【古典】診断を超えて 行動科学と臨床医学の融合へのアプローチ
MCWHINNEY, I. R. 1972. Beyond Diagnosis. New England Journal of Medicine, 287, 384-387.
いつも家庭医療学をFacebookを通じて教えていただいている加藤光樹先生の投稿にこんな記事がありました。
後期研修２年目の時に，「家庭医療学と内科学との違いはなんですか？」と問うた私に「教科書ぐらい読みなさい」と家庭医療の師匠から勧められて（怒られて）読んだ記憶が蘇りました。NEJMに載っているというだけで勉強しようと思った記憶があります。10年近く前に紙でもらっていたのでどこにもないだろうなと思ったら，McWhinneyの教科書に栞のように挟まっていたので，ノスタルジーにしたりながら紹介したいと思います。（文字起こしは機械翻訳ですが，形に残しておく価値が高い論文だと思います。）
診断を超えて 行動科学と臨床医学の融合へのアプローチ
追記
加藤先生からフィードバックをいただきました
本文読む前に読まれたほうがイメージしやすいと思います。
要約
行動科学と臨床医学の統合がうまくいかないのは、患者の行動を分類するためのスキーマがないためである。医師との接触時点での患者行動を分類するための有用なシステムには、耐性の限界に達した症状や問題がある場合の受診、苦痛の原因ではないがその意味合いから行動を引き起こす症状をがある場合の受診、症状として提示される生活上の問題、管理上の理由による受診、病気以外の理由のための受診の5つのカテゴリーがある。
疾患における社会的要因の分類法の類似の必要性を満たすために、患者とその環境との間の相互作用を分類するための別のスキーマは、7つのカテゴリを持っています：損失、葛藤、変化、不適応、ストレス、孤立と失敗。これらの項目は、従来の臨床診断と並行して使用することで、行動科学と臨床医学の統合に有用なツールを提供することが期待される。
本文
どんな現象の秩序についても、明確で正確な方法で考えることができるようになる前に、私たちは観察を整理する方法を開発しなければなりません。そのためには、現象を他の現象の秩序との関係が見えるように分類することが必要である。臨床診断では、病気を分類して名前をつける。このように、医学の知識の進歩に伴って、病気を分類するために用いられてきた分類法は次々と改訂されてきたのである。
生物学的・物理学を医学に応用してきた私たちの成功は、行動学的・社会学的科学を応用してきた私たちの失敗とは明らかに対照的である。問題は、診断法のように、これらの科学を患者の行動に適用するための道具がないことである。分類や分類学的語彙のシステムがないため、観察を整理する方法がなく、自分の考えを他の人に伝える方法がないのです。
生物学的知識の利用に成功した診断法が、行動科学からの知識の利用にも同様に成功すると仮定する私たちの傾向によって帰って混乱が悪化している。臨床現象と行動現象を同じ分類体系で分類することで、両者を分離し、両者の関係を研究することを困難にしてきた。しかし、どのような病気であっても、どのような患者であっても、何らかの行動を示している。このような行動を医師が正常だと考えていても、それを記述し分類する必要性がなくなるわけではない。したがって、私たちは、病気の分類法と並行して、医師と患者の接触の場で使用できる患者行動の分類法を必要としている。
患者の行動について言われてきたことはすべて、この行動の社会的決定力について同じ力で言うことができます。我々は、もちろん、患者から社会史を探ります。しかし、あまりにも多くの場合、これらは孤立した事実の記録であり、患者の病気や彼の行動にそれらを関連付ける試みはない。このような社会現象の分類は、臨床診断が患者の症状を説明するのと同じように、可能な限り患者の行動を説明しなければならない。
本論文の目的は、このようなニーズを満たすために、患者の行動に関するスキーマと、病気の社会的側面に関するスキーマの2つのスキーマを提案することである。
患者行動のタキソノミー
ここで提案する患者行動の分類法は、医師と患者の接触を参照点とする。この点では、David Mechanicの「病気の行動 illness behavior」の概念とは異なる。しかし、どのような分類体系においても、病理解剖学では、死亡時の組織の状態を基準としていたように、基準となるポイントを持つことが必要である。分類法の目的は、患者の行動に対する医師の理解を深めることにあるので、医師と患者の接触を基準点とすることも正当化できる。医師と患者の間のあらゆる接触について、患者の行動を以下のカテゴリーのいずれかに分類することが可能であるべきである。これらのカテゴリーは相互に排他的なものであることを意図している：患者は一度に一つのカテゴリーにしか入れないべきである。
余談
David MechanicのIllness Behaviour: An Overviewでは
病気の行動を理解するための4つのアプローチとして
as a disposition of the person（その人の気質）
as a result of an interaction between personal and environmental factors in populations（集団の中の個人間・環境的要因の相互作用）
as a decision-making process（意思決定プロセス）
as a response to the health-care services system.（ヘルスケアサービスシステムへの応答）
をあげて解説しています。これも非常に面白いのでいつか紹介します。
ここからは，McWhineyの分類に戻ります。（余談おわり）
Limit of Tolerance 耐性の限界
症状が痛みや不快感、障害を引き起こしているために耐えられなくなったために来院する。この大きなカテゴリは、インフルエンザの発作から大腿骨の骨折まで、病気の多くの単純なエピソードをカバーしています。これは、症状を否定する傾向のある極端なものから、非常に低い耐性のものまで、幅広い耐性の範囲を横断しています。症状が医師に相談するのに十分な苦痛を与えるかどうかは、患者の社会的、文化的背景、効果的な治療法があると信じるかどうかなど、多くの変数に左右される。
このクラスのサブカテゴリーは、症状ではなく生活上の問題を抱えている患者で構成されています。患者は病気だけでなく、不幸を抱えて医師のもとにやってきます。多くの場合、不幸は症状として表現される（後述する第三のカテゴリーのように）。しかし、時には、患者が我慢できなくなったという率直な問題を提示することもある。生活の問題と病気の問題は、異なる管理が必要となるため、区別することが重要である。
Limit of Anxiety 不安の限界
患者は、症状が苦痛を引き起こしているから来ているのではなく、その症状の意味合いから来ている。定義によれば、不安はこれらのエピソードのすべての構成要素である。患者が来院するのは、彼またはその親族が症状の結果を恐れているからである。小さな喀血は、このカテゴリーの一例であろう。これらのエピソードは、病気に関するその人の知識と信念に依存しているため、このカテゴリーのエピソードは、社会的・文化的要因の影響を大きく受けている。
医師は、この種のエピソードを「必要」と「不要」に分けることがある。しかし、そうすることで、医師は患者の中に自分と同等の病気の知識を想定していることになる。この医師の分類は、患者が病気に対する態度を学ぶ社会を考慮していない。初めて腹斜筋を触った患者がしこりを訴えて来た場合、不適切な不安を示しているわけではない。彼はおそらく、しこりがあれば医師に報告すべきであることを何度も聞いたことがあるだろう。再確認に応じず通院を続けている場合や、異なる症状を繰り返している場合に限って、彼の行動は不適切であると考えられる。この場合、症状には生活上の問題が隠されている可能性が高いため、第3のカテゴリーに入るべきである。もちろん、耐えられなくなった症状に不安を覚えることも多いでしょう。心筋梗塞は、患者を主治医に追い込むだけでなく、将来に不安を抱かせることもあります。患者さんは、優勢な行動パターンによって分類されます。病気の後の段階では、症状が緩和され、不安が優勢になると、患者は第1のカテゴリから第2のカテゴリに移動しなければならない場合があります。
Problems of Living Presenting as Symptoms (Heterothetic)
症状として提示される生活上の問題点(異端性)
注：「ヘテロテスク」という言葉は、文字通り「他のことを（実際にはそうではないようだが）言い出すこと」を意味し、D.E.Gerber教授から提案されたものである。
疾患の多くのエピソードは、表面的には単純に見えるが、調査の結果、環境との関係の乱れに起因することが判明した。以下はその例である。
1ヶ月の間に、ほとんどの人が何らかの症状を経験します。これらの症状のうち、医師に相談するのはごく少数であり、残りは無視されるか、自己治療されるかのどちらかである。症状の重症度と医師への相談は直接関係していると考えるのが便利であろう。しかし、そのような明確な関係は存在しないことを示唆している。医師に相談するかどうかは、症状の重症度以外のいくつかの要因に依存している。Silverは、個人的適応のスコアが低い患者は医療サービスを頻繁に利用していることを発見した。また、MechanicとVolkartは、大学病院の患者を対象とした研究において、生活上の問題の報告と医療サービスの利用との間に肯定的な関連性があることを指摘している。彼らは、病気によっては、医療サービスの利用は、自覚症状だけでなく、ライフイベントや病気の行動の結果である可能性があることを認識していた。これらのような場合には、"診断は何ですか？"という質問は、多くの場合、無関係です。その代わり、医師は「なぜこの患者はこのような小さな症状で来たのか」「なぜこの母親はこのような症状を持ち続けるのか」あるいは、「なぜこの母親は子供に小さな感染症を連れてくるのでしょうか？などの質問をしなければなりません。
慢性疾患の再発や再来は、病理学的プロセスの悪化によるものである。一方で、それらは、患者が彼の環境と確立した平衡を乱した生活の問題に起因する場合もある。思春期の糖尿病のコントロール不良は、アイデンティティの危機に起因する可能性があります。女性は、母親の病気の余計なストレスのために、慢性的な腰痛を抱えて来ているかもしれない。女性は、彼女が唯一の彼女の夫の愛情を取り戻すために、彼女は20年間持っていた静脈瘤の手術を求めているかもしれません。
医師、特に主治医は、漠然とした苦痛を呈したり、物理的な根拠が見つからない症状を呈したりする患者を多く診ている。このような症例には、うつ病や心気症などのラベルが貼られることがある。あるいは、医師は、腰痛症候群、緊張性頭痛、胸膜痛や性交困難症などの症状のみを記載したラベルで満足しているかもしれない。しかし、さらに調べてみると、患者はしばしば何か大きな個人的または社会的問題を抱えていることが判明する。
病気や手術から完全に回復しないのは、病気が残っているためかもしれないが、多くの場合、患者が自分の環境に必要な調整をしていないために起こる。これは、例えば、心筋梗塞で心機能が正常に戻ったにもかかわらず、完全に回復しない患者さんによく見られます。このような障害は、"不安 "や "うつ病 "に起因することがある。しかし、これらのラベルは、環境との新たな平衡状態を確立できていない患者を表すものであり、うつ病の結果というよりも、むしろその原因となりうる失敗であることが多い。
これらの様々なエピソードはすべて、一見異なるように見えるが、2つの共通点がある：患者は、根本的な生活上の問題を隠すような症状を呈していること、そして臨床診断は、患者の生活上の問題の定義と理解よりも二次的に重要であることが多い。多くの場合、慢性疾患や回復の遅れの場合のように、診断はすでに知られている。軽症の場合には、診断はほとんど関係ないかもしれない。物理的な根拠が見つからない症状では、医師が怪しげな所見を見つけ出して偽の "非診断 nondiagnosis"を行わない限り、診断は全くないかもしれない。このカテゴリーの重要性は、患者を含めて、医師が生活の根本的な問題を探すことを義務づけることである。
Administrative 行政管理
このカテゴリーでは、患者が病気であるにもかかわらず、その唯一の目的が事務的なものである医師と患者との接触を対象としています - 例えば、そうでなければサービスの需要につながらない病気のための証明書の提供などです。
No Illness 病気がない場合
このカテゴリーには、予防を目的としたすべての通院、例えば産前産後のケアや健康な乳児ケア、または症状がない場合の一般的な医学的評価のための通院が含まれます。
患者と医師の間のどのような接触においても、患者の行動を上記のカテゴリーのいずれかに分類することが可能でなければならない。同一疾患の再接触の際には、行動が変化しない限り、分類は同じままである。例えば、胆道疝痛のある患者は、胆嚢摘出術までのすべての通院で、第1のカテゴリー（耐性の限界）に入る。しかし、特別な理由で回復が遅れている場合は、第3のカテゴリー（異所性）に入ることになる。複数の診断を受けている場合は、それぞれに対応した病い行動が異なる可能性があります。
上記の分類には多くの批判があることは十分承知している。二人の医師が全く同じ方法で患者の行動を分類することはないだろうと反論されるだろう。ある医師にとっては異質であるエピソードは、別の医師にとっては許容範囲の限界以上のものではありません。これは、どのような分類システムにおいても、非常に現実的な欠陥です。しかし、私たちの現象の性質を考えれば、このような欠陥は避けられない。臨床現象の分類においても、異なる医師の診断方法の間には大きな矛盾が見られる。これは臨床現象の分類を妨げるものではないし、行動現象の分類を妨げるものでもない。分類法は、我々の知識の増加に伴い、多くの段階を経て進化していくことができるのである。
PATIENT BEHAVIOR AND PSYCHIATRIC MORBIDITY
患者の行動と精神病的動揺
上述のエピソードの多くは、"精神疾患psychiatric disease"という言葉に包含されています。この種のエピソードに疾患モデルが適切かどうかは議論の余地があります。精神科医や社会科学者の中には、問題を病気としてラベルを貼るという判断は、科学的なものではなく、社会的・文化的なものであると主張する人もいます。問題を病気というレッテルを貼ることで、社会は明らかに問題に対する罰則的なアプローチよりも人道的なアプローチを取りやすくなります。私たちは、このプロセスを目撃しています。自殺未遂、少年非行の特定の形態と、最近では、望まない妊娠をしています。
この行為が科学的根拠に基づいて擁護できるかどうかは、ここでは気にする必要はありません。私には、それは医師の心の中でプローブを単純化しすぎているので、危険に思える。生きていることの問題を病気に変えることは、生物とその環境との間の均衡の複雑な故障としてではなく、治療または除去されなければならない "もの "として、それを考えるように私たちを奨励しています。
ある種の精神症候群は、もちろん、神経系の病理学的過程に明らかに関連しています。他には、まだ証明されていない物理的な基礎があると判断されるものもある。これらの症候群は、他の器質的疾患と同様に扱うことができる。一般的な医療行為における情動障害の大部分は、「生活上の問題」、あるいは健康や幸福が脅かされていると感じている人にとって自然な不安の範疇に入ると私は考えている。これらの現象は、精神疾患というよりも患者行動として分類するのが適切である。これらの現象が病気の現象とは異なる秩序であるという認識から、異なる分類体系で分類することができるのである。さらに、この二つの分類体系を並置することで、異なる現象を分離するだけでなく、それらの間に存在する関係を明らかにすることも可能になる。
A TAXONOMY OF SOCIAL FACTORS IN ILLNESS AND IN PATIENT BEHAVIOR
疾患と社会的要因のタキソノミー
患者の行動
患者の行動の分類を提案するにあたり、私は、病気に対する人間の反応の広い範囲をある種の秩序に還元することを試みた。患者の行動は、遺伝的構造、初期の刷り込み、過去の病気の経験、現在の生活状況、将来への希望など、多くの要因によって決定される。これらの要因の中でも、医師、看護師、ソーシャルワーカーなどの手を借りることができるのは、現在の生活状況である。第二の提案は、個人と環境との相互作用を分類することである。私たちはすでに、人種や社会階級のようなかなり静的な社会的要因を記述する分類学的語彙を持っています。しかし、環境の変化が個人にどのように作用するかを分類することはできない。
病気の人と環境との関係は、もちろん複雑なものである。社会的要因が病気や障害の原因になることもある。病気に因果関係がなくても、社会的要因が患者の行動を決定することがある。患者の病気や障害は、それ自体が彼の生活状況の変化を生み出し、それが順番に、彼の行動に影響を与えるために患者に反応する可能性があります。ここで扱うのは直線的な関係ではなく、Von Bertalanffy Lが定義したシステムの"A dynamic order of parts and processes standing in mutual interaction.相互作用の中にある部品やプロセスの動的な秩序"である。以下は、人とその人間的・物質的環境との間のこれらの動的な関係を分類する試みである。人は明らかにこれらのプロセスのいくつかによって同時に行動される可能性があるので、この分類は相互に排他的であることを意図したものではない。これらの要因は、病気や患者の行動の原因であれば「第一の要因」、病気の結果であれば「第二の要因」と呼ぶことができる。
TAXONOMY OF SOCIAL FACTORS IN ILLNESS AND PATIENT BEHAVIOR
疾患と患者の行動における社会的要因の分類学
1. Loss 損失 - (a) 個人的な損失 - 死や遺棄による愛する人の損失。(b) 物の損失 - 家、大切にしていた所有物または仕事の課された損失。
2. Conflict 紛争 - (a) 対人関係 - 敵意が認識されている家族内の紛争、隣人と、または職場で。(b) 対人関係-患者に対する役割の対立または相反する要求（ワーキングマザーのように）。
3. Change 変化- (a) 発達-人生の時間が主要な問題である場合（思春期、更年期またはse¬nescenceのように）。(b)地理的な-ここでunfamil¬iar環境への移動が主要な問題である（immigra¬tionのように）。
4.Maladjustmnet 不適応-(a)対人関係-対立のない人と人との間の問題（パートナーとの間の敵意のない満足な性的関係を達成するための失敗のように）。(b) 個人的な問題-上記のような喪失、葛藤、変化のない環境（家庭や仕事）に適応することができない。
5. Stress ストレス-(a) 急性-損失、紛争、変更の対象とならない予期せぬ出来事（例えば、家族や友人の急病）。(b)慢性-損失、紛争または変更に含まれない長期的な状況（例えば、家族内に障害を持つ子供の存在）。
6.Isolation 孤立-最近の損失、変更または競合（高齢の未亡人のように）によるものではない。
7. Failure or frustrated expectations 失敗または挫折した期待-生活上の目標が達成されていない場合、および損失、葛藤または変化（例えば、学校での失敗または職業上の昇進を達成するための失敗）でカバーされている介入イベントの証拠がない場合。
いくつかの例は、提案された分類法の使用を説明するのに役立つでしょう。
CASE 1.ある中年の農家が軽傷を繰り返し、異常に長い間仕事ができない状態になってしまった。農作業が嫌いで、他の仕事を探したいと思っている。
分類：臨床的には再発性小外傷、行動的には異所性、社会的には不適応（職業的）。
CASE 2.中年未亡人は、真のめまいではないめまいの再発を訴えている。同居していた義母を老人ホームに入所させ、永年介護することになったばかりである。彼女が彼女を訪問するたびに、彼女は彼女が家に連れて帰られるように要求することを恐れている。カウンセリングとサポートを受け、数日後にはかなり改善していると報告している。
分類：臨床的には器質的根拠のないめまい、行動的には異所性、社会的には急性ストレス。
CASE 3.夫婦間のセックスに問題のある若い男性が陰嚢に小さなシミを訴えている。最近、性交経験があり、性病を心配している。
分類：臨床的には性器脱毛、行動的には不安の限界、社会的には不適応（性的）。
CASE 4.28歳既婚女性。
多発性硬化症からは、視界がぼやけている状態で出席しています。視界のぼやけは12ヶ月前に再発して以来のものであり、現在も変化はない。来院理由は、夫が避妊を拒否しているため、妊娠を恐れているためと思われる。
分類：臨床的には多発性硬化症、行動的には異所性、社会的には不適応（夫婦関係）。
これらの分類体系は、病気についての考え方にどのような影響を与えるのだろうか。第一に、これらの分類体系は、患者の行動や病気の社会的要因についての観察を表現するための参照フレームと語彙を提供してくれる。第二に、診断という見出しの下にすべての行動現象を分類しなければならないという縛りから解放される。第三に、それらは、受け入れられた意味での診断がない多くの患者接触を分類するためのシステムを提供することができます。第四に、診断の規律が病気の病因を考えることを強制するように、それらは私たちに病気の行動的、社会的側面について考えることを強制することができる。もし医師が、今、診断を述べることを期待されているように、あらゆる病気の行動的・社会的分類を述べることを期待されていたとしたら、彼らの臨床に行動科学を適用することは、はるかに容易になるだろう。医師の考え方への影響は別にしても、この新しいアプローチは、医療現場の疫学を、より正確な事実の記録として研究することを可能にしてくれると信じています。次の時代の医療では、診断医としての医師の役割の多くがコンピュータに引き継がれるかもしれません。そうなれば、病気の行動的・社会的要因を見極める能力は、医師にとって最も重要なスキルの一つになるかもしれません。
外来患者の受診パターンから思考過程を自由自在に変えるということをおそらく臨床家の皆さんはされているでしょうが，臨床診断・病気の行動・社会的パターンを理解してから振り返ると，外来のマネジメントに新たな軸ができるかもしれません。
そして最後の緑色の部分は，私が感想として述べようとした所をうまくまとめてくださっていたので，そのまま私の感想とさせていただきます。大変勉強になりました。
