A Systematic Review of the Patterns of Associative Multimorbidity in Asia
Shawn S. Rajoo, Zhi Jie Wee, Poay Sian Sabrina Lee, Fang Yan Wong, and Eng Sing Lee
Biomed Res Int. 2021; 2021: 6621785.
PMID: 34327233
マルモパターン研究をまとめたレビュー,しかもアジアのものです。マルモの連載でも日本のマルモパターンを実装して診療に役立てていますが,海外の知見はどうなのか気になりますね。
なお,ヨーロッパやアメリカのマルモパターンの老舗のレビューは
J Clin Epidemiol. 2014 Mar;67(3):254-66. [PMID: 24472295]です
2014年当時は
Cardiovascular and metabolic diseases
Mental health problems
Musculoskeletal disorders
の3パターンという結論でした。
実は最近,世界規模の36本の研究をまとめたレビューも出ています
J Comorb . 2021 Jul 15;11:26335565211032880.[PMID: 34350127]
The incidence of multimorbidity and patterns in accumulation of chronic conditions: A systematic review
Moira Stewart先生もこのレビューには関わっておられます。(後日紹介します)
疾患発生の順番を調べていますが,明確なパターンは上記とあまり大きな変化はありません。
この研究はアジアに限定したレビューですが多数のパターンに分けられたという意味では興味深いです。
概要
プライマリ・ケアでは、Multimorbidityの患者がよく見受けられる。欧米の文献では、Multimorbidityのパターンが増えており、アジアからの報告も少ない。このシステマティックレビューの主な目的は、アジア人集団における、偶然性や疾患のパターンを超えた関連性と定義される、マルチモビディティパターンを記述することであった。医学文献解析・検索システムオンライン(MEDLINE(Ovid)),Excerpta Medica Database(EMBASE),Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature(CINAHL),Web of Science(Clarivate Analytics),Scopus(Elsevier)データベースの開始から2019年4月22日までの間に,医学主題,見出し,タイトル,抄録,本文のキーワードで検索を行った。リスクオブバイアスの評価にはModified Newcastle-Ottawa Scaleを使用した。中国、インド、インドネシア、日本からの8件の論文が基準を満たした。関連するMultimorbidityパターンは、2つ,3つの疾患の組み合わせまたは疾患クラスターとして報告された。最も一般的なMultimorbidityパターンである「心血管疾患と代謝性疾患」は、8編の論文のうち6編で確認された。他の4つのMultimorbidityパターンは、"精神疾患"、"変性疾患"、"肺疾患"、"がん疾患 "で構成されている。8つの論文は、慢性疾患のリスト、多重罹患の確認、統計方法、研究集団の点で方法論的に異質性を示した。このシステマティックレビューでは、アジアでよく見られる5つの関連するMultimorbidityパターンを特定した。"心血管・代謝性疾患 "と "精神疾患 "は、欧米で同様に報告されているパターンであった。アジアに特有のMultimorbidityパターンを特定し、アジア人向けの多疾病に関する臨床実践ガイドラインを作成できるよう、Multimorbidityの定義と統計手法の整合性が必要である。
Multimorbidityパターンを特定してガイドラインに実装したいのですね。
とても面白い視点だと思います。ハイリスク群は分かりそうですね。
導入
Multimorbidityとは、一人の人間が複数の慢性疾患を同時に発症している状態と定義されます。Multimorbidity患者は、複数の慢性疾患のためのポリファーマシー、複数の予約、治療レジメンによって、かなりの治療負担を負っています。
Multimorbidity患者はプライマリケア医によって管理されることが多いため、このことはプライマリケアシステムに大きな課題をもたらします。現在の臨床ガイドラインは単一疾患に焦点を当てたものであり、複数の慢性疾患の複雑な相互作用により、Multimorbidity患者のニーズに対応することはできません。
米国国立医療技術評価機構(NICE)は、単一疾患のガイドラインの利点とリスクを超えて、健康状態、治療、および多疾病の生活の質への影響の相互作用に焦点を当てながら、Multimorbidityに対応することを推奨しています。しかし、複数の慢性疾患の順列と組み合わせのすべてに対応するガイドラインを作成することは非現実的であろう。
そのため、最も頻繁に混在する慢性疾患として定義されるMultimorbidityの共通パターンを理解する必要があります。最も高い頻度または有病率で発生する疾患クラスターを記述した研究があります。しかし、偶然性や疾患のパターンを超えた関連性に注目することは、関連する多疾患併存(Associated Multimorbidity)と呼ばれ、より有意義である可能性があります 。Associated Multimorbidityは、最も一般的な慢性疾患の2,3組における観察値/期待値比またはオッズ比、あるいは疾患間の系統的クラスターを特定するためのクラスターおよび因子分析などの異なる統計手法によって導出される。
Prados-Torresらによる系統的レビューでは、欧米諸国で実施された関連するMultimorbidityに関する14件の研究が同定されています[PMID: 24472295] 著者らは、3つ以上の疾患からなる63のMultimorbidityのパターンを発見した。最も一般的な3つのパターンは、心血管疾患と代謝性疾患の組み合わせ、精神衛生上の問題との組み合わせ、筋骨格系疾患との組み合わせであった。しかし、欧米の人々のMultimorbidityのパターンは、文化的、遺伝的、その他の未知の理由により、アジアとは異なる可能性があります。
そこで、アジアにおける関連するMultimorbidityのパターンを記述するために、システマティックレビューを行った。このレビューの具体的な目的は、第一に、選択した研究の主な特徴と統計手法を説明すること、第二に、異なる研究で確認された関連するMultimorbidityのパターンに関する類似点と相違点を明らかにすることであった。
方法
我々は、アジア諸国のプライマリーヘルスケアまたは一般集団の個人における関連性のあるMultimorbidityのパターンを明らかにするために系統的レビューを実施した。このシステマティックレビューの報告にあたっては、PRISMAステートメントに従った。
2.1. 検索戦略
PRISMAガイドラインを用いて研究プロトコルを作成し、PROSPEROに掲載した(PROSPERO登録番号。crd42019129327)検索戦略として使用したMeSH用語とキーワードは、"パターン、" マルチモービディティ、" プライマリケア、" 一般人口、" アジアの国々、" 併存症 "であった。"multimorbidity "は2018年に導入されたばかりであり、2018年以前は "comorbidity "は "multimorbidity "と同義に用いられていたため、MeSH用語として "comorbidity "を使用した。検索対象は、英語のみで発表された論文に限定した。
2.2. 研究の選択
アジアのプライマリケアまたは一般人口における関連するMultimorbidityのパターンを報告した論文を対象とした。除外基準は、(a)オリジナルでない研究論文(レビュー、論説、解説、プロトコル、会議録)、(b)統計解析なしにMultimorbidityのパターンの頻度を記述した論文、(c)特定の慢性疾患または索引疾患の存在に基づいて参加者を募集した論文、(d)12未満の慢性疾患によりMultimorbidityを定義した論文であった。Multimorbidityの定義や基準についてはまだ議論の余地があるが、Fortinらの提案を採用し、少なくとも12個の慢性疾患のリストを用いてMultimorbidityのリストを形成することにした。
3. 結果および考察
電子検索と手動の両方で41805件の論文が見つかり、そのうち12739件は重複、29044件はタイトルと要旨から判断して無関係であった。この結果、全文スクリーニングが可能な論文は残り22件であった。最終的に、7つの研究に対応する8つの論文[が選択された(図1)。2つの論文には類似した研究の結果が含まれ、もう1つの論文では2つの異なるサンプルの結果が報告された。
選択された論文のサンプルサイズは、411人から21435人の範囲であった。8つの論文のうち、5つは中国で実施され、1つはインドネシア、1つは日本、1つは中国とインドの両方を含んでいた(表1).
8編の論文はすべて、様々なタイプのサンプリング戦略を用いた横断的デザインを報告している。プライマリケアに通う患者からデータを得た2件の論文を除き、大半の論文が一般集団からデータを得ている。3つの論文は18歳以上を対象年齢としており、残りの研究は高齢の患者を対象としていた。40歳以上、50歳以上、60歳以上である(表1)。
8つの論文すべてにおいて、Multimorbidityとは、個人で2つ以上の慢性疾患が同時に発生していることと定義されていた。Wangらは、慢性疾患の期間、すなわち「過去12ヶ月」をMultimorbidityの定義に含めている。Multimorbidityを測定するためのデータ収集方法は様々であった。自己報告式の質問票、構造化面接 、臨床検査や医師の評価、検査室検査があった。データ収集方法として行政データソースを使用した研究はなかった。Multimorbidityを定義するための慢性疾患の数は、12 から 18 までの範囲であった(表1)。
関連するMultimorbidityのパターンを決定するために用いた統計解析は、3つの論文が探索的因子分析を、2つの論文が観察/期待比と探索的因子分析の両方を、残りの3つの論文はそれぞれ個別に観察/期待比、ロジスティック回帰、階層的クラスター分析を用いている。探索的因子分析や階層的クラスター分析を用いた論文では、Multimorbidityのパターンとして疾患クラスターが報告されたが、観察/期待比やロジスティック回帰を用いた論文では、二項/三項疾患の組み合わせが報告されていた(表2)。
修正ニューカッスル・オッタワ・スケールを用いて、5つの論文のバイアスのリスクは全体的に低いことがわかった。高バイアスリスクの2論文と中リスクの1論文の主な理由は、「多疾病の確認」の構成要素にあり、著者らは医師の評価や臨床検査による裏付けなしに多疾病患者の判断に自己報告式の質問票からの回答のみに頼っていた(表3)。
8編の論文から連想されるMultimorbidityのパターンには、以下のような共通点が見られた。最初の関連する多疾病のパターンである「心血管疾患と代謝性疾患」は、8編の論文のうち6編で確認された 。このパターンは、心肺、代謝、心肺-精神-変性疾患、脳血管-代謝疾患、心血管-代謝疾患、心血管-腎臓-代謝、血管-代謝、および/または肝腎と記述されていた。このパターンで最も多く見られた疾患は、高血圧(6記事)、糖尿病(6記事)、脂質異常症(5記事)、冠状動脈性心臓病(4記事)、腎臓病(4記事)、脳卒中(3記事)、肥満(2記事)であった。また、呼吸器系、精神系、変性疾患に関する疾患も追加で確認された(表4)。
どれもほとんど同じである。
8編の論文のうち4編で確認された2つ目の関連するMultimorbidityパターンは「精神衛生上の問題」であった。このパターンで最も多く認められた疾患はうつ病であり、4編の論文のうち2編で認められた。他の2つの論文は、そのパターンに存在する疾患を説明するのに、「精神障害または感情・神経・精神的問題」という総称を使用していた(表4)。
第3の関連多疾病パターンである「変性疾患」は、8編の論文のうち6編で確認され、精神-関節、心肺-精神-変性疾患、変性疾患、骨格/関節/消化器、認知-情動と表現されていた。このパターンで見つかった最も多い疾患は、関節炎または関節疾患(4記事)、白内障または眼の問題(3記事)、聴覚障害(3記事)であった。これらの疾患は、高齢化に伴い、がん、循環器系疾患、精神疾患など、さまざまな慢性疾患に関わるものである(表4)。
"肺疾患 "は、5つの論文で確認された4番目の関連するMultimorbidityパターンであった。著者らは、心肺疾患、心肺-精神-変性疾患、消化器-呼吸器疾患、または呼吸器-皮膚というパターンで説明していた。このパターンで最も多く見られた呼吸器系疾患は、喘息と慢性肺閉塞性障害(2論文)であった。他の3つの論文では、「肺疾患」(2論文)、「慢性呼吸器疾患」(1論文)という総称が使われていた。その他、消化器系疾患(2件)、循環代謝系疾患(2件)が確認された(表4)。
最後に、「がん疾患」は3つの論文で確認された5番目の関連する多疾病パターンであり、「がん」(2論文)、「悪性腫瘍」(1論文)と表現されていた。さらに、白内障、関節疾患、聴覚障害などの退行性疾患に関連する疾患も確認された(表4)。
考察
このシステマティックレビューには、アジア4カ国(中国、インド、日本、インドネシア)の7つの研究による8つの論文が含まれています。関連するMultimorbidityのパターンは、2,3の疾患の組み合わせや疾患クラスターとして報告された。8編の論文のうち、4つの異なる統計手法(探索的因子分析、観察/期待比、ロジスティック回帰、階層的クラスター分析)が、関連するMultimorbidityのパターンを記述するために使用されていた。4つの手法のうち、探索的因子分析が最も一般的で、8論文中5論文で使用されていた。最も一般的な疾患パターンは、"変性疾患 "だけでなく、"心血管系・代謝系疾患 "も含まれていた。
4.1. 選択された論文における統一されない方法論
システマティックレビューに含まれるアジアの研究数が少ないにもかかわらず、使用されている方法論が複数あることが注目された。このような方法論の違いは、研究間の比較を困難にしていた。
まず、このシステマティックレビューに含まれる8つの論文は、それぞれ慢性疾患の実際のリストと慢性疾患の選択方法の点で異なっていた。Multimorbidityを定義するために考慮された慢性疾患の数は、12から18の範囲であった。8編の論文のうち、慢性疾患の選択基準を報告しているのは2編のみであった。他の論文では、慢性疾患のリストがどのように選択されたかは明らかにされていない。
次に、Multimorbidityの把握も研究間のばらつきの一因であった。8編の論文のうち、慢性疾患を特定するデータソースが研究ごとに異なっていることに注目した。例えば、8編のうち6編は、自己申告による医師の診断と能動的な測定(血圧、身長、体重など)の組み合わせに頼っていたが、2編は、すべて書面による自己申告のデータに頼っていた。これは、回答者の慢性疾患の同定が過小または過大になった可能性がある。Hussainらは、Multimorbidityの把握に独自の方法を用いている。この研究では、糖尿病や心臓病を報告していない回答者、診断されていない糖尿病、心臓病を示す症状に対する肯定的な回答の数に基づいて、これらの疾患を特定した。これらの2つの疾患それぞれについて、面接者は、回答者が未診断の糖尿病または未診断の心臓病のラベルを貼られたかどうかを決定するために、3つの質問しかしなかった。しかし、これら2つの病気は、臨床症状だけからではなく、臨床症状、身体検査、さらに検査や画像検査の組み合わせによって診断されるのが一般的である。したがって、この研究におけるMultimorbidityの把握は、信頼性に疑問がある。
第三に、関連するMultimorbidityのパターンを特定するために使用される統計的検定が多様であったことである。対象となった8つの論文のうち、4つの異なる統計手法-探索的因子分析、階層的クラスター分析、観察/期待比、ロジスティック回帰-が用いられていた。
最後に、研究対象者の年齢にばらつきがあるため、年齢バイアスの要素が加わり、研究間の比較が困難になった可能性がある。さらに、年齢で層別化した研究もあったが、ほとんどの研究は層別化しておらず、統一された方法論の欠如という点をさらに詳しく説明している。8件の研究のうち、3件が年齢で層別化されていた。それらの研究集団は、18歳以上 、40歳以上、60歳以上であった。残りの5つの論文では、年齢による解析の層別化は行われていない。それらは、18歳以上、50歳以上、60歳以上の個人を含んでいた。大半の研究がこの変数を考慮していないため、年齢バイアスの要素が研究集団で同定された疾患に影響し、したがって導き出されたパターンにも影響を及ぼした可能性がある。高齢の患者はMultimorbidityにかかりやすいと考えるのは妥当ですが、年齢だけに限定されるべきではありません。Multimorbidityは若年層にも大きな影響を及ぼしており、高齢者層に偏った見方をすれば、一般集団を真に代表しないMultimorbidityのパターンを示すことになる。
4.2. 関連するMultimorbidityのパターンのまとめ
この区分では、8つの論文のうち6つから得られた疾患クラスターに焦点を当てる。他の2つの研究は、疾患クラスタではなく、二項/三項疾患の組み合わせに焦点を当てたものであり、そのため除外した。一般に,6つの論文から得られた疾患クラスターには共通点があり,このシステマティックレビューでは最終的に5つのパターンに分類された.Wangらが記述した「心肺-精神-変性疾患」は多くの疾患を含んでおり、差別的な分類方法ではない。しかし、Wangらが記述した疾患が提案したパターンに適合する限り、我々は「心肺-精神-退行性障害」を提案した5つの多疾病パターンのうち1つ以上に分類した。これは理想的ではないかもしれないが、我々の包括的な目的は、疾患間の潜在的なつながりを排除することなく、この系統的レビューでMultimorbidityのパターンを包括的に提示することであった。我々は、関連するMultimorbidityのパターンを記述した6つの論文のどれもが、互いに完全に一致していないことに留意した。この観察は、Prados-Torresらによる系統的レビューでも同様に言及されている。
このシステマティックレビューで特定された5つの関連するMultimorbidityパターンは、心血管および代謝性疾患、メンタルヘルス問題、変性疾患、肺疾患、およびがん疾患を含んでいた。これらの5つのパターンのうち、2つ(心血管・代謝性疾患と精神的健康問題)は、Prados-Torresらが発見したものと類似していた。Prados-Torresの研究とこの系統的レビューから得られた関連するMultimorbidityのパターンの違いは、多因子性であると考えられる。文化的、遺伝的、あるいは未知の理由による欧米人とアジア人の違いは、その一因である可能性がある。もう一つの重要な理由は、方法論の異質性である可能性がある。
5つのパターンのうち、2つ(心血管系・代謝系疾患と変性疾患)は、選択された6つの論文すべてで報告されていた。これは、心血管と代謝のグループに含まれるような疾患は、ほとんどの集団で最も一般的な疾患の一部であることを示した。変性疾患の集積は、加齢に伴う変化で説明される。例えば、加齢は、加齢黄斑変性、白内障、老眼などの眼の問題、老視などの聴覚の問題、関節の加齢変性による関節炎、記憶に関する症状などと一般的に関連している。このシステマティックレビューで発見された関連する多疾病のパターンをよりよく理解するために、多疾病の定義と方法論に合意した研究をアジアでもっと実施する必要があります。
4.3. 研究の制限
言語の制限は、中国語、日本語、韓国語など他のアジア言語で書かれた研究が見落とされる可能性があるため、制限の1つとした。このシステマティックレビューに含まれる研究の数が少ないため、特定されたパターンは、アジア全体における多疾病の関連パターンを真に代表するものではないかもしれません。
5. 結論と今後の研究
このシステマティックレビューでは、アジアに共通する5つの連想型多疾病のパターンを明らかにしました。欧米では「心血管・代謝性疾患」や「精神疾患」など、同様の多重罹患パターンが見受けられた。選択された論文では、multimorbidityの定義や統計手法に多くの異質性がみられた。今後、Multimorbidityのパターンを調べる研究に着手する研究者は、Multimorbidityの定義に関するコンセンサスを得るために協力し合い、統計的手法を統一する必要がある。これにより、アジアにおける信頼性の高い明確なMultimorbidityのパターンが明らかになり、最終的には、アジアで見られる独特の関連するMultimorbidityのパターンを管理するためのMultimorbidityに関する臨床実践ガイドラインを開発することができるようになるであろう。
つまるところ
①心血管および代謝性疾患(Cardiovascular and metabolic diseases)
②メンタルヘルスの問題(Mental health problems)
③変性疾患(Degenerative diseases)
④肺疾患(Pulmonary diseases)
⑤がん(Cancer diseases)
パターンとして考えても問題ないだろう。
強いて言えば目の問題(白内障),聴覚障害は日本の骨格/関節/消化器パターンに合わせることができそうだが,がんとの合併もしっくり来る。
病態的には加齢に伴うものであれば考えやすい。そういう意味では日本の悪性腫瘍/泌尿器/消化器の組み合わせはよくぞ見つけてくれたという感じである。
呼吸器疾患は喘息とCOPDが主たるもののようだが,消化器/呼吸器パターンのようなものもあるよう。
いずれも肝疾患は除外されがちなのだろうか。強いて挙げれば心腎代謝に入るようだ。
マルモパターンの実装を目指す私としては大変勇気づけられるレビューである。