Multimorbidityの患者とプライマリケア医に多職種チームによる遠隔サポートを行うTelemedicine IMPACT Plus（TIP）の紹介
Connecting People With Multimorbidity to Interprofessional Teams Using Telemedicine.
Pauline Pariser, MD, Thuy-Nga (Tia) Pham, MD, Judith B. Brown, PhD, Moira Stewart, PhD, and Jocelyn Charles, MD, MScCH
Ann Fam Med. 2019 Aug 12;17(Suppl 1):S57-S62.
doi: 10.1370/afm.2379. [PMID: 31405877]
前回のCOVID-19に関するブログで，ソーシャルディスタンスは大事だけど人のつながりはもっと大事なので，家庭医は近接性や継続性をどう保っていくのかの新しい形があるのではないかという話をしました．
そこではテレヘルス中に関係性を強化する方法を37個紹介しました．
日本語に訳してありますので，ご興味ある方はブログをご覧ください．
遠隔診療中にこのリストの事が守られているのかを省察してみると，対応が変わってくるかもしれません．私も電話で応対する時に，コールセンターを意識して普段よりも簡単な言葉で説明するように心掛けています．
脱線しますと，良いビデオ診療と悪い診療の動画が面白いのでそれも紹介します．
Telemental Health Tips: Don'ts and Do's
名前間違えたり，あわただしかったり，他のスタッフが見えているのに機密性と言ってみたり，しゃべりながらキャンディーかんだり，診察中に電話なったり，カメラが全然映っていなかったり，ドアップだったりする悪い例はネタ動画としてあり
良い例では，背景がグレーや水色で程よく明るく落ち着いていて，2画面にして自分が中央に映るように座るように．最初にルールの説明をして，録画もしていないことを明言して，診察室で2人きりでいるのと同じ空間を作るようにして，いつでも診察をやめることができることを強調されました．
脱線終了．
まだ本題に入っていないのに脱線しています．
そして，個人的には医学書院の『週刊医学界新聞』で『ケースで学ぶマルチモビディティ』という連載をいただけました．
【新連載】近年増加する多疾患併存（マルチモビディティ）のケースに対して，家庭医療学の視点からのアプローチを学びましょう。／週刊医学界新聞〔連載〕ケースで学ぶマルチモビディティ(1) マルモの診かた総論（前編）（大浦誠）https://t.co/MQ6QWYWCXL pic.twitter.com/EZQb73ZtcD
— 週刊医学界新聞 (@igakukaishinbun) April 13, 2020
まだ知らない方も多いかもしれないMultimorbidityについてのアプローチについて長期連載する予定なので，その観点からも興味深いです．
そんなMultimorbidity×Telemedicineだけでも十分興味深いのですが，このブログでも多職種協働Interprofessional work (IPW)についてのまとめをしたように多職種協働も私の興味があるところなので，これまた興味深いです．
Multimorbidity×Telemedicine×IPWという
私がもっとも欲しいところをピンポイントでくすぐる論文なのです．
それだけではございません．（テレビショッピングみたいになってきました）
まだ私が興奮するポイントはあるのです．
この論文の著者であるPariser Pauline 先生は，The Department of Family & Community Medicine at the University of Torontoで准教授をされてまして，私がトロント大学に家庭医療の短期研修に行ったときに非常にお世話になった先生です．英語能力もコミュニケーション能力も低い私に優しく声をかけて会話をリードしてくださり，食事をふるまって下さったりと楽しい研修になりました．楽しく研修できたのはPauline先生のおかげであったと言っても過言ではありません．
思い出の一枚（写真右手前がポーリン先生）
プロフィールにあるUniversity Health Networkはトロントにある病院ネットワークです．北米で最大の健康研究機関で，総研究資金でカナダでトップです．もともと家庭医療が盛んなカナダで最先端の研究者でもあります．
そんなポーリン先生が，2019年にAnnals of Family Medicineに出したのが，今回の論文です．IMPACT Plusという多職種連携のことはPauline先生と，その同僚のSamir Sinha先生から聞いていたのですが，そんな多職種連携アプローチの進化版が，遠隔多職種介入というわけです．略してTIPというのも分かりやすい
https://www.afhto.ca/wp-content/uploads/F2-telemedicine-impact-plus.pdf
いい加減，前置きが長くなりましたが
これは何の研究かというと
遠隔医療を使用してMultimorbidityの患者とプライマリケア医に1回きりの多職種連携チームが遠隔診療で連携をすると，患者満足度，チームや医師の満足度がどうなるか．費用はどうなるかの検証をしています．
アブストラクトを紹介すると
目的
慢性疾患を管理するためのほとんどのモデルは単一の疾患に焦点を当てています．多疾患併存の患者を管理することは，家庭医学において大きな課題です．Telemedicine IMPACT Plus（TIP）（高齢化と複雑な治療のための多職種連携モデル）とプライマリケア医（PCPs）との1回限りのコンサルテーションをすることで、トロントの多疾患併存患者のケアをするという新しいアプローチの実現可能性を評価しました．
方法
トロントのプライマリケア医と救急部門からの照会の数からTIPモデルの実現可能性を評価しました．項目は，介入費用と，新しいモデルに対する患者、プライマリケア医、およびチームメンバーの満足度です．ある患者とPCPの物語は、このモデルを際立たせています．また，書面によるフィードバックの分析も行いました．
結果
53人のプライマリケア医と4つの救急科から合計76人の患者が紹介され、65人のプライマリケア医がTIPに参加しました。74名の患者の回答者すべてが，TIPがリソースへのアクセスを改善したことを示し，97％が結果として自分たちの状態が改善することを望んでいると感じたと報告しました．プライマリケア医の回答者21人のうち、100％がTIPを再び使用すると報告し，90％が患者のケアの管理に対する信頼感の向上を報告しました．チームメンバーの回答者87人のうち，97％がTIPを有効であると評価しました．定性的な調査結果は，患者と医療専門家の両方に利益をもたらしました．費用は，救急科による1日の入院よりも約22％少なくなりました（854ドル vs 1,088ドル）．
結論
TIPは，チームがサポートする健康管理における積極的な役割を患者に提供する複数のプライマリケア設定における実行可能な介入です．このモデルは、複雑な患者とそのプライマリケア医のニーズに効果的に対処します．
アブストラクトを読むだけでも，どんなアプローチをしたのか気になりますね．
実は実際のチーム活動はHPでも見られます．
https://www.stmichaelshospital.com/about/mid-east-toronto-sub-region-primary-care/tip.php
論文を読む前に，チームアプローチのイメージを掴んでください．
TIPとはTelemedicine IMPACT Plus（TIP）は，複雑な健康ニーズのある患者とかかりつけの医師に1回限りの専門家による相談を提供して，ケア計画を調整し，患者の慢性状態に対処するための新しいソリューションを導き出します．
医師，患者，介護者は，TIPコンサルトを調整し，TIPコンサルトから得られた推奨事項を実装するためのサポートを提供する専任のTIP看護師のサポートも利用できます．
各TIPコンサルティングチームには次のコアメンバーがいます．
精神科医 内科医 薬剤師 ソーシャルワーカー 在宅および地域ケアコーディネーター 栄養士
一部のチームは、次の分野で専門的なコンサルティングを提供しています。
老年医学 老年精神医学 糖尿病 内分泌学 発達障害
紹介する患者は？
複数の慢性疾患と薬物治療を伴う医学的に複雑な患者
精神医学的、精神的健康または社会的支援へのアクセスを必要とする頻繁に入院している患者
調整されたケア計画の恩恵を受けることができる患者
面会予約に参加するのが難しい患者
TIPを参照する理由
数週間以内に精神科医と内科医の診察を受けることができる
調整されたケア計画を作成できる
専任のTIP看護師が健康とコミュニティのリソースをナビゲートできる
「夜間体調を崩さない」複雑な患者の管理に必要なサポートを得られる
相談内容によって，異なるチームが動いていることが分かります．
患者満足度も，この論文を引用して紹介しています．
紹介チェックリストも非常に分かりやすいです．
実際のコンサルテーションは
このようなモニター越しに多職種チームが関わるというスタイルのようです．（今の世の中だと，これも密なのでしょうが…）
IMPACT Plusのプロトコルは
これはBarbara Starfieldのプライマリケアの原則
近接性：多職種チームが目に見える形でそこにいる
協調性：CCAC（コミュニティケア アクセスセンター)との協働, 専門家，病院，地域のリソースも利用可能
継続性：患者，家族，ヘルスケアプロバイダーでリアルタイムでケアプランを作っていく事ができる．
包括性：複雑性の高い患者を対象にしている．
にも一致すると言えます．
救急外来の受診も入院もTIP介入後は1年通じて減っています．
さて，すでに4400文字も入力しているわけですが
ようやく，本文を読んでいきます．（省略しながら読みます）
カナダは，他の先進国と同様に医療リソースの大部分を消費するグループであるニーズの高い患者の5％に費用対効果の高い質の高いケアを提供するという課題に直面しています．カナダの研究では、multimorbidityとともに生きる人々で2003年から2009年の間に40％増加し，これらの条件には，身体的，精神的健康，物質使用の課題が含まれる場合があります．ポリファーマシー，健康の社会的決定要因（SDH），そして過剰医療です．
アメリカの研究では，3つ以上の慢性状態の患者は，ケアの調整に関する問題を報告する可能性が25％〜40％高いと判断されました．経営介入のコクランレビューは、ヘルスケアサービスの生活の質と使用の両方に影響を与える「high impact Multimorbidity」を有するように頻回利用患者を線引きしました．したがって，複数の罹患率を持つ人々がより低いQOLを経験し，タイムリーで調整されたヘルスケアを欠いていることは驚くに値しません．米国，オーストラリア，および英国からの患者の視点の系統的レビューにより，情報の矛盾，医療へのアクセス，および医療専門家とのコミュニケーションに関連する，疾患の自己管理におけるMultimorbidityと課題の間に関連が見つかりました．この研究は，専門家が患者全体を対象としたケアをサポートする，より患者中心のアプローチを採用することを推奨しています．同様に，Multimorbidityの患者は，自分たちが何を必要としているのかを知っていて，自分のケアに関与したいことを表明しています．
プライマリケア医（PCP）の場合，プライマリケアの設定でMultimorbidityの患者の有病率の増加の相応した負担があります．一つの一般的な制限は、患者および臨床医の両方によって引き起こされる，15分の予定には十分な時間が取れない構造です．カナダの17人の PCPは，複雑な健康問題（ポリファーマシー、心理社会的苦痛）および社会的懸念（住宅、食料安全保障）を支援する専門職間チームへのさまざまなアクセスも持っています．オンタリオ州の人口の4分の1未満が、チームベースのプライマリケアを利用できます．チームに所属していない18の PCPは，Multimorbidityで、燃え尽き症候群に対する不満と懸念を表明しています．
現在のヘルスケアシステムは，患者の自己管理スキルを促進するのではなく，患者をケアの受け手として，急性の病気や怪我に対応して開発されました．結果は断片化につながるovermedicalizationであり，不十分な協調ケアは，単一疾患プロトコル，複数の専門家の紹介に焦点を当て，不適切な医療と健康の社会的決定要因に取り組みます．急性期ケアサービス上緊急に持続可能なシステムのために必要とされます．遠隔医療技術は，PCPとそのより脆弱な複雑な患者をリアルタイムで専門家間での症例相談にリンクできる有望なソリューションです．
この論文では，費用対効果の高い仮想チームベースのモデルの実現可能性について説明します．地域社会でのサポートに苦労している，Multimorbidityな人々とそのPCPに遠隔医療を使用します．
方法
IMPACTモデル（加齢と複雑な治療のための実践の専門職間モデル）は，PCPをサポートするチームベースの患者中心のケアの必要性に対処するために10年前に開発されました．プライマリケアチームに所属していないコミュニティベースのPCPのチームベースのケアへのアクセスを容易にすることにより，このモデルに基づいて構築されたTelemedicine IMPACT Plus（TIP）ができました．TIPは、患者にとって最も重要なことに焦点を当てたリアルタイムの専門家間相談で, 遠隔医療によって患者とそのPCPを同期的に接続します（補足図1、http://www.AnnFamMed.org/content/17/Suppl_1/S57で入手可能）/ suppl / DC1 /）
TIPの専任看護師が，患者にとって最も重要な問題に優先順位を付けるためにPCPおよび患者と事前に会います．TIPは，複雑な患者を危険にさらすさまざまな問題の即時の問題解決を提供します．自己管理とケアの調整を強化します．ケアと目標を薬剤の適切な削減と一連の専門家による診察に合わせることにより，ヘルスケアの効率を高めます．PCPにローカルリソースを提供します．遠隔医療技術により，オフィスのPCP，自宅の患者，TIPチームが1つの「場所」に集まり，安全なビデオ会議を使用して1時間の診療を同時に行うことができます．TIPチームは，精神医学と内科の専門家，ソーシャルワーカー，薬剤師で構成されています．作業療法士や栄養士などの患者のニーズに基づいて，在宅ケアとコミュニティコーディネーター，および必要に応じて他の専門家で構成されています．チームは，調整されたケア計画の中核となる一連の推奨事項を作成します．TIP看護師は，患者のPCPとともにチームの推奨事項のフォローを支援します．したがって，TIPは，ポリファーマシー，機能障害，健康の社会的決定要因，慢性的な身体的および精神的健康状態の間の相互作用を評価する，患者からの情報に基づく推奨の強力なセットを生成するように設計されています．TIPモデルは，トロントの2つのプライマリケア環境で実現可能性を実証しています．チームは，調整されたケア計画の中核となる一連の推奨事項を作成します．
研究デザインと参加者
この研究は，患者，PCPの紹介，および参加チームメンバー（医療関係者や内科医，精神科医などの専門医）が実施したTIP介入の実現可能性と満足度を評価することを目的としています．TIP介入の実現可能性と満足度の豊富な説明を提供するために選択され，TIPの取り込みと満足度調査結果の定量分析，参加者のフィードバックの定性的分析と患者の輪郭が含まれていました。
TIP介入に含めるには，患者は3つ以上の慢性状態にあり，18歳から80歳で，参加する意思がある必要がありました．適格な患者は，PCPと緊急部門（ED）のスタッフによって識別され，コミュニティのPCPへのパンフレットキャンペーン，およびトロントの3つの地域での4つの家族医療チームと4つのEDでの説明会に続いて紹介されました．さらに，4つの家族医療チーム（69 PCP）と15のコミュニティPCPプラクティスで電子医療記録を検索することにより，潜在的に適格な患者が特定されました．電子医療記録の検索で特定された患者は，資格があるかどうかPCPによって確認されました，TIPクリニックの最後にTIP看護師が満足度調査を患者，PCP，TIPチームメンバーに配布し，一元的に収集しました．参加しているすべてのサイトは完全な倫理承認を受けています。すべての参加者は書面によるインフォームドコンセントを与えました。
実現可能性と満足度の指標
TIPの取り込みは，紹介者の数と，患者とそのPCPによるTIPクリニックへの参加から評価されました．患者あたりの費用には，患者とPCPを準備，整理，フォローアップするための看護時間，専門職間のチーム時間，専門医とPCPの請求が含まれていました。このコストを，この患者グループが使用する救急医療サービスの推定コストと比較しました．患者，PCP，およびチームメンバーの満足度は，各TIPクリニックの後に測定され，患者（12の質問），PCP（8の質問），およびチームメンバー（6の質問）に対して個別のアンケートが行われ，2つのオープン終了した質問と4（チームメンバーアンケート），6（PCPアンケート），または7（患者アンケート）の4点リッカートスケールでの「同意を評価」の質問をしました．http://www.AnnFamMed.org/content/17/Suppl_1/S57/suppl/DC1/）
患者，PCP，チームメンバーのフィードバックのデータベースを作成し，自由回答形式の質問のデータベースのコメントに記録したり，患者，PCP，チームメンバーが自発的に共有したりしました．このデータベースは，摂取または満足度に関する頻繁なコメントの主題分析を行うために見直されました．患者の輪郭は，TIP患者の非公式なレビューを実施することによって選択され，その経験は他のTIP患者の経験と主題的に類似した複雑なMultimorbidityの個人を特定しました．
結果
研究サンプル
4つの家族医療チームからの合計129のPCPと280の地域コミュニティのPCPがこのプログラムについて通知を受けました．これらのうち，53人のPCPが患者を紹介してTIP介入に参加し，EDスタッフが患者を紹介した後，さらに12人のPCPがTIPに参加しました。76人の患者がTIPケースカンファレンスに参加し，9拠点（病院およびプライマリケアクリニック）の12の専門家間チームのうち1人が1年間にわたって参加しました，76人の患者全員がMultimorbidityでした。65％は女性で，平均年齢は66歳でした．大半（72％）は60歳以上で，80歳以上はかなり少数（19％）でした．
満足度調査
満足度調査の結果は，3つの参加者グループすべてで，TIP介入に対する高いレベルの満足度を示しました（表1）
書面によるフィードバック
書面によるフィードバックの分析により，各参加グループ（患者，参照するPCP，およびチームメンバー）がTIPモデルへの参加からどのように利益を得たかが明らかになりました．PCPからのフィードバックは，TIPディスカッションによって検証およびサポートされていると感じた方法を反映しています．PCPは，TIPが患者との関係をどのように改善したかを説明し，患者の行動と疾患に対するさらなる洞察を提供しました．PCPとチームメンバーは，複数の専門家との協議の効率を一度に特定し，高く評価しました．彼らはまた，TIPコンサルテーションの主な利点としてコラボレーションと専門職間の学習を強調しました．患者，その家族，PCP，およびチームメンバーは，TIPがPCPと患者の関係を強化したと述べました．
数人のチームメンバーは，議題を設定することでTIPチームディスカッションの効率を改善できると提案しました．一部のチームメンバーは，電話や画面の接続に問題があり，使いやすい通信技術の必要性を強調しました．全体的に，書面による定性的フィードバックは，患者，そのPCP，および学際的チームの専門家メンバーにプラスの影響を示しました．具体的には，TIPモデルが複雑な患者のニーズに効果的に対処したという，患者の認識とPCPの認識の間には一致がありました。
患者の概要
45歳のマンダリン語を話す独身女性で両親と一緒に暮らすHP 氏は、トロントのEDを2年間に70回訪問しました．なぜよく訪れるのかと尋ねると，「頭の中で声が聞こえたら、一人になりたくない」と答えました．
彼女の病歴には，肺および両側乳がん，統合失調症，および便秘が含まれていました．彼女の腹部膨満は妊娠が原因であるとの妄想があり，彼女は「赤ちゃんが彼女の中に動いている」と感じることができました．彼女は高校を卒業しておらず，雇用もされておらず，社会的支援を受けていた．彼女には，チームにアクセスすることができず，15分の予定のみをスケジュールすることができる中国語を話す家庭医と，抗精神病薬の注射のために3週間ごとに診察した地域精神科医がいました．
彼女のかかりつけの医師は，EDへの頻繁な訪問について警告を受け，TIPの相談を受け，参加に熱心でした．相談の前に，TIP看護師は患者の医療記録を検討し，患者のかかりつけの医師と電話で話し，患者の自宅で診察前の面接を行いました．薬剤師，ソーシャルワーカー，精神科医，一般内科医，在宅および地域ケアコーディネーター，登録看護師保健コーチが，安全なビデオ会議を介してTIP相談に参加しました．
TIPコンサルテーションは，患者に健康関連の優先事項の上位3つを尋ねるチームから始まりました．チームはその後，彼女の不安に対処するための戦略，彼女が心配になるようになった場合に連絡するヘルスコーチへの愛着，そして彼女の慢性便秘をよりよく管理する方法に関する教育を含む，患者のための推奨事項について議論しました．かかりつけの医師はまた，ドロップインサポートのためにより柔軟な時間を提供しました．ヘルスコーチは彼女をデイプログラムとメンタルヘルスチームに結びつけました．TIP相談後，HPはEDを6か月に3回しか訪れていません．ヘルスコーチが町を出ていたときは2回，便秘のために予防薬を服用するのを忘れたときは2回です．
推定介入コスト
表2に示す40人の患者について計算されたTIP介入の平均費用は，１日の入院費用よりも大幅に低くなっています．専門職間のチームは，TIPの仕事が既存のチーム活動に組み込まれている給与所得の従業員であるため，6つの救急病院と1つのリハビリ病院，4つの家族医療チーム，2つのコミュニティ機関から提供されました．遠隔医療機器はほとんどが既存のものでした．
ディスカッション
私たちの結果は，TIPがプライマリーケア環境における実行可能な新しいケアモデルであり，ケアチームがサポートするヘルスケアの管理において患者に積極的な役割を与えることを示しています．このモデルは，最も複雑な患者とそのPCPのニーズに効果的かつ効率的に対処する能力を示しています．
この研究の制限には，他の医療システム，特にポータブルで安全なビデオ会議にアクセスできないシステム，および専門家やチームへの資金提供がコミュニティベースのPCPとのコラボレーションをサポートしていないシステムに対する一般化の不確実性が含まれます．ほとんどのヘルスケアシステムの既存のコンポーネントを構築して接続し，Multimorbidityのある患者のケアを調整するという共通の課題に対処することを考えると，このモデルは効率的なモデルです．この研究は介入の有効性を測定していませんが，介入の費用は，EDを介した病院への1日入院の費用よりも低くなっています．利用可能な症例報告データに基づくと，この介入は，費用対効果の高いイニシアチブであり，拡張されたケアの調整を通じて，EDの通院と入院を減らします．長期フォローアップの患者のポスト-TIPの保健システムの使用を評価するためには進行中です．
TIPモデルは，患者にとって最も重要なことに焦点を当てた専門家間ケース相談において，複数の罹患率を持つ患者とそのPCPの同期接続を実現します．TIPは，患者，PCP，および疾患管理と生物心理社会的ニーズの統合に同時に焦点を合わせた学際的なチームを統合する効率的なモデルであり，患者のコンテキストと目標の理解を深めます．さまざまな戦略を患者が受け入れることはすぐに明らかになり，セッション中により適切な介入を開発することができます．TIPは、統合されたヘルスケアシステムに不可欠な，患者と臨床医，および臨床医と臨床医とのコミュニケーションを促進します．結果は，患者にとって重要な一連の複雑な問題の多次元問題解決です．誰もが同意する共有の共同ケアプランです．したがって，TIPモデルは，Institute of Medicineの推奨事項とよく整合しています．
TIPモデルの持続可能性と普及には，Multimorbidityのある患者を特定して継続的に参加するように促すための明確で効率的なプロセスが必要です．これらの患者はシステムの複数のセクターと相互作用するため，この識別プロセスには，プライマリケア，ED，または急性および専門医療，またはそれらのいくつかの組み合わせが含まれます．さまざまなプロセスで患者を特定するためにさまざまなプロセスがテストされています．この革新的なモデルを参照するために伝統的なケアモデルの臨床医に依存することは，参照するPCPの知識と以前の経験に依存します．潜在的な患者を特定して臨床医の注意を引く電子医療記録内の自動フラグシステムは，成功する可能性があります．
もう1つの重要な要件は，PCPの関与です．TIPコンサルテーションに参加するために忙しい日の1時間を費やすことは，適切に報酬を与えられる必要があり，スケジュールは，忙しい臨床医の時間に対する臨床的要求に対応するために柔軟でなければなりません．さらに，PCPがこれらの患者を困難であると感じ，この不快感への対処を避けがちであり，PCPのケア方法が批判されるのではないかと考えた場合，ハードルが存在する可能性があります．
チームや専門家を参加させるプロセスは，既存の臨床チームミーティングに追加したときに最も成功しました．スケジュール内で設定された時間を設定したチームは，効率的な予約を容易にします．非階層的な作業関係に取り組み，実践の広い範囲を尊重するチームメンバーは，この相乗的なタイプの問題解決により優れています．実際，TIPは，Canadian National Competency Frameworkによって示されているように，専門家間のコラボレーションが成功した優れた実例です．専門家間のコラボレーションの目標は，「参加型，協調型，および健康と社会の問題に関する意思決定を共有するための調整されたアプローチ．」です． TIPは真の患者家族コミュニティ中心のケアの例であり，このドメインでは，臨床医が合意されたケア計画の最終的な設計において患者とその家族のニーズとインプットを尊重し，統合するすべての公表された能力を満たします．
結論として，TIPは専門医間チームをかかりつけの医師の玄関先に連れて行く潜在的な手段です．これは革新的で効率的な，患者中心の診療モデルであり，PCPと複数の罹患率を持つ患者をリアルタイムで効果的にサポートします．TIPは，患者の状態の複雑な組み合わせを開梱する際に，統合および調整されたケア計画の明確さと方向性を提供します．
本文を読んで，ますます理解が深まりました．
多職種連携チームが患者とプライマリケア医に遠隔カンファレンスを1回するだけで，満足度が上がり，医療費が下がるというだけでも画期的だと思いました．
とはいえ，この後の，Multimorbidityに対しての患者中心性アプローチのRCTをしたところ死亡率などのハードエンドポイントは有意差がつかなかったという研究もありますので，TIPの有効性の検討も気になるところです．
まとめ
・Telemedicine IMPACT Plus（TIP）（高齢化と複雑な治療のための多職種連携モデル）とプライマリケア医（PCPs）とMultimorbidityの患者に対して1回限りのコンサルテーションをすることで、患者，プライマリケア医，TIPチームメンバーの満足度が高まり，入院や救急受診が減り，コストの削減にもなった．
