Behaviour change techniques in personalized care planning for older people: a systematic review
Br J Gen Pract. 2021 Feb; 71(703): e121–e127.
Published online 2021 Jan 26. doi: 10.3399/bjgp20X714017
PMCID: PMC7846352
PMID: 33495201
高齢者の個別ケアプランにおける行動変容の技術：システマティックレビュー
BJGPでPCP(personalized care planning個別化されたケア計画)におけるBCT(Behavior change techniques行動変容の技術)の有用性を検証したシステマティックレビューが掲載されました。PCPは頭に浮かんでいるだけでもいいですし，こうやってブログで共有しておくと共通言語が説明しやすくなるかもしれないと思いまとめておきます。知っておいて損はないと思います。
(元論文はpersonalised care planningになっていますが，英語的にはpersonalized care planningのほうが検索結果が圧倒的に多いので，どちらがいいのか疑問です。どなたかお教えください。)
ブログをUPしてから即座にご指摘いただきました。
BJGPは名前の通りイギリス英語がベースと思われます。
— yoshi-taka 🔥 🚒-== SRE & FinOps (@ask_yoshi_taka) 2021年2月14日
personalisedのようにzがsになったり、他にもterがtreになったりしますね。
なおスペルチェッカーはアメリカ英語限定のことが多いです
確かに検索言語がアメリカ英語だから少なくて不安になるのですね。
コメントいただきありがとうございました。
背景
パーソナル・ケア・プランニング（PCP）の介入は、高齢者により良いアウトカムを提供する可能性があり、プライマリ・ケアの実践において重要な焦点となっている。行動変容技術（BCT）はそのような介入の効果を最大限に高めることができるが、どのBCTが高齢者のPCPに最も適しているかは不明である。
目的
65歳以上の高齢者のための成功したPCP介入で使用されているBCTを特定する。
デザインと設定
システマティックレビュー
方法
著者らは、開始日から2017年9月30日までの12のデータベースを検索した。65歳以上の参加者が関与し、PCPに文脈的に関連する介入のランダム化比較試験（RCT）を同定した。バイアスのリスクの5つの領域が評価された。コーディングにはMichie et al, BCT分類法を用いた。
結果
6489人（平均年齢74歳）が参加した23のRCTでは、一般的な高齢者集団と特定の長期的疾患（例えば、心臓病、糖尿病、脳卒中）を有する高齢者を対象としたPCP介入が記載されていた。半数以上の研究は、バイアスのリスクが低いと考えられた。生活の質（QoL）の有意な改善を報告した5つの試験では、11の「有望な」BCTが確認されました。「目標設定」、「行動計画」、「問題解決」、「社会的支援」、「行動の実行方法の指示」、「健康への影響に関する情報」の6つのBCTが5つの試験すべてで報告された。提供方法は様々であった。
結論
65歳以上の人のQoLを改善するための将来のPCP介入は、6つの特定のBCTに焦点を当てることが有益であろう。BCTのより良い報告は、将来的な介入の設計と実施を強化するだろう。
キーワード：behaviour change techniques 行動変容の技術, older people高齢者, personalized care planning 個別化ケア計画, quality of life QOL, randomised controlled trial 無作為化比較試験, systematic reviewシステマティックレビュー
PCP（Personalised Care Planning）は、「目標設定と行動計画の両方を含む共有の意思決定プロセスに患者を明示的に関与させること」と定義されています。
PCPのプロセスは、ケアコーディネーションの改善やコミュニティ資源へのアクセスの改善など、アウトカムを改善するための追加的なメカニズムへのリンクを可能にします。またPCPの主なアウトカムとして認識されているのは、身体的・精神的健康の改善、自己管理能力、健康関連の行動、医療サービス利用の変化です。
（余談）Persononalized careで検索すると
オーストラリアの認知症ケアのフレームワークでは
テーマ１居住者と家族
・中心的な焦点
・ケアの評価と計画
テーマ２スタッフ
・スタッフの能力
・居住者とスタッフ間の相互作用
・スタッフの個人的および社会的生活
テーマ３組織
・リーダーシップとスタッフ間の関係
・身体的環境と安全性
のように居住者と家族、スタッフと組織の領域における個別化された認知症ケアの概念をおさえるというものや
がんの継続的なケアなど様々な領域で概念化されています
英国では、2018年に「パーソナル化ケアの包括的モデル」が発表され、PCPが変化を達成するための有望なアプローチであることを示すエビデンスが集約されました（図1）。
Behaviour change techniques (BCT) within the Comprehensive Personalised Care model.
LTCs = long-term conditions.
これは2019年のNHS長期計画と、全国的にパーソナル化ケアを実施するための連携作業プログラムを示唆しています 。
2020年のプライマリ・ケア・ネットワーク・ダイレクト・エンハンスト・サービス（PCNDES）の仕様書の草案には、個別化ケアと先取りケアの両方が含まれていましたが、最初の協議期間の後、実施は一時停止されました。先取りケアの対象となる人々（例えばフレイルの人々）のための個別化ケア計画は、将来のGPとの契約交渉の一部を形成すると予想される個別の連携を確立するでしょう。
（余談）日本でも高齢者のケアプランをどうするかについては，2018年に野村総合研究所から老人保健健康増進等事業でAIを活用したケアプラン作成の基準に関する調査研究が報告されています。
ケアプラン作成支援ソフトの一覧がありその特性が違っているのと，現場からの不フィードバックの意見があり興味深いです。
そこでも
要介護者の状況・意向
家族の状況・意向
地域ごとの要介護者と介護職員の比率
地域の地理的特性に起因する制限
などの個人・地域特性を考慮したケアプランの作成能力をAIが持つという必要性について言及されています。
その２年前の調査研究でも，主治医意見書のいち部や，要介護の認定項目だけを人工知能に学習させただけでは，地域が取り組む介護予防，自立支援の視点，考え方が反映されず，介護保険利用者の現病歴・既往歴はもちろん，治療の状況や内服情報，通院状況，経済状況，住環境（家の構造や家の周辺環境），家族構成や生活状況などの詳細な情報が重要であることが明らかになっています。
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/7_senntokea_2.pdf
実際の導入された宮崎県や福岡県の取り組みも紹介されています。
一方で，自己管理能力の開発を支援するためのBCT(Behavior change techniques行動変容の技術)の使用は、成功したPCPの中心であると認識されています。BCTは個人の行動変化の達成と持続を支援することで介入効果を最大化することができますが、特定のBCTの効果はライフコース全体で異なる可能性があり、どのBCTが高齢者のPCPに最も関連性があり効果的であるかは現在のところ不明です。
MichieらのBCTタキソノミーでは93のBCTを特定しており、介入の構成要素と分類の正確な特定と複製、システマティックレビューの目的のためのBCTの抽出を可能にしています。BCTと並んでIF (intervention functions)を特定することで、どの行動変容メカニズムが最も効きそうかがわかります。
このレビューの目的は、高齢者のためのパーソナル化ケアプランニング（PROSPER）介入の開発に情報を提供するために、高齢者に使用するための関連するBCTを特定することです。
目的は以下の通り。
- 高齢者（虚弱体質の有無にかかわらず）におけるPCPを評価し、健康、行動、生活の質（QoL）のアウトカムを調査している無作為化比較試験（RCT）を体系的に特定し、記述すること。
- これらの研究における行動変容の要素を特定し、PCPの文脈で高齢者のQoLアウトカムを改善するためのBCTの潜在的な有効性を探る。
検索戦略
本レビューはPRISMAガイドラインに従い，システマティック検索は、MEDLINE、PsycINFO、EMBASE、CINAHL、AMED、PubMed、Scopus、Applied Social Science Index、British Nursing Index、Health Technology Assessment、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Cochrane Database of Systematic Reviewsで実施された。データベースは、開始日から2017年9月30日までに検索した。検索用語は、情報専門家と共同で開発した。
適格性の基準
このレビューでは、PCPに関連した介入、すなわち「目標設定」と「行動計画」を含む無作為化比較試験（RCT）とクラスターRCTに焦点を当てている。
介入は以下のことに焦点を当てなければならない：
1対1のPCP（集団教育ではない）
介入は次のことをしなければならなかった：
介入には、協調的な目標設定と行動計画が含まれていなければならない。
QoLや自己効力感などの患者ベースのアウトカムを含める。
患者が自分自身の目標や優先順位を設定することを奨励し、選択肢を提供する；そして
積極的に患者を治療またはケアの計画に関与させている。
研究には65歳以上の参加者が含まれなければならず、サンプルの平均年齢が65歳以上の場合は50歳以上の参加者が含まれなければならなかった。対象となる場所には、ケアホーム、地域社会、および入院患者のユニットが含まれます。
スクリーニング
すべてのレビュアーは、包含基準と除外基準の適用に一貫性を持たせるために、検索された論文の最初の40タイトルと抄録をスクリーニングした。残りの論文は4人のレビュアーの間で均等に分割された。これに続いて、資格のある可能性のある関連論文の全文を入手した。フルテキストは5人のレビュアーの間で等しく分割され、スクリーニングされ、除外理由が記録された。最初に含まれるように選択された論文は再度審査され、最終リストのコンセンサスに達した。
データ抽出
4人のレビュアーがデータを抽出し、抽出されたデータの10％はチームの別のメンバーによってダブルチェックされた。BCT分類法のコーディングトレーニングを受けた3人のレビュアー12が、介入条件と対照条件の両方で明示的に報告されたすべてのBCTを独立してコーディングした。このように、特定/異なるBCTが対照群で使用されているかどうか、あるいは通常のケアの一部として使用されているかどうかに注意することが重要であった。表1は、介入群と対照群の両方における「有望なBCT」の頻度を示している。
個人的にはこの表を知っているとBCTの主要なものが分かると思います。
- 行動計画 例：1日3回の軽食と、少なくとも1回の温かい食事を食べることに同意します。行動計画には、行動がいつ、どこで、どのように行われるかについての考えを含める必要があります。
- 目標設定（結果） 例：目標は一般に、具体的で、測定可能で、達成可能で、関連性があり、期限付き（SMART）であり、共有された決定の結果である必要があります。たとえば、支援なしでお店や家に行く
- ソーシャルサポート 例：人が一人で店に行くことを可能にする「青いバッジ」を取得する
- 問題解決 例：個人が行動に従事することを妨げる障壁を特定し、「イネーブラー」を特定するために取り組んでいます。たとえば、交通機関がないために社会集団に行くことができない。問題解決は、彼らがグループにアクセスする方法に対処する必要があります
- 健康への影響に関する情報 一般教育 例：十分な水を飲むことの利点（水分補給）、または糖尿病の場合の糖分の多い食品の摂取による悪影響に関する情報
- 信頼できる情報源 例：有名で尊敬されている情報源からの情報を使用する
- 薬理学的サポート 例：減量患者の食欲を改善するために、食欲刺激を含む薬理学的サポートを使用する
- 動作を実行する方法の説明 例： 地方自治体からのオンラインサービスの使用方法に関するアドバイス
- 能力についての口頭での説得 例：個人の能力と資産に焦点を合わせ、口頭での励ましを提供する
- 結果の目標を確認する 例：目標が達成されたかどうかを確認し、達成への障壁を探る
- バイオフィードバック 例：呼吸法と肺活量計によるモニタニング
こういうのを体系立てて言語化しておくと，自分のやっているBehavior change techniquesすなわち行動変容の技術はなにに当たるのか，足りないものはなにかを見出すことになると思います。
コーディングはチーム全体でレビューされ、不一致はコンセンサスで解決された。2人のレビュアーがIFをコーディングするためのプロセスを再現した。関連するすべてのBCTを捕捉する試みとして、著者らは間違いなく（＋＋）とおそらく（＋）存在するものをコード化した。行動変容の専門家である著者の一人は、コーディングに関するアドバイスとインプットを提供した。
Brown et alのアプローチを用いて、著者らは頻度（25％以上の介入に含まれる）と少なくとも2つの効果的な介入に存在すること、つまり最新の利用可能な追跡調査で統計的に有意な差（P<0.05）を報告したことに基づいて、BCTを「有望」と定義した。
バイアス評価のリスク
各項目は、低リスク、高リスク、不明確なリスクのいずれかに評価され、評価の 10％は第二のレビュアーがダブルチェックを行い、意見の相違はコンセンサスで解決した。この評価は、研究の除外や所見の重み付けには使用されず、系統的な誤りが発生した可能性のある場所を強調するために使用されました。
データ分析
所見は、ナラティブアプローチを用いて要約された。
結果
文献検索
検索により、19件の451件のユニークな論文が同定された。タイトル/抄録のスクリーニングの後、783本のフルテキスト論文が適格性を評価され、そのうち759本が除外された。24本の論文で報告された23本の介入が包含基準を満たしていた（図2）。
研究の特徴
23件の研究で6489人（平均年齢74歳）が参加した。23件の研究のうち11件が米国とカナダで実施され、18-28件がアジアで8件、29-36件がヨーロッパで2件、37-38件がヨーロッパで2件、39,40件が英国で2件であった。研究のうち11件は一般的な高齢者集団、6件は心臓病または狭心症の参加者、29,30,36,38-40、2件は糖尿病の参加者、23,31、2件は脳卒中生存者、21,37、2件は老人ホーム居住者に焦点を当てた34,35.5件の研究は特にメディケア保険に加入している高齢者に焦点を当てたものである。
配信設定には、参加者の自宅（n=9）、病院（n=5）、プライマリーケアプラクティス（n=4）、および介護施設（n=1）が含まれていた。11の介入では、対面と電話の両方を使用した。その他の介入の実施者は、開業医39名、作業療法士37名、ボランティア20名、研究者36名であった。
介入の大部分は、セルフケアまたは疾患の自己管理の改善を目的としたものであった。その他の介入は、参加者の自宅での自立度を向上させることを目的としたものもあれば、日常生活動作の遂行能力を向上させることを目的としたもの、治療への参加を目的としたものもあった。
バイアス評価のリスク
一般的に、無作為化の方法、割り付けの隠蔽、盲検化についての情報は不十分であったが、「参加者と職員の盲検化」については高いバイアスのリスクが観察された。
所見
23 の研究のうち 17 の研究では、1 つ以上のアウトカム指標について、群間での統計的に有意な結果が報告されている、または経時的な群内差が報告されている。5件の研究では、精神保健のアウトカムの有意な改善が示されている。
行動変容のテクニック
介入群
タクソノミに含まれる93個のBCTのうち、47個が介入群で報告された。補足表S3は、介入群と対照群で使用されたBCTをまとめたものである。
対照群
対照群では12のBCTが確認されたが、最も多かったのは「社会的支援」（実践的）、「健康影響に関する情報」、「信頼できる情報源」、「薬理学的支援」であった。
介入機能
9つのIFのうち6つがコード化された。表2は、すべての介入に対してコード化された「説得」を示している。'Enablement'と'education'も一般的であった。ほとんどの研究は1つ以上のIFを満たしていた。1研究あたりのIFの平均数は3つであった。'incentivisation'、'coercion'、'restriction'はコード化されなかった。多くの介入は何らかの形でライフスタイルの情報や教育を提供していた。有意性を含むより詳細な介入の記述については、補足表S4を参照のこと。
表２
介入機能
説得
イネーブルメント
Education
Training
環境再構成
モデリング
補足表は興味のある方はぜひご覧ください。
生活の質の転帰を報告する試験における有望な行動変容技術
QoLをアウトカムに含めた試験は11件あった。これらの試験のうち、5つの試験では、群間、または群内での経時的なQoLの有意な改善が報告された。これらの5つの試験から、著者らは11の「有望な」BCTを同定した。これらは以下の6つであった。これらは、「目標設定」、「行動計画」、「問題解決」、「社会的支援」、「行動の実行方法の指示」、「健康への影響に関する情報」であった。目標設定」は、「目標設定（行動）」と「目標設定（結果）」に分けられ、BCT分類法に沿ったものであった。また、通常はアドバイス、励まし、コーチングなどを含む「特定されない社会的支援」も有望なBCTである。感情的な社会的支援はほとんど確認されていない。
ディスカッション
概要
著者らは、高齢者へのPCP介入の文脈でBCTを使用した6489人の参加者を含む23の試験を同定した。介入は、設定、実施方法、介入提供者、報告されたアウトカムの点で異なっていた。
11の有望なBCTのうち6つは、QoLの改善を示した5つの研究で同定された。目標設定（行動）と目標設定（結果）は、行動計画、問題解決、社会的支援、行動の実行方法の指示、健康上の結果に関する情報とともに特徴づけられた。「感情的な」社会的支援はほとんど言及されていないが、アドバイス、励まし、コーチングを含む「特定されない」社会的支援も有望なBCTとして指摘されている。これは、医療専門家（HCP）が介入を行っているために、追加的な責任を負い、感情的な社会的支援のBCTを実施するための時間が少ないことが原因であると考えられます。また、情緒的社会的支援がHCPの役割の一部として認識されている場合には、情緒的社会的支援が明示的に言及されていない可能性もある。著者らは、教育の提供には少なくとも2つのBCT-「健康への影響に関する情報」と「行動の実行方法に関する指示」-が含まれると想定している。
BCTは対照群でもコード化されており、そのほとんどが通常のケアであった。通常のケアと介入群の間にはいくつかのBCTが重複しており、いくつかのBCT-例えば「薬理学的支援」や「信頼できる情報源」-は通常のケアの一部と考えられていた。
介入の大部分は、対面で行われたか、電話と対面で行われた。高齢者にとっては、対面での介入が最も受け入れられやすい方法であるように思われた。しかし、重要なQoL介入の1つはウェブベースであった。他のものは電話によるフォローアップの要素を持っていた。配信モードの柔軟性は、COVID-19や新たに出現しつつある新しい働き方の文脈において有用であろう。
強みと限界
このレビューでは、特に高齢者（65歳以上）のためのPCPの介入の中でBCTに焦点を当てています。彼らはターゲットを絞った介入を必要とする長期的な物理的または精神的な健康状態（虚弱性を含む）を持つ人口の30％以内に該当する高齢者の特定のニーズに関わるとして、調査結果は、包括的なパーソナライズドケアモデルで概説された自己管理のアプローチに価値を追加します。これらのモデルは、既存のヘルスコーチングのスキルを強化するために、このような人々と一緒に働く医療・ソーシャルケアの専門家が簡単に採用することができます。著者らは、レビューの知見は、パーソナライズされた先取りケアの将来の実装で特に有用であることを期待しています。高齢者の生活の質を向上させるBCTに焦点を当てることは、これが高齢者にとって重要な成果であるという認識が高まっていることと一致している。
このレビューには限界があります。すべての介入は複数のBCTを使用していたが、個々のBCTがアウトカムに与える影響を評価することはできなかった。著者らは、5つの研究すべてでQoLの有意な改善を示したBCTに焦点を当てることで、これを緩和しようと試みた。
介入の不均一性によりメタアナリシスは不可能であり、フォローアップデータがないため、長期的な有効性を評価することができなかった。バイアスのリスクを評価することも問題であり、PCPでは参加者やデリバリースタッフの盲検化がほとんど避けられないためである。
著者らは、自分たちの介入評価と同じデザインを使用して、有効性と受容性のために利用され、試験されたBCTを検討したかったので、このレビューでは無作為化比較試験のみを含めています。これは、潜在的に代替BCTを含む研究を見逃していますが、堅牢な評価デザインは、レビューの結果の信頼性を向上させます。
既存の文献との比較
著者らは、Brownら16の実用的な仮定を用いて有望なBCTを定義し、BCTタクソノミー11に焦点を当て、高齢者のPCPに最も有用なBCTを特定することを可能にした。これは、若年者に適した技術が高齢者には有効ではないかもしれないので、特に重要である。
研究と実践への示唆
研究研究で介入を報告する際にBCT分類法を一貫して使用することは、研究者が特定のターゲット集団で使用するための特定のBCTを特定することを可能にするであろう。高齢者のPCP介入のRCTに媒介分析をより広く含めることは、個々のBCTが最も効果的であることを知らせるのに役立つであろう。
彼らは提案されたPCN DESのパーソナライズされた、先読みケアサービス仕様の運用上の実装を通知するために使用することができますので、レビューの結果は、現在の英語のプライマリケアのコンテキストのために特に関連しています。
まとめ
- 行動計画
- 目標設定（結果）
- ソーシャルサポート
- 問題解決
- 健康への影響に関する情報 一般教育
- 動作を実行する方法の説明
の６つの行動変容の技術をうまく活用すると，高齢者の患者中心のケアを考える上で役立つ可能性がある。
途中でお見せしたAIの研究も面白いですが，患者の行動変容の技術をうまく臨床に活かす威力は絶大だと思います。相互的にうまく活用していきたいものですね。最後まで読んで頂きありがとうございました。
