J Comorb. 2019 Mar 7;9:2235042X19828241. doi: 10.1177/2235042X19828241.
Journal of Comorbidityから研究プロトコルの紹介です。
少し前の論文ですが、ケア移行Transitional careに関する勉強になります。
普通の介入試験では、患者のADLや平均寿命や再入院率などの健康アウトカムを評価するのでしょうが、本研究は、健康アウトカムだけでなく利害関係者（患者、医療提供者、管理者）の経験や、コスト分析をすることで、本当に必要な介入だったのかを調べるための研究プロトコルになっています。質的研究と量的研究が組み合わさったデザインというなんだかいいとこどりな研究ですが、どのようなものなのか見ていきましょう。
注：とにかく長いです（23200文字）しかもプロトコル研究なので結果は出ていません。ケア移行の研究がどこまでわかっていて、どこが課題なのかをつかむために流し読み推奨です。
背景：
脳卒中は人生を変える重大な出来事であり、カナダの死亡と障害の主な原因です。脳卒中を患ったほとんどの高齢者は帰宅し、地域社会で継続的なリハビリを必要とします。病院から自宅への移行は、特に脳卒中の生存者が複数の慢性疾患を患っている場合、非常にストレスが多く、介入しがいがあると言われています。この脆弱な人々の病院から自宅への移行の質を改善するには、新しい介入が必要です。
目的：
この研究の主な目的は、Webベースのアプリでサポートされる新しい6か月の移行ケア介入の実装の実現可能性を調べることです。第二の目的は、その予備的な効果を調査することです。
設計：
カナダ、オンタリオ州の20〜40人の参加者を対象とした、前/後の単群の実用的な研究です。参加者は、脳卒中の診断が確認され、併存疾患が2つ以上ある地域在住の高齢者（55歳以上）であり、病院ベースの外来脳卒中リハビリテーションセンターに紹介されます。6か月の移行ケア介入は、専門職間interprofessional（IP）チームによって提供され、ケアの調整/システムナビゲーション、自己管理の教育とサポート、訪問、電話連絡、IPチーム会議、およびWebベースのアプリが含まれます。介入の主な評価は、実現可能性の結果（たとえば、受容性、忠実度）に基づいて行われます。暫定的な介入効果は、健康状態、患者の経験、医療提供者の経験、および費用の6か月間の変化に基づきます。
結論：
この新たに開発された介入の実現可能性と予備的効果に関する情報は、他のコンテキストおよび設定での介入の有効性と実装をテストするための将来の実用的な試験の設計と方法を最適化するために使用されます。
キーワード 高齢者Older adults、統合ケアintegrated care、ケア移行transitional care、脳卒中リハビリテーションstroke rehabilitation、モバイルアプリmobile apps
前書き
背景と理論的根拠
質の高いケア移行の提供は、すべての患者にとって重要です。これは、医療提供者間およびケア設定間を移動するときに、ケアのニーズが確実に満たされるようにするためです。ケア移行は、患者がケア設定間および医療提供者間を移動する際に、ヘルスケアの継続性と調整を確保するために設計された一連のアクションとして説明されます。(Coleman, 2003)(Cameron, 2016)必然的に、過渡的なケアは、すべて一人の個人のためのケアの責任を共有し、規律や設定内との間で、いくつかのプロバイダが含まれます。脳卒中の高齢者（65歳以上）; 少なくとも2つの併存疾患がある92％、3つ以上ある場合75％に継続的なケアのレベルが高く、病院間、プライマリケア、在宅ケア、専門家など、医療提供者間およびケア設定間で頻繁に移行する傾向があります。高齢者とその介護者は、多くの場合、プロバイダと医療環境間の移行の際に情報の企画、調整及び管理の主要な責任を負いとケア、多くの場合、ケアの連続体全体で、その結果、唯一の共通項目です。
脳卒中患者は、不十分に設計された医療システムの結果として有害事象の影響を受けやすい脆弱な集団を表しています。脳卒中の高齢者、特に多発性疾患や機能障害を抱える高齢者の病院から家庭への移行ケアに関連する問題には、（i）患者と医療提供者間のコミュニケーション不足、（ii）退院後の不適切なフォローアップケア、（iii）入院患者サービスと地域密着型サービス間のケアの継続性に関する問題、（iv）利用可能な地域密着型サービスとサポートに関する知識の欠如、（v）退院後の健康および社会サービスへのアクセスの制限、（vi）輸送不足によるサービスへのアクセスの困難、（vii）財政の制限、（viii）地理的位置および任命の長い待ち時間、（ix）の欠如（x）コミュニティで自己管理する能力に関する自信の欠如、があります。脳卒中の生存者は頻繁に自己管理の準備ができておらず、併存疾患の管理に関する矛盾するアドバイスを受けて、プロバイダーとサイトの絶え間なく変化する状況をナビゲートすることを余儀なくされ、将来現実的に期待できることを知らず、アクセスが困難になるサービスではなく、彼らのケアへの入力のための相談と、彼らが充実見つける方法で生活に参加することができませんでした。図3は、ケアの結果の断片化は、脳卒中やmultimorbidityとその介護者と高齢者のための多くの下で、検出され、アンメットニーズにつながります。
ケア移行に関連する問題は、不必要な再入院率の増加、医療費の増加、生活の質の低下、患者の満足度と安全性の低下（例えば、危険な薬物相互作用や重複を含む投薬ミス、薬物の服薬遵守不良、転倒など） および家族介護者の負担の増加です。最大37％の再入院率は、脳卒中後1年以内（ストロークを含む）に起こります。すべての原因については、この集団について報告されています。この問題の大きさは、高齢者の人口の予測される増加、および関連する脳卒中および多発性疾患の増加とともにかなり増加すると予想されます。1990年から2010年の間に、脳卒中を生き延びた人の割合は高齢者の間で113％増加しました。これは、脳卒中の長期的な影響で生活する人の数が増加していることを意味します。脳卒中に関連する医療費は膨大です。脳卒中患者は、医療サービスの最高のユーザーの1人です。カナダ人は、脳卒中に伴う身体障害のために、年間合計300万日を病院で過ごしています。カナダ経済へのコストは非常に高く、病院および医師のサービスに年間36億ドルを費やし、賃金の損失と生産性の低下をもたらしています。この脳卒中のケアを補完する新しい患者中心のケアモデルは、この複雑な集団でのケアの移行が不十分であることに起因する負の結果のリスクを軽減するために緊急に必要です。
ケア移行の介入は、病院から在宅へ移行する複雑なケアを必要とする地域生活の高齢者の細分化されたケアに対処し、有害な結果を防ぐための潜在的なソリューションとして浮上しています。移行ケアケアエピソードのより長い期間にわたって生じる統合ケアの一部として考えることができます。統合ケアは、一緒にサービスをもたらすことを目指しプロバイダ、およびそのサービスが互いに相補的であるように、連続体全体からの組織が共同で一緒に動作するように、お互いに協調し、シームレスな統一されたシステムです、のための連続とされていますクライアントと定義されます。統合ケアは、ケアの質を改善し、急性期医療サービスの使用コストを削減することにより、患者、医療提供者、およびシステムの成果を積極的に改善する可能性があります。脳卒中と多発性疾患を有する高齢者は、ニーズが複雑で絶えず変化し、通常は長期にわたる一連の健康と社会サービスを必要とするため、統合ケアの恩恵を特に受けます。移行期ケアの目標は、一連のケア全体にわたるシームレスな移行を促進および支援し、脳卒中後の患者、家族、介護者の最適な適応、転帰および生活の質を達成および維持することです。移行期脳卒中ケアのベストプラクティスガイドラインには、患者、家族、介護者に対するサポート、教育、スキルトレーニングが含まれます。効果的な排出計画； 専門職間（IP）コミュニケーション；；日常生活の活動を再開するための適応； 必要に応じて、長期ケアに移行します。(Cameron, 2016) ケア移行の介入は、入院の使用率の低下や費用の削減など、いくつかの肯定的な結果にリンクされていますが、脳卒中および多発性疾患の高齢者に対するこれらの介入の有効性は未定です。
ケア移行介入の中心では、患者のニーズ、目標、選好、価値を考慮する必要があります。人間中心のアプローチでは、脳卒中の高齢者のこれらの要素を考慮すべきであると同時に、介護者をケアの不可欠なパートナーとして統合し、そのニーズと好みも考慮する必要があります。最近の脳卒中のベストプラクティスの推奨事項は、脳卒中の高齢者に対する効果的なケア移行介入には、慢性疾患管理または自己管理アプローチを使用する脳卒中ケアの専門知識を持つプロバイダーのIPチームによる継続的な支援を受けた、従事する患者と介護者が含まれることを示唆しています統合されたケア計画とサービス提供に従事します。より具体的には、成功した過渡的ケア介入のコア要素は、（i）ケアコーディネーション及びシステムナビゲーション。（ii）ヘルスリテラシーを強化し、ケアを独立して管理するための知識とスキルを開発するための自己管理に関する患者と介護者の教育。（iii）利用可能なコミュニティサービスとサポートに関する教育; （iv）主要な移行ポイントでの薬剤の調整。（v）ケア移行のための患者の準備。（vi）フォローアップのための、患者中心の、文化的に適切で、証拠に基づいたケア計画の開発。（vii）ケア設定内およびケア設定全体にわたるケアの計画についての提供者、患者、および介護者間のコミュニケーションの正式なプロセス（病院や地域密着型サービスなど）。（viii）検証済みのスクリーニング機器を使用した継続的な評価とフォローアップ。（ix）コミュニティの再統合を最適化するためのリハビリテーションサービスへの継続的なサポートとアクセス。です。
早期退院期（3か月未満）にコミュニティのIPチームが提供するリハビリテーション療法の提供を通じて、病院から在宅への移行を加速するケア移行戦略として、早期支援退院Early supported discharge（ESD）介入が最も注目されています。ランダム化比較試験（RCT）およびメタ分析は、ESD介入が入院期間の短縮（平均8日）に効果的であることを示し、物理的な健康と独立性を高めます。100あたり6人の患者による死亡または依存のリスク低減は、介護者の歪み、減少、コミュニティの社会復帰のレベル増加と、選択された軽度から中等度無効ストロークの生存患者の満足度を改善します。しかしRCTまたはメタ分析からのエビデンスは、脳卒中後のケア移行を最適化する方法に限られています。カナダの脳卒中後のケアの移行を管理するための既存のベストプラクティスガイドラインは、観察定量的または定性的研究、または臨床専門知識のコンセンサスなど、他の形式の新たなエビデンスに大部分基づいています。ケア移行を管理するための介入のエビデンスは、主に（i）併存疾患のある高齢者を除外したか、併存疾患のある患者を除外またはサンプリングした数を報告していない研究に基づいている。（ii）他の併存疾患ではなく、脳卒中の管理のみに焦点を当てている。（iii）自己管理の促進または健康のより広範な決定要因への対処にあまり注意を払わずに機能的成果に焦点を当てている。（iv）介入の実施に関する限られた情報を提供している。（v）費用、安全性、公平性、個人中心および家族中心のケアなど、移行期ケアの質の他の指標に限定的な注意を払っている。ことに限定されています。
では、どのように結果を一般化できますか？最適なケア移行モデルを特定する有意義な研究には、還元主義的な単一条件のパラダイムから、複雑性を包含し、多発性疾患と脳卒中、健康（社会、経済、環境など）および医療システムの広範な決定要因の複雑な相互作用を考慮するモデルへの移行が必要です。脳卒中の管理に関するケア移行介入の唯一の焦点は、非現実的または有害である可能性があり、多発性疾患に関連することがすでに示されている医療費および使用の増加につながる可能性があります。慢性疾患は単に疾患に関するものではなく、健康のより広い社会的決定要因（例えば、収入、社会的つながり）と交差することが十分に確立されています。健康と健康の結果に影響を与える要因の推定75％は、ヘルスケアシステムの外にあります。高齢者がますます期待されている中で彼らの面倒を自己管理するだけでなく、複雑な健康と社会的ケアシステムをナビゲートします。問題解決、意思決定や目標設定などの自己管理支援の推進は、脳卒中後の患者の転帰を改善することが示されています。ケア移行の新しいモデルの実装を評価して、通常のケア実践への介入の統合を促進または妨げる要因を決定する必要があります。
全体として、文献は、脳卒中および病院から家庭への移行を伴う高齢者に質の高いケア移行を提供する最良の方法についての理解とエビデンスを改善するさらなる研究の必要性があることを示唆しています。新しい病院から在宅へのケア移行介入を設計し、脳卒中および多発性疾患を有する高齢者に学際的かつ統合的な戦略を提供しました。この介入は、この複雑で十分なサービスを受けていない集団に対する移行期ケアのギャップに対処することにより、4倍の目標アウトカム（健康アウトカム、患者の経験、プロバイダーの経験、コスト）を改善するために設計されました。
目的
この研究の主な目的は、移行期ケア介入の実施の可能性を調べることです。第二の目的は、（I）健康転帰、患者の経験、プロバイダの経験と健康と社会サービスの利用コストの6ヶ月間の変化に基づいて介入の予備的な効果を探り（ii）研究方法の実現可能性を評価し（iii）将来のRCTの最も適切な一次結果測定値を決定して、他の状況および設定における介入の有効性を検証します。
方法
この研究プロトコルは、SPIRIT（標準化されたプロトコル項目：介入試験の推奨事項）ステートメントおよび実現可能性研究のためのCONSORT拡張により開発された報告基準に準拠しています。
研究デザイン
この研究は、実行可能性と予備的効果を調べるための単群の事前テスト/事後テストの実用的な実現可能性調査です。予備的な介入効果は6か月で調査されますが、これは以前の調査で裏付けられています。この研究では、介入の予備的効果の定量的評価と、実行可能性の定性的および定量的評価を組み合わせます。全体として、研究デザインは、実行可能性に関する詳細なフィードバックを提供すると同時に、予備的な効果を研究するのに十分な情報を提供します。
研究設定
これは、マクマスター大学（カナダ、オンタリオ州ハミルトン）の老年医学、コミュニティ、健康研究ユニット（ACHRU）と、オンタリオ州中南部の大都市コミュニティ病院内の外来脳卒中リハビリテーションセンターとの共同プロジェクトです。センターは大都市（ハミルトン人口：536,917）にあり、高齢者（65歳以上）が総人口の17.3％を占めています。ACHRUの目標は、多発性疾患のある高齢者の自宅での最適な老化を促進し、家族/友人の介護者をサポートすることです。この目的を達成するために、ACHRU研究プログラムは共同で革新的なコミュニティベースの介入を設計、実装、評価し、これらの介入のスケールアップが4倍の目標の結果を改善する可能性を評価します。
適格基準
外来の脳卒中リハビリテーションセンターに紹介され、集水地域に居住している連続した患者の便利なサンプルを使用します。以下の選択基準を満たす場合、研究参加者が含まれます：（i）高齢者（55歳以上）、（ii）過去12か月以内に脳卒中の診断が確定している（初めてまたは再発）登録、（iii）2つ以上の併存疾患がある、（iv）外来脳卒中リハビリテーションサービスに紹介された、（v）コミュニティ居住（長期ケアではない）、（vi）インフォームドコンセントを提供する精神的能力（または代替意思決定者を介して）、（vii）入学から6か月以内にコミュニティから離れることを計画していない、および（viii）英語が堪能である（または通訳が利用可能）
プロバイダーは、（i）作業療法士（OT）、理学療法士（PT）、登録看護師（RN）、ソーシャルワーカー（SW ）、または言語療法士（SLP）; （ii）調査場所にある病院ベースの外来脳卒中リハビリテーションセンターの医療専門家。介入チームのマネージャーも資格があります。
介入
この実現可能性研究は実用的です。つまり、介入を提供するために参加サイトの既存のスタッフに依存するなど、現実世界の条件下で実施されます。介入は、外来患者の脳卒中リハビリテーションセンターによって提供される通常の脳卒中ケアを補完するように設計されました。通常の脳卒中治療の実践には、（i）OT、PT、および/またはSLPを用いた日常的な外来診療所の訪問が含まれます。（ii）回復のための機能的目標にこれらのプロバイダーが焦点を当てる。（iii）情報の提供および平均3か月間のコミュニティ機関への紹介。介入を提供するプロバイダーは、実現可能性研究に登録されていない患者の通常のケアにも責任を負います。したがって、通常の脳卒中治療の提供に関して、医療提供者に制限はありません。
介入プロトコルは、いくつかのリソースを三角測量することによって開発されました。介入プロトコルは、（i）複雑な介入を開発するためのガイドラインを使用して開発されました。（ii）以前のパイロット研究の結果や（iii）脳卒中リハビリテーションのベストプラクティス（iv）多発性疾患の管理のためのベストプラクティス（V）ベストプラクティスと脳卒中および移行のケアに関連する実証的エビデンスと高齢者のための統合ケア（vi）医療提供者、高齢者、およびその家族の介護者との定性的インタビューです。前述のように、この集団の病院から在宅への移行ケアで特定されたギャップに対処するように設計されました。在宅医療における脳卒中リハビリテーションに対するIPチームのアプローチの有効性を検討した以前のRCTは、介入の設計の強力な基盤として機能しました。パイロット研究では、脳卒中の高齢者で在宅ケアサービスを紹介された101人の参加者の77％が、ベースラインの6か月前に少なくとも1回入院しました。さらに、このRCTの3つの主要な介入要素（定期的な家庭訪問と電話連絡、ケア調整/システムナビゲーション、IPケース会議）は、特に複雑な集団に対する効果的なケア移行介入の系統的レビューで取り上げられているものと一致しています。最近のシステマティックレビューでは、6か月がケア移行介入の典型的な期間であり、高強度のケア移行介入が期間に関係なく有効であることがわかったため、効果は期間よりも強度に反応する可能性があることが示唆されています。
この6か月の移行期ケア介入は複雑であり、以下で説明する4つの主要な介入要素で構成されます。（i）病院ベースの外来リハビリセンターからのIPチームによる訪問または電話、（ii）プロバイダーは個々の患者について議論します（iii）OTによるケアの調整/システムナビゲーション、および（iv）Webベースのアプリ「My Stroke Team（MyST）」。
家庭訪問と電話連絡
介入の重要な要素は、参加者のコンテキストをより完全に理解するために積極的に家庭訪問を提供することにより促進される、全体的で人間中心のケアです。オンタリオ州の大部分の外来患者の脳卒中リハビリテーションセンターでの通常のサービスには通常、家庭訪問は含まれません。各参加者は、IPチームのメンバー（OT、RN、PT、SLPまたはSW）による電話フォローアップコールによってサポートされる最大6か月の在宅訪問を提供されます。訪問の最大数は、ケア移行介入に関する文献に基づいていました。概説されているよう家庭訪問中のIPチームの主な活動は、標準化されたスクリーニングツールを使用して（ⅰ）包括的健康アセスメント。表1、（ii）薬物のレビューと和解、（iii）強みに基づく実践を使用した自己管理教育とサポート、（IV）（V）（VI）、フォローアップをタイムリープライマリケアと専門家が容易に識別し、関連するコミュニティサービスへの参加者を結ぶ、および（VII）を提供する介護者、脳卒中やmultimorbidityを予防し、管理するために、ケアプランにベストプラクティスを統合サポートがあります。
表1.忠実度スケール
参加者は、任意の回数の訪問を拒否することができ、すべての参加者は、通常、外来脳卒中リハビリテーションセンターによって提供されるサービスへのアクセス権を持ち続けます。自己効力感、自己管理、そして結果としての生活の質に対するプラスの影響のために、強みに基づく実践が使用されます。介入は、Banduraの社会的認知理論にも基づいています。自己管理行動の変化における自己効力感の中心的な役割を認識しています。たとえば、自己効力感の主要なソース（社会モデリング、習熟など）は、家庭訪問と電話の焦点になります。この介入は、多発性疾患のコンテキスト内での脳卒中自己管理活動の全範囲に対処しますが、本質的に柔軟であるため、参加者によって形成され、ニーズに合わせて調整されます。脳卒中の文脈における自己管理支援には、個人に次のスキルを付与することが含まれます。（1）二次脳卒中予防などの医療タスクを管理する。（2）行動または人生の役割を維持または変更します。たとえば、日常生活の活動を行います。（3）不安や脳卒中後のうつ病など、脳卒中の感情的な結果に対処します。図１。訪問中および訪問中または参加者との通話中に実行される主なアクティビティを表示します。
図1.統合されたケア移行介入
毎月のIPケース会議
この介入は、IPチーム間およびケア設定全体のプロバイダーとのコミュニケーションとコラボレーションを強調しています。IPチームは、患者会議で毎月会議を開き、患者が特定した目標を特定し、各参加者の個人中心のエビデンスに基づいたケア計画を策定します。ケースカンファレンスは通常、研究センターでの通常の外来リハビリテーションサービスには含まれていません。ケースカンファレンスは、参加者の長所と課題に関する観察結果を共有し、脳卒中リハビリテーションに関連する患者中心の目標を特定し、他の医療専門家や地域サービスのニーズを特定する機会を提供します。
ケア調整/システムナビゲーション
通常、通常の外来の脳卒中リハビリテーションサービスには、ケアの調整は含まれません。OTは、ケアコーディネーターおよびシステムナビゲーターとして機能し、高齢者の参加者向けの包括的なケアプランを考案する際に、IPチームにリーダーシップを提供します。OTは、システムナビゲーションを支援し、患者を家庭およびコミュニティベースの健康および社会サービスとサポートにリンク/紹介し、患者、家族、チーム間のコミュニケーションを促進して、健康の社会的決定要因の考慮を含むケアへの全体的なアプローチを確保します。OTケアコーディネーターは、主要な健康およびソーシャルサービスプロバイダーと代理店との協力関係を構築することにより、クリニックとコミュニティのつながりを促進します。これに関連して、OTは紹介が行われた後にフォローアップし、参加者がサービスにアクセスし、サービスを提唱できるようにします。
ウェブベースのアプリ
IPチームのコミュニケーションと調整は、Webベースのアプリ「My Stroke Team（MyST）」でもサポートされます。MySTは、エンドユーザーと利害関係者の多大な関与を伴うユーザー中心の設計アプローチと、「思考と発言」方法を含むユーザビリティテストを使用して開発されました。エンドユーザーは主にプロバイダーに関係していました。MySTには、IPチームと患者/介護者が表示できる患者プロファイルとスペースが含まれています。ただし、プロバイダーのみが、外来患者の設定および家庭訪問中にMySTを介してコンテンツを追加または通信できます。MySTは、プロバイダーの通常の慣行に取って代わるアドオンの技術ツールであり、（i）患者の詳細な個人情報のための安全なスペースを提供し（ii）文書化と共有：家庭訪問、ケース会議記録、標準化されたスクリーニングツールのスコア、クライアントの目標、フォローアップ項目に関する情報をまとめ（iii）個人またはチームに「アラート」を投稿し（iv）リソースリンク（例、脳卒中のベストプラクティスガイドライン、脳卒中教材、コミュニティリソース）へのアクセスを行います。
介入の実施の実現可能性には、MySTの使用率と使いやすさの両方の評価も含まれます。MySTの使用率は、MyST内の監査ウェアハウスからのデータに基づいて評価されます。使いやすさとは対照的に、使用率は、使いやすさや複雑さを問わず、何かが使用される程度です。これらのデータにより、MySTがどのように使用されているかを理解し、その取り込みと経時的な受容性を監視するために、使用の早期および継続的な監視が可能になります。MySTの使いやすさは、プロバイダーとのフォーカスグループおよびマネージャーとのインタビューからのデータに基づいて評価されます。
忠実度および遵守戦略
介入の提供は、クリニックが必要なシステムの改善を行い、質の高い患者中心のケアを提供できるようにする十分に開発されたインフラストラクチャによってサポートされます。インフラストラクチャの重要な要素は、高齢者や高性能プライマリケアの実践のための統合ケアの主要な特徴と一致している。これらには、（i）実践の変化を理解し、目に見える形で支援する熱心なリーダーシップ、（ii）ケアに対する人中心のアプローチの使用、（iii）チームベースのケアの使用、（iv）スタッフの責任の拡大、（v）介入を実施するプロバイダーのトレーニングとサポート、（vi）プロバイダーの通常の外来患者リハビリテーションチーム（OT、PT、SLP）へのRNとSWの追加、（vii）ワークフローとシステムの変更、および（viii）使用IPチーム間のコミュニケーションとケアの調整をサポートするMySTの使用がある。
介入は、多面的なアプローチを使用して実装されます。最初に、調査員は、IPチーム（RN、OT、PT、SLP、SW）と1日半のトレーニングワークショップを開催し、主要な介入活動、調査研究手順、技術の使用、基礎理論を伝えます（図2）。介入の忠実度をサポートするために、介入のすべての側面に関する主要な内容を含む標準化されたマニュアルが開発されました。トレーニングは、MySTアプリの使用に関する実践的なトレーニングなど、プロバイダーのニーズに合わせて調整されます。毎月のアウトリーチ会議が実施され、調査官および/または研究コーディネーター（RC）がIPチームと会合し、介入の実施状況を監視し、課題を議論できるようになります。
図2.タイムライン。正方形は固定要素を表します。サークルは、柔軟なアクティビティを表します。測定時間は太字になっています。
介入のタイミング
介入のタイミングを図2に示します。介入は6か月間行われます。家庭訪問と電話の頻度とタイミングは柔軟で、個々の参加者のニーズと好みに基づいています。したがって、患者は電話を含む最大6回の家庭訪問を行うことができますが、それらの任意の組み合わせに対して最大6回までです（すなわち、家庭訪問の合計数[最大：6]：家庭訪問の回数と電話の回数）。固定介入コンポーネントは、プロバイダー間の月次IPチームケース会議およびケア調整/システムナビゲーションです。図2に示すように、介入コンポーネントの柔軟性と固定性実現可能性調査の実際的な性質と整合しています。WebベースのアプリであるMySTは、IPチーム間の調整、コミュニケーション、情報共有をサポートする固定コンポーネントです。
参加者の募集
外来患者脳卒中リハビリテーションセンターで採用されている訓練を受けた採用担当者は、既存の医療記録のレビューから決定された選択基準を満たす潜在的な参加者を特定します。採用担当者は、資格のある可能性のある参加者に電話し、口頭での同意を得て、研究アシスタント（RA）から連絡を取り、在宅インタビューを実施します。在宅インタビュー中に、RAは患者から書面によるインフォームドコンセントを取得し、ベースラインアンケートに記入します。登録を完了する前に潜在的な参加者のインフォームドコンセントを検証し、研究への参加を継続するために、参加者は簡易携帯型精神状態アンケート（SPMSQ）を完了する必要があります。患者は、インフォームドコンセントを検証するためにSPMSQで5点以上を獲得する必要があります。または、代わりに同意を提供し、代わりにベースライン（およびフォローアップ）アンケートを完了するための代替意思決定者が必要です。
結果対策
表2に、4倍の目標の結果によって整理された結果、変数、測定値、分析方法の概要を示します。（表が大きすぎて読みにくいかも。気になった方だけ原本ご参照ください。）
介入の実現可能性
実行可能性の評価には、適切性と受容性の認識、および介入を実施することの利点と利便性が含まれます。実装とは、介入がどのように提供されるかを指します。介入の実施の実現可能性は、毎月のアウトリーチ会議のデータ、プロバイダーとのフォーカスグループ、および調査サイトのマネージャーとの半構造化インタビューに基づいて評価されます。プロバイダーとの1時間半のフォーカスグループセッション、およびマネージャーとのインタビューは、介入の開始から3〜4か月後に行われます（図2）相互に合意した時間に、個室の介入サイトで実施されます。プロバイダーとマネージャーの人口統計学的特性は、各フォーカスグループセッションまたはインタビューの開始時に標準的な質問を使用して評価されます。参加者には、自分の専門分野、実際の年数、脳卒中患者と一緒に働いた年数、介入と一緒に働いた時間の長さについて尋ねられます。フォーカスグループは、分析のために音声テープに記録され、逐語的に転写されます。質問を導くことにより、介入の実施に対する認識された影響と障壁と促進者に関する情報が提供されます。定性調査の経験がある主任研究者とRCは、プロバイダーとフォーカスグループを行い、マネージャーとのインタビューを行います。毎月のアウトリーチ会議の会議メモも、定性分析のために維持され、実装プロセス、課題、イネーブラーを調査します。提供者と管理者の評価に加えて、研究の患者参加者は一連の質問を受けて、介入の受容性に関するフィードバックを得ることができ、これは介入の全体的な実行可能性を知らせるのに役立ちます。
フォーカスグループセッションおよびインタビュー中に尋ねられる質問は、正規化プロセス理論Normalization Process Theory（NPT）によって導かれます。NPTは、個人および団体の代理店の結果として、新しい介入と作業方法がどのように実践に統合されるかを理解するのに役立ちます。この理論は、医療の内外のいくつかの実装プロセスの研究に適用されています。正規化理論と一致して、一貫性、認知的参加、集団行動、反射的モニタリングの観点から、プロバイダーとそのマネージャーが介入の実施をどのように認識しているかを評価します。さらに、認知された利点に関する介入、それがどのように変更されるべきか、プロバイダーが好きなものと嫌いなものについて、自由回答形式の質問が行われます。これには、介入をサポートするMySTの有用性を評価するための質問が含まれます。
MySTのユーザビリティも、10項目のシステムユーザビリティスケール（SUS）を使用して測定されます。SUSは、モバイルテクノロジを含むさまざまなユーザーインターフェイスの効率と満足度を評価するための調査です。SUSスコアの範囲は0〜100です。70未満のスコアは、懸念の原因となるユーザビリティの問題を示しています。SUSは、Cronbachのα係数が0.85から0.91の範囲で、信頼できることが示されています。82 10の回答項目すべてが互いに高度に相関していることがわかり（0.35〜0.69、α = 0.1以上）、因子分析により単因子モデルが確認されました。
治療に対する忠実度のレベル、またはプロバイダーが介入の構成要素を遵守する程度は、介入の忠実度スケールを使用して測定されます（表1）。忠実度スケールは、単純な、存在/不在の応答形式を使用するチェックリストです。以前の研究では、この形式は複雑な周波数スケールよりも使いやすく、信頼性が高いことが示唆されています。1人の研究者がソースドキュメント（例：訪問およびケース会議の記録、トレーニングマニュアル）を確認して、チェックリストのデータ収集の実行可能性を評価します。
8〜10人の高齢成人患者参加者のサブセットは、6か月の介入の完了時に介入後のフィードバックを提供します。年齢、性別、受けた訪問数、社会経済的地位、介護者のサポートへのアクセス、およびインターネットのアクセス可能性によって、多様なサンプルを入手する努力がなされます。これらの30分間のインタビューはRCによって行われ、参加者の認識された利点、変更の方法、好きなものと嫌いなものなどの介入に関する参加者の経験に関する情報を提供します。インタビューは音声で録音され、逐語的に転写されます。
研究方法の実現可能性
研究方法の実現可能性は、将来のトライアルに必要な研究施設の数と効率的にリクルートするのに必要な時間を通知するために6ヶ月以上リクルートできる参加者の数を含む、潜在的な将来のトライアルの最適なデザイン機能の決定に焦点を当てます。適格性は、スクリーニングされた患者の数のうち、参加に適格な患者の数として定義されます。脳卒中の高齢者の92％が2つ以上の他の慢性疾患を抱えるという仮定に基づいて、目標は50％以上です（オンタリオ州の脳卒中の高齢者の研究で観察された割合）、そして、これらの60％が適格とみなされ、研究に同意します。募集は、適格な患者の中で研究に登録する適格な患者の数として定義されます。以前の試験に基づいて、この結果の目標を≥50％に設定しました。維持率は、ベースライン時に登録された患者の中で6か月の介入を完了した登録患者の数として定義されます。離職率が20％を超えるとバイアスが懸念されるという一般的な見解に基づいて、保持率に80％以上の目標を設定しました。代表性は、ベースラインで収集された一連の特性に関して、完了者と非完了者の間に有意差がないこととして定義されます。外来患者リハビリテーションセンターと呼ばれる脳卒中の高齢者のより広い人口に対する我々の研究人口の代表性も、主要な人口統計学的特性（年齢、性別など）で調べられます。方法の実行可能性は、少なくとも1回の家庭訪問を受けた修了者の割合（エンゲージメント率）に基づいて評価されます。データ収集アンケートの実行可能性は、RAからのフィードバックによって決定されます。RAは、質問票の長さ、質問の明確さと認知度、参加者への質問の適用可能性、データ収集の容易さに関するフィードバックを提供します。研究者は収集したデータを確認しました。
将来のRCTの主要な結果
将来のRCTの主要な結果の候補指標は、健康関連の生活の質（HRQoL）、具体的にはSF-12からの精神的健康の要素の要約（MCS）スコアと身体の要素の要約（PCS）スコアです。将来のRCTの潜在的な主要な結果の測定値を評価するために使用される基準には、（i）正確性またはあいまいさの欠如。（ii）MCSおよび/またはPCSが、この実行可能性調査における介入の予備的効果の予備的証拠を提供すること。（iii）提供者、管理者、および患者からのフィードバックに基づいた、顔の妥当性および結果測定の関連性。（iv）RAからのフィードバックに基づくデータ収集の容易さ。があります
臨床効果の結果
介入の予備的効果は、参加者の健康転帰と健康および社会サービスの利用における6か月の変化に基づいて評価されます。研究の目的がわからないRAは、ベースライン時と約2時間続く構造化された在宅インタビューを使用して、6ヵ月後に患者の健康状態を評価します。RAは、同意とデータ収集手順について訓練を受けます。彼らは経験豊富な医療専門家であり、集中的なトレーニングを受けて、すべての定量的データ収集時点でのデータ収集の標準化を確実にします。研究の開始前に、アンケートのパイロットテストが実施されます。コンセンサスが得られるまで、質問の仕方やデータ収集手順について研究チーム間で議論する方法の不一致を尋ねます。
以下で詳細に説明する健康転帰に加えて、患者アンケートには、心血管、呼吸器、精神/気分障害、胃腸、内分泌、肝臓、腎臓、泌尿生殖器障害を含む14のグループにわたる社会人口学的特徴および慢性状態、聴覚と視覚、神経、筋骨格、痛み、薬物乱用、感染症、およびその他の特定のサブグループ状態に関する患者の自己報告が含まれます。
健康状態の6か月間の変化
HRQoL –心身の健康
HRQoLはSF-12を使用して測定されます。PCSスコア（PCS-12）とメンタルコンポーネントサマリースコア（MCS-12）は、データを要約するために使用されます。SF-12、PCS-12、およびMCS-12は十分に検証されています（R 2 > 0.90）。PCS-12およびMCS-12スコアの範囲は0〜100であり、スコアが高いほどHRQoLのレベルが高いことを示します。
うつ症状
うつ症状の有病率と重症度は、疫学研究センターうつ病スケール（CES-D-10）を使用して測定されます。CES-D-10は、高齢の成人で検証されており、調査の長さに制限がある場合、元の20項目バージョンのスケールの代わりに使用されることがよくあります。すべての質問には4つの回答カテゴリー（0〜3）が含まれ、スコアリングは0〜30の範囲の連続スコアを生成します。スコアが高いほど抑うつ症状のレベルが高いことを示します。重大度は、各グループの平均スケールスコアによって測定されます。有病率は、10以上のカットオフスコアを使用して測定されます。このカットオフは、20項目のCES-D全体の16に相当し、臨床的に関連するうつ症状のあるクライアントを識別するために使用されます。
不安
不安の有病率と重症度は、一般化不安障害スクリーナー-7（GAD-7）スケールを使用して測定されます。GAD-7は、不安症状の一般的な尺度として研究で使用されており、全般性不安障害のDSM IV基準に基づいています。GAD-7は、他の不安との良好な内部一貫性と優れた収束妥当性を持っており、すべての質問には4つの回答カテゴリ（0〜3）と0〜21の範囲のスコアリング結果が含まれ、スコアが高いほど不安レベルが高いことを示します。重大度は、各グループの平均スケールスコアによって測定されます。有病率は、5以上のカットオフスコアを使用して測定されます。このカットオフは、不安障害の存在を特定するための重要な閾値として特定されており、高齢者の研究で使用されています。
自己効力感
自己効力感は、慢性疾患を管理するための自己効力感6項目スケール（SE-MCD）を使用して測定されます。すべての項目は、1〜10の範囲の10点の応答スケールを使用して測定され、スコアが高いほど自己効力感が高くなります。スケールのスコアは、6つの項目の平均です。スケールの項目は、症状の制御、役割機能、感情機能、医師とのコミュニケーションなど、多くの慢性疾患で共通しています。6項目の尺度は、尺度、妥当性、信頼性の妥当性についてテストされ、多様な母集団を使用した介入の有効性を評価するための使用が提案されたいくつかの尺度を表します。
患者体験の6か月間の変化
意思決定の共有
参加者と介入を提供するプロバイダーとの間で共有される意思決定のレベルの変化は、CollaboRATEツールを使用して測定されます。このツールは、健康問題、患者の好み、およびそれらの統合の説明を含む臨床的出会いを評価する3つの質問で構成され、患者の関与と患者報告の結果の尺度として機能します。各質問は、0、努力なし、9のスコアまで、10点満点で採点され、各回答者の年齢、性別、臨床医とともにすべての努力が行われました。CollaboRATEは以前、さまざまなプライマリケア環境で検証されています。
プロバイダーの結果における6か月の変化
共同作業
IPチーム間での共同作業のレベルの変化は、介入開始後3か月および9か月にCollaborative Practice Assessment Tool（CPAT）を使用して測定されます。CPATは56項目の自己報告アンケートであり、チームが共同作業に対する認識を評価できるように設計されています。CPATは、包括的でタイムリーかつ適切な患者ケアを提供するためにプロバイダーが協力する度合いを評価します。CPATは、クロンバックの信頼性との良好な（内部整合性）を示してαを 0.72から0.92までのすべての下位尺度の係数です。コンテンツの妥当性は、機器開発時に確立されました。
医療サービスの使用コストの6か月間の変更
すべてのタイプの健康サービスの使用は、健康と社会サービス利用インベントリ（HSSUI）を使用して決定されます。HSSUIは、回答者のヘルスケアサービスの使用に関する質問で構成されています。この調査では、以下を含みます。（i）かかりつけ医の訪問。（ii）医師の専門家の診察。（iii）在宅介護サービス。（iv）外来サービス。（v）緊急訪問および入院。（vi）薬物および自然健康製品。（vii）消耗品、補助具またはデバイス。照会は、信頼できるリコール期間に制限されます。入院と医師への訪問を覚えているのは6か月、薬の使用は2日間です。HSSUIは、以前に試験し、信頼性と妥当性を評価され、そして、経験的に検証されている数少ない公表された歩行利用の測定値の1つとして認められています。
HSSUIを使用した研究期間（ベースラインおよび6か月）にわたる健康および社会サービスの使用に関する患者の自己報告に基づいて、総費用の変化およびサービスの種類ごとの費用の変化が調査されます。社会的観点は、サービスの使用にかかる費用に使用されます。これは、誰が負担したかに関係なく、すべての費用を徴収することを意味します。視野が広くなればなるほど、研究は社会政策の決定に対してより適切になります。費用データは、HSSUIで報告された「数量」データとオンタリオ州保健省の長期医療保健データ支部Webポータルから当チームが取得した2015〜2016年の「価格」データから導出されます。サービス単位数（数量）とユニットコスト（価格）の積は、サービスあたりの総コスト/コストです。HSSUIによって測定された医療サービスの使用コストは、介入の実施に関連するコストも考慮します。
サンプルサイズ
この調査のサンプルサイズは、実行可能性の考慮事項に基づいています。私たちの目標サンプルサイズは20〜40で、目的の観点から、所望の精度および効果の大きさに変化したパイロットで十分と判断しました。さらに、サンプルサイズは、（i）以前の試験に基づいて50 ％以上の募集目標、したがって最大60人の患者参加者にアプローチし、（ii）80％以上の保持目標を基準にしました。患者の参加者は、実現可能性研究を完了することが期待されます。ベースラインから6か月までの結果の変化の推定値に関する予備情報は、主要な研究の計画を知らせるために使用されます。
分析方法
定量的
範囲外の値と欠落データについては、定量的なデータが調べられます。すべての分析は、Windows用のSASバージョン9.4を使用して実行されます。すべての統計的検定は、有意水準0.05の両側検定を使用して実行されます。結果データは連続変数として扱われ、効果の変化は平均効果、標準誤差、対応する両側95％信頼区間（CI）、および関連するp値として表されます。ベースラインでの参加者の特性の記述分析は、連続変数の平均（標準偏差[SD]）または中央値（最小-最大）およびカテゴリ変数のカウント（％）として表されます。ペアのtを使用して、経時的な差のテストを調べます。-連続/正常変数のテストおよびカテゴリカル/非正常変数のウィルコクソン符号付きランクテスト。感度分析も実施されます。複数の代入と完全なケース結果の間に矛盾がある場合、異なる複数の代入方法（欠損およびデータ型のパターンに適切）を使用して、欠損結果を処理する選択された方法に対する分析の堅牢性を確認します。
定性
定性データは、フォーカスグループ、インタビュー、毎月のアウトリーチ会議メモなど、NVivoバージョン10を使用して転写およびコーディングされます。分析には定性的記述アプローチが使用されます。帰納的アプローチと演繹法的アプローチが主な研究の質問とNPTコンストラクトに基づいてトランスクリプトをコーディングするために使用されます。コーディングは、帰納的アプローチを使用して行ごとに完了しますが、NPT構成内のコードを演ductive的に整理します。RCは1つのトランスクリプトをコーディングし、主任研究者がレビューします。コーディングアプローチで合意に達すると、残りのすべてのトランスクリプトがRCによってコーディングされます。定性分析の専門知識を持つ主任研究者による、すべてのコーディングの2人目のレビューアがあります。コーディングの一貫性を高め、研究チームによるコードの理解を高めるために、すべてのコードの詳細な説明を追加することに特に注意が払われます。チームは会議を行い、最終的なコーディングフレームワークを確認し、繰り返しや誤解が存在するノードとその説明をマージ/クリーンアップします。必要に応じてコーディングフレームワーク内でより高いレベルのカテゴリを開発します。治験責任医師は、コーディングまたはカテゴリに不一致または不一致が存在する場合を検討します。
討論
この記事では、統合移行医療介入の実用的な実現可能性調査の設計について説明します。この研究の最大の目標は、大規模なRCTを実施してこの統合された病院から在宅への移行ケア戦略を評価し、脳卒中および多発性疾患の高齢者の健康転帰を最適化することの実現可能性を決定することです。この目標に取り組むための主な目的は、実際に介入を実施する可能性を評価することです。副次的な目的は、4倍のアウトカム（健康アウトカム、患者の経験、医療提供者の経験、コスト）の6か月間の変化の調査、研究方法の実現可能性の評価、およびRCTのプライマリアウトカムの選択に焦点を当てます。
研究への影響
この研究は、既存の知識ベースにいくつかの重要な貢献をします。最初に、この研究では、介入の実施と予備的な効果の両方を調べます。この研究には、社会的観点からのコスト分析も含まれます。これは、政策決定者が意思決定を促進するための介入のリソースへの影響に関する重要な情報を提供します。移行期ケア介入の実施の研究に関する文献の焦点は限られています。有効性は介入が機能するかどうかに関する情報を提供しますが、実装は、介入の実装の実現可能性、介入の実装に影響を与える要因、および実装の結果に関する情報を提供します。ケア移行の介入は、医療インフラストラクチャやリソースなどの多数のマクロレベルの要因に大きく依存しているため、これは特に重要です。介入の有効性の研究のみに焦点を合わせた研究では、コストを含む介入の実施に影響を与える多くのコンテキスト要因間の相互作用の複雑さを把握していません。この情報は、介入の「実際の」実装の理解を深め、通常のケア実践への介入の統合を強化するためのコンテキスト固有の実装戦略を識別するために必要です。介入の有効性の研究のみに焦点を合わせた研究では、コストを含む介入の実施に影響を与える多くのコンテキスト要因間の相互作用の複雑さを把握していません。この情報は、介入の「実際の」実装の理解を深め、通常のケア実践への介入の統合を強化するためのコンテキスト固有の実装戦略を識別するために必要です。介入の有効性の研究のみに焦点を合わせた研究では、コストを含む介入の実施に影響を与える多くのコンテキスト要因間の相互作用の複雑さを把握していません。この情報は、介入の「実際の」実装の理解を深め、通常のケア実践への介入の統合を強化するためのコンテキスト固有の実装戦略を識別するために必要です。
第二に、この研究では、RCTからしばしば除外される脳卒中および多発性疾患を有する高齢者である複雑な集団における移行期ケア介入の予備的効果を調査します。この集団の複雑さは、一部には、病院への再入院、HRQoLの減少、死亡、他の医療サービスの利用の増加、脳卒中関連合併症、および脳卒中患者と比較した施設収容などの有害な移行転帰のリスクが高いことによって定義されています。脳卒中および多発性疾患を有する高齢者を含めることにより、結果の一般化が促進されます。介入の全体的な目標は、病院から在宅への移行の質を高めて回避可能な移行（病院への再入院など）を減らし、この脆弱な集団の健康転帰を最適化することです。
第三に、これは、6ヶ月の長期追跡調査で脳卒中と多発性疾患を有する高齢者を対象としたケア移行介入の副次的効果を調査した最初の既知の研究です。病院から在宅への移行ケア介入の有効性に関する研究では、6か月間の継続的なフォローアップケアではなく、短期サポート（3か月未満）が関係しています。これらの介入の限られた期間は、地域社会の再統合が脳卒中後最大1年かかり、高齢者の最大36％が最大5年後も障害を持ち続けることを考えると重要です。
この研究の最後の貢献は、介入がIPベースのコミュニケーションとコラボレーションを促進してケアの調整を強化するためのWebベースのアプリによってサポートされていることです。多くのe-ヘルスコミュニケーションツールが存在しますが、e-ヘルスツールを使用してチームベースのコミュニケーションをサポートすることの潜在的な価値を検討している人はほとんどいません。これは、継続的なケアとサポートを必要とする複雑なニーズを持つ高齢者のケアを調整するために不可欠です。この研究は、MySTを日常業務に統合するための有用な情報、および統合移行ケア介入をサポートするMySTの実装と効果をさらに調査するために将来の研究で必要となるMySTの修正を提供します。
全体として、私たちの研究は、実用的で人を中心とし、情報が豊富になるように設計されており、質的アプローチを使用した介入の実行可能性に関するデータを提供するとともに、さまざまな結果（例えば、生活の質、抑うつ複数の利害関係者（患者、医療提供者、管理者など）の症状、コスト、IPコラボレーション）。患者、医療提供者、管理者と緊密に連携して、介入に対する適応の種類を特定し、報告します。この情報は、将来の改良点を決定し、大規模に介入をテストするための将来の研究の準備に使用されます。
実践と政策への影響
サービスのギャップに対処するために、ケア移行の新しいモデルを特定してテストする必要があります。介入の実施に関連する課題を特定して対処する共同の取り組みは、介入の信頼性を高め、介入の目的または利益に関する共通の価値と理解を促進し、所有権の感覚を生み出すのに役立ち、関係者全員によるプロジェクトにより、実装と長期的な持続可能性を促進します。
この実現可能性調査では、介入の実施には、以下を含む個人レベルおよび組織レベルの両方での、研究チームと外来リハビリテーションセンターとの協力が含まれます。
- IPチームを編成し、チームに初期および継続的なトレーニングとサポートを提供します。
- これらの専門分野は現在IPチームの一部ではないため、通常の外来リハビリテーションセンターチームにRNとSWを追加する。
- 自宅訪問の提供、MySTアプリの使用、IPケース会議への参加など、通常のプラクティスの一部ではない活動を含むように、IPチームメンバーの責任を拡大する。
- IPチームメンバーに初期および継続的なトレーニングとサポートを提供する。
- プロバイダー、マネージャーの間で役割、責任、作業範囲を変更して、介入の提供をサポートします（例：スケジューリング、人員配置、作業負荷、時間）。
- 外来リハビリテーションセンターの設定での強力なエグゼクティブレベルのサポート（経済的および人間的）を行います。
要約すると、この研究の結果は、脳卒中および多発性疾患を伴う高齢者の4倍の目標結果（健康転帰、患者の経験、医療提供者の経験、費用）を大幅に改善する可能性のある新しい革新的な移行ケアモデルの実行可能性と予備効果の証拠を提供します。統合されたケア移行介入の成功の核となる要素：ケア提供の新しいモデル、技術および実践から政策への三角測量により、この研究は外来患者の脳卒中リハビリテーションのケア提供を変換するために位置付けられます。この研究の革新的な影響には、通常のケア実践の最適化、人間中心のケアの提供が含まれます。IPチームベースのケア。提供者と患者間、およびケア環境全体でのコミュニケーションのための正式なプロセス。ケアの調整とシステムのナビゲーション。検証済みのスクリーニングツールを使用した包括的かつ継続的な健康評価。紹介管理；外来診療所と地域社会のつながりの促進と継続的な自己管理教育とサポートがあります。
結論
病院から自宅への脳卒中および併存疾患の移行を伴う地域在住の高齢者の数の増加は、介護設定間の高齢者の移行が安全かつ効率的であることを保証する戦略の必要性を強調しています。この研究は、脳卒中および併存疾患を有する高齢者に対する革新的な病院から在宅への移行ケア介入を実際に実施することの実現可能性の最初のエビデンスを提供します。結果は、他の状況および設定での介入の有効性を判断するために、将来の試験に通知するのに役立ちます。結果はまた、RCTに引き継がれる介入と研究方法への必要な適応に関する情報を提供します。
最終的に、研究結果は、回避可能な移行を削減し、移行結果を最適化するために、コミュニティベースのケア移行介入に関するポリシーを通知します。この調査には、さまざまな利害関係者（患者、医療提供者、管理者）の結果が含まれており、コスト分析が含まれています。介入コンポーネントの潜在的な予備的影響（ケア調整、訪問および電話連絡による自己管理サポート、IPケース会議）の理解を深め、複合施設での移行ケアの質を改善することにより、医療提供者と政策立案者に通知します。十分なサービスを受けていない脳卒中および多発性疾患を有する高齢者に対し、この研究の実施と予備的な効果を含む介入の実行可能性を研究することになります。
まとめ
Transitional careの研究は健康アウトカムだけでなく、実現可能性についても研究する必要がある。具体的には医療関係者の満足度やコストの問題である。デバイスを活用したり、具体的な訪問スケジュールを計画することでシステムを構築しようとしている大規模研究であり、結果が待たれる。
