David Haslam
NICE:National Institute for Health and Care Excellence 英国国立医療技術評価機構
Journal of Comorbidity 2015;5:132–134 doi: 10.15256/joc.2015.5.65
NICEのガイドラインに多疾患併存ガイドライン2016があるのですが、その紹介をしているJournal of Comorbidityのeditorialです。
何故この文献を選んだのかというと、NICEの多疾患併存ガイドライン2016をまとめたかったのですが
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK385543/pdf/Bookshelf_NBK385543.pdf
pdfファイルで443ページもあり、一瞬で挫折しました。
こっちも23ページ、これなら行けるかと思いましたが、また今度…
というわけでちょっと気分が乗らなかったのでSAGE journalsを漁っていると
American Journal of Lifestyle Medicine
Journal of Comorbidity
Journal of Primary Care & Community Health
Chronic Illness
とか面白そうな雑誌がありうっかり論文の樹海に迷い込んでしまったのですが、原点回帰でJournal of ComorbidityにNICEのDavid Haslam先生がガイドラインに言及した記事があったので、それで多疾患併存を学ぶ必要性を理解してからガイドラインを開設した方が理解が深まると判断しました。
というわけで本文に入ります。
とある77歳の男性、高齢地域に3年か4年しか住んでいませんでした。医師は継続性を意識し彼のプライマリケアでの受診率を高めました。彼は前立腺がんを患っていましたが、高血圧、糖尿病、冠動脈疾患、黄斑変性、高脂血症、右股関節炎、そしてうつ病も患っていました。これは卓越した多病罹患率でした。
彼は1日に17錠を服用しましたが、これは高血圧と糖尿病の人にとっては珍しいことではありません。多剤併用療法の課題を例に、この機会に彼は相談の前にLancetとNEJMの前立腺癌のマネジメントに関するトピックについてコピーし、デジタルの情報による患者の情報利用可能性を高め、医師-患者関係を良いものにしようとしました。
彼の手紙で、彼は私と話し合いたいので次の相談の前に論文を読んでほしいと言い、忙しい医師や他の臨床スタッフの時間的負担を余儀なくされました。
彼が入って来たとき、医師は彼に手紙と論文に感謝しましたが、医師は前立腺癌の専門家ではなく、彼は本当に彼の論文を泌尿器科医と議論する必要があると感じました。
医師は彼の反応を決して忘れませんでした。「私はあなたが前立腺癌の専門家ではないことを知っています」と彼は言いました。「あなたは私の専門家です」。彼は正しく、そして非常に賢明でした。
彼は、多発性疾患の世界におけるジェネラリストの重要な役割を理解しており、患者を助けることができる詳細な科学的知識の増え続けるレベルと、人全体、患者全体を理解し治療する必要性との間で、この非常に難しいバランスをとる必要があります。
単一の条件に焦点を当てることは、全体像を持たずに、いくつかの美しく明確で焦点の合ったピクセルを持っているようなものだとよく考えていました。そして全体像がなければ、私たちが本当に見ているものや治療しているものを誰が知っているのでしょうか？
多発性疾患はこのジャーナルの非常に重要な焦点であり、それがもたらす課題は十分に説明されています。心臓病、呼吸器医学、胃腸病学、その他の病院部門がある単一の条件に基づいて設計されたヘルスケアシステムでは、併存疾患は標準ではなく迷惑のように感じることがあります。
しかし、Stewart Mercerが示すように、英国には1つの長期症状よりも2つ以上の長期症状の人が多くいます(Mercer S 2012)。そして、これは単に老化の問題ではありません。65歳未満の2つ以上の併存疾患を持つ人は、65歳以上の人よりも多くいます(Barnett K,2012)。そのため、単一疾患の方が一般的ではない状態であり、多疾患併存が標準的です。
影響はケアの問題だけではありません。多くの研究では併存疾患のある患者は除外されており、非常にまれな集団について詳細かつ正確な研究が行われています。ガイドラインも課題になります。英国国立衛生研究所（NICE）内では、世界有数のガイドライン作成者の1つとして、単一の条件に基づいてより多くのガイドラインを作成するだけでは完全な答えではないことを完全に認識しており、 2016年秋に多発性疾患のマネジメントを公開します。
実際、単一条件のガイドラインの考えられない適用では、過剰治療と多剤併用を引き起こす非常に現実的なリスクを伴います。英国では、ケアホームにいる平均的な高齢者が9種類の薬を服用することが知られています(Alldred, 2015)。9つは平均ですが、多くの人にとってはそれ以上です。このような多剤併用薬の利点の根拠となる証拠は乏しく、副作用が生じるリスクは確実に増大します。これは、処方者がガイドラインでこれを行うよう指示されていると感じることがあるためです。
事実、NICEガイダンスのすべての部分には、次の非常に重要な言葉が含まれています。「ヘルスケアの専門家は彼らの臨床判断を行使します。しかし、ガイダンスは意思決定が適切に行うために医療従事者個々の責任を無視してはいけません。個々の患者、患者や保護者や介護者と相談します。そして任意の薬の製品特性の要約を提供します」。
これらは非常に重要な言葉ですが、何人の医療従事者がそれらを読んでいるでしょうか？人々が新しいソフトウェアをダウンロードするときに直面する利用規約のようにこれらを扱うかどうかは心配です。NICEガイドラインでは患者の自律と多発性疾患の複雑さを許容していないと私に不満を言う医師の数は、彼らがこれらの重要な言葉から「本当の事実」に到達することを示しています。 NICE内では、人々がこのメッセージをしっかりと受け入れて阻害する人に対処しようとしています。この問題を理解することは非常に重要です。
実際、多発性疾患の複雑さは、別の大きな問題を浮き彫りにします。もしあなたが8つの異なる長期の状態がある場合（冠動脈疾患、高血圧、糖尿病、高脂血症、慢性腎臓病、黄斑変性、股関節の変形性関節症、うつ病の患者をよく覚えています）どういうケアがあるでしょうか？8つの条件すべてに関するガイドラインを単純に追加したように見えることはほとんどありません。実際、これらの併存疾患を持つ人にとって良いと思われることを言えるのは、患者自身だけであることは明らかです。
さらに、私たちは、患者と協力することが非常に重要であることを絶対的に強調しています。患者のニーズと願望を理解し、「患者全体に薬を考えるのではなく、患者個別に薬を考える」という言葉を作りました。個々の患者とその家族のニーズと願望を考慮に入れると、率直に言ってばかげたポリファーマシーの多くの側面からヘルスケアを絶対に遠ざけるべきです。
私の同僚の母親は、非常に重度の認知症に苦しんでおり、最近大きな脳卒中と股関節骨折を経験しています。病院にいる間、彼女はスタチンが始められました。この治療法の妥当性について異議を申し立てたとき、処方医は、「ガイドラインがそうすべきだと言っているので、それを処方しました。」と言いました。
ガイドラインが言いたいことは、処方者が個々の患者の状況を考慮に入れるべきであるということでした。ガイドラインの機能を誤解しているために単に治療法を追加することは、良い薬ではありません。それは軽率な薬です。そして処方は、かなりの考えを正当化する活動になります。
多疾患併存の特徴的な副作用としてのポリファーマシーは、非常に重要な問題です。治療を停止する利点よりも治療を追加する利点の方が無限に多くの研究がありますが、多数の患者がさまざまな治療法の相互作用の証拠が乏しい複数の薬物レジメンを服用しているため、より大きな注意が必要な分野です。
確かに、NICEはこの分野に大きな注目を集めています。2016年9月に多発性疾患の管理に関するNICEガイドラインが公開されますが、すでに医薬品の最適化と、複数の長期的な状態にある高齢者の社会的ケアに取り組んでいます。
しかし、多発性疾患は、ガイドライン、研究、およびポリファーマシーよりもはるかに多くの課題を引き起こします。過去60年間にわたる二次医療圏の組織全体は、心臓病学、呼吸器医学などの部門を持つ単一の条件またはシステムに基づいています。多発性疾患が一般的になるにつれて、ジェネラリストを訓練する必要性がますます高まっています。これは、Future Hospital CommissionのRoyal College of Physiciansのレポートで強く推奨されている開発です。
それでも、奇妙なことに、医師の多くはジェネラリズムを魅力のないキャリア選択と見なしています。英国、米国、および他の多くの国では、臨床医の専門分野が小さいほど名声が高くなります。これについて論理的に考えれば考えるほど、反直観的です。ジェネラリストは、多くの学生にとって魅力的ではないか、せいぜい専門分野への道のりで我慢させられるキャリアフェーズで、医学のより低いレベルのものであるとみなされています。
多疾患併存の時代に、ジェネラリストの医師はますます重要になります。プライマリケアとセカンダリケアのジェネラリストがいないため、患者は複数の専門医に診察しなければなりません。この状況はコミュニケーション不足、全体的ケアの不足、患者の時間の無駄、かなりの重複と無駄の原因となることがよくあります。
そして、もちろん、本当の「私の専門家」は医者ではありません。それは患者です。それを認識することが真の革命になるでしょう。
まとめ
・多発性疾患の世界においてジェネラリストは「あなたの専門家」として重要な役割を果たす。
・英国には1つの長期症状よりも2つ以上の長期症状の人が多くいる(Mercer S 2012)
・65歳未満の2つ以上の併存疾患を持つ人は65歳以上の人よりも多くいる(Barnett K,2012)
・多くの研究では併存疾患のある患者は除外され、非常にまれな集団について詳細かつ正確な研究が行われている。
・単一条件のガイドライン適用では、過剰治療と多剤併用を引き起こすリスクがある。
・英国ではケアホームにいる平均的な高齢者が9種類の薬を服用する(Alldred, 2015)
・複数疾患のガイドラインを単純に追加すればいいわけではない
・各種ガイドラインは処方者が個々の患者の状況を考慮に入れるべきとしている
・多疾患併存の副作用としてのポリファーマシーが、非常に重要な問題である
・2016年9月に多発性疾患の管理に関するNICEガイドラインが公開された
・多発性疾患が一般的になるにつれてジェネラリストを訓練する必要性が高まっている
・医師の多くはジェネラリズムを魅力のないキャリア選択と考えている
・複数の専門医にかかるとコミュニケーション不足、全体的ケアの不足を引き起こす。
・本当の「私の専門家」は患者自身である。
多疾患併存ガイドライン、まだ読んでいないので読んでおきたいです。
最後まで読んでいただきありがとうございました。
