How to be a resilient doctor: skills to maximize your antifragility
レジリエンスは、長年の資金不足と作業負荷の増加によって引き起こされる現在のNHS(National Health Service 英国国民保健サービス)の問題の多くを解決するための代名詞となっています。この記事は、読者が人生と仕事で自身のパフォーマンスを向上させるために使用できる個々のスキルとリソースに焦点を当てています。
はじめに
欧州医師会の会長であるマイケル・ピーターズ博士は、「medicine has become a battlefield(医学は戦場になった)」といい、2015年の会議を開きました。健康の専門家のメンバーは圧力の猛攻撃の下にあります。
https://www.gmc-uk.org/-/media/documents/dc11391-nts-2018-initial-findings-report_pdf-75268532.pdf
訓練中の医師の4分の1とトレーナーの5分の1は、仕事のために自分が燃え尽きていると考えています。バーンアウトはラフレニエールら（2016）「a chronic state of emotional exhaustion and depersonalisation, and a reduced sense of personal accomplishment(慢性的な精神的疲労と非人格化の状態、個人的な達成感の低下)」として、この不満足なトリオは患者のケアにマイナスの影響を及ぼします(Lafreniere JP 2016, PMID: 26340808)。研修生の3分の1は、別のシフトを考えると頻繁に、または常に疲れ果てていると述べ、研修生とトレーナーの半数は、勤務日の終わりに疲れていると感じることが多いと報告しています。トレーニングとトレーナーの医師の5分の1は、勤務中に睡眠不足を感じているとGeneral Medical Councilに報告しています。ほとんどの研修生とトレーナーは、仕事の強度を非常に重いと評価しています。
当然ながら、この作業負荷の増加は、トレーニングの機会を失うことにつながります（GMC, 2018）。King's Fundのデータは、圧力下にあるNHSシステムのケアの質とスタッフの健康に対するリスクを示しています（Sizmur and Raleigh, 2018）。
個人として、これらの課題の一部は対処できませんが、医療従事者のグループとして、これらの問題のいくつかに影響を与えることができます。2018年の流行語（Fishwick, 2018）は「レジリエンス」と思われますが、これは多くの場合、トラウマ、逆境の悲劇または重大な脅威に直面して順応する能力、またはリスクと逆境の存在下で順応する能力として定義されます。回復力はプロセスであり、動的です。
ナシーム・タレブのAntifragile
これらの課題への代替アプローチは、Nassim Taleb(ナシーム・タレブ)（2013）（不確実性が専門の名誉教授）によって造られた用語であるantifragile(反脆弱性)です。
「ショックから恩恵を受けるものもあります。ボラティリティ、ランダム性、無秩序、ストレッサーにさらされたときに成長し、成長し、冒険、リスク、不確実性を愛します。しかし、この現象が遍在しているにもかかわらず、壊れやすいという正反対の言葉はありません。antifragile反脆弱性と呼びましょう。反脆弱性は、弾力性や堅牢性を超えています。弾力性は衝撃に耐え、同じままです。脆弱性が改善されます。」
余談
antifragileという言葉を提唱したNassim Nicholas Taleb先生の動画があります
Antifragile - Nassim Nicholas Taleb
ANTIFRAGILE SUMMARY (BY NASSIM TALEB)
この著書「Antifragile」の概念を説明した著書を紹介しておきます。
反脆弱性[上]――不確実な世界を生き延びる唯一の考え方
このナシーム・タレブ先生が「ブラック・スワン」という概念を世に広めたんですね。（ブラック・スワンというのは、確率論や従来の知識や経験からは予測できない極端な事象が発生し、それが人々に多大な影響を与えることです。2007年に著書「ブラック・スワン」で紹介されたのがきっかけで、すべてのスワン（白鳥）は白色と信じられていましたが、オーストラリアで黒いスワンがみつかり鳥類学者の常識が大きく覆されたわけです。）
著書「Antifragile」の中で、人の筋肉を例に挙げています。 負荷の軽い筋トレを行っても大した筋肉はつきません。 しかし自分の筋肉の限界に近い負荷、つまり大きな衝撃を与えることで筋肉の細胞が壊れ、その後元よりも強い筋肉が出来上がります。
ここでも強調されていますが、Antifragileは壊れにくいという意味ではなく、 大きな衝撃や変化で大きな利益を上げるものであることを理解してください。頑丈なものをRobustと表現しています。
Fragile：一度の大きな衝撃によって大きな損を生み出すもの
Robust：大きな衝撃を受けても大きな損も得もしないもの
Antifragile：一度の大きな衝撃によって大きな得を生み出すもの
職業という観点で言うと、多くのサラリーマンはFragileなものですが、医者がRobustな職、アフィリエーターやYouTuberはAntifragileなのかもしれません。Antifragileのように衝撃によって逆に大きな利益を得るためにどうするかを考えるわけです。
また、ダイエット方法でいうと、食事を我慢する方法はFragileな方法で、ジョギングや筋トレを楽しみながら行うのがAntifragileな方法といえます。
ミスに対する考え方は、Fragileな考え方は「ミスをしてはいけない」ですし、Robustな考え方は「ミスは情報。良くも悪くもない。」です。そして、Antifragileな考え方は「ミスを糧に成長できる。」と考えるわけです。
余談ここまで、本題に戻ります。
ソコル Sokol（2018） は医師が自らの脆弱性を明らかにすることは、彼が相手を怖がっていることを告げるボクサーのようなものであることに同意し、示唆しています。
では、なぜ医師は反脆弱性スキルの開発を検討する必要があるのでしょうか？仕事量は増加し、管理者の干渉がなければ、仕事はすでに困難です。
また、多くの場合、人間の行動の多くの驚くべき前向きな側面を実証する患者とこの専門性で働くことは大きな特権です。なのでエルトン Elton（2018）医師の内的生活を見ている彼女の本の中で、医師は人間でもあるとしています。つまり、彼らはすべての予想外な幸運の矢に対して脆弱であるだけでなく、彼らは非常に高い水準のスキルを学び、実行する能力を持っています。他のスキルと同様に、それらを上手に使うには（そして、以下にリストされているすべてのスキルは専門家が持っているものであります）、次の推奨事項を採用することは有用ですエリクソンとプール（2016）deliberate practice 限界的練習について（表1）。
表1.エリクソンとプールの限界的練習の原則：習得するための5つのステップ
- deliberate practice 限界的練習
- 繰り返し、繰り返し、繰り返し
- 一定の重要なフィードバックを求める
- 助けが必要な場所に冷酷に集中する
- 精神的および肉体的に疲れるプロセスを準備する
またまた余談
「限界的練習(deliberate practice)」とは何か―アンダース・エリクソン「超一流になるのは才能か努力か？」
本書でdeliberate practiceは「限界的練習」と翻訳されています。練習は長時間やればいいというものではなく、常に「居心地の良い状態（コンフォートゾーン）」を少しだけ上回るものである必要があり、トップの人はそれを続けているというのが、その核心です。
例えば演奏技術でも、最初から最後まで曲を弾く練習はお勧めせず、できないところを見つけ出すことが重要です。それをゆっくり、分解して、弾き方を変えて、何度も繰り返し練習し、「なぜできないか」「どこができないか」を発見することが大事です。難しいところと弾けるところを行ったり来たり、常に自分の「エッジ」で練習し、長時間やればいいというものではない。集中できる時間は限られているのです。
練習には、1万時間の法則というのもあって、音楽であれスポーツであれチェスであれ、超一流になるために必要な時間は1万時間だというのだが、これにエリクソンは否定的です。練習は長ければいいというものではなく、限界的練習であることが必要であるとしています。
この訳本では限界的練習としていますが、deliberateは「意識的な」というような意味なので、意図的にストレッチゾーンで練習するという意味だと思います。
このブログに詳細が記載されています。
「限界的練習(deliberate practice)」とは何か―アンダース・エリクソン「超一流になるのは才能か努力か？」 | チェルシーズ Chelseas
また余談になってしまった。
勉強にはこういう余談も必要です。
いやむしろ余談にこそ勉強のチャンスがあるかもしれません。
そして、ひょっとしたらないかもしれません。
本文に戻ります。
ストア哲学の3つの「C」
私は、3つのCによって要約できる、ストイシズムによって形作られた私の人生に対処する個人的な哲学を開発しました。
- Control what you can できることを制御する
- Cope with what you can't できないものに対処する
- Concentrate on what is important. 重要なことに集中します。
最新のジュネーブ条約として（Parsi-Parsi, 2017）：私は最高水準のケアを提供するために、自分の健康、幸福、能力に注意を払います。
それでは、どうすれば自分の健康に注意を払えますか？
医師が急性レベルと慢性レベルの両方で直面する感情的な脅威は、以下に提案するスキルを使用して修正できます。これらのエビデンスに基づいたスキルにより、あなた自身の反脆弱性を改善することができます。それらがあなたにとって価値があるためには、あなたは継続的なプロセスとしてそれらに参加する必要があります。レジリエンスは、重大な逆境のコンテキスト内での積極的な適応を含む動的プロセスです（Luthar et al、2000）。長年の練習の後、これらのスキルはあなたの行動の一部になります。これらのスキルの多くは、回復力を促進する要因として認識されています(Meredith et al, 2011）※この論文は軍事関連の論文でした
この記事では、医師自身の反脆弱性を改善するために導入できる13の実用的なスキルについて説明します。（ここからが本題です）
医師のレジリエンスを高めるための13の実用的スキル
１．脅威ではなく課題として問題を見る
「成長の考え方では、課題は脅威ではなく刺激です。だから、考えるのではなく、私は自分の弱点を明らかにするつもりです、ここに成長するチャンスがあります。」（Dweck, 2017）
問題を課題または脅威と見なしますか？心理的には、問題を課題と見なす方が便利です。イベントは、そのように経験されるまで、脅威でもトラウマでもありません。さらに、自己のつぶやきを再構成することも役立ちます。「‘it's not fair’'(公平ではない)」などの文を使用して、どれくらい頻繁に自分を痛めつけていますか。私たちは人生が不公平であることを知っていますー私たちは皆、この不公平が患者の物語の中で日常的に実証される中でも渦巻いています。
逆境への対処方法については選択肢がありますが、ホロコーストで発生した極端な人間虐待によっても、次のような生き残りの物語が引き起こされることに気付くことが役立つ場合があります。 ビクター・フランクル Victor Frankl（2014） そして エディス・エガー Edith Eger（2017）。このような物語は悲惨であり、元気づけられます。フランクルは次のように述べています。「すべては人から受け取ることができますが、1つだけです。最後は人間の自由です–与えられた状況で自分の態度を選択し、自分のやり方を選択します。」災害を機会に変えた企業の例さえあります（オートン・ジョーンズ、2016）。
ですから、あなたの問題を脅威ではなく挑戦として見てください。
２．楽観的なスキルを学ぶ
セリグマンの元の研究では、「learned helplessness 学習性無力感」の概念に注目しました。これは、負の状況を避けるために人や動物が無力だと感じるときに発生します。患者に学んだ無力感を与える良い例は、彼らにすべての服を脱がせ、背中のない劇場のガウンを着させることです。セリグマンは、人々を心理的に病気にするものから、人々を心理的に良く保つものに焦点を移した。彼の40年間の研究の実用的かつ有用な応用の多くは、PERMAモデル（セリグマン、2017）。この頭字語は次を意味します：
- Positive emotion 楽しい、嬉しいといったポジティブな感情
- Engagement 無我夢中で没頭できること。エンゲージメント（以前楽しんでいた趣味をやめた読者の数、およびその理由）
- Relationships 他の人とのかかわり
- Meaning 人生の目的や意義（例えば、独自のミッションステートメントを作成します クロスランド、2018）
- Accomplishments. 達成感
自分を悲観論者だと考えていても、楽観的なスキルを身に付けることは価値があります。なのでジョセフ（2018） 学習した無力感を回避する方法と理由
余談：学習性無力感とは
抵抗も回避もできないストレスに長期間さらされると、そうした不快な状況から逃れようという行動すら行わなくなることを指します。
セリグマンの実験
電気ショックの流れる部屋に2匹の犬を入れ、1匹にはスイッチを押すと電流が止まる仕掛けを施した環境、もう1匹は何をしても電流が止まらない環境にする。
この結果、仕掛けがある方の犬はスイッチを押すと電流が止まるということを学習し、スイッチを積極的に押すようになった一方、仕掛けのない犬は最終的に何の抵抗もしないようになってしまいました。
それだけでなく、2匹の犬をしきりを飛び越えるだけで電流から逃れられる部屋に移したところ、前者の犬は早々にしきりを飛び越えたのに対して、後者の犬は何の行動も起こしませんでした。
学習性無力感とは？〜「何をやってもムダ」にならないための2つの対策｜ferret
余談：PERMA(パーマ)モデルとは
セリグマンはポジティブ心理学として上記モデルを提唱しています。著書も興味深いです。
幸福感を高める「PERMA（パーマ）」モデル - ココロクエスト~レベルアップ心理学ブログ~byねこひげ先生
ポジティブ心理学の挑戦 “幸福"から“持続的幸福"へ
３．自分を称賛する
どのくらいの頻度で自分を称賛しますか？まれに、私は疑います。これを改善するための非常に役立つ練習は、感謝の日記をつけることです（ウッド他、2010）。毎日達成できることを誇りに思う3つのことを書き留めてください。仕事から帰る途中で頭の中でこれを行う価値があるかもしれません。つまり、家に到着したら、夕方からうめき声で始めるのではなく、パートナーと前向きなことを話し合います。
４．体操をしましょう
定期的な運動には、強度、バランス、気分を改善し、認知症のリスクを下げるなどの利点があります。スウェーデンの女性の間では、中年期の高レベルの心血管フィットネスは、その後の認知症のリスク低下と関連していました。認知症を緩和または予防するための戦略には、高レベルの心血管フィットネスの促進が含まれる場合があります（Hörderet al、2018）。
すべての原因による死亡率を評価することになっている単純な身体検査は、Brito et al（2012）によって記述されています。著者は怪我の責任を負いません。
運動しない理由としてよく使われるのは、時間が足りないということですが、誰もが7分間のフル体重の運動を試す時間は7分です（クリカとヨルダン、2013）–特に体調がいいと感じている場合は、2回行います。1日は24時間あることに注意してください。どのように使うかを選択します。
５．認知運動：瞑想とマインドフルネス
マインドフルな生活を送り、いくつかの瞑想スキルを学ぶことの利点には、不安、痛み、うつ病の緩和が含まれます（シュライナーとマルコム、2008）。通常の瞑想者は、トレーニングの結果、集中力とパフォーマンスが向上すると述べています。Googleには幸福の専門家と呼ばれるシャデ・メン・タン（2017）その仕事は、Googleで働くスタッフのパフォーマンスを向上させることです。彼は、週に1回、8週間のトレーニングプログラムを実行しています。これは、効果的に瞑想トレーニングプログラムです。
マインドフルネスとは、現在に対する積極的で開かれた注意の状態です。どのくらいの頻度で心を込めて食事をしますか？今すぐお試しください–携帯電話を片付けて、朝食をお楽しみください。瞑想は、マインドフルになる能力を高める認知スキルです。瞑想は、身体運動の利点に追加する認知運動と考えてください。
非常にシンプルな瞑想ツールは、4カウント呼吸法（ボックス呼吸とも呼ばれます。 図1）これには約1分かかります。4カウント息を吸って、4秒間保持し、4カウント息を吐いて、4秒間保持します。これは、生理を落ち着かせ、したがって心理を落ち着かせるために非常にストレスがかかっている場合に使用でき、パフォーマンスを向上させることができます。研修生（およびコンサルタント）は、ストレスの多い状況で、またはその前に、このスキルを使用できます。
図1.ボックスの呼吸。からステイシー他（2017）。
瞑想していない、または気をつけていない場合は、歯をきれいにするよりも、メンタルヘルスの面倒を見る時間を効果的に少なくしています。
６．ストレス管理の専門家になる
ストレスは避けられませんが、それに対する私たちの感情的な反応は避けられます。そのため、できるだけ多くのストレス管理テクニックを学びます。強迫性メディックは、リストシステムを使用してストレッサーをリストし、可能な限り具体的であることを確認し（「作業」は具体的ではなく、困難なケースを管理することがあります）、ストレッサーを3つのカテゴリに分類します：
- Deal with now 今を扱う
- Deal with later 後で対処する
- Ignore and adapt to. 無視して適応します。
最後のカテゴリーを扱うのが最も難しいと思いますが、瞑想は確かに役立ちます。ストレッサーについてどのように感じるかについては常に選択肢があることを忘れないでください。
日常的に役立つストレス管理ツールは、ストレスバケツの使用です。ストレスバケツは、ワークホームインターフェイスによって引き起こされるストレスに対処するのに特に役立つ認知ツールです。あなたのストレスバケツを取り、仕事からのストレスでそれを埋めます。一日の終わりにバケツを空にして、家に帰ったときに空のバケツがあるようにします。その後、家のストレスでバケツをいっぱいにすることができます。次に、翌日に仕事に行く前に順序を逆にします。必要なものは2つあります。バケツと通常のトリガー（車や自転車のロックとロック解除、作業着の着替えなど）です。用語（「満タンのバケツ」）は、一般的な用語にさえ忍び込むことさえあります-過負荷のスタッフが最近言った：「私のバケツは今日は少しいっぱいです-だから戻って」。サポルスキー（2004） 不十分に制御されたストレスのプロセスと結果の優れたレビューを提供します。
７．十分な睡眠をとる
マシュー・ウォーカー（2018）は革新的な新製品を発見しました。それはあなたの記憶を高め、あなたをより魅力的にします。それはあなたをスリムに保ち、食物欲求を低下させます。がんや認知症からあなたを守ります。風邪やインフルエンザを防ぎます。糖尿病は言うまでもなく、心臓発作や脳卒中のリスクを低下させます。あなたは幸せで、落ち込みが少なく、不安が少ないとさえ感じるでしょう。
興味ありますか？
その「製品」はもちろん睡眠であり、医学ではしばしば無視されています。実際、睡眠不足は名誉のバッジと考えられてきました。睡眠は、おそらく私たちが現在知っている最も重要なパフォーマンス向上剤であり、健康とパフォーマンスの両方に影響します。特に、質と持続時間の両方を改善する睡眠衛生戦略が高く評価されているエリートスポーツと軍隊で調査されています。今日実装できる2つの簡単な提案-ベッドルームから電子デバイス（特に電話）を禁止し、自分の睡眠を改善する睡眠衛生戦略を調査します。フィンケル（2018） 楽しくて興味深い要約を提供します。
８．あなたの人生と臨床業務においてより良い決定を下す
「バットとボールを合わせて£1.10かかります。バットはボールより1ポンド高くなります。ボールの費用はいくらですか？」
これらのような質問は Kahneman（2012）とTverskyは、私たちがどのように意思決定を行うかを分析しました。彼らは、高速および低速の認知仮説を思いつきました。「システム1」（OS 1-高速）思考は、直感的思考（高速、自動、感情的）であり、単純な精神的経験則（「ヒューリスティック」）および思考バイアス（認知バイアス）に基づいて、印象、感情、傾向をもたらします。「システム2」（OS 2 –スロー）思考は、合理的思考（スロー、意図的、体系的）であり、論理的結論をもたらす考慮された評価に基づいています。1つのシステムが間違っているということではなく、もう1つのシステムが間違っているということではなく、それらが異なるというだけです。私たちがより良い決定を下すためには、彼らの限界を認識する必要があります。
ヒース（2014）によって考案された実用的な意思決定ツール
WRAPモデルです：
- Widen your options あなたの選択肢を広げる-私はこれらの靴を買いたいですか？この店から、別の場所から、または別のペアから？
- Reality test your assumptions 仮定を現実的にテストします–靴は合っていますか？
- Assume some distance ある程度の距離があると仮定して、10/10/10ルールを試してください。これらの靴を購入した場合、10分/ 10週間/ 10年後にどのように感じますか？
- Prepare for failure 失敗に備える–これらの靴を買わないと失望するでしょうか？
最適解を導くためのフレームワーク、「WRAPモデル」を学ぶ。 | 高田晋一の成功データ研究所
臨床的に使用する価値がある有用な認知意思決定ツールは、 クライン（2007)による予測ツールです。決定を下す必要がある臨床状況を見る場合、最悪の予測が実際に行われたと想定してください（私の仕事では、これは障害につながる可能性があります）。ここで3か月早送りして、質問をする検死官の前に立って自分自身を視覚化します。「その日が結果になることを知っていたら、その日はどうしていましたか？」答えが何もなければ、先に進み、決定を実行します。しかし、それが検死官でない場合、ほぼ間違いなく「なぜあなたはそうしなかったのですか？」
臨床環境でより良い意思決定を行うためのより多くの戦略が必要な場合は、 スティーグラーStieglerとタングTung（2014） そして トリンブルTrimbleとハミルトン Hamilton（2016）。
９．助けを求めることを恐れないでください
スキルセットの自信過剰のため、または逆に自信の欠如のために、医師は助けが必要であると考えないかもしれません。なのでボーンズとフリン（2010） 私たちはしばしば助けを求めることの不快感を過小評価している（どれほど年配であっても）が、それは利用可能である-時々あなたはただ尋ねなければならない。
１０．紛争に対処する
仕事と家庭の対立は良くありません。チームの対立は、特に患者にとって災害の可能性を高めます。さらに、仕事を有毒な環境にし、燃え尽きを増加させる可能性があります。NHSのすべての労働者への負担が増えた結果、健康環境における対立の可能性が高く、おそらく避けられないため、断定的な行動スキルを早期に学ぶことが有用です。戦略についてはグリアGreer 他（2012）。
チームのスキルを最大化するためにNASAによって行われた作業は、調査されたさまざまなドメインの中で、対人関係が成功するチームパフォーマンスの最も重要なコンポーネントであることを示しています。
１１．新しいことを学ぶ
学習により、アルツハイマー病を発症する可能性が低下します（Panitsides、2014）、認知老化を遅らせることができ、楽しいです。トレーナーにとって、初心者に戻ることは、初心者から始めて、特に指導している学習者にとって、ストレスがパフォーマンスと学習に与える影響を認識するため、指導スキルを向上させることもできます。
１２．自分と他人のHALTを避けてください
HALTは、ヒューマンファクターを要約した覚えやすい頭字語です。
- Hungry 空腹
- Angry 怒り
- Late 遅い
- Tired 疲れた
これは、Guy’s&St Thomas病院で導入され、病院の雰囲気を改善するのに役立ちます。自分自身と一緒に作業する人にはHALTを避けてください。
１３．スマイル
最後に笑顔の練習（ローレンスら、2015）–それは他の人を笑顔にし、あなたの脳をだまして気分を良くさせ、それがあなたの健康を高めます。これを、配送者と受信者の両方を笑顔にする親切なランダム行為と組み合わせることができます。
結論
多くの読者は、これらのスキルを練習する時間がないと言うかもしれません。私はあなたに時間がないと主張します。時間は私たちが持っている最も貴重なものであり、私たちはそれをどのように使うかを非常に慎重に選ぶべきです。
したがって、この記事を読むために貴重な時間を費やすことに決めたので、自分と約束してください。3つのスキルを選択し、それらについてもう少し読んでください。これら3つのパフォーマンスを最適化したら、さらに3つを選択します。その価値はありますか？ランダム化比較試験では、職場のメンタルヘルストレーニングが仕事関連の病気休暇を減らすことがわかりました（Milligan-Saville et al、2017）、あなたはその判断者になります。
キーポイント
- レジリエンススキルは習得でき、行動の一部となるために実践する必要があります。
- 視点を変える-脅威ではなく課題として問題を見る。
- 瞑想のテクニックを学びます。
- 毎日身体活動をしてください。
- 睡眠を最適化してください。
今回の記事は、私の中では良いまとめとなりました。
皆さんの参考になれば幸いです。
