Medication-related experiences of patients with polypharmacy: a systematic review of qualitative studies
Christian Ulrich Eriksen
BMJ Open . 2020 Sep 6;10(9):e036158. doi: 10.1136/bmjopen-2019-036158.
PMID: 32895268
最近ブログ更新のペースが低下しております。
執筆を7本掛け持ちしているからではなく，自分の勉強のペースが落ちていると言うことに他ならないので，今日読んだBMJ Openの論文を早速紹介します。
Multimorbidityで問題となってくることの一つにポリファーマシーがあります。
この論文では世界で初めて，Multimorbidityにおけるポリファーマシーの服薬関連体験を調査した質的研究の統合的なレビューです。
まずはアブストラクトを読んでみます。
背景：我々の目的はMultimorbidityにおけるポリファーマシーの服薬関連経験を調査した質的研究を総合的に検討することである。
方法：我々は、2020年2月にPubMed、EmbaseおよびCumulative Index to Nursing and Allied Health Literatureを系統的に検索し、4種類以上の薬剤の使用と定義された、Multimorbidityのポリファーマシーに関連した服薬体験に関する一次的な、査読付きの質的研究を探した。特定された研究は、質的研究のためのCritical Appraisal Skills Programmeのチェックリストを適用して方法論の質を評価し、メタ集計法によりデータを抽出・統合した。
結果：我々は、ポリファーマシーと幅広い慢性疾患を持つ患者499人を対象とした13件の質的研究を組み入れた。全体的に、ほとんどの研究で Critical Appraisal Skills Programme の項目が報告されていた。我々は140の知見を抽出し、これらを17のカテゴリーに統合し、5つの相互に関連した統合を行った。(1)ポリファーマシー患者は服薬情報の必要性と評価の点で異質な集団であること、(2)患者は服薬アドヒアランスの重要性を認識しているが、それを達成することは困難であること、(3)服薬に関する意思決定は複雑であること、(4)患者と医師の間のコミュニケーションには複数の関係因子が影響しており、これらの因子が患者の重要な情報開示を妨げていること、(5)ポリファーマシーは患者の生活や自己認識に影響を与えており、ポリファーマシーの課題は服薬の実際的な問題に限定されないこと、である。
考察：ポリファーマシーは患者に多くの課題をもたらし、生活の質や服薬アドヒアランスに悪影響を及ぼす。したがって、ポリファーマシー患者に対応する際には、医療従事者がポリファーマシーに関連した課題について、個々の患者の視点から積極的に意見を求めることが重要である。報告されている経験に基づいて、医療従事者がコミュニケーションの努力を高め、患者のソーシャルネットワークに個別に関与することで、ポリファーマシー患者の意思決定の共有と治療のアドヒアランスを促進することを推奨します。
本研究の強みと限界
- 研究の選択と評価には厳格なプロセスを採用した。
- 異なる研究から得られた知見を三角測量することで、結果の信頼性が高まる。
- 4種類以上の薬を服用しているすべての患者に本研究の知見を適用できるかどうかは不明である。
- 1人の著者がデータ抽出を行ったため、本研究の確認可能性が制限される可能性がある。
明日からの外来ですぐ使えそうな研究で，非常に興味深いです。
Multimorbidity患者さんで4剤以上の処方薬がある患者さんは服薬情報の把握のギアを上げる必要があります。アドヒアランスをよくしたいがあまりに，患者さんに強く責めるようなことはありませんか？そもそも意思決定は困難なことが多く，複数の制限因子を確認する必要がありますし，個人の生活リズムや自己認識を確認すると処方の見直しにに早く気がつけるのかもしれません。
ではさっそく本文を読んでみます。
序章
ポリファーマシーの定義は多岐にわたるが、一般的な定義では、5種類以上の薬を同時に使用することである。ポリファーマシーは臨床的に適切であることが多く、必ずしも不適切なケアの兆候ではない 。さらに、プライマリーケアの患者でポリファーマシーを使用している患者では、投薬ミスの頻度が高いことが報告されており、プライマリーケア部門とセカンダリーケア部門では投薬リストの不一致がしばしば存在している 。
一般的に、服薬に関連した負担や患者の服薬体験は、患者の健康や幸福、服薬に関連した信念や行動にネガティブな影響を与えます。これはノンアドヒアランス、治療成績の低下、患者が独自に薬を変更したり治療を継続したりすることにつながり、患者の健康に悪影響を及ぼす可能性がある。
Multimorbidityを抱え、複数の薬を必要とする人が増えており、ポリファーマシー現象を理解するためには、彼らの経験を調査することが不可欠である。患者が生涯に経験した薬物療法に関わる出来事の総和として定義される、ポリファーマシー患者の薬物療法に関連する経験を知ることは、ケアを改善する機会を特定し、効果的な介入を開発し、患者にとって最も重要なことと研究を一致させるのに役立つであろう。本研究の目的は、質的研究の系統的レビューを通じて、Multimorbidityにおけるポリファーマシーの薬物療法に関連した経験を探ることである。
方法
我々は、ポリファーマシーを有するMultimorbidityの服薬関連の経験を調査する質的研究の事前に計画された構造化検索を行った。多くの研究ではポリファーマシーを5種類以上の薬と定義していたが、中には4種類以上の薬と定義している研究もあった。質的研究のシステマティックレビューは、質的研究から既存のエビデンスの概要と再解釈を提供してくれるので、我々の目的には理想的である。
検索戦略
本研究の目的である患者体験、ポリファーマシー、質的研究という 3 つの主要概念に関連する検索用語を特定した。同義語および検索用語は、以前に行われた投薬関連の負担に関する質的研究（ポリファーマシー患者に焦点を当てていない）のレビューのプロトコルおよび他の質的レビューのプロトコルをレビューすることによって同定した。また、関連する用語と医学的主題の見出しを特定するために、PubMedデータベースで簡単な検索を行った。この検索戦略を、2020年2月にPubMed、Embase、CINAHL（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature）に適用した（オンライン補足表1）。この検索戦略は、特定のデータベースの要件に合わせて変更し、索引用語やワイルドカード用の記号の使用を調整した。検索フィルタは適用しなかった。また、追加の研究については、収録された研究と関連するシステマティックレビューの参考文献リストをスクリーニングした。最後に、重複する文献を削除した。
含める資格を得るためには、(1)投薬に関連した経験に関する査読付き研究であること、(2)4種類以上の薬を服用している18歳以上のMultimorbidityおよびポリファーマシー患者を含むこと、(3)質的方法論を用いていること、(4)英語（または実用上の理由からデンマーク語、スウェーデン語、ノルウェー語）で報告されていること、(5)最新のデータを確保するために1988年以降に発表された研究であること、が必要であった。介入研究は除外した。我々は最初にタイトルと抄録をスクリーニングし、ポリファーマシーとMultimorbidityの両方に関連する研究を含めた。しかし、その後のフルテキストスクリーニングでは、ポリファーマシーを特に取り上げていない研究や、単一疾患の患者（n=9）や緩和ケアを受けている患者（n=1）に焦点を当てた研究は、より広い集団におけるMultimorbidityとポリファーマシーに関連した経験を反映していない可能性が高いため除外した。2人の著者が独立して両ラウンドのスクリーニングを行い、意見の相違はコンセンサスによって解決した。
患者が4種類以上の薬を服用しているかどうかが明らかになっていない論文については、対応する著者に連絡した。Covidenceシステマティックレビューソフトウェア（オーストラリア、メルボルン）を使用した。研究選択プロセスの報告には、システマティックレビューおよびメタアナリシスの好ましい報告項目のフローダイアグラムを使用した。
方法論の質の評価
このチェックリストは、研究者が質的研究を体系的に理解するのに役立つように設計されたもので、10 項目の チェックリストで、結果の妥当性、所見、地域におけるその価値を考慮している 。方法論の質に基づいて除外された研究はなかった。
データ抽出
対象となった各研究から、著者、年、タイトル、目的、研究デザイン、文脈、参加者、分析手法に関するデータを抽出した。著者による結果の解釈として定義された各所見は、1 人の著者によって識別され、コード化され、すべての研究についてスプレッドシート（Microsoft Excel, Redmond, Washington, USA）に入力された。ポリファーマシー患者の見解以外の見解が含まれている研究については、患者の見解に関連するデータのみを合成に含めた。Joanna Briggs Institute Reviewer's Manualで採用されている用語を使用して、各所見は、支持引用または現場観察の形でのイラストに基づいて信頼性のレベルを割り当てられました。信頼性のレベルはCUEによって割り当てられました。
データ合成
このプロセスでは、研究者によって表現された所見が要約され、行動のための勧告を特定するための基礎を提供する一般化を生成する。メタ集計の終着点は、実践と研究のための具体的な提言の形成であり、合成の実用性を高めている。具体的には、メタ集計のプロセスには以下の3つのステップがある。CUEとJTLの2人の著者は、類似する所見を誘導的にグループ化し、概念的なカテゴリーを特定することで、共同でカテゴリーと合成を導き出した。CUEとJTLの2人の著者は、類似した所見を誘導的にグループ化し、その後概念的なカテゴリーを特定することで、共同でカテゴリーと合成を導き出した。
我々は、ENTREQ（Enhancing Transparency in Reporting the Synthesis of Qualitative Research）ステートメント、メタ集計の例である、およびJoanna Briggs Institute Reviewer's Manual.を用いて、データ合成を報告している。
結果
研究への参加
検索戦略の結果、1676件の引用が得られた（図1）。重複を除去し、出版データと言語制限を適用した後も1305件が残った。タイトルと抄録をスクリーニングした後、69件の研究を組み入れたが、そのうち10件はフルテキストスクリーニング後の適格基準を満たしていた。フルテキストスクリーニングで除外した主な理由は、ポリファーマシーを有する患者に限定されない研究集団（n=18）と、特定の疾患を有する集団（n=9）または緩和ケア患者（n=1）に焦点を当てた研究集団であった。参考文献リストからさらに3件の研究を特定し、合計13件の研究を方法論の質を評価して合成に含めた。フルテキストスクリーニングで除外された研究のリストについては、オンライン補足表2を参照のこと。
図1
選定プロセスの概要を示すPRISMAのフロー図。CINAHL, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; PRISMA, Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses.
研究の特徴
11件の研究では半構造化された個人面接および／またはフォーカスグループ面接が用いられ、2件の研究では構造化されていないアプローチを用いて個人面接が行われた。患者はプライマリケアおよび地域社会の環境から募集された。さまざまな慢性疾患に対して4種類以上の薬を服用している合計499人の患者が含まれており、その大部分は65歳以上で地域社会に居住していた。米国では5件、英国では3件、スウェーデンでは3件、オーストラリアとドイツでは各1件の研究が行われた（表1）。
方法論的品質
13の研究すべてがCASPチェックリストの10項目のうち少なくとも8項目を報告している。研究者と参加者の関係を十分に考慮した基準を満たした研究はなく、残りのすべてのCASP項目で必要とされる情報を報告しなかったのは2件の研究のみであった（表2）。
コンポジット
13の研究から140の知見を抽出し、ポリファーマシー患者のさまざまな経験を記述する17のカテゴリーにグループ化した（オンライン補足表3-7）。その後、17のカテゴリーを相互に関連した5つの統合にまとめ、ポリファーマシー患者の薬物関連の経験の中心的な側面を説明した（図2）。統合を裏付ける追加データについては、オンライン補足表 8 を参照のこと。
図2
統合について。図は、5つの統合の概要と、それらが形成されているカテゴリーを示しています。
統合1：ポリファーマシー患者は、服薬情報の必要性と評価という点で異質な集団である。
一般にポリファーマシー患者が薬の有害性と有益性に関する情報を理解することは困難であるが、ポリファーマシー患者は情報を必要とし、評価するという点では異質な集団であり、同じ情報に対して異なる反応を示す。このような情報に対するニーズや情報への対応方法の違いは、Krskaらによって説明されている 。
参加者の半数以上が、医療専門家から直接提供された情報以外にも、懸念を和らげるための情報が必要だと感じており、書籍、患者情報リーフレット（PIL）、インターネットなど様々な手段で入手していた。逆に、4人の参加者は、自分の薬について知りたくないか、それ以上の情報を求めないかのどちらかであった。1人はPILの有用性について不確かで、3人は情報が懸念を和らげるどころか悪化させたり、悪化させたりしていると考えており、医療専門家からの更なる安心感と明確な説明が必要であることを意味しています。
統合2：患者は服薬アドヒアランスの重要性を認識しているが、なかなか達成できない
患者は服薬アドヒアランスの重要性を認識しており、服薬のルーチンを確立することが重要であることを認識している。しかし、現実的な問題、レジメンの変更、服用量のスキップ、変更、忘れなどのために、服薬の優先順位が異なる場合には、かなりの努力が必要となります。医療専門家や患者のソーシャルネットワークは服薬アドヒアランスを促進することができます。服薬習慣を維持する上での課題のいくつかは、Krska氏らによって示されています。
参加者全員が薬を使用するためのルーチンを作成していましたが、それが自動的に、あるいは「第二の自然」（「何も考えずに」）になっていましたが、インタビューでは、一部の患者が薬を使用する際に必要とされる物理的、組織的な努力の程度が明らかになりました。... 毎日の生活習慣の変化の影響で、薬を使わないという結果になることもありました。
統合3：服薬に関する意思決定は複雑である
一般的に、患者はより少ない薬の服用を望んでいる。多くの要因が患者の投薬に関する意思決定に影響を与えるが、身体機能と安定したレジメンへの嗜好が中心である。安定したレジメンを望むことは、再処方について話し合う患者の意欲にさえ影響を与える。Linskyらによる研究の参加者からの以下の引用は、患者にとって安定したレジメンの重要性を示している。
ああ、期間を決めて様子を見てみよう。私は完全にそれをやめるつもりはありません、なぜなら私はすでに血圧が上がっているところを見ていたし、それが何なのかもわからずに高血圧だったので、時々変な気分になることがありました。でも、そんなことをされるなら、まぁ、試験的にやってモニターしてくれるならいいけど、今は全部うまくいっている。うまくいっているものをバカにするつもりはない。
統合4：複数の関係因子が患者と医師のコミュニケーションに影響を与え、これらの因子が患者が重要な情報を開示するのを妨げることがある
患者と医療従事者との関係における複数の要因（不平等な力関係、信頼関係またはその欠如、提供者との交流やケアを受ける際の問題、相反する助言など）は、コミュニケーションに影響を与え、患者が自分の投薬レジメンに関する重要な情報を開示しないリスクを増大させる。ケアの継続性が重要である。処方者に事前に相談せずにレジメンを変更することは、Elliotらの次のような解釈で表現されている。
レジメンの実験は、薬を完全に中止する、定期的に休薬する、薬が効いているかどうかを確認するために薬を中止する、副作用の原因を調べるために薬を中止する、複雑な新しいレジメンの中で個々の薬を試す、用量を減らすなど多岐にわたっている。ある患者は、診察前に症状を増強させるために降圧薬の服用を中止したと報告していた。処方者は、面接者がレジメンを変更する前に相談を受けないことが多かった。
統合5：ポリファーマシーは患者の生活や自己認識に影響を与え、ポリファーマシーの課題は現実的な問題に限定されない
ポリファーマシーの負担は、薬やルーチンを整理するというロジスティック上の問題だけから生じるものではありません。ポリファーマシーは患者の自己認識に影響を与え、患者からは恥ずかしいと思われ、患者の生活に重大な影響を与え、投薬に対する態度に影響を与えるような副作用を引き起こす可能性があります。複数の薬を服用することによる患者の自己認識への影響は、Vandermauseらによって説明されている 。
参加者は「複数の薬を服用している」というカテゴリーには入りたくなかった。5種類以上の薬を服用しているという基準に当てはまるにもかかわらず、多くの参加者はこの記述を拒否した。どのような薬であっても、薬の使用者として見られたくないのである。この呼称以外で見られたいという願望は共通して強かった。薬の副作用や相性の問題、処方してもらう際の障壁、気になるコストの問題など、参加者からは戸惑いや落ち込みの話を聞くことも珍しくありませんでした。これらの障害はすべて、彼らが人としての自分の感覚に影響を与えた。彼らが遭遇した問題を管理する方法を見つけることができない限り、彼らの体は彼らを失敗させていた。
提案された意味合い
-
医療従事者は、ポリファーマシーに関連する課題について、個々の患者の視点から積極的に意見を求めるべきである（統合1～5）。 - 医療従事者は、ポリファーマシー患者により良い情報を提供し、患者のニーズを反映した範囲で服薬に関与してもらうために、コミュニケーションの取り組みを拡大することを検討すべきである（統合1～5）。
- 医療従事者は、ポリファーマシー患者を支援することを検討すべきであり、できれば患者の社会的ネットワークを巻き込み、ケアの継続性を調整・確保し、また、多くの薬を服用することに伴う現実的・心理的問題への対処を容易にすることを検討すべきである（統合資料2、4、5）。
さらに、多病患者の服薬体験に関する研究を強化するために、以下のような提言を行う。
- ポリファーマシー患者の異なる服薬情報のニーズに関する研究を行うべきである（統合1）。
- ポリファーマシー患者のポリファーマシーに対する患者の視点を評価するために、ケアの継続性を促進する介入を定性的に評価すべきである（統合4）。
議論
私たちの知る限りでは、本研究は、Multimorbidityのポリファーマシー患者の服薬関連の経験を包括的にまとめた初めての質的研究の系統的レビューである。13件の研究から、ポリファーマシー患者であることの豊富な経験を抽出し、異なる服薬情報のニーズ、服薬アドヒアランスの達成の難しさ、意思決定の複雑さ、医療従事者と患者の関係、患者の自己認識への影響に関連する5つの相互関連性のある統合を形成しました。これらの結果は、ポリファーマシー患者のケアを改善し、ポリファーマシー患者の薬物関連の経験に関する今後の研究の指針となるようないくつかの提言の基礎となりました。
統合2の重要な側面の1つは、患者の社会的ネットワークが服薬アドヒアランスを促進する役割を果たす可能性があるということです。また、自分の病状について他者からの理解がないことを経験することは、患者の服薬に対する信念に悪影響を及ぼします。
私たちの統合研究の中心的な発見は、ポリファーマシー患者が医療従事者との関係において経験する課題である。このような関係は、権力の不均衡、信頼のレベルの違い、医療従事者との対話やケアを受ける上での問題、相反する助言など、複数の要因によって困難を極めている。Schiøtzらは、デンマークでのポリファーマシー患者は一般的に医療従事者を信頼していると報告している。一般的に、この知見は含まれている研究に反映されていた。しかし、盲目的な信頼は、患者が質問をしたり、自分の状態に関連する重要な情報を開示したりすることを妨げている可能性がある。アドヒアランスを向上させる手段として、患者と医療従事者との間の信頼関係を確立することに焦点を当てるよりも、パワーアンバランスに対処し、患者のケアの継続性、特に「患者と1人以上の医療従事者との間の継続的な治療関係」と定義される関係性の継続性を高めることの方が重要かもしれません。治療負担が大きく、複数の医療従事者が関与する複雑な治療法は、患者と医療従事者との関係が確立されていない患者のリスクを高める可能性がある。さらに、Mohammedらは、医療従事者は患者の薬物療法に関する生活経験に注意を向けるべきであると主張しています；患者の薬物療法に関連するニーズに焦点を当てることは、薬物療法と健康の転帰の改善につながります。したがって、医療従事者はポリファーマシー患者の服薬関連の経験に焦点を当て、服薬アドヒアランスに影響を及ぼす可能性のある経験や態度に対処しなければなりません。ポリファーマシーを有する多臓器不全患者の服薬レビューを提供する上での障壁についての定性調査では、開業医（GP）は、例えばGPと専門医の間で対話や連携を確立するなど、部門間の情報交換を改善する必要性を明確に表明しています。
ポリファーマシーが自己認識に与える影響に関する統合5の知見は、これまでの知見を拡張したものである。薬の服用一般に関する質的研究をまとめたものでは、精神疾患のための薬など、特定の薬は特にスティグマ化されていると報告されており、これは精神疾患に付随するスティグマが原因である可能性が高いと考えられています。この感情は、患者の服薬に対する認識や意思決定の仕方に影響を与え、服薬アドヒアランスに悪影響を及ぼす可能性があります。したがって、ポリファーマシー患者の服薬アドヒアランスと生活の質を向上させるためには、患者とその社会的ネットワークにおける服薬に対する認識をターゲットにする必要があることは明らかです。
研究の長所と限界を評価する際には、質的研究の評価基準として、信頼性、伝達可能性、信頼性、確認可能性の4つが関連している 。しかし、4 種類以上の薬を服用しているすべての患者に本研究の知見を適用できるかどうかは不明である。薬の種類や種類、診断、治療を受けた医療制度などが異なる13の研究が含まれていたため、ある程度の移行性に制限があるかもしれないが、4種類以上の薬を服用している患者を対象にしているため、移行性は限定的である。しかし、ポリファーマシーの定義として4種類以上の薬を使用したのは、ポリファーマシーに関する患者の幅広い経験を把握することを目的としたためであり、この定義は13件の研究のうち4件で適用された。我々はポリファーマシーの最も一般的な定義を使用していないが、我々の知見は、Multimorbidityとポリファーマシーを持つ人々の一般的な経験を表現していると考えている。すべての論文から得られた各所見の信頼性を評価したため、我々の所見は信頼できるものであり、我々の所見が元のデータによって裏付けられていることを確信しています。さらに、報告書の透明性（オンライン補足ファイル1）により、読者は我々の合成結果がどの程度所見に裏付けられているかを評価することができる。しかし、すべての質的手法と同様に、我々の分析の主観的な性質は、バイアスのリスクをもたらします。本研究の確認可能性を制限する要因として、関係する研究者がデータの抽出とグループ化のプロセスに影響を与えていること、および一人の著者がデータ抽出を完了していることが挙げられる。しかし、問題点や疑問点、不明瞭な文章は著者グループで議論され、2人の著者がデータ合成に協力した。バイアスを緩和するその他の要因としては、報告の透明性、三角測量、以前に知られていたことに照らして所見を評価したことなどが挙げられる。その他の強みとしては、事前に計画された構造化されたアプローチによる研究の選択と評価の厳格なプロセス、スクリーニングと質の評価に2人のレビュアーを使用したこと、そして、含まれる研究の方法論的質の評価にCASPのチェックリストを使用したことが挙げられる。
結論
ポリファーマシーは様々な結果をもたらし、患者に多くの課題をもたらしている。私たちは、服薬情報の必要性、アドヒアランス、意思決定、医療従事者と患者の関係、患者の自己認識に関連して、Multimorbidityとポリファーマシーを持つ患者にとって中心的に重要なテーマを強調した5つの統合的なものを特定しました。これらのテーマは服薬アドヒアランスやQOLに影響を与える可能性があるため、医療従事者がポリファーマシーに関連する課題について、個々の患者の視点から積極的に声をかけることが重要である。報告されている経験に基づいて、医療従事者がコミュニケーションの努力を高め、患者のソーシャルネットワークに個別に関与することで、Multimorbidityとポリファーマシーを持つ多くの患者の意思決定の共有と治療のアドヒアランスを促進することを推奨します。
Multimorbidity患者のポリファーシーを見て，患者がどのような感情を抱き，医療者はどうしたら良いのかを調査したシステマティックレビューでした。
統合1：ポリファーマシー患者は、服薬情報の必要性と評価という点で異質な集団である。
統合2：患者は服薬アドヒアランスの重要性を認識しているが、なかなか達成できない
統合3：服薬に関する意思決定は複雑である
統合4：複数の関係因子が患者と医師のコミュニケーションに影響を与え、これらの因子が患者が重要な情報を開示するのを妨げることがある
統合5：ポリファーマシーは患者の生活や自己認識に影響を与え、ポリファーマシーの課題は現実的な問題に限定されない
特に感情面の統合結果は頷ける内容ばかりでしたので，参考になれば幸いです。
