南砺の病院家庭医が勉強記録を始めました。An archive of medical articles summarized by a family physician from Nanto Municipal Hospital.

An archive of medical articles summarized by a family physician from Nanto Municipal Hospital.富山県にある総合病院で働く病院家庭医です。勉強の記録を少しずつ書いていきます。

医の芸術:習得を促進する7つのスキル

The Art of Medicine: Seven Skills That Promote Mastery

Thomas R. Egnew, EdD, LICSW

Fam Pract Manag. 2014 Jul-Aug;21(4):25-30. PMID: 25078009

 

少し古いFPMの記事ですが、実践的な記事を見つけたので紹介します。

著者はワシントン大学医学部、家庭医学科

トーマス・R・エグニュー先生です。

f:id:MOura:20191004213527p:plain

 

AAFPでは

A Narrative Approach to Healing Chronic Illness

Ann Fam Med March/April 2018 vol. 16 no. 2 160-165

という論文を紹介したいと思っていましたが、それもこの先生が書いています。

(これは明日紹介します)

 

以下に示す7つの重要なスキルは、少し練習すれば患者の診察に役立ちます。

医学の科学は飛躍的に進歩していますが、患者と医師との対人関係は医療の要です。医師と患者のコミュニケーション、困難な患者とのやりとり、医師が仕事で意味のあることなど、この関係のさまざまな側面を調査しました。癒しの方略に関する対人的側面は、医の芸術と見なすことができます。

医学の分野に関するほとんどの研究は、医師がどのように行動すべきかを特定するのではなく、理論に焦点を合わせる傾向がありました。ですから、長年にわたって家庭医学の研修医を指導する中で、私は文献をレビューし、医学のより一貫した実践を促進する7つの行動を描写しました。これらの行動を「The Magnificent Seven(重要な7つのスキル)」と呼びます。

重要な7つのスキル

  1. 診察室に入る前に時間をかけて集中してください。
  2. 関係を築き、議題に同意することで、患者とのつながりを確立します。
  3. 病気や苦痛に対する患者の反応を評価します。
  4. 癒しを促進するために対話をします。
  5. タッチの力を使用してください。
  6. 少し笑います。
  7. 共感を示します。

 

 

1.患者に焦点を当てます

相談室に入る前に、個人的に出会いの準備をしてください。これにより、従うべきすべての段階が設定されます。急いでいるのか緊張しているのか、それとも前の患者のことを考えているのかなど、あなたの体で何が起こっているかを認識してください。もしそうなら、深呼吸をして、その緊張や先入観を手放し、次の出会いに持ち込まないようにします。

次に、これから見る患者について考えます。彼または彼女について何を知っていますか?関係を発展させるという点で、あなたはどこにいますか?まだ知らないこの人について何を学びたいですか?知り合いの場合、出会いのトピックは何ですか、そしてそれは相談中に達成する必要があるものをどのように推進しますか?診察室の外でこれらの詳細に留意することは、診察室の中で注意する前兆です。

2.患者とのつながりを確立します

電子カルテを開く前に、診察の最初の数分を使用して患者とコンタクトを取ります。コンタクトは、少なくとも2つのレベルで発生します:対人的に、そして知的にです。対人関係は、親密な関係を築くことを目的としており、一般的には、インタビューを開くために短い非医療的な社会的相互作用を組み込むことから始まります。これは、患者についてもう少し詳しく知る良い機会です。良い戦術は、以前の相談で言及されたものを、「息子の調子はどうですか」や「庭の調子はどうですか」など、あなたの関係の継続性を強化する方法として言及することです。聞いてみると、しばしば彼または彼女の感情状態についての手がかりを見つけるでしょう。対人関係の他の側面には、あなたが聞いていることを示す出席行動の効果的な使用が含まれます。応答の促進(「uhhuh(相槌)」)、アイコンタクト、オープンボディーランゲージなど。患者との付き合いや話を聞くのに少し時間を費やすことは、患者とより多くの時間を過ごすよりも高い患者満足度をもたらすことが示されているため、投資する価値があります。(Gross, 1998)

接続の知的側面には、時間をかけて、2人にとって重要なことに取り組むことに関心があることを患者に保証することが含まれます。また、これは、面接の社会的/親密な関係の側面から医療の側面に移行していることを示しています。理想的には、チーム主導の環境では、部屋に入る前にスタッフと患者がアジェンダを交渉します。それが行われていない場合は、訪問の理由についての理解を共有し、患者が今日話したい他の問題があるかどうかを尋ねることにより、議題を迅速に交渉することができます。患者が肯定的な反応を示した場合は、患者が議論すべき問題を特定しなくなるまで質問を続け、その後、患者が補充またはフォームの記入が必要かどうかを尋ねます。患者の懸念を明らかにしたので、それらに優先順位を付け、利用可能な時間のために実行可能な議題を交渉します。必要に応じて、残りの問題に対処するために別の予約をスケジュールするよう患者に依頼します(「アジェンダ設定アルゴリズム(図1)」)。アジェンダを設定すると、相談にごくわずかな時間が追加され、患者の満足度が向上し、訪問を閉じようとしているときに患者が心配する可能性が低くなります。(Marvel, 1999)(Mauksch,2008)(White,1994)

アジェンダの設定をすると、患者は5つの基本的な理由のために医師を訪問するというのを理解しやすくすることができます(Stewart, 1995, Patient-Centered Medicine)

①患者が自らの疾患のいくつかの側面を許容していないかもしれません。

②患者の症状が悲惨な結果を予告することを心配しているかもしれません。

③緊張性頭痛などの症状として現れる生活上の問題があるかもしれません。

④作業転換などの管理上の理由で指示される場合があります。または

⑤予防サービスが必要な場合があります。

患者は、これらの懸念のうちの2つ以上を示すことができます(例えば、彼らは耐えられないと考える痛みを抱えているかもしれず、それが何を意味するのかを心配しています)。訪問の理由を理解することにより、患者があなたに会っている理由の中心に確実に取り組むことができます。

 

図1 アジェンダ設定アルゴリズム

 

3.病気や苦痛に対する患者の反応を評価します

患者の病気の診断と治療は重要な臨床的機能ですが、病気と苦痛に対する患者の反応を評価することも重要です。患者は一般に、自分の病気の経験に関する手がかりを共有します。これは、ささやかな時間の投資で調べることができます。患者がもはや当たり前で言えないことを聞いてくださいー例えば、「階段を上るのが難しい」、「昼寝なしではもう仕事が終わらない」などに好奇心を表現してください。これにより、重要な臨床情報が明らかになり、患者の懸念をより適切に解決することができます。(Lang, 2002)(Cassell, 1982)

患者の苦しみは肉体的な痛み以上のものです。それは「人の無傷を脅かす出来事に関連する重度の苦痛の状態」です(Cassell, 1991) 言い換えれば、それは彼らの人格に影響します。患者の苦しみを評価するには、「あなたの病気はあなたにどのように影響しますか?」「苦しんでいるときどのように安らぎを感じますか?」および「あなたの苦しみにもかかわらず、あなたはあなたの未来に希望を感じていますか?」自分の状態が不治であっても、苦しみの中で意味を見つけたり、希望を表すことができますが、他の人は絶望を感じて苦しみに引きこもる場合があります。(McWhinney, 1972) これらの後者の患者は、より多くのケア、注意、関係構築を必要とし、あなたの管理計画は、病気や苦しみに直面して慰めを見つける方法に取り組むならば、より効果的です。

4.癒しを促進するためのコミュニケーション

有名な心理学者カール・ロジャースは、患者との相談の中で3つのことを表示する必要があることを示唆しています。(Rogers, 1957)

①適合(見かけではなく、実際に患者に自分が本当に誰であるかを体験させる)

②受け入れ(その人の行動に同意しなくても、その人を大切にしていることを示す)

③理解(患者が経験していることに関連し、敏感であること)

ロジャースの研究は、これらの質の高い関係にさらされた個人が成長を認めたことを示しました。

医学的問題として現れる生活上の問題(家庭内問題、社会経済的課題、感情的問題など)を抱える患者は、特にコミュニケーションが難しく、しばしば「問題患者」とラベル付けされ、不快になることがあります。1つ目は、関係の即時性です。つまり、現在の出会いの瞬間に起こっている動的または行動についてコミュニケーションをとる能力です(たとえば、「私たちはお互いを誤解しているように感じます」または「イライラしている、そして、私もあなたがいることを感じています。最初からやり直せますか?」)。

あなたが必要とする他のスキルは対立に関係しています。これは、個人が変更する必要がある可能性のある領域に焦点を当てているため、別の成長をサポートするために実行できる最も強力なアクションの1つです。ただし、対立は不安定で防御的な反応を引き起こす可能性があります。有用な戦術は、患者があなたの対立のショックの一部を吸収するのを助けるために肯定的な観察であなたの懸念を紹介し、あなたの懸念を表現するために好奇心または不思議を使用することです。たとえば、「私はあなたがあなたの家族をとても愛していて、彼らに幸せな家庭生活をしてもらいたいと言っています。しかし、うつ病であることを彼らから隠すことは、あなたの関係に距離を作り、本当に必要な支援を得ることを妨げる逆の効果があるのだろうか?」

5.タッチの力を使用します

一般的なルールは、常に傷ついている部分には触れますが、最初に傷ついた部分には触れないことです。温かい握手や肩のたたきは、しばしば取り乱した患者を落ち着かせるのに役立ちます。また、タッチは健康を向上させる利点もあります。例えば、マッサージは免疫機能を強化することができ(Rapaport, 2012)、穏やかなタッチは未熟児のかかとへの痛み反応を軽減することが示されています。(Herrington, 2014)

もちろん、身体的虐待を受けて搾取や痛みと接触する患者、精神医学的または発達的に困難な患者、および誘惑的な患者では、接触に対する反応は予測できない場合があります。これらの患者には引き続きタッチを使用できますが、注意して進めてください。また、文化的に敏感です。患者が自分の文化や信念のために接触に不快感を感じる場合は、開始する前に身体検査の結果を説明し、場合によっては続行する許可を求めてください。

6.少し笑います

医学は深刻な仕事であり、医師は非常に忙しい。しかし、仕事中にユーモアを認識できないほど深刻で忙しい場合、あなたとあなたの患者は強力な何かを見逃していますユーモアは、親密な関係を築き、不安を和らげ、メッセージを伝え、思いやりを持ち、癒しを高め、怒りと欲求不満の受け入れられる場所を提供するのに役立ちます。(Wender, 1996)一般に好ましい生理学的効果がありますが、他のツールと同様、適切に使用する必要があります。ユーモアは、穏やかに自己を非難するものであり、外部に集中し(患者に向けられていない)、コミュニケーションの唯一の手段として使用されず、共感に基づいており、相互的である場合、リスクが少なくなります。

ユーモアを使用するときは、ユーモアのない人、ユーモアを楽しむ人、ユーモアを生み出す人の3種類があることに注意してください。患者にユーモアのセンスが欠けていると感じた場合は、この推奨事項を控えてください。ユーモアは患者を怒らせるだけです。ユーモアのセンスがない場合は、この推奨事項を控えてください。他のすべての人のために洞察し、自分自身に少しの笑いを提供してください。

7.共感を示します

前に説明したように、心理学者のカールロジャースは、コミュニケーションの重要な要素として、理解または共感を含めました。しかし、共感を独自のカテゴリーに入れました。なぜなら、それは非常に重要であるが、あまり実践されていないからです。ロジャースは、「まるで品質を失うことなく、まるで自分のものであるかのように」患者の経験を理解すると、それを説明しただけでなく、生理機能に影響を与えることができ、思いやりのある関係を確立するのに役立ちます。たとえば、共感性の高い医師のいる患者は、医師の共感性が低い患者よりも、血糖コントロールとLDLレベルが良好で、風邪の症状が2日間短くなることが示されています。(Hojat, 2011)(Rakel, 2009)

共感的であるとは、通常、患者の感情や経験に関する明確なコメントをすることです「残念です」と言うのは、同情的で適切な場合が多いですが、患者の感情ではなくあなたの感情を参照するため、共感的ではありません共感的な発言の例は、「それは非常にイライラするに違いない」(感じている)または「階段は本当にあなたのための闘争になっています」(経験)です。共感と同情の表現を組み合わせることができます。「これがどれほど壊滅的であるか想像できません。」

医療訓練や医療文化が共感を損なうことがあるため、感情の気づきを明示的に共感的にすることは重要です。たとえば、長年にわたって、主観的情報を疑わしいと見なしたり、不快または痛みを伴う手順の際に技術的な熟練度を確保するために患者の経験から切り離すことを学んだことがあります。「共感は沈黙とともに萎縮する」ため、明示的に共感することは重要です。(Spiro, 2009) 患者は、自分が理解したことを述べない限り、自分の経験を把握して個人として理解したかどうかを知ることができません。理解を明確にすることで、患者の懸念に対する受容性を伝え、より個人的で臨床的に重要な情報の共有を促進できます

 

メリット
これらの7つの戦略を使用することで医学の実践が強化されるという仮説を実証した実証試験はありませんが、推奨される行動は実証データに基づいています。彼らは、患者とのコミュニケーションに患者中心のアプローチを取り入れており、これは健康転帰を改善し、患者の満足度を高め、医療過誤の責任を減らすことが示されています。(Stewart, 1999)

しかし、これらのアクティビティを使用すると、さらなるメリットが得られる場合があります。医師がますます幻滅して燃え尽きる環境では、「The Magnificent Seven」を活用することで、患者との関係を深めることができます。そうすることで、視点の変化、患者とのつながり、そしてあなたの仕事に意味をもたらす他者の生活に変化をもたらす経験を明らかにすることができます。(Horowitz, 2003)

医学の科学は病気の予防、診断、治療に奇跡を起こしました。しかし、医学は病気や苦しみを和らげる媒体であり、生物医学がそのコースを実行し、患者に提供するものがほとんどない場合に最優先になります。相談の技術を実践することによって、あなたはただあなたをヒーラーと呼ぶ利他的な動機を再発見し、養うことができます。

 

感想

普段の外来で無意識にしている事でも、このように言語化されると外来が楽しくなりそうです。研修医の指導でもこのような視点もフィードバックできると思います。共感性の高い医師のいる患者は、医師の共感性が低い患者よりも、血糖コントロールとLDLレベルが良好で、風邪の症状が2日間短くなるという研究結果はちょっとしたうんちくにも使えるかもしれませんね。