Ann Fam Med September/October 2019 vol. 17 no. 5 412-418. doi: 10.1370/afm.2443
今回は久しぶりに原著論文の紹介です。
プライマリケアで避けては通れない認知症診療に使えそうなツールの検討です。
何故、この論文を選んだのか
このブログも80記事を超えてきたので、過去にどんな論文を紹介していたのか読み返しました。
すると、最新の家庭医療の論文は半分ほどしか紹介しておらず、エッセイの紹介とか病院家庭医とはどうあるべきかのような記事ばかりで、最新の家庭医療論文を紹介するという当初の目的からいつの間にか離れていたことを気づいたためです。
というわけで、今回は皆様の知的好奇心をくすぐれるような論文の紹介になれば幸いです。
要約
目的
家庭医は、地域の中で認知症のリスクが高い高齢者とそうでない高齢者を区別するために、シンプルでありながら包括的なアルゴリズムを必要とします。プライマリケア設定で使いやすい2つの単純な記憶テストのスコアと組み合わせて、主観的記憶障害（subjective memory complaints SMC）に関する単一の質問に対する回答と認知症との関連を調査することを目的としました。
方法
分析は、6〜8年の集中血管ケアによる認知症予防（preDIVA）トライアルに参加した3,454人のコミュニティ在住高齢者のデータに基づいており、21,341人年の観察結果が得られました。参加者は単一のコホートとみなされました。Coxモデルを使用して、SMC、Mini-Mental State Examination delayed recall item (MMSE-5)の満点ではないスコア、および視覚関連テスト（VAT）の満点ではないスコアと将来の認知症の個別および組み合わせた関連を評価しました。
結果
主観的記憶障害単独で、将来の認知症に関連していました。（HR = 3.01; 95％CI、2.31-3.94; P <.001）そして、MMSE-5（HR = 2.14; 95％CI、1.59- 2.87; P <.001）、VAT（HR = 3.19; 95％CI、2.46-4.13; P <.001）は主観的記憶障害に関連していました。中央値6.7年の追跡調査の後、MMSE-5およびVATスコアに応じて、SMC患者の認知症の発生は4％から30％の範囲でした。これらのテストスコアは、SMCのない人の将来の認知症との関連を実質的に変更しませんでした。
結論
SMC患者では、将来の認知症と満点ではないMMSE-5スコアとの関連性の強さは、実質的にVATスコアに依存します。
余談 ちなみに日本ではどうでしょうか？
日本老年医学会：認知機能の評価法と認知症の診断
https://www.jpn-geriat-soc.or.jp/tool/tool_02.html
によると
認知症を疑う手掛かりは
①記憶障害
②遂行機能障害（実行機能）
③情報処理能力の低下
に関わるところを確認するのですが
具体的には①～③を総合的に利用しています。
手段的ADL（買い物、食事の準備、服薬管理、金銭管理）
特に高齢者では買い物や金銭管理が軽度認知障害（MCI）を予測するという報告があります。（Rodakowski J et al. J Am Geriatr Soc 62:1347–1352, 2014. PMID：24890517）
具体的な認知機能検査（スクリーニング）については
https://www.jpn-geriat-soc.or.jp/tool/pdf/tool_01.pdf
①HDS-R（Hasegawa's Dementia Scale-Revised:改訂長谷川式認知症スケール）（所要時間：6-10分）
HDS-Rは年齢、見当識、3単語の即時記銘と遅延再生、計算、数字の逆唱、物品記銘、言語流暢性の9項目からなる30点満点の認知機能検査です。HDS-Rは20点以下が認知症疑いで感度93％、特異度86％と報告されています。(加藤ら. 老年精医誌 2: 1339-1347,1991.)
②Mini-Cog（2分以内）
Mini-Cogは3語の即時再生と遅延再生と時計描画を組み合わせたスクリーニング検査である。Mini-Cogは2点以下が認知症疑いで感度76-99％、特異度83-93％であり、MMSEと同様の妥当性を有する(Borson S et al. Int J Geriatr Psychiatr 15:1021-1027, 2000.)。
③MoCA（Montreal Cognitive Assessment)【検査はこちらから参照可能、検査方法はこちらから参照可能】（10分）
MoCAまたはMoCA-J（Japanese version of MoCA）は視空間・遂行機能、命名、記憶、注意力、復唱、語想起、抽象概念、遅延再生、見当識からなり、MCIをスクリーニングする検査である。MoCAは25点以下がMCIであり、感度80-100％、特異度50-87％である(Fage BA et al. Cochrane Database Syst Rev 2015(2):CD010860.PMID: 25922857) MoCAはMMSEよりも糖尿病患者の認知機能障害を見出すことができる。
④DASC-21（Dementia Assessment Sheet for Community-based Integrated Care System-21 items: 地域包括ケアシステムにおける認知症アセスメントシート）（5-10分）
DASC-21は認知機能障害と生活機能障害（社会生活の障害）に関連する行動の変化を評価する尺度で、介護職員やコメディカルでも施行できる21の質問からなる。また、DASC-21 は臨床的認知症尺度（Clinical Dementia Rating, CDR）と相関があり、その妥当性が報告されている。
⑤MMSE (Mini-Mental State Examination:ミニメンタルステート検査)（6-10分）
MMSEは時間の見当識、場所の見当識、3単語の即時再生と遅延再生、計算、物品呼称、文章復唱、3段階の口頭命令、書字命令、文章書字、図形模写の計11項目から構成される30点満点の認知機能検査である。MMSEは23点以下が認知症疑いである（感度81％、特異度89%）(Tsoi KFC et al. JAMA Intern Med 175:1450-1458, 2015. PMID: 26052687 )。27点以下は軽度認知障害(MCI)が疑われる（感度45-60%、特異度65-90%）(Kaufer DI et al. J Am Med Dir Assoc 9:586-593, 2008 PMID: 28275349)。
⑥ABC-DS（ABC dementia scale：ABC認知症スケール）【検査はこちらから参照可能】（10分）
ABC-DSは、13項目9件法の行動観察式スケールである。評価者は、介護者から患者のADL, BPSD, 認知機能に関する最近のエピソードを聴取して採点する。評価方法として、項目毎、ドメイン毎、13項目の和（総合スコア）及びTDD（3次元距離法）がある。なお、TDDはADL, BPSD, 認知機能を統合して、「一人の患者の病態」として評価する手法である。標準的スケール（DAD, NPI-D, MMSE, CDR, FAST, 長谷川式認知症スケール、EQ-5D-5L）との相関があり、特に臨床的認知症尺度（Clinical Dementia Rating, CDR）との併存妥当性が高かった(Mori T et al. Dement Geriatr Cogn Dis Extra 8:85-97, 2018. PMID: 29706985 )。
これまた余談ですが、認知症の診断には上記のスコアは必須ではありません。
DSM-5による認知症の診断基準(2013年)では
A 1つ以上の認知領域（複雑性注意、遂行機能、学習および記憶、言語、知覚-運動、社会的認知）において、以前の行為水準から有意な認知の低下があるという証拠が以下に基づいている：
（1）本人、本人をよく知る情報提供者、または臨床家による、有意な認知機能の低下があったという概念、および
（2）標準化された神経心理学的検査によって、それがなければ他の定量化された臨床的評価によって記録された、実質的な認知行為の障害
B 毎日の活動において、認知欠損が自立を阻害する（すなわち、最低限、請求書を支払う、内服薬を管理するなどの、複雑な手段的日常生活動作に援助を必要とする）
C その認知欠損は、せん妄の状況でのみ起こるものではない
D その認知欠損は、他の精神疾患によってうまく説明されない（例：うつ病、統合失調症）（甲状腺機能低下症、慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症も除外必要）
認知機能検査（HDS-R、Mini-Cog、MMSE推奨）でHDS-R20点以下、Mini-Cog 2点以下、DASC-21が31点以上、MMSE 23点以下の場合には認知症が疑われ、MoCA 25点以下、MMSE 27点以下でMCIが疑われますが、HDS-R やMMSEの点数が高くても遂行機能障害があり、セルフケアができない場合があるので注意を要しますし、取り繕い行動がある場合もあるので介護者からも情報を聴取が必要です。なお、診断後の重症度の判定には用いられます。
長い余談終了。これで記事1本と言いたいところですが、今からスタートです。
予備知識の復習はできたと思います。
はじめに
タイムリーな認知症診断は、患者と介護者の両方が機能低下に適応し、適切なケアと治療を開始する機会を提供します。したがって、家庭医（FP）が認知症のリスクが高い地域在住の高齢者を特定できることが重要です。最近のレビューで、主観的記憶障害(SMC)は客観的な認知障害がなくても将来の認知症に関連していることが示されていることを考えると、一般的なプライマリケアにおける主観的記憶障害（SMC）に関するスクリーニング質問を埋め込むことは、このプロセスの有用な最初のステップかもしれません(PMID: 25219393) このレビューには、SMCを評価するために単一の質問を使用した研究を含む、SMCのさまざまな尺度を用いた研究が含まれていましたが、SMCと将来の認知症との関連が記憶テストのスコアにどの程度依存しているかは報告しませんでした。FPにとって、SMCの高齢者と認知症のリスクが実質的に増加しているかどうかにかかわらず、高齢者を区別することが役立つ場合があります。一部のSMCの高齢者には、記憶の専門医へのモニタリングまたは紹介が必要になる場合がありますが、他の人にとっては、これは不必要なストレスを引き起こし、医療リソースに負担をかけすぎます。SMCに関する単一の質問と簡単で簡潔な記憶評価を組み合わせることで、FPへの定期的な訪問に収まる可能性があります。
プライマリケアの設定では、認知機能検査の手段としてMini-Mental State Examination（MMSE）がよく使用されます。残念ながら、MMSEスコアと認知症の関連性に関するほとんどの研究は横断的です。このトピックに関する縦断的研究は不足しています。それにもかかわらず、以前の（横断的）研究に基づいて、プライマリケアでの使用に適した認知評価に関してFPにいくつかの推奨事項を作成できます。たとえば、MMSEの合計スコアではなく、認知症のリスクが高い場合とない場合の高齢者を区別するために、MMSE delayed recall item （質問5の遅延再生 [MMSE-5]）のスコアに焦点を当てると便利です。MMSEはプライマリケアでよく使用されますが、横断研究により、視覚関連検査（VAT）は認知症の認識に関してプライマリケアでよく使用される他のいくつかの認知課題よりも優れていることが示されました。(PMID: 22150245) VATは順行性メモリー評価の言語に依存しないテストであり、使いやすく、管理に数分しかかかりません。最近、我々は、VATがそのMMSE合計スコア過去2年間で減少し高齢者、として上昇し、認知症のリスクのないものを区別するのに役立つことを示しました。(Ann Fam Med May/June 2018 vol. 16 no. 3 206-210)
しかし、MMSE-5とVATスコアの組み合わせが、単一の記憶評価中にこれらのテストが実施される状況で将来の認知症とどの程度関連しているか、およびSMCの高齢者でこれが異なるかどうかは不明です。したがって、我々は単一の質問、MMSE-5、および地域在住の高齢者の将来の認知症とVATを介して評価されたSMCの長期の個人および複合関連を分析した。
この論文、どこかで読んだことあるなと思ったら、Ann Fam Med May/June 2018 vol. 16 no. 3 206-210のSusan Jongstra先生と同じチームのLennard L先生の論文でした。新規性は、これまでMMSEの中でもVATに注目してましたが、今回はMMSE-5を組み合わせるとどうか、という研究なところなのでしょうね。
今回発表されたLennard L先生
今回は余談が多くて話が進みませんが、男前ですね。
余談が多いと言っているのに、まだ余談です
VAT関連と言えば、大阪大学で視線で認知機能を評価する技術を開発されたことで話題になっていますね。実施は3分間、しかも対人でないのでマンパワーも減らせて、言語の壁も無くなるという画期的な研究だと思います。今後に注目ですね。
https://www.nature.com/articles/s41598-019-49275-x
そろそろ本題へ
方法
参加者
個々の参加者データは、集中治療による認知症の予防（preDIVA）試験から得られました。このクラスターランダム化比較試験では、ベースラインで70歳から78歳までの3,526人の地域在住高齢者のうち、98％が白人であるすべての原因による認知症を予防するための看護師主導の多因子心血管介入の有効性を研究しました(The Lancet, Volume 388, Issue 10046, 20–26 August 2016, Pages 797-805)。preDIVA試験の除外基準は、登録時の認知症疑いの診断でした。2006年から2009年に適格な個人が募集され、追跡期間の中央値は6.7年でした。介入グループの参加者は、すべての心血管リスク要因に対処する研究看護師を4か月ごとに訪問しました。対照集団は標準治療を受けました。本研究では、集団は単一のコホートとみなされました。ランダム化グループを共変量として追加した場合の潜在的な影響を調査するためにいくつかの感度分析を実施しましたが、メイン試験の全体的な結果は中立であるため、これは適切であると考えました。ベースラインおよび2年間隔で、病歴、薬物使用、心血管リスク因子、認知機能、および気分に関するデータを収集しました。preDIVAトライアルの詳細が公開されています。心血管リスク因子、認知機能、および気分についてです。preDIVAトライアルの詳細が公開されています。心血管リスク因子、認知機能、および気分。preDIVAトライアルの詳細が公開されています。
preDIVA試験の筆頭著者はEric P Mollvan Charante 先生でアムステルダム大の家庭医療学の先生なのです。
そうです、そのまさかです。この論文の共同研究者なのです。研究デザインがうまいですよね。
この論文も非常に面白いです。
結局、看護師主導のマルチドメイン介入は、ランダムな高齢者集団でのすべての認知症の発生率の低下をもたらしませんでした。
その結果に加えて、この論文を発表するのですから素晴らしいですね。
評価
認知症診断
認知症の診断は2年間隔で評価され、電子カルテデータによって補完されました。これらの記録は家庭医経由でアクセスされ、入院に関するレポートも含まれていました。老年医、神経科医、精神科医による外来診断評価、および神経画像検査および/または神経心理学的検査を含みます。認知症の診断は、DSM-Ⅳの診断基準を用いました。神経科医、老年の精神科医、老年病専門医、心臓病専門医、および家庭医で構成される独立したアウトカム選定委員会は、すべての認知症診断を綿密に評価し、研究からの追加情報を知らされませんでした。品質チェックとして、および偽陽性診断のリスクを最小限に抑えるために、認知症診断は1年後の臨床経過に基づいて再評価されました。診断手順と結果の判定については、preDIVA試験の主要出版物の補足付録に詳細に記載されています。
主観的記憶障害
SMCを評価するために、私たちは、15項目の二分法の質問である 老年期うつ病評価尺度（Geriatric depression scale 15；GDS15でにベースラインの評価を行い、それぞれ2年間のフォローアップで項目10の「何よりもまず、もの忘れが気になりますか 」の項目を尋ねました。
MMSE
我々は、0〜3のスコア範囲で、リンゴ、鍵、およびテーブルを、後から聞かれても想起されるようにされたMMSE-5の遅延再生を使用しました。MMSE-5スコアが最適（3ポイント）または不完全（0-2ポイント）の二分スコアに変換されました。
視覚連合テスト
VATは、順行性の視覚記憶のテストです。我々は、意味的に関係のない物体（例えば、風船、および鍵）の6枚から成る短い形態のバージョンAを使用しました。画像は次々に表示され、参加者は両方のオブジェクトに名前を付けるよう求められます。少し遅れて、手掛かりになるオブジェクト（風船など）のみが表示されます。VATスコアは、参加者が想起できるターゲットオブジェクト（鍵など）の数で表します（範囲、0〜6）。VATスコアは、最適（6ポイント）または不完全（0-5ポイント）の二分スコアにも変換されました。（おそらく）認知的に問題ない集団の研究であるため、この厳密なカットオフを適用しました。
評価者
GDS15、MMSE、およびVATは、親試験で評価された他の測定とともに、研究に関連する訓練を受けた看護師によって管理されました。
統計分析
すべての分析で、Cox比例ハザード回帰モデルを使用しました。ベースライン時のSMC、MMSE-5スコア、またはVATスコアを予測因子とする3つのモデルを当てはめて、認知症のこれらの記憶測定値の個々の予測値を評価します。続いて、4つのレベルを含むカテゴリ変数を作成し、SMCをMMSE-5スコアと次のように組み合わせました。（1）SMCなし、最適なMMSE-5、（2）SMCなし、不完全なMMSE-5、（3）SMC最適なMMSE-5、および（4）SMCおよび不完全なMMSE-5。これは、MMSE-5スコアの増分値と認知症との関連についてのSMCの有無を評価するために実施されました。また、SMCと二分法のVATスコアの組み合わせ、およびSMCがMMSE-5スコアとVATスコアの両方と組み合わされた8レベルを含む変数に対して、このような変数を作成しました。MMSE-5およびVAT（それぞれ1および4の正しい項目）に対してより厳密でないカットオフを使用して、いくつかの感度分析を実行しました。さらに、MMSE-5スコアをMMSE合計スコアに置き換えて分析を繰り返しました。すべてのモデルで年齢と教育レベルを調整しました。主な結果をまとめるために、サンプルの認知症の全体的な発生から始めて、４つのレベルの樹形図を作成しました。SMC、MMSE-5、およびVATのレイヤーがこの順序で追加されました。信頼区間は、グループごとに認知症を発症した参加者の標準偏差を減算して加算し、1.96を乗じて計算されました。これは、正規分布の97.5％パーセンタイル近似です。
結果
3,526人の事前DIVA参加者のうち3,454人（98％）について分析が行われました。フォローアップ時の認知症診断に関するデータが欠落していた72名（2％）の参加者は除外されました。このグループ（n = 72）は、年齢、性別、教育、ベースラインMMSEスコア、VATスコア、または分析に含まれるグループです。追跡期間中央値6.7年後、3,454人の参加者のうち233人（7％）が認知症を発症しました（認知症発生率中央値：60ヶ月；四分位範囲：39〜74ヶ月）。試験サンプルのベースライン特性を表1にまとめます。
表1 患者のベースライン特性
認知症は、ベースラインでSMCのない参加者の146 / 2,822（5％）およびSMCの参加者の86/601（14％）で発生しました（HR = 3.01; 95％CI、2.31-3.94; P <0.001 ）（表2）。認知症はベースラインで最適なMMSE-5スコアを持つ参加者の59 / 1,403（4％）で発症しましたが、不完全なベースラインスコアを持つ参加者の174 / 2,050（8％）で発生しました（HR = 2.14; 95％CI、1.59 -2.87; P <0.001）。VATに関して、参加者の106/2454（4％）の認知症は最適なベースラインスコアで診断され、ベースラインスコアが不完全な124/982（13％）で発生しました（HR = 3.19; 95％CI、2.46-4.13） ; P <0.001）
表2 SMCとMMSE-5およびVATのスコアに関連した認知症リスク
認知症の発生率は、MMSE-5またはVATのいずれかで最適なスコアに達したSMCのない参加者の4％でした（表3）。MMSE-5（6％）またはVAT（9％）で完璧なスコアに到達できなかったSMCのない参加者の場合、認知症の発生率は同様でした。認知症率は、MMSE-5（19％）またはVAT（25％）のスコアが満点ではないSMCの参加者で最大でした。また、MMSE-5およびVATのSMCの有無と完全または不完全なスコアのすべての組み合わせについて、認知症の発生率を調べました。
表3 MMSE-5またはVATのいずれかと組み合わせたSMCに関連した認知症リスク
グループごとの認知症率を図1に示します。これは、調査対象集団の先験的な認知症リスク7％から始まります。診断までの時間を図2に示します。ベースラインでSMCのない参加者では、5％が認知症を発症しましたが、MMSE-5およびVATスコアを追加すると、この発生率は3％から9％の間で変化しました（図1）
図1 MMSE遅延リコールアイテムスコアおよびVATスコアと組み合わせたSMCのインシデント認知症率の樹形図
ベースラインで認知症を発症したSMCの参加者の14％に関して、MMSE-5およびVATスコアを追加すると、テストスコアグループあたりの将来の認知症症例の割合が大幅に変化しました。認知症は、2つのテストで最適スコアを獲得した人の4％と、2つのテストで不完全なスコアを獲得した人の30％で発生しました。MMSE-5スコアをMMSE合計スコアに置き換えても、結果は大きく変わりませんでした。
図2 SMCの有無に関係なく、二分されたMMSE-5およびVATスコアのKaplan-Meier曲線
メイン分析と感度分析では、合計51のCoxモデルを使用しました。ほとんどの予測変数は2レベルを超えるカテゴリ変数であるため、186の予測変数のうち166（89％）についてコックス比例ハザードの仮定が満たされました。主要な分析には、仮定が満たされなかった1つの予測子、つまりSMCが不完全なVATスコアと組み合わされたモデルがありました。
議論
私たちの結果は、MMSE-5の遅延再生項目のスコア、MMSE合計スコア、または順行性視覚記憶（VAT）の特定のテストとして、地域在住の高齢者のSMCに関する単一の質問が認知症の発症と比較的関連していることを示しています。SMCの高齢者では、その後MMSEとVATを投与することで、将来の認知症患者の割合を大幅に変更し、2つの最適スコアと不完全スコアの患者でそれぞれ4％と30％を得ました。SMCのない高齢者では、将来の認知症との関連に実質的な変化をもたらさなかったため、さらなる認知テストまたはモニタリングは保証されないようです。おそらく時間の制約のために、家庭医が1つのテストのみを管理する機会がある状況では、SMCの高齢者にとって、VATはMMSE-5よりも少し有用であるように見えます。MMSE-5で最適なスコアに到達しないSMCを報告している高齢者にとって、VATは最も役立つようです。したがって、プライマリケアの設定については、次の段階的なアプローチをお勧めします。最初にSMCに関する質問をしてから、MMSE-5をSMCのユーザーに管理し、最後のステップとして、3つのMMSEをすべて覚えていないユーザーにVATを管理します。 VATはMMSE-5よりも少し便利なようです。
強みと制限
本研究の強みには、地域在住の高齢者のサンプルサイズが大きいこと、認知症の結果に関する高い回収率、および6〜8年間の試験の追跡期間全体にわたる堅牢な認知症評価が含まれます。制限に関して、まず、Cox分析のごく一部が比例ハザードの仮定を満たしていませんでした。ただし、これは主に感度分析で発生し、その結果は主な分析の結果と同様でした。これが発生した唯一の主な分析は、SMCの存在がVATの不完全なスコアと組み合わされた変数に関するものでした。これは、この特定のスコアリングプロファイルが、長期ではなく短期にわたって認知症に関連していることを示している可能性があります。2番目の制限は、うつ病アンケートの項目をSMCの尺度として使用することでした。私たちは、テストで客観的な認知機能の低下がない限り、SMCは将来の認知症と関連していないことを発見しました。一部の参加者にとって、15項目の老人性うつ病スケールの項目10への示唆的な反応は、この矛盾を引き起こした可能性のある真のSMCではなく、抑うつ気分の表現であった可能性があります。したがって、15項目の老人性うつ病スケールの項目10はSMCの手段として使用されていますが、記憶の問題に関する特定の質問を使用して、本研究の概念的な複製が望まれます。それにもかかわらず、プライマリケアの設定に時間的な制約がある場合、単一の質問でSMCを評価できると期待されています。第三に、VATは簡単かつ迅速に管理できますが、現在は著作権で保護されており、幅広いアプリケーションでまだ利用できないようです。4番目に、preDIVA参加者の年齢範囲がやや狭く（70-78歳）、長期追跡が実行可能と見なされなかった者はベースラインで除外されたため、本研究は実施されたように完全には一般化できません。これは、一般的な高齢者集団に対する外部の有効性が制限されている可能性のある（差し迫った）認知障害のある人を含む虚弱な高齢者の排除につながった可能性があります。しかしながら、それより下では高齢者が参加できない絶対的なMMSEカットオフはなく、かなりの割合（26％）が準最適なMMSE合計スコアを示しました。私たちの研究集団における8年間の追跡調査は、この年齢層の人々の間で一般的に報告された発生率の範囲内でした。
結論
認知症リスクの予測ツールに関する最近のメタ分析は、ほとんどのモデルが高リスクの個人と低リスクの個人を区別するパフォーマンスが低いことを示しました(PMID: 20498679 )。現在の結果は、SMCをMMSE遅延再生項目およびVATと組み合わせて評価することは、プライマリケアにおける認知症リスクを評価する有望な方法であることが示唆されました。結論として、SMCの方は、将来の認知症と不完全なMMSE-5スコアとの関連性の強さは、実質的にVATスコアに依存していました。
まとめ
・これまでは認知症リスクの予測ツールのメタ分析では、ほとんどのモデルが高リスクの個人と低リスクの個人を区別する性能が低かった。ところが
①高齢者(70-78歳)のSMCに関する単一の質問(GDS15と、その10質問目の「何よりもまず、もの忘れが気になりますか」)
②SMC陽性の場合に、MMSE-5の遅延再生項目のスコア(いわゆる桜猫電車)を追加（MMSE合計スコアと認知症のスクリーニングには相関ない）
③MMSE-5も言えない場合、順行性視覚記憶（VAT：6組の絵合わせ）（著作権の関係で実施は注意）
が認知症の早期発見と比較的関連していることがわかりました。
本当に老年期うつ病評価尺度であるGDS15が認知症と関係があるのかという課題は残りますが、母集団も認知症の診断しっかりしているため実践に使いやすい素晴らしい研究ですね。
