Population Aging and Health Care Services: What Governments Should Do
Archives of Gerontology and Geriatrics, 2021-01-01, Volume 92
あけましておめでとうございます。
新年の最初はちゃんとした論文を紹介しなければいかないと思いつつ，去年のオズボーンの論文があまりにもいい出来だったので， それを意識するとハードルが上がってしまいます。
ということで，Archives of Gerontology and Geriatricsの2021年1月1日の冒頭を読んで，今年はどんなテーマがいいのかなと考えてみます。
高齢化は、先進国と発展途上国の両方に様々な次元で影響を与える世界的な課題であり、特に高齢者の共存する複数の複合的なケアニーズが保健・社会ケアシステムに与える影響が大きい。高齢者人口の増加とそれに関連した課題は、個々の国や地球規模での普遍的なリスクとなっている。Archives of Gerontology and Geriatrics』誌の本号では、Wang, et al.は、中国における中高年の間の破局的な健康支出の不合理な増加を報告し、急速に高齢化が進む国のヘルスケアシステムの持続不可能なリスクを明らかにした ( Wang, et al. 2021 )。欧米とは異なり、アジアは人口の多い大陸であり、急速に高齢化が進んでいるが、この地域の国々の社会経済発展は大きく異なっている。アジア諸国の多くは国民皆保険を提供しているが、財政的な持続可能性もまた普遍的なリスクとなっている ( Ma, et al., 2020 )。 日本は平均寿命と高齢者の割合で世界をリードしてきたが ( Arai, et al., 2015 )、最終的にはアジアの多くの国が日本よりも速いスピードで高齢化人口動態の変化を経験している ( Lin and Huang, 2016 )。特に、この地域のほとんどの国は発展途上国であり、人口高齢化の影響は予想以上に強いかもしれない ( Suriastini, et al., 2020 )。バイオメディカル技術の高度な発展は医療費の最も重要な決定要因として認識されてきたが、人口の高齢化も医療費の伸びに大きく寄与している ( de Meijer, et al., 2013 )。一方で、高齢化に伴い、個人の疾病やMultimorbidityが発生する傾向があり、バイオテクノロジーの発展と高齢化が相乗的に医療費を増加させた。一方で、高齢者特有の健康特性から、ヘルスケアシステムにおいても特別な設計とサービスが必要とされている ( Macinko, et al., 2020 ; Zhou, et al., 2020 )。
（独り言）日本に限らず，世界中で高齢化に伴いMultimorbidityの問題が注目されています。それに対する医療ケアにより医療費の増加を加速させているため，高齢者医療の実情に沿うようなヘルスケアシステムが必要なのでしょう。バランスが大事。
世界保健機関（WHO）が提唱している健康的な老化（healthy aging）は、生涯にわたって機能的能力の発達と維持を促進することを目的としている ( Beard, et al, 2016 )。それにもかかわらず、健康的な老化を促進するための介入には、ヘルスケアシステムや政府からの様々な支援資源が必要であった ( Owusu-Addo, et al., 2021 )。 現代のヘルスケアシステムでは、専門化・専門化されたサービスは必然的にケアの細分化につながり、高齢者のヘルスケアニーズを満たすためには、さまざまなレベルでの広範な統合が必要である ( Chen, 2019 )。後期高齢者の健康と自立を促進するためには、あらゆるケアの場で高齢者の機能低下を予防したり、再利用できるようにするための特別なサービスの手配が必要である ( Okoro et al., 2018 )。イギリスや他のヨーロッパ諸国では、急性期病院の老年医学部門が虚弱高齢者の急性期ケアのニーズに主に対応し、中間ケアサービスが高齢者の身体的自立を維持するために地域社会での再利用に成功している ( Barton &Mulley, 2003 ; Young, 2009 ) 。米国でも同様のサービスが開発されているが、これは主に診断関連グループ支払の実施後にケアの質を確保するために設計されたポスト急性期ケアである ( Huckfeldt, et al., 2016 )。また、米国では、Geriatric Evaluation and Management Units (GEMU)、Acute Care of the Elderly (ACE)、Programs for All-Inclusive Care of the Elderly (PACE)など、虚弱高齢者のための費用対効果の高いサービスモデルもいくつか開発された。
（独り言）healthy agingは患者一人一人のセルフケアが大事である一方で，専門的なサービスをどうするかばかりが注目されています。英国は急性期で，米国はポスト急性期で，日本は地域包括ケア病棟を中心に地域とのハブ機能を果たす部門があるようですが，それと同じぐらいヘルスリテラシーやセルフケア能力やレジリエンスを高めていかなければならないのではないでしょうか。高齢者へのヘルスプロモーションは興味深いです。
アジア諸国では老年医学の専門性やサービスが相対的に未発達であり、これは急速な高齢化の影響に対する認識と各国の医療制度の発展状況に格差があったことが原因と考えられる。日本と台湾は他のアジア諸国と比較して、高齢者の健康増進、急性期医療、長期療養の現場において、具体的な教育カリキュラム、専門的なトレーニングプログラム、専門的なサービスが開発されています。特に、台湾では老年医学がすべての医師の大学院医学教育の必修科目となっており、すべての三次医療センターで老年医学のプログラムと学科を設置する必要がある。医学教育における政策行動は老年医学の重要性を強調するだけでなく、全国の主要病院に老年医学サービスを導入しました。さらに、台湾政府は、高齢者のためのより良いケアを促進するために、「高齢者にやさしい医療サービス」や「高齢者のための急性期ケア」などの品質向上プログラムを実施している( Yu, et al., 2019 ; Huang, et al., 2021 )。また、台湾の国民健康保険は、統合された外来サービス、急性期後のケア、長期ケアサービスと連携した退院計画など、統合されたケアを促進するために、いくつかのサービスと支払いを実施している ( Peng, et al., 2019 )。これらの政策行動は病院認定制度に盛り込まれており、実施状況やサービスの質は各国政府によって評価されることになる。台湾政府がこれらの国の政策行動を実施しても、医療提供者や専門家の考え方や臨床実践を変えるには、より多くの努力と時間が必要である ( Chen, 2020 )。これらの政策行動は、世界保健機関（WHO）が提唱する「健康的な高齢化healthy aging」と「高齢者のための統合ケアintegrated care」のコンセプトに沿ったものであり、その成功は世界の重要な手本となる可能性がある。
（独り言）日本の医学教育の課題は，プライマリ・ケアと老年医学を学部生のうちにやってこなかったことなのかもしれません。これらは何科に進んでも役に立つ知識は早期から学ぶべきで，特にプライマリ・ケアは地域で学ぶものなので，低学年のうちから学外で継続的にバランス良く学んでいってほしいなと思います。キーワードはhealthy agingとintegrated careですね。
それにもかかわらず、アジアのすべての国が高齢化に関連したヘルスケアの課題に取り組むための戦略と行動計画を明確にしているわけではない。アジア諸国は、民族的背景、ライフスタイル、社会経済的地位、その他多くの側面で大きく異なっており、高齢者のための医療サービスにおけるギャップを埋めるために、それぞれの国が特別な配慮を必要としている ( Chan, 2005 )。アジアのほとんどの国で共通していることは、少子化と高齢化の加速である。低出生率と平均寿命の延長が相まって、年金、社会保障、ヘルスケア、長期ケア、その他多くのものを含む人口高齢化の課題が実質的に増加した ( GBD 2017 Population and Fertility Collaborators, 2018 )。多くの東南アジア諸国は、高齢化に関連して、伝染性疾患の二重負担と慢性非伝染性疾患の拡大に直面している。これらの国々は、両方の領域をカバーする普遍的な保健サービスを同時に確立する必要があり、政府は教育、予防サービス、ヘルスケア、社会的ケアシステムにおいてこれらの問題に対処する必要があります。
（独り言）感染症と慢性疾患に対する課題は先進国でもそのバランスは違えど議論されていると思います。本ブログでは慢性疾患のケアについて注目していきたいと思います。
各国の課題は多様であるにもかかわらず、高齢者の複合的なケアニーズを管理するための教育や専門的なトレーニングは、質の高いマンパワーに支えられた政策行動を確保するために優先されるべきである ( Sallehuddin, et al., 2020 )。各国の状況に基づいた高齢者に優しいサービスの開発と実施には、専門家訓練と分野を超えた学部教育の両方が必要である。東南アジアの一部の国のヘルスケアシステムは、歴史的な特徴から英国の影響を強く受けており、英国のコアバリューやサービスモデルを採用しやすく、独自のモデル開発を加速させやすい可能性がある。Wang, et al.は、中国の医療保険が脆弱な高齢者に適切な経済的保護を提供する上での課題を報告している( Wang, et al. 2021 )が、その後の罹患率と障害の拡大は、国の社会保障と持続可能な発展をさらに危うくする可能性がある。中国は、一般化した経済の繁栄以前に高齢化が進んだ国とされており、特に脆弱な高齢者の医療サービスにおける農村格差を悪化させている ( Dong & Ding, 2009 ) 。欧米諸国は通常、社会経済の発展に伴って人口の高齢化が進むが、アジア諸国の多くはそれとは異なっていた。以前のシステマティックレビューでは、高齢者向けの標準化された急性期医療サービスに潜在的なギャップが存在することが明らかにされており ( Shen, et al., 2019 )、アジア諸国ではギャップを埋めるためのより効果的かつ効率的なアプローチが必要とされている。ヨーロッパまたはアジア諸国の成功体験は、適切な政策行動の開発を促進するために非常に重要である。各国政府は、高齢者人口の増加に対応するために、将来を見据えた政策立案を行い、医療とソーシャルケアシステム間のシームレスな統合を発展させるためにバランスのとれた戦略を実施する必要がある。
（独り言）専門的なトレーニングだけでなく多職種の連携（越境学習）が重要になり，その結果生まれる健康格差も対処しなければならないということですね。AFPの2021年1月号も人種格差をテーマにされていたので，やはり格差についての視点，統合ケア，人材育成は意識していかねばならないと思います。
もし興味がお有りなら
こちらの一覧をご覧いただければ，それぞれを細かく読むことができます。
今年もどうぞよろしくお願いを申し上げます。
