑問に答えられるような研究を探すことを目的としました。エネルギーおよびタンパク質の必要量の75％以上を満たすこと（コンプライアンスの指標として）は、それより低い割合の場合と比べて、栄養支持を受けている多病併発患者の転帰を改善するか？このため、我々は文献からRCTを探した。残念ながら、そのような研究は見つからなかった。しかしながら、デンマークのRCTでは、標準の病院食サービスを補完する新しいエネルギー密度の高いメニューのタンパク質強化により、エネルギーおよびタンパク質の食品ベースの栄養摂取量が計算上の必要量の75％を超えて増加するという仮説が検証されている（証拠レベル：1+）。対象集団は、NRS-2002により栄養リスクに分類された新規入院のMlutimorbidity患者であった。このRCTはよく実施されたが、臨床的アウトカム指標に関する証拠を提供するには規模が小さすぎた。合計81人の患者が研究プロトコルに従った。この介入により、エネルギー摂取量とタンパク質摂取量が有意に改善され、タンパク質摂取目標値（エネルギー摂取量の18％として計算）に達した患者数も、対照群の30％に対して66％が目標値に達していた。握力とLOSも報告されたが、この試験がそのようなエンドポイントに対して検出力を持たなかったことから予想されるように、観察すべき差異はなかった。
質問12．栄養支持における組織の変更（例：運営委員会の介入、保護された食事時間の実施、異なる予算配分）は、変更しない場合と比較して、Mlutimorbidityの入院患者の転帰を改善するか？
推奨12.1.
栄養不良または栄養不良のリスクを抱えるMlutimorbidityの入院患者に対して、栄養支持提供における組織的な変更を実施すべきである。特に、リスクのある患者に対する強化メニューの提供、栄養サポートチームの設置、および多職種による栄養プロトコルの使用を保証する介入を実施する必要がある。
推奨度B - 強い合意（100％合意）
解説
病院における栄養サポートの組織化には、財務、配膳、看護、治療サービスなど多方面からのアプローチが必要である。いくつかの研究では、入院患者に対する栄養支持の組織を変更することで転帰が改善する可能性が示唆されている。あるコホート研究では、栄養ヘルスケアアシスタントの利用が実施された。NRS 2002により栄養不良のリスクが高いと判断された医療患者には、栄養ヘルスケアアシスタントが割り当てられ、このアシスタントは患者が飲食に必要なあらゆる支援を受けられるようにし、患者のために個別の食事を用意する役割を担った。この研究では、栄養上の成果への影響は評価されていませんが、患者の栄養ケアに対する認識が改善され、食品の浪費が減少しました。内科、整形外科、高齢の入院患者を対象とした非ランダム化試験で実施された食品強化は、3日間の記録期間中に17.5％（p = 0.007）のエネルギー摂取の増加を示した。さらに、1つの論文として報告された3つの横断研究の結果を照合すると、栄養スクリーニングツールの導入とケータリングサービスの変更により、一般病院集団におけるDRMの有病率が低下する可能性が示唆されている。この研究では、介入前に所属する組織で栄養スクリーニングツールが使用されていなかったため、研究者らは独自のローカルな栄養スクリーニングツールを考案した。
非重病患者におけるこれらの興味深い研究にもかかわらず、非ランダム化研究の系統的レビューでは、改善は一貫して実証されていないことが示された。病院の入院患者または住宅介護で生活している患者における栄養サービスの組織、摂食環境および食事の変更の変更について検討した41件の研究がレビューに含まれている。アウトカムの報告にばらつきがあるため、特定の介入の有益な効果を評価することは不可能であった。したがって、Mlutimorbidityの入院患者に対する組織の変化の具体的な影響について検討することが重要である。同定された文献から、3件の研究が見つかった。単盲検RCTでは、タンパク質強化メニューの使用が患者のタンパク質摂取量を増加させるのに効果的であることが実証された。84人の患者がこの研究にランダム化され、完了率は96％であった。介入群では、病院の標準メニューに加えてタンパク質強化メニューから選択することができた。対照群には病院の標準的なメニューが提供された。患者さんは7日間モニターされた。エネルギー摂取量、入院期間、握力について、両群間に有意差はなかった。しかし，タンパク質摂取量の平均値は，IG群では27/41であったのに対し，CG群では12/40で75%以上のタンパク質要求量を満たしていた（p=0.001）．タンパク質の必要量は、総エネルギー必要量の18％とした。エネルギー必要量は、Harris-Benedict方程式を用いて基礎代謝量を推定し、これにデンマークのガイドライン（証拠レベル1+）に従ってストレス/活動係数を乗じて算出した。
さらに、298人のMlutimorbidityの老年病入院患者を対象としたプロスペクティブ対照試験 では、早期の多職種介入プロトコルの利用が実証された。このプロトコルには、栄養および嚥下障害のスクリーニング、食事時の患者の体位の改善、食事時間の個別化などの活動が含まれた。2つの施設において、タンパク質エネルギー栄養失調のリスクが高い高齢患者の管理について、標準ケアと比較した。入院中、IGでは有意な体重増加（平均0.9kg）が観察されたのに対し、CGでは体重減少（平均0.8kg）が観察されました。平均LOSは両群とも約32日であった。また、IG群では院内感染の発生が少なかった（33/140、58/158、p=0.01）。褥瘡の発生やLOSには統計的に有意な差はなかった（エビデンスレベル2+）。
最後に、コホート研究 では、栄養サポートチームがPNを必要とする、またはPNを紹介された患者の管理に及ぼす影響を実証している。主な目的は、栄養サポートチームによるPNの管理によるコスト削減を示すことであったが、副次的な臨床結果も測定された。栄養サポートチーム主導の看護職員向け構造化教育プログラムにより、PN患者のカテーテル関連敗血症率は、NST前の71％から1年目には29％に低下した（p＝0.05）。さらに、栄養サポートチームの適切な評価と経腸栄養の迅速な導入により、55件のPNエピソード（紹介の41％）が回避された。(エビデンスレベル2+）。したがって、栄養支持の提供における組織的な変更が、Mlutimorbidityの内科入院患者における有害転帰のリスクを低減できることを示す証拠である。
4. 考察
Mlutimorbidityの入院患者における栄養支持の主要な領域は、PICO形式の質問の開発によってカバーされたが、Mlutimorbidityの入院患者集団に特に関連するいくつかの臨床質問がWGによって開発されたが、必要なPICO形式に変換することができなかった。これらの質問は、提案されたステートメント（投票に付された）とサポートテキストとともに、以下に示される。これらの声明は、行動の指針というよりは、エビデンスの情報提供である（すなわち、勧告ではない）。
a)
基礎疾患は栄養支持から期待される結果に影響を与えるか？
ステートメントa.1.
急性期反応の重症度は、臨床医が栄養スクリーニング、フォローアップ、および介入のために患者を選択する基準の一部として使用できる。
証拠レベル 1+ - 強い一致（100％一致）
ステートメント a.2.
不十分な栄養摂取は一般的であり、栄養介入を設計する際には、摂取不足の原因となる患者の要因を考慮すべきである。ほとんどの高齢の急性期医療入院患者では、エネルギーおよびタンパク質の摂取量が必要量を満たさないことが多く、入院中に栄養不良が悪化し、不良な転帰につながる。摂取量の不足は、疾患の重症度、摂取を損なう症状、食欲不振、寝たきり、病院の日常生活、食習慣および自宅で採用している治療食の可能性など、いくつかの共通の患者/環境特性と関連しています。
エビデンスレベル4 - 強い合意（100％一致）
解説
この質問に答えるには、主に2つの課題がある。1つは急性疾患の高齢患者における栄養評価の妥当性および信頼性であり、もう1つは栄養状態の不良と急性期反応との関係が因果関係であるか、関連性であるかを理解することである。
Gariballaらは、入院中のMlutimorbidity患者の栄養状態および臨床転帰に対する急性期反応の影響を調査する研究を2006年に発表した。この研究は、栄養補給の二重盲検RCTで445人の患者を対象に行われ、参加者はベースライン、6週間、6ヵ月後に人体計測、血液学、生化学データから栄養状態を評価された。障害、入院期間、1年死亡率などのアウトカム指標が記録された。急性期反応のマーカーであるCRP濃度も測定された。多変量解析により、年齢、障害、慢性疾患、投薬、喫煙を調整した上で、急性期反応と栄養評価変数との関連性を測定した。本研究では、急性期反応は高齢患者における栄養状態の不良および臨床転帰の不良と関連していると結論づけた。しかし、栄養支持によって急性期反応に関連する不良転帰の危険性が除去または軽減されるかどうかという未解決の問題が残っていた。基礎疾患と栄養支持によって期待される転帰との関係を確認するには、患者の代謝状態に関連した栄養療法の最適なタイミングおよび構成を決定するための大規模な介入研究が必要である。
別の論文では、Mudgeらが、134人の65歳以上のMlutimorbidityの入院患者を含む高齢の入院患者における不十分な栄養摂取に関連する患者因子についてプロスペクティブ研究を実施した。主要アウトカムは、摂取エネルギーが安静時エネルギー消費量より少ないことであった。説明変数は、年齢、性別、併存疾患の数、投薬の数、診断、普段の居住地、栄養状態、機能・認知障害、抑うつ症状、食欲不振、歯列不良、嚥下障害などであった。
b)
Mlutimorbidity患者の臨床経過に影響を与えるために、栄養補給はどの程度の期間行うべきか。
声明 b.
栄養不良または栄養不良のリスクがある内科のMlutimorbidityの入院患者に対して退院後も栄養支持を継続することを推奨するエビデンスがあるが、介入の理想的な期間はまだ決定されていない。
エビデンスレベル 4 - 強い一致（95％一致）
解説
退院後の栄養介入の理想的な期間はまだ決定されていませんが、おそらく患者の年齢、基礎疾患、初期の栄養状態、栄養支持のタイプおよび関心のあるエンドポイントによって異なります。ONSによる介入に関するほとんどのRCTでは、一口サイズの飼料が3ヵ月間投与されたが、個別栄養支持（必要に応じてONSを含む）は通常より長い期間実施された（例えば、Perssonらによる研究では4ヵ月、Feldblumら、Casalsらの研究では6ヵ月など）。Neelemaatらは、高齢の介入患者において3ヵ月後に機能制限に対する効果を示すことができたが、栄養支持の期間はQoLに対する効果を示すには不十分であったかもしれないと主張している。Milneらもまた、栄養補給に関する系統的レビューにおいて、高齢者のQoLまたは身体活動の改善を期待するには治療期間が短すぎる場合が多いと結論付けている。
c)
Mlutimorbidityの入院患者において、ポリファーマシーや薬物-栄養素の相互作用のリスクはあるか？
ステートメントc．
Mlutimorbidityの入院患者では、薬物-薬物、薬物-栄養素の相互作用の重要な可能性があり、相互作用に対する薬剤師の支援による管理計画を確立することによって、考慮する必要がある。
エビデンスレベル3 - 総意（90％の同意）
解説
Mlutimorbidityの入院患者は、その併存疾患を管理するために、しばしば複数の医薬品の処方を必要とする。複数の薬剤の使用はしばしば不可欠であるが、「薬物-薬物」及び「薬物-栄養素」の相互作用の可能性を含む多くのリスクをもたらす可能性がある。実際、必要な薬の数が増えれば増えるほど、これらの相互作用のリスクも高まります。ヒト免疫不全ウイルス感染症や乾癬に加え、合併症のある患者などの例では、薬の投与量を調整したり、患者の臨床管理やモニタリングに他の変更が必要な場合がある。しかし、より身近な相互作用だけを考慮するのではないことに注意することが重要である。例えば、多くの医療専門家は、テトラサイクリンなどの薬物が牛乳や制酸剤に含まれる2価や3価の陽イオンと物理的に結合することや、ONSや経腸製剤の多くに含まれ、消化管からの吸収を制限していることに精通している。セフトリアキソンを静脈内投与する際に、カルシウム塩と物理的に結合する可能性について知っている人は少ないと思われる。薬物-栄養素相互作用の可能性を検討する際には、食事摂取量だけでなく経口水分摂取量も考慮するよう注意することも重要である。これは、シンバスタチンのような薬物は食事の有無に関係なく服用する必要があるが、グレープフルーツジュースと同時に服用すると毒性を示す可能性があるからである。Mlutimorbidityの入院患者におけるこれらの潜在的な相互作用の複雑さについての助言は、薬剤師または薬理学者から得ることができる。不必要な薬物または栄養摂取を損なう可能性のある副作用を有する薬物を特定するために、薬物の見直しを行うことを提案する。
要約するとMlutimorbidityの入院患者におけるスクリーニング、評価および栄養支持の提供に関する推奨事項の一部は、単一疾患の患者に適用される推奨事項と大きな違いはないかもしれないが、薬物-薬物または薬物-栄養素の相互作用の確認や退院後の栄養支持の継続の重要性など、これらの患者のケアにおいて特に注意を要する点が確認された。
本研究の長所のひとつは、すべての臨床的な質問に対する文献検索を一人の著者が行ったことであり、これにより関連する可能性のある出版物を特定するための系統的な方法論を用いることができたことである。このことは、疾患別ガイドラインと比較して、関連する可能性のある研究の特定に使用した方法論がより複雑であるため、本ガイドラインにとって特に重要である。なぜなら、発表された研究の多くは、複数の併存疾患の存在に関するデータを報告していなかったり、この目的のために典型的なキーワードを使用していなかったりするためである。さらに、複数の慢性疾患に特化したMeSH用語は存在しない。そのため、文献検索ではMlutimorbidityを定義する検索語は使用せず、その代わりにMlutimorbidity患者を対象とした研究を特定するために、著者に連絡を取って複数の併存疾患の存在に関する詳細な情報を得るなど、さまざまな戦略を用いました。そのため、今後の臨床試験の著者には、Mlutimorbidityに関するデータを報告するよう奨励する。
さらに、Mlutimorbidityの医療入院患者のニーズは複雑なため、可能な限り、栄養状態の評価、管理、モニタリングおよび栄養介入のための栄養士の専門知識を利用することを推奨する。また、入院していない栄養リスクのある多疾病患者に対しては、（栄養状態の悪化の）予防と早期の介入を可能にする地域ベースのアプローチも推奨される。
5. 結論
疾患別でないガイドラインの作成は方法論的に困難であるが、Mlutimorbidityの入院患者に対する栄養支持のいくつかの重要な側面の背後にあるエビデンスを見直すことができた。その結果、この患者集団に対応する臨床医の指針となることを目的とした22の実用的な推奨事項と4つのステートメントを作成することができた。また、この作業により、さらなる研究を必要とする文献上のギャップ（エビデンスがほとんどない分野）を特定することができた。
資金提供
この研究は、ESPEN協会、SNFスイス国立科学財団（SNSF Professorship, PP00 P3_150531/1 ）、スイスのアーラウ病院研究評議会（1410.000.044）からの支援を受けている。
利益相反
FG - なし、PS - Nestle 社および Abbott 社から関連のない研究支援を受けた、LB - なし、PA - 本調査とは無関係、MBP - なし、TC - Nestlé 社、Nutricia 社から無条件で助成金を受けた、JF - なし、AL - 業界主催の教育および科学イベントでの単独講演の謝礼、KN - 臨床試験のための業界助成金および単独講演の謝礼、KAP - なし、PR - なし、SMS - 相談および／または講演および／または助成金の提供を受けている。B. Braun, Baxter, Fresenius-Kabi, Grand Fontaine, Nestlé, Nutricia; ZS - 提出した研究のいかなる側面においても、いかなる支払いまたは現物支援も受けていない。提出された研究以外の関連する金銭的関係 ネスレおよびフレゼニウスから研究助成を受けた。ネスレ，フレゼニウス，アボットから講演謝礼を受領。ネステックおよびアボット・スイスの臨時顧問。
ここまでじっくり読み込んだおかげで，Mlutimorbidityと栄養に関連する論文をアップデートすることができました。最近の栄養関連論文もこれを気にキャッチアップしたいと思います。最後まで読んでいただきありがとうございました。
