Simple Rules That Guide Generalist and Specialist Care
Rebecca Etz, PhD | William L. Miller, MD, MA | Kurt C. Stange, MD, PhD Fam Med. 2021;53(8):697-700.
久しぶりのブログ更新です。
本当は,日本プライマリ・ケア連合学会で
「マルモカンファ」
「慢性臓器障害×マルモ」
「U40心不全ネットワーク×マルモ」
「日常に潜む倫理的ジレンマ」
「ポスター発表での南郷先生とのClubhouse生放送トーク」
「JPCXコアレクチャー」
「チーム岡田のプライマリケアにおける重要文献」
など複数の企画に関わったお話をしようかと思っていました。
ところが学会終了後に多くのありがたいお話を頂いて,来週にはとある学会シンポジウムと,教育動画配信の収録が控えているため,このままサボり続けると,永遠に更新できなくなるのではないかと思い,頑張ってみることにしました。
今回紹介したい論文は,藤沼先生の投稿がきっかけです。
これを読んで,私のマルモのアプローチがこれを上手く実践できているものであると再認識できたので,私なりの解釈をうまく融合できればと思います。
(考えてみれば当たり前の話で,マルモのアプローチはジェネラリストのアプローチをどうやってジェネラリスト初心者やスペシャリストに伝えるかを一生懸命考えた結果できたアプローチなので,このテーマの論文には抜群にフィットするのです。どうぞご覧ください。)
ジェネラリストとスペシャリストのケアの指針となるシンプルなルール
複雑なシステムの時に現れる逆説的な創発的特性は、単純なルールの相互作用によって説明されることがあるかもしれません。プライマリーケアに基づくシステムは、個々の疾患に対するエビデンスに基づくケアは少ないにもかかわらず、より健康な人口、より少ない健康格差、より低い医療費、システムレベルの優れたエビデンスに基づく疾患ケアを持っているというプライマリーケアのパラドックスは、ジェネラリストアプローチを記述する3つの単純なルールが反復することによって説明可能です。
①幅広い問題/機会を認識する
②健康、癒やし、つながりを促進するという目的で注意と行動を優先する
③地域の状況における個人あるいは家族の特殊性に基づきケアを個人化する。
これらは、スペシャリストによるケアのための3つのシンプルなルールによって補完され、質およびヘルスケアシステムの改善に対する現在のアプローチを表しています
(1)管理のために疾患を特定し分類する
(2)専門知識によって解釈する
(3)管理計画を作成し実行する。
ジェネラリストアプローチのシンプルなルールの実現をサポートするヘルスケアシステムは、より効果的なプライマリーケアとスペシャリティケア、そして、より大きな集団の健康、公平性、質、持続可能なコストをもたらすと思われます。
ジェネラリストの考え方をあえて言い換えると
①疾患や社会的問題などを抽出するのではなく,個人そのものとして捉える
②その方のつながりや健康観を捉えて,個別性の高いアプローチを考える
③個人のみならず,家族や地域や文化の視点を生かしたケアを考える
ということになると思います。
疾患に目を向けるとどうしてもその原因はなにか,治療はなにか,どうすれば良くなるか。という発想になりますが治療法を開発する視点では必要なのかもしれませんが,その治療を行う/行わないとどうなるかという視点があると,問題に振り回されなくなります。その方の幸せがなにかというと難しいですが,個人のこと,家族のこと,地域のことなど話をしているうちに「こんな人なんだな」という情報が紡がれると,自然にその人には丁度いい着地点が見えて来ます。その時に初めて,その人らしいアプローチができるのではないかと考えているのを,極めてスペシャリストっぽくまとめたものがマルモのトライアングルです。
マルモのトライアングルを使ってカンファレンスをしてみよう | 2021年 | 記事一覧 | 医学界新聞 | 医学書院
ですが,根本的に問いを立てている時点でスペシャリスト的発想になっているので,本来はこのトラインアングルはジェネラリスト向けではありません。ただ,医学部でそのようなトレーニングに慣れている方には,極めてとっつきやすいアプローチになっているのではないかと思います。
パラドックス
プライマリケア、そしてその最たるものである家庭医診療は、決して単純なものではありません。たとえ、その入り口が、自己限定性または未分化の病気へのケア2、予防サービスを提供するためのteachable momentsの特定3、複数の慢性疾患を抱える人々の生活管理の支援といった一見単純なタスクであっても、人々と家族全体へのケアの統合は、ヘルスケアにおける最も複雑なタスクと言えるかもしれません4-6。
しかし、プライマリケアは、その本質である全人格的な視点とは対照的に、多くの単純なケアの総和として概念化され、測定され、インセンティブが付与されることが多く、高度に選択された集団に基づく、狭義の、根拠に基づくガイドライン7によって十分に捕捉され得るものです8-11。プライマリケアの疾患別ケアは、その疾患の専門医が行うケアと比較して、エビデンスに基づくガイドラインへの適合性が低いことがほとんどの調査で明らかになっています。
プライマリケアのパラドックスとして、個々の疾患に対するエビデンスに基づくケアは少ないにもかかわらず、プライマリーケアに基づくシステムは、人口がより健康で、健康格差が少なく、医療費が少なく、システムレベルでエビデンスに基づく疾患ケアの質が高いということが挙げられます16。
この論文の目的は、ジェネラリスト診療の技術に現れているプライマリケアのこのような特性をどのように理解し、サポートできるようにするか、また、プライマリケアの構成要素のみを組織化し、インセンティブを与え、サポートすることで、意図しない形で、プライマリケア全体を断片化して縮小することをどう回避するかを探ることにあります11,17。
The Paradox of Primary Care
2009にKurt C. Stange先生がThe Annals of Family Medicineに発表されたものです
The Paradox of Primary Care | Annals of Family Medicine
リソースの多いスペシャリストだけでの患者管理よりもジェネラリストによる管理のほうが健康で、健康格差が少なく、医療費が少なく、システムレベルでエビデンスに基づく疾患ケアの質が高いというお話です。
文中には
患者の機能的健康状態の結果は、専門家とジェネラリストによって提供されるケアで類似しているが、ジェネラリストが使用するリソースは少ないとか
慢性の身体的および/または精神的な病気の患者にとって、専門家とジェネラリストの間の共有ケアが最適であるとか
ジェネラリストの供給が多く、スペシャリストの供給が少ないことが、複数の疾患固有の品質測定におけるケアの質の向上に関連しているとかから
プライマリケア(そしておそらくそれに関連する社会的価値と公衆衛生システム)がより低いコストとより大きな公平性でより良い人口の健康と関連している
という事が書かれています。
重要ポイントとしては
・特定の病気、人々全体、地域社会、および人口のレベルで、ケアの質を同時に理解し、評価することが重要です。(異なるレベルを同時にで考える)
・ジェネラリストとスペシャリストの両方のケアを大切にし、それらの統合を促進するケアのシステムが必要(ジェネラリストとスペシャリストの統合)
・個人、コミュニティ、および集団のケアを水平方向に統合し、特定の疾患のケアを垂直方向に統合するシステムは、最大の価値を提供する可能性が最も高い(質の高い統合ケア)
・単一の複雑な疾患を持つ人々の管理を成功させるには、珍しいプレゼンテーションや複雑な治療計画を伴う狭い範囲に焦点を当てた専門知識が必要であり、専門家の領域です。複数の慢性疾患と競合する優先順位を特徴とする複雑な患者は、プライマリケアによって統合された選択的な専門家によるケアを伴う共有ケアから最大の価値を引き出す(多疾患併存はジェネラリスト,重篤な単疾患管理はスペシャリスト)
であり,プライマリケアのパラドックスを理解しながらジェネラリストとしての関わりをしていきたいものです。
複雑系のレンズが役立つかもしれません
複雑系とは、非線形相互作用によって予測困難な特性が生じるものであり18、プライマリ・ケアのジェネラリスト技術を説明できます。19-21
複雑性科学の最も魅力的な(そして最も誤解されている)原則の1つは、複雑なシステムの動作を単純なルールで記述できる場合があるということです。20,22,23たとえば、鳥の驚くほど複雑な群れ行動は、次の3つの簡単なルールによって生成できます。24
整列:近くにいる人と一緒に並ぶ。
凝集する:自分の周りにいる人たちの中心集団に向かって舵を切る。
分離:衝突しないように、隣の人と等距離になるようにする。
ジェネラリストは複雑系を取り扱うのが得意と言われますが,単純に考えるのが得意なのかもしれません。これが「個別性の高い事象を一般化する」視点なのでしょう。例えば複雑な疾患群をパターンとして捉えたり,家族ライフサイクルから見えてきたその方を現象として捉えたり,複雑な処方を処方プロセスから分析し処方カスケードなどで解釈したりといった具合です。ある程度メタ認知するようになる必要があるため,あえて医学的問題から離れて見る視点も有用です。
スペシャリストのためのシンプルなルール
現在のヘルスケアの概念化、組織化、および測定は、かなり直線的に連動するスペシャリストの3つの単純なルールによってよく説明されます。
①管理のために疾患を特定し、分類する。
②専門的な知識によって解釈する。
③管理計画の作成と実行
専門医は、患者が自分の専門とする疾患に罹患しているかどうかを確認し、その専門知識を集中的に応用して、対象となる疾患を診断・治療することに主眼を置いています。これは、一つのことに集中することで培われた特定の知識や技術を必要とする患者さんにとっては、まさに至れり尽くせりです。しかし、ジェネラリストがジェネラリストのルールを適用し、その文脈から影響を受けることなく、スペシャリストのルールを無選別に適用することは、効果が低く、コストが高く、危険である可能性があります25。そして、システム全体、特にプライマリーケアにジェネラリストのルールを適用することは、断片的で、コストが高く、価値の低いケアをもたらす悲惨なものです1、23、26。
これは治療負担の概念に繋がります。
誤嚥性肺炎(後編) バランスモデルの四則演算 | 2020年 | 記事一覧 | 医学界新聞 | 医学書院
スペシャリスト診療の組み合わせになると
①処方薬が多くなる(ポリファーマシー)
②通院する診療科の連携が難しくなる(ポリドクター)
③生活に係る指導が多くなる(ポリアドバイス)
という3つのポリが起こってしまうのです。
この治療負担を減らしつつ,患者の能力を高める
①健康観を参考に疾患の理解を促す
②つながりや周囲の力をうまく活用する
③レジリエンスを高めて,なんとなくいい感じの生活を過ごす
というアプローチこそまさにジェネラリストの発想なのです。
プライマリ・ケアの複雑性を表す3つのシンプルなルール
プライマリ・ケアの創発的特性は、ジェネラリストのあり方を特徴づける3つのシンプルなルールが、時間をかけて相互に作用することによって生み出されている。
①広範な問題や機会を認識する。
②健康、癒し、つながりを促進する目的で、注意と行動の優先順位をつける。
③個人や家族が置かれている状況に基づいて、個人的なケアを行う。
これらのルールは、一連のフィードバックループとして連動しています。
認識するためには、包括的なジェネラリストの視点-教えられる瞬間、初期の、しばしば未分化な手がかり、リスクと機会-に基づき、重要な情報を探し出すことが必要であり、健康、癒し、関係を促進するために役立つと思われる情報はすべて関連する。
優先順位をつけることは、ヘルスケアの中で最も認識されていない、プライマリーケア独自の機能かもしれない。31,32 それは、広く包括的なジェネラリストの視点から始まり、患者の異なる経験的知識・専門性と臨床家のそれとの間で何が最も重要かを選別、順位付け、交渉し、どの行動が健康、治癒、つながりを促進する最大の可能性を持つかを特定する必要がある。
パーソナライズドケアは、エビデンスに基づく統計的な一般性から、この瞬間、この場所、この状況におけるこの人または家族の特殊性へと移行することを意味します。短いプライマリーケアとの出会いの中にも、多くの特別な瞬間があります。そして、多くの場合、時間をかけて多くの出会いがある。28,34-38
39-42 それらは
(1)新しい情報が、どのような問題や機会が重要であると認識されているかを再定義するとき、
(2)何が最も重要であるかが絶えず変化するか、それぞれの新しい認識によって強化されるとき、この出会いにおいて何が最も役に立つかという仮説が生まれる、
(3) 健康、治癒、つながりを促進するという目的で仮説が試行される、
というように何度も繰り返し作用している。
これらのルールを実現する累積的な効果は、個人、家族、コミュニティの健康や生活における困難な瞬間に、興味を持って引き出すことができる関係への投資となる39,43,44。
これがマルモの四則演算であり,それを鍛えるカンファレンスがマルモカンファレンスなのです。
マルモのトライアングルを使ってカンファレンスをしてみよう | 2021年 | 記事一覧 | 医学界新聞 | 医学書院
このカンファレンスでは,事実をすぐ問題解決に進めないことを意識します。
その方のつながりや物語からいろいろな仮説から紡がれた情報があるときに,一つの現象として捉えられた時に,すべきことが浮かび上がっている体験が起こります。
健康や癒やしの観点,つながりを促進するという視点も重要ですが,勝手に問題解決モードに走らない・判断しないということが何よりも重要です。
これは,Podcastのマルモラジオでも語っていますのでぜひご視聴ください。
例えば、ある患者が孫を耳の痛み、発熱、鼻水で受診させたとする。かかりつけの医師は、耳の感染症の可能性を察知し、診察の結果、そのように診断する。そして、急性疾患の治療を優先し、1日1回の投与で済む第二選択の抗生物質を処方し、家族が第一選択の抗生物質をデイケアに持ち込む手間を省くなど、個別ケアを実現します。さらに医師は、以前から祖父の喫煙について口うるさく言わないという約束をしていた祖父に、喫煙者が家にいると子供が外耳炎にかかるリスクが2倍になることを伝え、教える機会を得ます。この新しい、個人的な動機付けによって、彼らは禁煙の計画を話し合う。この訪問は、まだ10分もかからないが、子供の癒し、子供と祖父の健康増進を優先し、家族の直接的、長期的な必要性と機会に敏感に対応することで、家族とのつながりに投資しているのだ。
これも重要な視点ですが,マルモのアプローチは,単一疾患でも適応できます。
家族全体をマルモとして捉えたり,地域をマルモとして捉えると,健康,癒やし,つながりなどをどうやって提供できるのかというヒントが得られます。
老夫婦のパターン 個人ではなく家族というシステムで考えよう | 2021年 | 記事一覧 | 医学界新聞 | 医学書院
システムアプローチ
ヘルスケアという複雑な適応システムにおいて、ジェネラリストとスペシャリストの単純なルールによって生み出される行動は、補完的なものである45-47。ジェネラリストのルールは、ヘルスケアに広く参加するための入り口を提供し、ケアの大部分を提供し、パーソナライズするための効果的で効率的な継続的基盤である。ジェネラリストのルールは、必要なときにはより狭い範囲に限定した専門性を発揮し、その専門性を首尾一貫した全人的ケアに還元するものである34。
これらのルールは、すべての臨床家が使用している。スペシャリストのルールは、ほとんどのスペシャリストの主なアプローチであり、ほとんどのプライマリケア医の幅広いアプローチの中の一つのツールとして使用されている。ジェネラリストのルールは、スペシャリストが適用する場面もあるが、ほとんどのジェネラリストの主なアプローチである。
スペシャリストのルールは、狭い範囲に焦点を絞った深い専門知識と技術・技能であり、強力なプライマリーケアによって、関連性の低い症例を除外し、専門医の狭い知識を最大限に活用し、リスクを上回る有益な治療法を使用することによる副作用を最小にすることでより効果的なものとなる48。
これらのルールの相補性は、ジェネラリストが個々の疾患に対して、その疾患の専門医よりもエビデンスに基づくケアを提供しない一方で、ジェネラリストの割合が高い地域は、システムおよび集団レベルで疾患ケアの質が高いという逆説の説明に役立つ51。プライマリケアルールが、ケアを広く認識、意図的に優先順位付け、統合的に個人化する効果は、強いプライマリケア基盤を持つ医療システムが、より健康な集団、不公平、および低コストの理由を説明するかもしれない16,52。
スペシャリストのルールの適用は、疾病に基づいたサービスラインに沿って複数のレベルのケアを組織化した垂直統合型のシステムによって強化される53 。ジェネラリストのルールの適用は、人々と集団の健康全般を改善するためにセクター横断的な協力を組織化した水平統合型のシステムによって強化される54, 55 。垂直および水平統合が互いに調和しながら発展する全体システムアプローチは、人々と集団にとって治癒と健康に関する創発特性を増進させながら最善のことを行う専門家とジェネラリストを支援します54,56。
ジェネラリストは周りをうまく活用します。
以前も紹介したマルモの統合ケアモデル(BJGP Open. 2021)
この中でもケアの統合にはValentijnの統合ケアのレインボーモデル論文
ミクロスケールの例での救急部にソーシャルワーカーを配置したり,専門家間(メゾレベル)の共同的な統合,医療や社会福祉との統合などはマルモにとっても大事なテーマです。
いきなり政策と言われてもピンとこないかもしれませんが,一人では解決できないことを周りと上手く協力するということこそ多職種連携教育にも必要な技術なのではないかと思います。社会的処方もここに関わってくるので,すべての視点がうまくまとまっているのかなと思います。
マルモは多職種チームでアプローチしよう | | 記事一覧 | 医学界新聞 | 医学書院
マルモに社会的処方は有効か | | 記事一覧 | 医学界新聞 | 医学書院
具体的なケア移行をまとめた書籍も出版されており,私もExtensivistを紹介させていただきました。以下の本もおすすめです。
外来・病棟・地域をつなぐ ケア移行実践ガイド 単行本 – 2022/6/27
小坂鎮太郎 (編集), 松村真司 (編集)
まとめ
スペシャリズムの厳密な知識と、ジェネラリズムの見かけの単純さと隠れた複雑さは、ともに、その単純なルールの実現を知り、支援することによって高めることができる。プライマリケアの実践と教育の有効性は、プライマリケアの統合的な力、幅広い焦点と人間関係への投資を妨げるのではなく、むしろ支援するシステムを開発することによって高めることができる1, 16, 57-60 これらの一見単純なルールに基づき、スペシャリストと一般人のアプローチ、知識、労働力の適切なバランスを認識し促進する包括的アプローチは、人口の健康、平等、医療の質という複雑で発生した成果を持続的費用で導く大きな可能性を秘めている61。
あらゆるところにジェネラリストに必要な事が散りばめられている文章でした。
そして,マルモを診る際の重要な視点も分かっていただけたかと思います。
その診かたを学ぶと言うだけでも,当院で月1回行われているマルモカンファレンスが役に立ちますし,様々な業種やスペシャリストのコラボイベントもどんどん進めていければと思います。個人的には次に進める方向が明確になる良い論文でした。