WHOによるプライマリヘルスケアのスコーピングレビュー2018年

WHO. Technical series on primary health care: Building the economic case for primary health care: a scoping review. 2018.

プライマリヘルスケアに関するテクニカルシリーズ：プライマリヘルスケアの経済的ケースの構築：スコーピングレビュー. 2018年

亀田ファミリークリニック館山の岡田先生のお勧めで教えていただいたプライマリケア医の必読文献です。

（さっそく余談）スコーピングレビューとは？

Grant and Booth（2009）によると、ある分野の文献をその性質、特徴、および量に関して分類またはグループ化するために使用されるものです。トピックやフィールドの基礎となる定義と概念的な境界を明確にして、既存の文献/研究のギャップを特定するものです。(システマティックレビューでは包括できないものを取り扱います)

まだ本題に入っていません。こんな調子で最後までたどり着けるのでしょうか。

要約

強力なエビデンスによると、プライマリーヘルスケア（PHC）、特にプライマリケアは、健康アウトカム、保健システムの効率化と健康の公平性を改善することで経済的利益を作り出すことができることを示唆しています。

• 健康アウトカム - プライマリケアでは、平均寿命の面で全死因死亡率、妊産婦、乳児や新生児死亡率だけでなく、メンタルヘルスのアウトカムも同様に住民の健康を向上させることができます。
• 保健システムの効率 - プライマリケアは、全入院、回避可能な入院、緊急入院と入院を減らすことができます。
• 健康の公平性 - プライマリケアは、医療へのアクセスや健康アウトカムの公平さを向上させます。

これらの利点にもかかわらず、国際的に、PHCは様々な程度に優先されます。この文書では、PHCの経済的利益のための証拠を見直しますが、さらに依然としてPHCにおける投資増加のための経済的ケースを開発する必要性が存在します。研究は、プライマリケアとPHCのどの側面が潜在的な経済的利益を最大化し、健康アウトカムを改善するための最大の可能性、保健システムの効率化と健康の公平性を持っているかを特徴づけるために必要とされています。そして、実施への障壁とイネーブラを識別します。このような研究は、PHCシステムを強化するためのロードマップを提供し、政策立案者が投資をターゲットにすることができます。

導入

用語「プライマリーヘルスケア」（PHC）は1920年代に英国の政府白書「ドーソン報告」で登場しました。報告書は、PHCセンターは、健康格差に対処し、（医療提供の複雑化に対応するための戦略として、地域保健医療サービスを提供するためのモデルになることが示唆されました 。 以下の十年にわたってPHCの概念が1978アルマ・アタ宣言で最高潮に達します。「個人や家族に普遍的にアクセス可能になる実用的な科学的と社会的に許容可能な方法と技術に基づいた基本的なヘルスケア」としてPHCを定義し、その参加を通じて、地域社会や国が余裕ができるのです。

さて、40年後、PHCに関する世界会議で国際的な健康保険を達成するための重要な戦略と国際連合（UN）持続可能な開発目標（SDGs）として、PHCへのグローバルなコミットメントを再確認します。 現在までに、PHCの実装は、国際的に普遍的に受け入れられている定義の欠如によって制限されてきました。プライマリーヘルスケアに関する世界会議の背景は、21世紀のプライマリーヘルスケアのためのビジョンは、3つの相互相乗コンポーネント(図)に基づいて、社会的なアプローチを行い、PHCを記述することによってこの問題を解決することを目指しています。

 

出典：21世紀におけるPHCのためのビジョン：持続可能な開発目標（案2018年9月4日、WHO）

これらの柱の第一は、「健康サービス」は品質学際的なプライマリーケアと基本的な公衆衛生機能の提供を含みます。第二は、「マルチセクター政策と行動」には、政府、省庁、非政府組織、健康の社会的、経済的、環境的および商業の決定要因に取り組む民間部門間の政策と行動を包含します。第三は、「エンパワードされた人や地域社会」で人々は自己管理の面で非公式介護者として、そして人々は保健サービスに積極的にパートナーや当事者であることにより、従事するコミュニティとしても、自分の健康を最適化するために権限を与えられるべきかについて説明します。

プライマリケアの提供はプライマリケアの5つの主要な概念の配信として理解することができます。新しい健康問題、ほとんどの健康問題のための包括的なケア、ケアの継続性、長期的な人物に焦点を当てたケアのためのケアの最初の接触を提供し、連携をケアすることです。 プライマリケアにリンクされている密接な公衆衛生PHCアプローチに特に関連する機能には、健康増進、健康保護、および疾病予防（サービス提供）、監視と応答、および緊急事態への準備（知恵）があります。

大幅な改善された健康アウトカムにPHCを結びつけるエビデンスは、保健システムの効率化と健康の公平性があるにもかかわらず、 保健システムと社会がPHCに合わせる度合いは国全体で大きく変化します。 例えば、PHCに出せる財政支出の割合は、低・中所得国（LMIC）の範囲で2％と56％との間を変化させると推定されます（図2）。限られた資源のための相反する要求のコンテキストでは、PHCのための経済的なケースを構築することがPHCへの投資を増やす政策立案者を説得するためには不可欠です。そこで、本論文ではPHCは、経済的利益にリンクすることができ、それを通して複数の経路を探索するために、概念フレームワークを経由してスコープ見直しの成果を説明しています。
図2 PHCのための現在の政府の医療支出の割合

私たちは、PHCの経済的利益について何を知っていますか？

現在までに、PHCの経済的利益の我々の知識は、方法論的制約によって妨げられてきました。PHCの強さと品質を測定するために統一された定義とデータ要件の欠如のために困難です。また、PHCの影響が利益を定量化しようとしたときに重要な不確実性につながる、他の部門との相互の影響もあります。

それにもかかわらず、いくつかの国際的研究では混合の結論を有するヘルスケアシステムでのPHCの強度を分析しました。 我々はPHCの経済的影響に持っているデータの大半は、ヘルスケアサービスのコンポーネントを反映しています。高所得国（HICS）におけるプライマリケアの強さを比較した国際的な研究では、強力なプライマリーケアを改善し、人口の健康と低医療費につながったことがわかりました。 31の欧州諸国におけるプライマリケアの強さを比較して、後の研究では、別の定義を使用しました。それは強力なプライマリーケアをよりよい住民の健康にリンクされていることがわかったが、また、全体的により高い医療費になりました。

これらの研究を超えて、私たちはPHCの経済的利益について推測することができるもののほとんどは、このような死亡率、入院や医療費などの測定可能な成果に由来しています。例えば、セカンダリケアの使用を削減し、全体的な健康のコストを削減することができ、プライマリケアへの投資を増加させたエビデンスがあります。 また、成長しているエビデンスではプライマリケアは平均寿命、全死因死亡率、妊産婦、乳児及び新生児死亡率の面で住民の健康を向上させることができることを示しています。より具体的になエビデンスは、サブスペシャリストと比較して、プライマリケア医（PCP）は入院、処方および共通の検査および手技の点で、よりリソースを節約できることを示しています。 さらに、コミュニティ・ヘルス・ワーカーからの投資収益（CHWs）はサハラ以南のアフリカで費やされた$1あたり $10と推定されています 。 また、PHCにおける予防サービスの提供により、重要な経済的利益の説得力のあるエビデンスがあります。例えば、LMICにおける小児予防接種からの投資収益は、投資$1あたり $44と推定されています。 複数の経路間でPHCの潜在的な経済的利益の集団的見直しのエビデンスは要約が必要とされます。

目的

この文章の目的は、概念的枠組みを使用して、PHCにおける投資増加のための経済的なケースを構築するために、スコープの見直しの結果を要約することです。この文書では、PHC内の個々の介入の経済的利益の要約を提供することを目指していません。むしろ、それはより一般的PHCの経済的利益を検討することを目指しています。この文書では、PHC提供の特定の領域における更なる作業に影響を与える可能性がPHCの経済的利益に紹介しています。

なぜスコーピングレビュー？

スコーピングレビューは、急速に研究領域を支える主要な概念とエビデンスの主な種類をマッピングすることを目指しています。彼らはしばしば複雑な領域で、または包括的に研究されていない分野で使用されています。 これとは対照的に、系統的レビューは、適切な研究デザインが事前に特定できるため、明確に定義された問題に焦点を当てます。スコープのレビューは、研究活動の範囲、範囲と性質を調べるために、例えば、実行されます。フル系統的レビューを行っの値を決定します。まとめると、既存の文献の研究ギャップを特定するために研究成果を発信します。

指摘したように、PHCと経済的利益を結びつけるエビデンスは限られているものの、PHCが健康アウトカムやセカンダリケアやヘルスケアコストを減らすというエビデンスがあります。PHCが医療費の使用など他の施策との関連を示唆しています。経済的利益にPHCを結ぶ多くの潜在的な経路がそうであるようにPHCとプライマリケアの定義は、異なります。これらの経路は、複雑で不明確と多因子です。したがって、きちんとこの研究の質問や適切な試験デザインを定義することはできません。初期スコープの見直しに着手して存在する証拠の種類と文章における任意のギャップの両方を識別するのに役立ちます。将来的には、このレビューからの所見によってPHCのための経済的な議論を展開するために、系統的レビューをするために使用することができます。

スコーピングレビューの概念的枠組み

スコープの見直しを指示するために、この報告書の共著者は、概念的枠組みを開発しました。このフレームワークの基礎となる理論は、改善された健康アウトカム、ヘルスケアシステムの効率化と健康の公平性の既知のマクロ経済的な利益に依存しています。その後の文献レビューは、PHC、これら三つの要因の間のリンクを証明する証拠を強調するに焦点を当てました。図3はこの概念的枠組みとPHCが健康アウトカムにリンクすることができ、それを通してヘルスシステムの効率および健康資本を示します。

経路1：改善された健康アウトカムの経済的利益

いくつかの画期的なレポート - たとえば、マクロ経済と健康に関するWHO委員会は、健康、健康、雇用と経済成長に関する国連上級委員会への投資により健康アウトカムは、重要なマクロ経済の利点を持って改善されたという強力なエビデンスを強調しています。 例えば、13本の論文の系統的レビューは、5年間で平均寿命が増加すると0.0％から0.58パーセントの間で国内総生産（GDP）が増加していると推定しました。一つだけの論文は、効果は横ばいと推定しました。 この効果は、ライフコースを通しての影響の範囲にあります。例えば、貧しい出生前、出生後と子どもの健康は、その後の人生における貧困層の所得のためと遅れ認知発達のための予測因子であります。 さらに、GDPに母体および乳児死亡率の影響の分析は86％（180分の154）の国で、5歳以下の死亡影響GDPの変化を見出しました。同様に、69％（170分の119）の国において、妊産婦死亡率の変化は、GDPに影響を与えます。 生産年齢の成人では、病気や障害が顕著に失業者であることの確率を高めます。イギリスからの最近のデータは、病気や障害で、失業率の確率が2倍であることを示しています。 病気や障害大幅に低い生産性のために、欠勤や負担を与えます。 また、不健康な人口が労働市場に入ることから、多くの成人した子供をが仕事ができません。例えば、多くは代わりに労働市場に入る介護者になります 。 また、高齢者の健康の改善は、分離を低減し、社会に大きな参加を容易にすることができます。

このレビューはPHCは、このような平均寿命、全死因死亡率、妊産婦、乳児及び新生児死亡率だけでなく、心血管およびメンタルヘルスの成果として改善健康アウトカムにリンクされている程度を探ります。

経路2：改善された保健システムの効率の経済的利益

マクロ経済の観点から、保健システムの効率がヘルスケアシステムへ与える程度の尺度であり、支出、資本と労働力は、システムの述べた目的を達成、例えば健康アウトカムと健康の公平性を改善します。 ミクロ経済の観点から、増加した保健システムの効率は、このように医療費の削減、回避入院を含め、病院や救急部門の不必要な使用に再入院、医療資源の無駄な使用を減らすこととして理解することができます。医療資源の非効率的な使用はまた、リソースの最適な組み合わせで達成可能な患者の健康の向上を拒否することができます。

保健システムリソースの無駄な使用は、そのような教育やインフラなどの経済の他の面で減少し、投資から失われたメリットによる経済的な影響を持っています。また、それは、保健サービスの将来の資金調達に貢献する社会の意欲を低下させることができます。

このレビューはPHCは、保健システムのマクロ効率、すなわち健康アウトカムと健康の公平性を最大化し、保健システムミクロ効率、すなわち回避入学、再入院、救急部門での使用や医療費を削減を向上させる程度を確立します。しかし、医療費への関連はコンテキストに依存しています。多くの国で、全体的なヘルスケアのコストを増大させるが、それでも医療資源のより効率的な使用を表すことができるPHCへの投資を増加させました。

経路3：改善された健康の公平性の経済的利益

健康の公平性の経済的影響はよく理解されています。健康の経済的コストの研究欧州連合の不平等は、健康の不平等に関連する厚生損失があったと推定されました(GDPの9.4％）。 一部にはあるが、資本と効率は相反する目的であることを主張します。最近の経済の考え方は、この概念に挑戦します。社会福祉は、多くの場合で最大化されています。資源配分の非効率につながる外部性によって引き起こされ公共支出の不平等を呈します。 効率性と公平性は、多くの場合、相互にそれぞれを強化します。例えば、幼児期の発達など。このレビューはPHCがリンクしている程度を議論します。双方の削減の面で改善された健康の公平性と関連し、健康アウトカムとヘルスケアサービスへのアクセスにおける不平等でとも関連します。

選択基準

このスコープのレビューは、概念フレームワークを使用して大規模なエビデンスを要約しようとします。実用的な目的のために、体系的かつ非系統的レビューが優先されました。健康の公平性のために、個々の記事にもあるため利用可能な限られたエビデンスと考えられました。このレビューの範囲は、健康アウトカム、保健システムの効率化と健康の公平性のプライマリケアサービスの配信の影響です。プライマリケア内の個々の介入のレビューはまた、彼らは5つのプライマリケア機能（初診時のケア、包括的ケア、ケアの継続性、長期的・人に焦点を当てたケア、コーディネートケア）の一つ以上を包含している場合と考えられました。例えば、過渡的ケア、ケースマネジメントとメディカルホームプログラムが関与し、ある程度まで、コーディネート、人に焦点を当てたケアや包括ケアです。

検索戦略

提案された各経路（健康転帰、保健システムの効率化と健康の公平性）のために、三つの独立したレビュアーが2018年7月31までのPubMed、Medline、WHO Index Medicus、WHOLIS（KMS）、SCOPUS、コクラン・ライブラリーを検索しました。彼らはまた、灰色文献(訳注：それなりの権威ある機関の出す目立たない文書)を検索しました。レビューはまた、すべての経路を横断検索条件を適用し、参照をチェックします。レビューのタイプに関するデータは、研究の数と種類が含まれ、PHCの尺度が使用され、国が検討し、調査結果の概要は、Excel™スプレッドシートに入力しました。

健康アウトカム

検索戦略は、プライマリケアを改善し健康転帰に関連付けられていることを示すエビデンスを強調するために設計されました。調べた健康アウトカムは平均寿命、死亡率、心血管疾患、癌および精神的健康でした。具体的には、検索用語「プライマリケア」または「総合診療」、「レビュー」を使用して、タイトルと抄録の両方のための用語「健康アウトカム」、「死亡率」、「サバイバル」と「メンタルヘルス」で結合させました。

保健システム効率

検索戦略は、プライマリケアはヘルスケアシステムの効率改善に関連付けられていることを示すエビデンスを強調するために設計されました。私たちは、全入院、回避可能な入院、病院の再入院と救急部門のプレゼンテーションの対策を検討しました。具体的には、検索用語「プライマリケア」や「総合診療」は、「入院」、「回避可能入学」、「再入院」、「救急科」、「事故や緊急」、「セカンダリケア」、「用語と結合させました継続性」、 「コスト」、 「支出」と、タイトルと抄録の両方のために、フィルタの「レビュー」を使用した。

健康の公平性

検索戦略は減少し、医療費とプライマリケアを繋げるエビデンスを強調するために設計されました。具体的には、検索用語「プライマリケア」または「総合診療」、フィルタを使用せずにタイトルと抄録の両方のための用語「公平性」、「レビュー」を結合させました。決定は、最初の検索が制限された結果が得られたので、このフィルタを使用しないようにしました。

結果

レビューの総数を特定します
検索戦略の結果を図4に示します。

PubMedのとMedlineの検索は、合計で4984件の結果を確認しました。すべてのタイトルと抄録は337の潜在的に関連記事を明らかにし、検討しました。これらの記事の全文を確認した後、45件の更なるデータベースの検索から検索し、追加の13件のレビューで、選択基準を満たしました。合計では、検索は、健康転帰、保健システムの効率に関する22件、健康公平性に関連する16件の記事に関連する22件を同定しました。彼らは二つのカテゴリーに関連する証拠を検討しているため3件のレビューが二度選択しました。識別レビューのほとんどは、システマティックレビューやメタアナリシス（78％、46分の36）のいずれかでした。健康の公平性に関連する11件の個々の研究も考慮されました。

どのようにPHCを定義したのか？

識別レビューは、以前のレビューと、一貫性のPHCの措置の様々な影響を評価しました 、 大きく3つのカテゴリーに分けることができます。

• プロバイダの専門。専門家と比較して主にジェネラリスト（家庭医、一般小児科および一般内科）として、個々のプロバイダの専門に応じてプライマリケアを定義した文献。しかし、この分類は、専門家はまた、プライマリケア機能を制定できるか認識しません。
• プライマリケア機能。プロバイダ横切って5つのコアプライマリーケア機能（初診時のケア。包括ケア、ケアの継続性、長期的・人に焦点を当てたケア、そしてコーディネートケア ）の影響評価文献。 具体的には、介護の連携と人に焦点を当てたケアの両方を含むすべてが、このような場合、管理プログラムなどのケアの新モデル、過渡的ケアプログラムと医療ホームモデルが含まれます。
• システムのオリエンテーション。一部の文献は、多くの場合、システムの方向として定義される地理的領域のうち、プライマリケアの強さに焦点を当てました。これは、患者へのPCPのような高比率または頻繁にプライマリケア機能を提供するケアの通常のソースを持っている患者集団を測定することができました。

エビデンスの質はどのようなものを特定していますか？

レビューほとんどの研究では、観測データを使用して、彼らはしばしば、このような断面、ケース・コントロールやコホート研究として、準実験デザインを使用します。本物の不確実性は、このような過渡的ケアまたはケース管理プログラムとしてプライマリケアの設定内の特定の介入の想定利点について存在するためのケースでは、次いで無作為化比較試験（RCT）も使用した。多くの場合、ランダム化比較試験の使用は、メタ分析につながりました。

健康アウトカム

研究結果測定：すべての原因と原因特定の死亡率（がん、心臓病、脳卒中）、妊産婦、新生児や乳幼児死亡率、自殺念慮、自殺未遂、うつ病の発症と不安の深刻度。
国が研究：主に英語圏HICSを、別にフォーカスがLMICある妊産婦、新生児と子供の死亡率から。

主な結果

プライマリケアの代替策を使用した場合でも、プライマリケアは、健康アウトカムを改善するという重要なエビデンスがあります。いくつかのレビューはのPCPの供給が全死因死亡率の減少と関連している方法を示し、 アメリカ合衆国（USA）でのメタ分析は10 000あたり1つのPCPの増加を示すと5.3％の平均死亡率の減少に関連付けられ、年間10 000あたり4.9人の減少です。 ケアの継続性とコアプライマリケア機能は16件の研究では9カ国の全死因死亡率の減少と関連していました 。
このようCHWsの使用などプライマリケア介入は、LMICに妊産婦、子供や新生児の死亡率を低下させるという圧倒的なエビデンスもあります。 しかし、1つの系統的レビューはHICで健康アウトカムを改善するためのCHWsの使用に関する混合するエビデンスを発見しました。 別のレビューではプライマリケアがLMICにおける大人の健康アウトカムの改善にリンクされていることを、現在のエビデンスを評価し、かつ「低・中所得国における成人の健康におけるPHCの役割にはほとんど査読エビデンスがある」と結論付けました 。 それにもかかわらず、5歳以下の子どもの死亡率は、平均寿命の主要な構成要素であり、貧しい子供の健康は大人の健康を悪化にリンクされています。 したがって5歳以下の死亡率は、医療システム全体の健康転帰の進行をモニターするために有用なベンチマークです。PHCサービスは、うつ病、不安や自殺に関連する精神的健康の転帰を改善介入を実装するために有用プラットフォームであるというエビデンスもあります 。

保健システム効率

研究結果測定：総入院、回避可能な入院、病院の再入院、救急部門での使用、一人当たりの総医療費（US $）
国：主に英語圏のHICSを

主な結果
多くの研究が回避入学や病院の再入院のプライマリケアの影響を見ています。 回避入院は、典型的には、胃腸及び尿路感染症のような急性疾患を含む外来診療敏感条件に対する予防入院、ならびに慢性疾患として定義される喘息および糖尿病。 ケアの継続性は、総入院、回避可能な入院や救急の使用が減少しているため、プライマリケアの配置は関連性があります。 また、人またはプライマリケアセンターまでの距離あたりのいずれかのPCPとして定量プライマリケアへのアクセスを減らし、救急使用及び回避入院の増加に関連付けられています。 いくつかの証拠はプライマリケアにおけるケース管理と移行ケアプログラムの実装は、全入院および再入院の両方の減少と関連していることを示唆していますが、 PHCにおけるケースマネジメントプログラムの1つのメタ分析では有意な関連は認められませんでした。

この論文は、主に文献の体系的かつ非系統的レビューを懸念しているが、医療費の面では、特定された証拠のほとんどは、米国からでした。プロバイダの専門については、PCPはサブスペシャリストより少ないリソース（例えば、診断検査、処方、手技）を使用します。また、いくつかのエビデンスがサブスペシャリストと比較して、PCPは減少し、医療費に関連付けられていることを示唆しています。 さらに、PCP一人当たりの供給増加は、減少した医療費に関連しています。 加えて、初診のケアのプライマリケア機能は、より適切な効果的かつ低コストのケアに関連しています。 プライマリケアや医療費にケースマネジメントとメディカルホームモデル間の関連を分析した文献からの証拠は混合され、医療費の削減、増加または有意差を示します。

健康の公平性

結果測定研究：アクセスの株式、健康アウトカムの公平性
国：主にUSA

主な結果
文献は健康転帰における医療サービスや不平等へのアクセスの両方の不平等を減らすには、プライマリーケアの影響に焦点を当てました。プライマリケアは医療サービスへのアクセスを改善するという強力なエビデンスがあるとアメリカで社会経済状況の格差の健康への影響を軽減します。国際研究はまた、PCPへのアクセスは、専門医グループへのアクセスよりもより公平であることがわかりました 。 後のヨーロッパでの研究は、強いプライマリケア・システムは、健康の不公平と関連していないと自己評価しました。 しかし、プライマリケアはアクセスと健康アウトカムの公平性を向上させることができる程度に、PCPのための払い戻しのメカニズムとヘルスケアシステムの融資の契約に依存します。

今後の研究のためのエリア

PHCの経済的利益を最大化する
プライマリケアの供給は国の間では均質ではありません。プライマリケアの経済的利益を最大化すると、主に保健システムの効率化と健康の公平性、プライマリーケアの態様は健康アウトカムを改善するために、最も高い可能性を持っているという我々の理解に依存します。例えば、アクセスやケアや相談時間の連続性は健康アウトカムを改善し、入院や救急の使用を減らすために重要です。 例えば小児予防接種とCHWsの使用などPHC内の特定の介入のための投資に高いリターンを示します。

経済的利益を最大化するプライマリケアの側面を特徴づける必要があります。これは、優先順位を付ける、プライマリケアの面に向けてプライマリケア体制の強化を任務と政策立案者に指示することができます。これらの優先分野を確立した後、実施し、プライマリケアの経済的利益を最大化への障壁とイネーブラを識別する必要があります。例えば、PCは、健康の公平性を向上させることができる範囲は、PCPの払い戻しの仕組みや医療融資契約に依存します。 この重要な仕事は、グローバルPHCを強化するためのロードマップを提供することができます。

また、国際比較

多くは、国や健康アウトカム、保健システムの効率化と健康の公平性のために、後続の意味合いの間でPHCの強さを分析から得ることができます。これを達成するために、PHCの強度の明確な尺度が必要とされます。現在、この分析は、プライマリケアに向けた保健サービスの提供とオリエンテーションに制限されています。さらなる証拠は、多部門政策や健康の決定要因への作用だけでなく、個人、家族や地域社会のエンパワーメントを含むPHCの他の構成要素の経済的影響について、必要とされています。でも、保健サービスやプライマリケアの範囲内で、異なるアプローチが一般に入手可能なデータ、専門家パネルやアンケート（表2）の組み合わせを使用して、プライマリケアの強度を測定するためにとられています。

PHCの強度の測定(表2)

アルマ・アタ宣言の40周年記念の一環として、プライマリーヘルスケアに関する世界会議は、冒頭で述べたように明確に、3つの相互相乗コンポーネントに基づいて健康に全体の社会的なアプローチとして、PHCを定義することを目指しています。さらにPHCのための経済的なケースを構築するには、この新しい定義の下、PHCの強度を測定するために普遍的に合意された指標が開発されなければなりません。このような指標は、PHCの潜在的な経済的利益の研究を可能にし、国際的PHCの実装の監視を容易にするであろう。

LMICにおけるPHC

妊産婦、新生児と子供の死亡率の削減にLMICsにおけるプライマリケアの配信を結ぶ実質的なエビデンスがあるが、さらなる研究は、成人の健康アウトカム、保健システムの効率化と健康の公平性に関するLMICにおけるプライマリケアの影響で必要です。現在、ほとんどの観測で利用可能まばらなエビデンスです。 多くのLMICは、高品質のエビデンスなしで、観察の結果を得るために別の説明を除外することは不可能で、急速な経済と社会の変化を経験しています。

制限事項

このスコープの見直しの焦点は広く、レビューが証拠の多くを要約しようとしているため、体系的かつ非系統的レビューが優先されました。また、選択された検索語は「家庭医療」や「ホームドクター」、またはPHCの他の二つの成分のいずれかの分析が含まれておらず、タイトルや要約、および一般的な検索用語（プライマリーケアと総合診療）にのみ適用されました。これらの要因は結果を制限します。この制限は、証拠のような大きな体を要約する可能性に対してバランスをとらなければならないが故に、関連文献は、見逃されていてもよいです。
さらに、このスコープのレビューは、PHC内の特定の介入の完全なレビューを負うものではありませんでしたし、プライマリケア機能(初診のケアとコーディネートケア、包括ケア、長期・人に焦点を当てたケア）の側面を包含される唯一のものです。いくつかの例は、プライマリケアの設定で移行ケア、ケースマネジメントと医療ホームプログラムの実施が含まれます。特定のプログラムや介入の幅は、プライマリケアの中で使用されており、いくつかが検討されていない可能性があります。しかし、改善された健康アウトカム、保健システムの効率または減少し、医療費にリンクされているPHC内の任意の個々の介入の全面的な見直しがこのレビューの範囲外でした。
また、システマティックレビューの質が評価されませんでした。例えば、勧告アセスメントの格付を使用して、開発と評価（グレード）または測定ツールはシステマティックレビュー（AMSTAR）の基準を評価しました。 そのため、プライマリケアと健康アウトカム、保健システムの効率化と健康の公平性との間の関連性の相対的な強さの推定は体系的ではなかったし、挑戦することができます。

結論

この文書では、PHC、特にプライマリケアは、経済的利益につながることができ、それを通して複数の経路に便利な紹介しています。強力なエビデンスとして健康アウトカムを改善し、保健システムの効率化と健康の公平性へのプライマリケアをリンクします。いくつかの制限にもかかわらず、このエビデンスの骨格は、プライマリケアとPHC投資の増加のための強力な経済ケースを構築します。これらの引数はLMICとHICに均等に関連しているので、このスコープの見直しは、世界的にPHCに優先順位をつける増加が不可欠を強化します。

さらにPHCを優先するケースを開発するために、私たちはより良いプライマリケアのどの側面を特徴づけるために必要し、PHCは関連する経済的利益を最大化することができ、そして他の場所で複製するために、任意のイネーブラや障壁を特定することが必要です。この作品は、PHCシステムを強化するためのロードマップを提供し、政策立案者が投資をターゲットにすることができます。

長々と詳細に記録しましたが、読み切った感想は

・健康アウトカムも社会的な医療資源の有効活用にも、医療の平等性にも強力なエビデンスがある（＝根拠を持ってプライマリケアは役に立つと言える）

・とはいえ、フリーアクセスの日本ではそのまま当てはめるのは困難であり、日本でも同様の介入を行う検証が望まれる。

楽勝かと思ったらとんでもない分量でした。久しぶりに頑張りました。

最後まで読んでいただきありがとうございました。