Multidisciplinary collaboration in primary care: a systematic review
プライマリーケアにおける集学的連携：システマティックレビュー
Family Practice, Volume 35, Issue 2, April 2018, Pages 132-141,
背景
プライマリ・ケアにおける多職種連携の利点については、いくつかの研究で議論されている。しかし、具体的にどのように多職種連携が行われているのかは不明である。
目的
プライマリーケアにおける集学的チームがどのように連携しているのか、チームに関わる専門家や行われている連携活動について明らかにし、これらの特徴や実践が分野を超えて存在するかどうか、また連携が臨床転帰に影響を与えるかどうかを明らかにすること。
方法
MEDLINE、ScienceDirect、Web of Scienceデータベースを用いた過去の研究の系統的な文献レビュー。
結果
チーム構成には4つのタイプがあることが明らかになった：専門チーム、高度に集学的なチーム、医師・看護師・薬剤師の3つのチーム、医師・看護師中心のチーム。チーム内でのコラボレーションのタイプは4種類であった：同一場所でのコラボレーション、非階層的コラボレーション、共有コンサルテーションを通じたコラボレーション、紹介と逆紹介を通じたコラボレーション。2つの組み合わせが共通して繰り返されていたのは、高度に集学的なチームでの非階層的コラボレーションと、専門家チームでの共同場所でのコラボレーションであった。52％の論文が非共同研究との比較において肯定的な結果を報告していたが、16％の論文では差がなく、32％の論文では比較が示されていなかった。
結論
全体的に、コラボレーションと非コラボレーションを比較したすべての研究で、コラボレーションはポジティブかニュートラルであることがわかった。インタビュー、知覚に基づく質問票、その他の主観的な尺度を用いた類型論とは対照的に、客観的な尺度に基づいたコラボレーションの類型論が考案された。
キーワード：Intersectoral collaboration, patient care team, primary health care, review, systematic
トピック patient referralconsultationnursespatient care teampharmacistsprimary health care
導入
ヘルスケアの実践は非常にダイナミックで、ますます学際的で、その場しのぎのものではなく、分散した人間の共同作業に大きく依存しています。プライマリーケアは、医師、看護師、助産師、歯科医師、理学療法士、ソーシャルワーカー、精神科医、栄養士、薬剤師、事務スタッフ、管理職など、最大30人の専門家からなる学際的なチームで構成されることがあります。さらに、プライマリ・ケアは患者中心の医療であるため、患者のニーズに応じて、患者を治療する専門職の分野や役割分担（例えば、誰がチームリーダーになるかなど）が変化します。患者中心の統合的なケアを提供するためには、チームメンバー間の連携が重要であると考えられており、糖尿病、不安症、うつ病、その他の疾患の患者の転帰を改善することがわかっている。プライマリーケアにおける多職種連携に関する研究は数多く行われているが、連携の形態自体は、関係者がどのように分野や診断を超えて実践の中で連携しているかという点では不明なままである。
方法
検索戦略
検索したデータベースは以下の通り。(i)MEDLINE（PubMed、OvidMedline）、(ii)ScienceDirect、(iii)Web of Science。検索文字列は、('collaborat*' or 'teamwork' or 'cooperat*')と、('multidisciplinary' or 'interprofessional' or 'interprofessional' or 'interdisciplinary' or 'multiple disciplines'と、'health'とした。
除外基準
2005年1月から2016年10月までの間に査読プロセスを経た科学雑誌に掲載された英語の論文を査読した。論文は医療分野に関連するものであり、共同作業を行う集学的チームが提供する患者ケアについて記述されているものであった。プライマリケアの症例に関連する論文のみを対象とした。
非一次医療に関連する論文（システマティックレビューなど）、健康状態とは無関係の調査（共同学習など）、獣医学的研究に関連する論文は除外された。協働活動について詳細に記述されていない論文や、実施の証拠がない論文（プロトコル、理論的な論文など）は除外した。
研究の選択とバイアスの評価
まず、2 人の研究者（R1 と R2）が独立してタイトルと抄録のスクリーニングを行い、それらを包含・除外基準とクロスチェックした。矛盾が生じた場合は、各研究者が2回目の審査を行った。矛盾がまだ解決されていない場合、その論文は次の段階に含まれた。この時点で、692 本の論文が残っていた。
次に、1人の研究者（R1）がすべての論文を再検討し、特にプライマリケアに関係のない論文を削除した。この時点で281件の論文が残っていた。次に、5 つの論文を無作為に選び、R1 と R2 はそれぞれの論文から以下のカテゴリカルデータを独立して抽出した。(i)共同研究の文脈：国、年、都市/農村の設定、非共同研究の選択肢との結果の比較、(ii)患者の特徴：診断、平均年齢、人数、(iii)チーム内に存在する専門分野、(iv)既存の役割、(v)共同研究の活動、である。R1とR2で抽出したデータは83％の回答一致率を示した。結果を議論して調整し、新たに 5 本の論文を用いて演習を繰り返したところ、一致率は 93%となった。そして、カテゴリーデータについてコンセンサスを得た後、R1 は残りの論文についてデータを抽出した。
第3に、R2は281本の論文の全文をレビューし、基準を満たさない論文、例えば実施の証拠を含まない論文を除外した。このステップの後、109 件の論文が残った。フルテキスト分析には、質的研究のためのNVivo 10ソフトウェアを帰納的なコード化方法で使用した(22)。R2 は、以下の事前に定義されたカテゴリを使用して各論文をコーディングすることから始めた：共同活動、チームと役割、結果。このプロセスの間に、新しいカテゴリとサブカテゴリが出現した。例えば、記事の中で発見された共同活動の各タイプのサブカテゴリが「共同活動」の下に作成された。フィルタリングのプロセスは図 1 に記載されており、選択された論文の最終的なコーパスは補足表 S1 に記載されている。
結果
検索結果
全体では、109の論文が20万人以上の患者（1～10万5310人、中央値147）の治療を報告していた。平均介入期間は19ヵ月であった。88本の論文は外来患者を対象とした研究であり、5本は入院患者、すなわち急性合併症のために入院したプライマリケア患者を対象としたものであった。さらに、18件の論文は在宅治療に関するものであった。研究は18カ国で行われたが、その中で最も多かったのは米国（30％）、カナダ（24％）、オランダ（10％）であった。研究の多くは都市部で行われたものである（93％）。52％の論文が非共同研究と比較して肯定的な結果を報告しているが、16％の論文は差がなく、32％の論文は比較対象になっていない。論文の発表年は比較的一定であり、2013 年以降は増加している。
論文は、国際疾病分類（ICD）10カタログを用いて、22章に分類されている。分類後、論文数が 3 本未満の章は「その他」に分類した。また、2 つ以上の章に関連する条件を記載している論文は、「2 つ以上の条件を記載している論文」として分類した。そして、109本の論文を以下の8つのグループに分類した。内分泌・栄養・代謝疾患（第IV章）、精神・行動障害（第V章）、呼吸器系の疾患（第X章）、筋骨格系および結合組織の疾患（第XIII章）、外因による傷害、中毒およびその他のある種の結果（第XIX章）、XXI. 健康状態に影響を与える要因と医療サービスとの接触（XXI章）、他の章、2つ以上の条件を持つ記事。これらのうち、最後の2つのカテゴリーはその後の分析から除外した。
多種多様性
文献レビューで特定された集学的チームには、平均4.5分野のチームが含まれていた。そのうち89％の論文で家庭医（FP）または開業医（GP）、72％の論文で看護師が含まれていた。その他の専門分野は、多い順に栄養士、社会福祉士、薬剤師、心理士、理学療法士、作業療法士であった。50％のチームには専門家が含まれており、47％のチームには教育者、カウンセラー、カイロプラクターなどの補完的専門家が含まれていました。患者の診断に基づくチーム間の最も顕著な違いは、筋骨格系疾患に関する記事では、看護師と栄養士の参加率が低く、作業療法士、理学療法士、ソーシャルワーカーの参加率が高いことである（P値<0.05）；内分泌、栄養、代謝疾患に関する記事では栄養士の参加率が高く、精神疾患や外的原因に関する記事では栄養士の参加率が低いことである（P値<0.05）。ほとんどの国の論文数が少なく、比較された定量的変数の数が限られていたため、国別の分析では有意差は認められなかった。また、ケアの種類（外来、入院、在宅ケア）や、都市部と農村部の設定を考慮しても、統計的に有意な差は認められなかった。
チーム構成の類型学
我々は、k-mediumアルゴリズムを用いたクラスタリングにより、その中に含まれる分野の存在に応じてチームを分類した。その結果、チームの構成が類似している論文を4つのグループに分類した。各グループにおける各分野の参加状況の詳細を表 1 に示す。
これらのチームは、医師と看護師のデュオをベースとした小規模なチームで、心理士、ソーシャルワーカー、栄養士などのプライマリーケア分野の専門家が参加している。これらのチームは、筋骨格障害を除くすべての診断を対象としていた。このクラスターのチームは平均して3.2分野（SD=1.4）で構成されていた。
チームの役割
チームの中で、プライマリーケアで最も関連性の高い役割として、クリニカルリーダー、ケースマネージャー、専門家コンサルタントの3つの役割を挙げた。クリニカルリーダーの役割は、通常、FP や開業医が担うことが多い。しかし、精神疾患に関連する論文では、プライマリケアチームがケアを提供している場合でも、この役割はメンタルケアの専門家が担っている。循環器関連疾患では、FPやGPがその役割を担っているが、服薬管理に関連した設定では薬剤師主導の集学的チームも見られた。ケースマネージャーの役割は、複雑なケアニーズを持つ患者のケアの調整と継続性を向上させるために追加されることが多い。この役割は看護師によって一般的に行われており、従来の実践を改善するものとして認識されている。ケースマネージャーの宣言された目標には、チームの調整の維持、患者の治療スケジュールの管理、患者の進行状況の追跡、患者の現在の臨床状態をケアチーム全体に伝えるための手段の提供、患者へのカウンセリングの提供、自己管理のための教育への関与、治療のアドヒアランスの奨励、自己管理と予防ケアの促進、必要に応じた専門家への紹介などがある。専門家コンサルタントの役割は高齢者ケアにおいて特に顕著であり、併存疾患が多いために老年医の参加が必要とされるだけでなく、精神科医や心理士の参加が必要とされる精神保健医療においても顕著である。
プライマリ・ケアにおける協働活動
チームは、患者に関する情報の共有、ケアの調整、問題の特定、介入計画の策定、共有目標の定義を可能にするいくつかの共同活動を行う。チームがどのように協働しているかを理解するために、専門家が目的を達成するために考案した活動を特定した。これらの活動を構造化するために、私たちは5成分モデルを理論的枠組みとして使用し、最初の4つの成分ごとに活動を分類した(表2参照)。5 つ目の要素である「リフレクション」については、査読された論文には記載されていなかった（また、共同研究に関する論文に記載されている詳細からその発生を推測することはできなかった）。
相互依存性の要素では、紹介（患者を紹介することを目的として専門家間で構築された協力関係）はケースバイケースで発展する傾向があり、個人的な知識と信頼に依存していることがわかった。また、この活動の緊密さは、専門家が実質的に接触しないチームから、患者を紹介する以外にも、専門家が直接対面でのコミュニケーション、定期的なミーティング、コーディネーターとしてのケースマネージャーの存在を経験するチームまで様々であることがわかった。紹介の種類は4つのカテゴリーに分類できる。(i) 専門家から、専門的な介入を受けた後、集学的なプライマリーケアチームへの紹介(逆紹介) (ii) 専門家から、専門分野に関係なく、生活習慣を変えるプログラムや予防的な取り組みへの紹介 (iii)専門家から他のチームメンバーへの専門的な介入を補完するために、チーム内で利用可能な他の分野のサービスを利用して専門家の介入を補完する。(iv) チーム内に必要なスキルがない場合に、プライマリケアから専門的なプログラムまたは二次三次レベル（一般的には医師または看護師が行う）への移行が行われる。いくつかの論文には明示的な紹介が含まれていることがわかったが、大部分は暗黙的なもの、または特定が困難なものであった。
直接的なコミュニケーション、すなわち症例の治療に関するチームメンバー間の非公式な相互作用に関しては、対面と非対面の相互作用の証拠が見つかった。いくつかの論文では、ケースディスカッションを目的とした専門家間の定期的な対面による接触が報告されており、これは電子メールや電話によるコミュニケーションよりも有益であると記述されている。また、専門家は、同僚とのコラボレーションはコロケーションによって促進されると宣言しており、直接接触することで多職種間のコラボレーションが促進され、意識が高まり、同時に自分自身の実践の独立性が向上するという認識があった。さらに、専門家がシステムや機器を介して交流した場合にもコラボレーションは明らかであったが、このようなタイプのコミュニケーションが2人の専門家の間で直接行われた場合でも、他の形態の接触とは異なるものとして認識されていた。直接の非対面のコミュニケーションは、紹介状やフィードバックレポートでは得られない方法で、親密さ、尊敬、信頼を育む機会を提供した。いくつかの論文では、チームメンバー間の電話によるコミュニケーションは、カウンセリング、特定の症例についての議論や考察を目的としており、関連する共同研究のツールとして言及されている。専門家が電話でのコミュニケーションの欠点として認識しているのは、非言語的な合図がないこと、熟議が2人の専門家に限定されていることが多いこと、電話の受話者が忙しくて会話に集中できないことなどである。ビデオ会議は、レビューされた論文では使用されていなかった。また、非対面での共同作業として電子メールやファックスも見出された。このタイプのコミュニケーションの目的には、より複雑なケースについての議論や、チームメンバー間でのデータ、文書、情報の共有が含まれていた。
第二の構成要素である新たに作成された専門家活動には、プライマリ・ケアの専門家、専門家、患者の共同ケアと同期的な接続を可能にする遠隔医療が含まれています。遠隔医療では、プライマリ・ケアの専門家が他の専門家と連絡を取り、専門的な相談を受けることができる。プライマリケア専門家の役割は、治療を監督し、継続性を確保することで、専門家の仕事の物理的な現れとなります。異なる専門分野のチームメンバーは通常、共有訪問を行い、患者が2人以上の専門家と同時に診察を受けることを指すと定義されている。ほとんどすべての場合、看護師は医師と連携してチームの一部を構成しており、さらに、薬剤師、栄養士、ソーシャルワーカー、作業療法士、心理士などの専門家と連携して活動している。共同在宅訪問も集学的ケアの一環であり、患者の治療をフォローアップし、心理社会的問題、介護者、家庭の安全、またはうつ病に関する様々な評価を行うことを目的としている。家庭訪問は、プライマリケア提供者が他のケア専門家と交流するためのさらなる機会である。
目標の集団的所有権の構成要素では、プロトコルに対応した構造化された接触形態として理解されるミーティングの存在が見出された。会議の共通の目的には、目標の設定とケアプランの作成が含まれ、通常は複数の専門分野の介入を必要とする複雑な症例の場合である、または集学的に患者の経過をフォローアップすることである。他の研究では、チーム管理におけるフィードバックツールとしての会議の使用が報告されている。我々はまた、コラボレーションモデルを定義するために重要であると文献で確認されているケースマネージャーの存在とその活動の評価も取り入れた。
4つ目の要素である役割の柔軟性については、リーダーの役割が明示されていない非階層構造のチームの方が柔軟性が高いことがわかった。
コラボレーションチームのインタラクション・類型学
我々は、k-medidsアルゴリズムを用いて、共同チーム活動の有無のみを考慮して論文をグループ化し、4つのタイプの共同活動を得た。表 3 は、各クラスターに各共同研究活動が出現した論文の割合を示している。
同場所での共同作業（38件)
これらのチームは、定期的なミーティングや直接対面でのコミュニケーションを通じ、高度に連携した方法で活動しているが、共通の相談は行われていない。さらに、臨床指導者と協力して調整と管理を行うケースマネージャーの役割を果たす専門家が1名含まれている。このクラスターの診断は多様であるが、主に糖尿病やその他の心血管疾患に関連している。
非階層的な連携（35件)
これらのチームは、メンバー間の直接的・対面的なコミュニケーションで治療を管理しており、臨床リーダーがいないことが特徴であり、横の連携が継続的に行われている。他の協働活動の存在は、このクラスターでは逸例的であり、論文の23％を超えていない。本クラスターで確認された診断は、糖尿病を中心とした循環器・慢性疾患が中心であり、論文の54％に相当する。
共同相談による連携（20 件)
これらのチームは、患者1人につき1人以上の専門家が参加する共有のコンサルテーションを介して協力している。チームメンバーはケースマネージャーを介して調整を行い、定期的に会議を開いて介入計画の立案とモニタリングを行う。これらのチームは一般的に同居しており、主なコミュニケーションの手段は対面である。このコミュニケーション手段は、筋骨格系障害および栄養障害を除くすべての診断において見られる。
紹介と反紹介を通じた連携（16件)
これらのチームの特徴は、非対面でのコミュニケーション、患者さんへの個別相談、チームメンバー間での患者さんの紹介・反紹介による連携である。このチームは、治療を指導し、患者の経過に関する全体的な情報を収集する臨床指導者と協力して活動している。このような作業形態は学際的であるが、目標の集団的な定義や共有されたコンサルテーションがないため、特に協調性があるとは言えない。
コラボレーションのパターン
分析の後、チーム構成とコラボレーション活動のクラスターに応じて論文を分類した。結果として得られた16のコラボレーションの形態は表4に示されている。この分類により、いくつかの類型がどのようにして文献全体で繰り返されているかを見ることができる。我々は、14の論文にそれぞれ存在していたチーム構成とコラボレーション活動の2つの反復的な組み合わせを特定した。例えば、高度に集学的なチームにおける非階層的なコラボレーションは、主に糖尿病やその他の慢性疾患を治療するチームに見られる。我々はこれらのコラボレーションの形態を「コラボレーションパターン」と呼んでいるが、これはコラボレーションの共通形態の参考となるモデルを反映しているからである。
ディスカッション
本研究は、症例研究で提示されたエビデンスに基づいて、臨床現場でどのようにコラボレーションが構造化された形で行われていたかを特徴づけることを目的としたものである。しかし、グループの規模、相互作用の頻度、意識レベルなど、チームを特徴づけるために当初設計された変数が、場合によっては欠落していた。そこで我々は、チームの構成や協働活動など、特定可能な要因をレビューの中から探した。これは、以前に同定された要因、例えばチームの規模や組織的なサポートとは異なる。
共同研究の特徴（チーム構成、共同研究活動、または国、設定などの他の情報）と研究の臨床転帰との間の関係を見つけることはできなかった。これには2つの理由があった。第1に、ほぼ3分の1の研究がアウトカムの比較を行っていないこと、第2に、アウトカムを比較した論文の場合、評価された変数がそれぞれのケースで異なっていたため、研究の比較ができなかったことである。
我々は、異なる専門分野の存在により、4つの異なるグループを同定した。これらのグループの中で、特に注目すべきは、高度な学際的チームのグループの存在であった。このグループはほぼ3分の1の論文に含まれており、「伝統的な」チームでは不十分な状況が存在することを浮き彫りにしている。このようなチームには、単に専門家を入れるのではなく、少なくとも1つの補完的な分野の存在が必要とされるのである。その結果、今後の研究の興味深い分野は、日々の診療に新しい専門分野を取り入れることで得られる利益に関する証拠が存在するかどうかを明らかにすることである。
我々は体系的なプロセスを用いて論文を4つのコラボレーションタイプに分類し、治療におけるさまざまなコラボレーション活動の存在という点での類似性に応じて分類した。識別されたタイプは、5つのコラボレーションモデルが見出された先行研究と一定の類似性を共有していた。(i)専門職間チームモデル、(ii)看護師主導モデル、(iii)ケースマネジメントモデル、(iv)患者ナビゲーションモデル、(v)シェアードケアモデルである。興味深いことに、我々の研究では、異なる方法論を用いて同様の結論が得られており、リーダーが存在するチーム、ケースマネージャーの役割が存在するチーム、または1人の患者に対して複数の専門家による共有コンサルテーションが提供されるチームでは、有意な違いが明らかになっている。
この研究では、チームとコラボレーションのタイプの関係を示し、例えば、専門家チームが共同開催された場所でコラボレーションを行っている論文の数が多いことがわかった。また、チームタイプと共同研究活動との間に関係があるかどうか、共同研究タイプと各タイプの専門分野の存在との間に関係があるかどうかを調査した。この分析を通して1つの統計学的に有意な結果が得られた：診療所看護師は、紹介・反紹介で共同作業を行う人（50％）よりも、共同相談の共同作業に参加している割合が高い（90％）。文献によると、看護師はチームメイトと会議や対面でより密接に協力する傾向があるのに対し、医師はより孤立した方法で間接的に協力する傾向がある。
我々は、文献全体を通して体系的に反復するコラボレーションパターンを決定するチームスタイルとコラボレーションスタイルの特定の組み合わせに論文が集中していることを発見した。これらの組み合わせを治療設定や評価臨床結果に結びつけることは不可能である。しかし、この分析は、この類型論を用いて、類似の環境で同等の患者を対象に、異なる形態の連携が用いられたチームが提供するケアで得られた結果を比較することで実施することができる。
研究の限界
レビューは一次研究に限定されており、その結果、過去の研究からの統合は除外された。レビューされた論文の中には、チームがどのように協働しているかが十分に詳細に記述されていないものもあり、その結果、情報を抽出する際に利用できない部分があった。本論文は文献レビューであるため、専門家を対象としたアンケートや調査で測定する必要のある、各事例の協働の強度に関する情報を得ることができなかった。また、各事例のコンテクストの違いに加えて、共同研究の詳細が報告されていないため、比較ができなかった。
結論
このシステマティックレビューでは、プライマリケアにおける多職種連携に関連する109の論文を分析した。全体的に、コラボレーションと非コラボレーションを比較したすべての研究において、コラボレーションは肯定的または中立的であることがわかった。客観的な尺度に基づいた共同研究の類型論が提案された。
まとめ
コラボレーションの概念は、問題解決のプロセスであり，意思決定のための責任を共有し、共通の目標に向かって作業しながらケアプランを実行する能力である。
2つの重要な要素として
(i)患者のニーズの複雑さに対応した集団行動の構築、
(ii)各専門職の視点を統合し、チームメンバーがお互いを尊重し信頼し合うための日常的なチームダイナミクス
がある
学際的コラボレーションの分析
5 つの要素モデル
①相互依存interdependence：
チームメンバーが自分の仕事がお互いに依存していることを主張する、
②新たに創造された専門的活動newly created professional activities：
共同で行動することで独立して行動することで達成され るかもしれない以上のことを達成できる
③役割の柔軟性role flexibility：
より少ない階層的な関係を要求する
④目標の集団的所有権collective ownership of goals：
プロセス全体を通して責任を共有することを含む
⑤リフレクションreflection
メンバーが自分のチームワークを意識することで関係性と有効性が強化される
学術的チームに必要な3つの役割
クリニカルリーダー、ケースマネージャー、専門家コンサルタント
紹介の４つのパターン
(i) 専門家から、専門的な介入を受けた後、集学的なプライマリーケアチームへの紹介(逆紹介)
(ii) 専門家から、専門分野に関係なく、生活習慣を変えるプログラムや予防的な取り組みへの紹介
(iii) 専門家から他のチームメンバーへの専門的な介入を補完するために、チーム内で利用可能な他の分野のサービスを利用して専門家の介入を補完する。
(iv) チーム内に必要なスキルがない場合に、プライマリケアから専門的なプログラムまたは二次三次レベル（一般的には医師または看護師が行う）への移行
チーム構成には4つのタイプがあることが明らかになった
①専門チーム
②高度に集学的なチーム
③医師・看護師・薬剤師の3つのチーム
④医師・看護師中心のチーム。
チーム内でのコラボレーションのタイプは4種類であった
①同一場所でのコラボレーション
②非階層的コラボレーション
③共有コンサルテーションを通じたコラボレーション
④紹介と逆紹介を通じたコラボレーション。
2つの組み合わせが共通して繰り返されていたのは
②高度に集学的なチームでの②非階層的コラボレーションと、
①専門家チームでの③共同場所でのコラボレーションであった。
先行研究の5つのコラボレーションモデル。
(i)専門職間チームモデル、
(ii)看護師主導モデル、
(iii)ケースマネジメントモデル、
(iv)患者ナビゲーションモデル、
(v)シェアードケアモデル
特に印象深かったのはプライマリ・ケアのコラボレーションで特殊なものに高度な学際的チームのグループの存在というものがあったことである。
このグループはほぼ3分の1の論文に含まれており、「伝統的な」チームでは不十分な状況が存在することを浮き彫りにしている。このようなチームには、単に専門家を入れるのではなく、少なくとも1つの補完的な分野の存在が必要とされるのである。
多職種連携と一口と言ってもどのような連携があるのか頭の中で整理されました。
