At-home exercises for 4 common musculoskeletal complaints
J Fam Pract . 2020 Dec;69(10):484-492.
PMID: 33348343
外来やっていると，さまざまな筋骨格系の痛みの相談をされます。
今回はちょうどいい総説がありましたので紹介します。
家庭医療の論文紹介もしたいのですがマニアックすぎるので，寄せに行くネタです。
炎症を抑えるために、患者に一度に15〜20分間、急性損傷に氷を塗ってもらい、必要に応じて抗炎症薬を処方します。A
硬直を減らすために、傷害の急性期の後に使用するための予備の加熱式アプリケーションの使用。A
急性の外側足首捻挫がある患者に、急性の痛みが治まったら「足首のABC」やその他の可動域の運動を開始するように指示します。C
足底筋膜炎の症状を緩和するために、ヒールストレッチを推奨することを検討してください。C
多くの筋骨格系（MSK）の訴えに対する治療の柱は、理学療法や作業療法である。しかし、多くの場合、個人の基礎となる生体力学的な問題は、自宅での運動計画で簡単に対処できるものであり、COVID-19のパンデミックを考慮すると、患者は対面での理学療法を避けたいと考えるかもしれない。この記事では、プライマリケアでよく見られるいくつかのMSKの状態を対象とした自宅でのエクササイズの根拠と提供方法について説明します。
一般的なリハビリテーションの原則
はじめに
基本的なMSKの訴えでは、機能回復を行う前に、痛みや腫れをコントロールすることに焦点を当てる。炎症を抑えるために氷や圧迫などの第一選択の治療法を用い、痛みと炎症の両方を助けるために抗炎症薬の予定された量を処方するなど、患者のニーズに合わせて薬理学的および非薬理学的なオプションを調整する。
痛みが十分に抑えられたら、患者には、許容範囲内で通常のパターンで負傷部位を動かす簡単な可動域訓練から基本的なリハビリテーションを開始してもらう。その後、より具体的な運動を行うことで、負傷部位を完全に機能的に回復させることができるようになる。
患者には、炎症を抑えるには7～10日程度の一貫したケアが必要であることを説明し、許容できるようになったら、処方されたエクササイズを始めるべきであることを説明する。処方されたケアに対する患者の反応を確認するために、2～3週間後にフォローアップ訪問を計画する。
氷と熱、どちらが良いのでしょうか？
氷と温熱はどちらもMSKの損傷や痛みの治療に一般的に使用されていますが、どちらの治療法を使用するかについての精査が増えています。これらの治療法が広く使用されているにもかかわらず、患者の転帰に対する効果を裏付ける証拠はほとんどありません。歴史的なコンセンサスとしては、氷は痛み、炎症、浮腫を減少させるのに対し、温熱は血流を改善し、硬直を減少させることで、リハビリテーションでの運動を容易にすることができるとされている。患者さんからは、どちらの方法を使うべきかとよく聞かれます。一般的には、急性期（受傷後48～72時間）には氷を使用し、慢性期には温熱療法がより効果的であると考えられています。
いつ，どのように氷を塗るか
氷パックや冷凍野菜の袋を患部に直接貼ると、痛みや腫れを抑えることができます。氷は、1時間に1回、1回15～20分程度塗布する必要があります。患者が寒さに敏感な場合、またはアイスパックがゲル状のものである場合は、皮膚を傷つけないように、患者に氷と皮膚の間にタオルなどを挟んでもらう。末梢血管疾患、クリオグロブリン血症、レイノー病、または患部に凍傷の既往歴のある患者には、さらに注意が必要である。
私たちが時々お勧めする別の方法は、アイスカップマッサージです。患者は小さな紙コップに水を入れて凍らせます。そして、そのカップを使って傷ついた部分をマッサージすることで、冷たさがより早く浸透するように、より積極的にアイシングを行うことができる。アイスカップマッサージは、1日3～4回、5～10分間行う必要があります。
いつ，どのように熱を加えるか
熱は筋肉を緩めたり緩めたりするのに役立ち、高齢のケガ、慢性的な痛み、筋肉の緊張、痙攣などに好ましい治療法です。熱は血流を増加させ、炎症を起こす可能性が高いため、急性期には使用しない方がよい。リハビリ活動に参加する前に温めるのも、最近負傷した部位を「温める」方法として有効です。
抗炎症薬
急性の外傷の場合、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は炎症を減少させ、治癒を助けるだけでなく、痛みを和らげることができます。私たちは通常、店頭でのNSAIDsの服用をスケジュールに沿って開始します。良い提案は、患者さんに予定されたNSAIDを7～10日間、または症状がおさまるまで食べ物と一緒に服用してもらうことです。
外用鎮痛剤
経口薬は時折、副作用を引き起こしたり、患者によっては禁忌であったりすることがあるので、外用鎮痛薬は、その副作用が最小限であるため、良い代替品となりうる。認められる外用薬には、NSAIDs、リドカイン、メントール、アルニカなどがあります。処方された非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の外用薬以外に、これらの製品は、必要に応じて痛みを伴う部位に直接塗布することができます。多くの場合、外用パッチは仕事中や学校での使用をお勧めし、外用クリームや軟膏は就寝時に使用することができます。
段階的なリハビリテーション
以下の4つの一般的なMSK損傷は、自宅でのリハビリテーションに段階的なアプロー チを行うことで恩恵を受けることができる損傷である。
足首の側方捻挫
この損傷は、足首の外側の痛みと腫れ、可動域と筋力の低下、体重をかけた活動時の痛みを引き起こす。
この種の損傷後の治療とリハビリテーションは、正常な機能を回復させ、損傷前の活動レベルに戻る可能性を高めるために非常に重要です。急性足首捻挫の目標は、腫脹の抑制、完全な可動域の回復、筋力とパワーの増強、バランスの改善である。
第1段階：受傷直後に、安静、氷、圧迫、昇降（RICE）で受傷部を保護します。これにより、腫れや痛みが軽減されます。ストレッチや足首の「ABC」などの可動域回復のためのエクササイズは、受傷後48～72時間以内に開始すべきである（表1）。
第2段階：患者が完全な可動域を獲得し、痛みがコントロールされたら、筋力を回復させるプロセスを開始します。足首エクササイズプログラム（伸縮性のあるチューブを使用）は、足底屈伸、背屈、回旋、逆転の筋力を向上させることが示されている自宅で簡単にできるエクササイズです（表1）。
第3段階： 患者が痛みをほとんど感じずに全体重を支えることができるようになったら、バランスプログラムを開始します(表1)。これはリハビリテーションの中で最も軽視されがちな要素であり、慢性的な足首の痛みや足首の損傷を繰り返す患者が戻ってくる最も一般的な理由です。姿勢の安定性とバランスの欠如は、急性足首捻挫後の不安定な足首で報告されています。
ほとんどの側方足首捻挫の場合、回復までの期間は2週間から8週間と予想されています。回復期間が長くなるのは、より重度の怪我をしている場合や、足底腱膜症を伴う怪我をしている場合になります。
足底筋膜炎
足底筋膜炎（Plantar fasciitis：PF）は、その慢性的な性質のため、患者にとってはイライラすることがあります。ほとんどの患者は、体重をかけた活動によって悪化するかかとの痛みを訴えます。痛みと炎症の軽減、組織ストレスの軽減、強度と柔軟性の回復に焦点を当てた保存的管理プログラムは、この種の損傷に有効であることが示されています。
ステップ1：痛みや炎症を抑える
深部組織マッサージやクライオセラピーは、痛みや炎症を抑えるための簡単な方法です。深部組織マッサージは、ゴルフボールやラクロスボールの上で足の裏を転がすことで行うことができます。炎症を軽減するために私たちのお気に入りの推奨事項は、5分間、前述のアイスカップマッサージを使用することです。または凍った水筒の上で足の裏を転がすことで、両方の作業を一度に行うことができます(TABLE 2)。
ステップ２：組織ストレスを減らす
組織ストレスを軽減するために一般的に使用される管理ツールは、OTC装具とナイトスプリントです。ナイトスプリントは症状を改善することが示されているが、患者は不快感のために使用を中止することが多い 。多くの種類のナイトスプリントが利用可能であるが、足を背屈に保つためのストラップが付いた靴下のようなものが最も耐性があり、ほとんどのケアプランでカバーされるべきであることがわかっている。
ステップ３：筋力と柔軟性を回復させる
腓腹筋とヒラメ筋の柔軟性を回復させることは、PFの治療に最も頻繁に推奨されています。有用なエクササイズには、表1に記載されているものが含まれています。
新たにPFと診断された場合のフォローアップのための妥当な期間は4～6週間です。多くの患者はその期間では回復しないでしょうが、目標は回復の進捗状況を記録することです。もし進歩が見られない場合は、他の治療法を検討してください。
膝蓋大腿関節痛症候群(PFPS：Patellofemoral Pain Syndrome)
一般的に「ランナー膝」と呼ばれているPFPSは、活動的な人の膝前部痛の第一の原因である。 多くの場合、漠然とした膝前部の痛みや、坂道や階段の登り降り、長時間の座りっぱなし、疲労時などの活動に伴って痛みが悪化する。
一般的には、トロクリア溝内の不均衡な膝蓋骨のトラッキングがこの痛みを引き起こす可能性が高い。複数の要因が説明されてきたが、股関節の筋力不足が膝蓋骨のトラッキング不良とその結果としての痛みに大きく寄与している可能性を示す証拠が増えてきている。具体的には、股関節外旋筋と腹筋の弱さは、下肢の異常な力学と関連している 。Ferberらによる無作為化比較試験の1つでは、股関節とコアの強さに焦点を当てた治療プロトコルは、膝のプロトコルのみの場合と比較して、 痛みの早期解消と強度の向上を示した。
私たちは定期的に、膝が弱い腰や扁平足の間に挟まれた「犠牲者」であるかについて患者に話します。オフィス訪問で両方を探すのが賢明です。これは、1つの簡単な操作で行うことができます。患者にスクワットを行ってから、両側に3つまたは4つの片足スクワットを行うように依頼します。これは、回内した足（膝の内側への外反追跡とともに）またはしゃがんだときのバランスの喪失によって示されるように、足/足首の機能障害または腰/コアの弱さを明らかにすることがよくあります。
非外科的アプローチがPFPSの治療の中心であるという一般的なコンセンサスがあります。骨盤の安定化と股関節の強化は、個人の弱点に合わせた運動の治療プロトコルとともに標準的なコンポーネントです。
多くの種類のエクササイズは特別な機器を必要とせず、オフィスで教えることができます（表3 ）。回復プロセスには数ヶ月かかる場合があることを患者に説明します。進捗状況を文書化するための毎月のフォローアップは不可欠であり、自宅のプログラムへの準拠を確実にするのに役立ちます。
首の痛み
非特異的な首の痛みの年間有病率は27％から48％の範囲であり、70％の人が人生のある時期に苦しんでいます。まず、頸椎椎間板疾患または脊柱管狭窄症を示唆する可能性のある神経学的要因を除外します。患者が片方または両方の上肢に沿って脱力感または感覚の変化を説明する場合は、画像を取得し、理学療法士によるより正式な治療法を検討してください。
危険信号のない患者では、考えられる生体力学的原因を調査します。特にCOVID-19に照らして、患者の仕事と家庭の習慣を見直して、調整が必要かどうかを判断することが不可欠です。考慮すべき要素は、職場や自宅での机とコンピューターのセットアップ、ベッドでの読書やラップトップの使用、睡眠習慣、携帯電話/テキストメッセージの頻度です。患者の職場の正式な人間工学的評価が役立つ場合があります。
機械的な首の痛みの治療の主力は、僧帽筋の緊張やけいれんを緩和することです。オステオパシーの操作、マッサージ、カイロプラクティックケアなどの手技療法は、急性期の痛みを和らげるだけでなく、慢性症状のコントロールにも役立ちます。簡単なセルフケアツールは、テニスボールを使用して僧帽筋をマッサージすることです。これは、患者にテニスボールを僧帽筋に沿って配置させ、壁にもたれて所定の位置に保持し、セルフマッサージを開始することで実現できます。セルフマッサージのもう1つの方法は、2つのテニスボールをアスレチックチューブソックスに入れて端を結び、ソックスを床に置き、仰臥位で寝かせることです。
どんな種類の運動でも首の痛みを抑えるのに役立つという証拠もあります。項部硬直、または軽度の頸部緊張を伴う患者に提供できる最も簡単な運動は、首に4方向すべてに加えられる穏やかな圧力による自発的なストレッチです。この手法は、職場と自宅の両方で1時間ごとに繰り返すことができます（表4）。
成功を確実にするのに役立つリマインダー
ここで説明するアプローチは、回復への道を進んでいる患者を支援する際に、他の多くのMSK状態に使用できます。
急性期の後、患者に次のようにアドバイスします
•運動する前に、患部に熱を加えてください。これは、その領域に血流をもたらし、動きやすさを促進するのに役立ちます。
•運動による炎症を抑えるために、リハビリ運動後もその部分をアイシングし続けましょう。
•痛みの悪化、しびれ、脱力などの症状の変化を報告しましょう。
これらの手法は、回復プロセスの1つのステップです。ホームプログラムは、単独で、または理学療法士または作業療法士の監視の下で最もよく達成されるより高度な技術と組み合わせて、患者に利益をもたらすことができます。
私は首がこりやすいので，首の運動に役立てようと思います。
患者教育用の写真がわかりやすいので，皆様もご活用ください。
