南砺の病院家庭医が勉強記録を始めました。

富山県にある総合病院で働く病院家庭医です。勉強の記録を少しずつ書いていきます。

終末期の患者のケアにおけるスピリチュアルな問題に宗教はどのように関わっているのか

Spiritual Issues in the Care of Dying Patients“. . . It's Okay Between Me and God”

 
緩和ケアについてです。 

今回の論文はFacebookがきっかけで教えていただけました。

f:id:MOura:20200725233239p:plain

 

ここで紹介したのは、村田理論と呼ばれる終末期がん患者のスピリチュアルペインはどのような苦痛なのかを説明した総説でした。

 

f:id:MOura:20200725233937p:plain

 

スピリチュアルペインは、「自己の存在と意味の消滅から生じる苦痛」と定義され、

生の無意味、無価値、空虚などの苦しみを訴える患者の痛みを指します。

 

意識の志向性から見ると

①時間性

②関係性

③自律性

の3次元で構造化できるという理論です

 

私の理解では、この3つのスピリチュアルペインの緩和は、死をも越えた将来の回復、他者の回復、自律の回復という方向で考えるというものでした。

 

この論文でも紹介されているのは

例えば患者さんが「先生、これじゃ痛くて、家に帰っても何もできないよ!」というと

身体的苦痛である「痛み」に目を向けるだけでなく

その言葉の裏にある

「どうして治らないの?」というメッセージや「これじゃ家に帰っても何もできない、行きている意味がない」というスピリチュアルな痛みが隠れているかもしれない。

 

スピリチュアルペインをどう解釈するかは諸説あり

森田達也先生は「意味・目的・希望のなさ、依存・自己価値観の低下、コントロール感の喪失、不確実性、罪悪感・後悔、孤独、怒り・不公平感、および、死に対するおそれ」としています。

 

この時に村田理論では3つの側面から考えると良いとされていて

f:id:MOura:20200725235001p:plain

この三次元を理解して、スピリチュアルケアを行うと良いと記載されています。

具体的には、「傾聴と共感」、そして、「ともにいること」が重要と言われていますが、この具体的な方法に

①サインをメッセージとして受け取る

②メッセージを言語化する

③言語化したメッセージを反復する

④そこで成立した満足、安心、信頼関を基礎に、相手の想いを明確化する

f:id:MOura:20200726000927p:plain

という方法を紹介されています。

 

こういう論文をSNSで紹介することの良いこととして

家庭医療や緩和ケアの専門家からのフィードバックが得られることにあります。

 

例えば

深いですよ。このテーマは。他の苦痛ともオーバーラップしてきますし。

とか

緩和ケアでも基本はこの型だと記憶してます。一方で、宗教観念が強くない方だとこのスピリットの部分が理解しにくいのかなぁと個人的には思っています。

とか

ポートフォリオは村田理論で書きましたが、なんか違和感あるんですよね、これでスピリチュアルペインは概ね語れるぜ!と言われたらそれはちゃうやろー、って思っています。(中略)そもそも、なにかの枠組みに落とし込むことが出来ない領域だなと思っています。ヒーリング、癒し、、こういった言葉が何か枠組み化された途端、胡散臭くなるように。

とか

一応スピリチュアリテイの研究者としては、村田先生の概念は一般的ですが、それだけの枠組みにいれてしまうのはとても危険だと考えています。日本人は宗教特別に信仰する人は少ないと言われますが、危機的状況に陥ったら目に見えない何かにすがる人もいると思います。宗教観含めてのスピリチュアルテイなんかと思います。だから、それをケアするなんておこがましいですけどね。そてを看護師は感じとる感性がやはり必要だと考えてます。(中略)普段意識しなくても危機になったとき、今まで生きることへの意味が脅かされたときにペインが出るのではないかと思います。めっちゃ難しい。精神的苦痛とスピリチュアルな苦悩ってどう分けるの?て言われても本当難しいです。

とか

傾聴はただ聞くだけではなく広義には対話になるという臨床宗教師の方の言葉は覚えています。ある意味広義の多職種連携として、臨床宗教師が必要な領域なのではと感じます。特に、お坊さん。本来、お坊さんは宗派に関係なく死んだあとではなく、死にゆく人のためにあったはず。お坊さんが、緩和ケアの領域に不可欠になるという時代が必要かなと夢想しています。

 

のようにスピリチュアルペインを精神的苦痛とクリアカットに区別できないのではないか、そして3つに分けるのも単純すぎないか、宗教観とも関係あるのではないかという指摘をいただけました。

 

そして、贅沢なことに

米国緩和ケア医に学ぶ医療コミュニケーションの極意 | アンソニー・バック, ロバート・アーノルド, ジェームス・タルスキー, 植村 健司 |本 | 通販 | Amazon

植村先生は全米屈指のマウントサイナイ病院で老年・緩和ケアを修め、ハワイ大学指導医をされています。Vital talk(Home | VitalTalk)という医療コミュニケーションスキルについても日本語でまとめられいます。是非、上記書籍を御覧ください。

 

f:id:MOura:20200726002824p:plain

 

私、FICAクエスチョンを存じ上げなかったので、早速、Sulmasy先生の論文を読んでみようと思いました。(ここまでで2200字。ここからが本題です。)

 

Spiritual Issues in the Care of Dying Patients
“. . . It's Okay Between Me and God”

終末期の患者のケアにおけるスピリチュアルな問題

「神と私の間では大丈夫である」

 

スピリチュアルな問題は、瀕死の患者のケアの中で頻繁に発生しますが、医療従事者はそれを認識していないかもしれません。これらの問題に対処する義務があるとは考えていないかもしれません。患者さんの精神的なニーズにどのように対応していけばよいのかを理解していない場合があります。患者さんのケースは転移性膵臓癌の奇跡的な治癒に対する宗教的信仰を用いて、転移性膵臓癌に対する理解を深める方法を探っています。この信念と、より明示的にスピリチュアルな会話と治療チームによる患者の治療は、改善されたケアプランのための機会を提供したかもしれません。この記事では、スピリチュアリティーを宗教と区別しています。
意味、価値、関係性の問題を包含するものとして、終末期の患者のスピリチュアルなニーズを明らかにします。また、奇跡の問題について議論し、奇跡的なものへの期待は、ホスピスケアへの紹介を妨げるものではないはずです。

 

患者さんのストーリー

Wさんは54歳の男性で、高血圧症の既往歴があります。
気管支炎、腎結石症で3ヶ月前に来院された方で、上背部の疼痛増加で入院した。磁気共鳴画像検査でT7椎体に悪性腫瘍を示唆するリンパ性病変を発見しました。
6月下旬の大学病院の脳神経外科サービスを受診し、2005年に病変部を切除したところ、腺癌であることが判明した。その後の評価では、2.8cmの病巣があることが判明した。
膵臓の尾部、多発性肺結節、肋骨病変。T7の摘出と融合の直後で、彼の経過は比較的問題のないものであった。腫瘍学的および一般内科を受診した。
手術から1週間後、リハビリ施設への退院準備中、Wさんの呼吸状態は悪化し始めた。胸水を認め,胸腔チューブが置かれ、2Lの液体が排出された。しかし、ドレナージにもかかわらず、患者の酸素要求量は急速に増加した。酸素2L/minからフェイスマスク6L/minでさらなる管理のために転院した。
急速に悪化した呼吸器状態の根本的な原因の可能性があると考えられた。bilevel positive airway pressure (BiPAP)で若干の改善が見られたが、本人にとっては非常に不快なものであった。
胸腔ドレナージ、広域抗生物質の投与、利尿を継続した後、CT検査では肺塞栓はなく、安定した実質結節、胸水の改善、胸膜転移の可能性が認められた。
呼吸困難の改善は最小限であった。しかし、最終的には30L/minの鼻カニューレによる高流量、蒸気を利用した加湿酸素で会話、食事、交流ができるようになりました。

腫瘍内科チームと相談の上、医療チームはW氏が、自宅への退院が成功した場合にのみ、化学療法の候補者となると判断した。つまり、入院中に必要な酸素量を大幅に減らすことができるかどうか、リハビリテーションを受けることができるかどうか、ということである。 このような情報と、一貫してW氏の酸素を離脱させることができなかったことが相まって、医療チームは以下のような状況に陥りました。


治療の選択肢はほとんどない状態でした。この時点で、チームはWさんの最終的な目標についての話し合いを開始しました。本人は利用可能なすべての選択肢を追求したいと非常に明確に思っていた。緩和ケア相談サービスチームは、相談と支援のために呼ばれました。
終末期の話し合いと退院の選択肢

 

Wさんは、神が奇跡的に自分の命を何度も延ばしてくれることを期待していたと述べています。相談チームはその信念をホスピスが彼にとって適切な選択肢ではないと解釈しています。主治医のDr.D氏と緩和ケアサービスのチャプレンであるRev.S氏にインタビューを行いました。

観点
MR W:私は聖書の神を信じていますし、その神は奇跡です。私が言っているのは、私ができたと言う意味です。今、完全に治って立ち上がって、ここから出て行きます。
主が瞬時に癒しを与えてくださると信じています。しかし、私はまた、次のことも知っています。3ヶ月後、6ヶ月後、9ヶ月後に気づけば奇跡でもなんでもない。すべてが消えて、私は...完全に機能しているか...わからない。私の信念を将来の計画に取り入れてくれているかどうか...。

数日前、緩和ケアチームとソーシャルワーカーが、私の話を聞いてくれました。
もう何年も経っているのに、次の日に来てくれて事態は変わっていたと彼女は私に言いました。私のために世話をしてくれるだけのホスピスケアのために。

私の人生の最後の半年間、彼女が言うには、私が予定していた半年以上生きていたので、他のものを探す必要がありました。私にとっては、私の信念が彼女の物の見方に影響を与えたのです。

 

DR D. 私は彼が詳細を教えてくれないと思っていました。彼は信じていました. . . . 私は彼と深い会話をしましたが、私たちは決して話しませんでした。
私たちが信じていることを明確に伝えることが、私にはできなかったからです。
彼とのオープニングで 、私はより一般的な方法で問題について話しました. . . あなたは、尊敬している間の一線を踏んでいます。
自分と共有したいという他者の思いを、ある種の探究心を持って、なぜこの患者にこのような質問をしなかったのでしょうか。


S.Rev.S: 私は患者(この場合は死にゆく患者)を診るとき,彼らが必要としている第一の核心的なスピリチュアルな欲求を本当に見ています
それは彼らの人生が何を意味するのか、信仰が何を意味するのかを見極めようとする意味の探求なのでしょうか?それとも周りの人々からの評価のようなものですか?それとも、次のようなことをしているのでしょうか?
彼らは過去の恨みを背負って人間関係の中で和解を求めています-彼らは良心の呵責で別れを告げることができない人たちとの壊れた関係を提示しています。

概要
スピリチュアリティと宗教は複雑なテーマであり、公的な議論では特にデリケートな問題となっています。西洋の世界で、学術界で、そして医学の世界で。この記事では、そのすべての側面を取り上げることはできません。広大なフィールドではなく、代わりに、精神性と宗教のいくつかの包括的な概念を提示し、精神的な説明をします。

終末期を迎える患者さんの宗教的ニーズと医師がどのような役割を果たしているのかを明らかにします。そして、それらのニーズに対応することができるようになります。次に、患者や家族の祈りが、患者や家族の祈りの中にある場合の臨床状況に焦点を当てています。
奇跡を求めることは、終末期の医療の意思決定に影響を与えます。
議論されたテーマの多くは、宗教や文化を超えた幅広い適用可能性を持っているが、ケースの性質はユダヤ教・キリスト教の宗教的テーマに具体的に焦点を当てる必要があります。

 

テキストとサブテキスト
本事例は、患者さんの介護の中で遭遇したバイオメディカルの問題点を患者さんを介護するために必要な技術的にサクサクとまとめて紹介しています対照的に、インタビューの抜粋は、W氏のより深い部分を示しています。
個人的にも精神的にも気になるレベルです。D先生、アテンドの医師は、Wさんの精神的・宗教的なニーズについて尋ねることを躊躇している。今日の医療文化の中では、深い関心を持っている臨床医でさえも、精神的な倫理的な問題として、患者のケアの側面を投げかける「心肺蘇生について」や「無益性」など、または心理社会的な問題として
スピリチュアリティを還元することはできません
しかし、これらのカテゴリーに この場合の精神的な側面は、その生物医学的、心理社会的、倫理的側面とは区別できないが、密接に結びついている。精神的および実存的な幸福は、健康に関連したQOLの主要な構成要素である。
死にゆく患者の精神的な幸福と相関している。予後の異なるがんを患っている患者の間では、終末期のケアについて多くのことを語っています。多くの研究では、宗教の宗派や宗教性は、以下のように複雑な相関関係にあることが示されています。

看取り時の患者さんの意識の生活。例えば 宗教性(信仰の強さとは逆相関)があります。 宗派に関係なく、宗教性もまた、意図的に死を早めることへの反対と関連しているカトリック教徒は、プロテスタント・クリスチャンよりも延命治療を追求する可能性は低いユダヤ人の中では、より多くの人が延命治療を追求している

宗教的に観察する習慣は、栄養チューブの使用のためのより大きな優先順位と関連しています。他の人種と比較して、生命維持のための治療や事前指示に対する抵抗力が一貫して高い。明らかに、医師が21世紀に患者を全体の人間として治療することを約束するならば、精神性と宗教を無視することはできません。生物学的・心理社会的・スピリチュアルなケアのモデルが必要になります。

 

死にゆく患者のケアにおけるスピリチュアルな問題
スピリチュアリティとは、人間として直面する超越的な問いとの関係性と、どのように
これらの問いに関係しているのです。宗教とは対照的に超越的なものについての文章、実践、信念のセット。この点では、スピリチュアリティは宗教よりも広いものである。
宗教、広い意味でのスピリチュアルな問題は、ほぼすべての死期を迎える人のために生じる
患者が自分の外来患者を対象としたある調査では、52%が医師が質問する権利があると考えていた。入院患者を対象とした調査では、77%が医師は宗教的信条について質問すべきだと考えていた48%が医師に祈ってもらいたいと思っていたが、68%は医師が祈ったことがないと答えた
また、別の例では、彼らの精神的または宗教的な必要性について質問した。
外来患者を対象とした調査では、94%が、重症化した場合に医師が精神的な信念について尋ねることが適切であると考えていた。提示されたケースでは、S牧師は、以下の3つのうちの最も重要なものをすべて挙げている。
重い病気が提起する精神的な問題の差し迫ったカテゴリー-意味、価値、関係性の問題
( BOX 1).19(pp197-212) これらは根深い精神的なニーズです。

f:id:MOura:20200726011837p:plain

ボックス1. 重篤な病気、特に終末期のスピリチュアルな問題の評価
まず、患者さん(患者の家族)との共感的なつながりを確立します。多くの場合、これ以上のことは、患者さんに重要な霊的共有をしてもらうために必要なことではありません。その時になって初めて、より具体的な質問に移ることを検討してください。

冒頭
"自分(愛する人)を見つけるのは、とても辛いことでしょう。
具合が悪いんだ どうやって持ちこたえていますか?"
意味の質問
患者・家族からの質問
"私の病気の意味は?"
"私の苦しみの意味は?"
"私の死の意味は何か?"
"私の死の先にも意味はあるのでしょうか?"
臨床医の質問
"これが何を意味するのか考えたのか?"
"あなたが望むことは何かあるでしょうか?
もしあなた(あなたの愛する人)が治らなかったら?"
"あなたはこの言葉に何か霊的な意味があるのですか?
'希望'?"
価値観の質問
患者・家族からの質問
"私の価値と外見の関係は?"
" ・・・私の生産性は?"
" ・・・・私の独立性は?"
"私の価値は何かありますか?" "これらが
脅されているのか?
"私には何か価値のあるものがあるのだろうか?
死を超えた?"
臨床医の質問
"自分の尊厳を保つことができているか
と目的は?"
"病院にいる人/家族/
あなたの友人/信徒があなたのことを本当に気にかけてくれている(あなたの
愛する人)を人として見ていますか?
"霊的なものや宗教的なものはありますか?
"あなたを見守るために絵を描くことはできますか?"
関係性の質問
患者・家族からの質問
"私は家族や友人と疎遠になっているのか?"
"誰に恨まれているのか?"誰が私を傷つけたのか?"
"私は愛されているか?誰に?
"愛は墓場を越えても続くのか?"
臨床医の質問
"家族や友人との関係はどうですか?"
"仲直りしなければならない相手はいますか?"
"愛している "と言う必要がある相手はいますか?
"ごめんなさい"?
"宗教家であるならば、あなたとあなたの間のことはどうですか?
そして神?"
閉会コメント
"私は全てをこなすことはできません。" "だからこそチームで仕事をしているのです。私はここでは非常に重要なことを説明しましたが、
話すことがたくさんあるから もしよろしければ...
レヴ・Sを今日中にお会いできるように送ります

それと、彼女に伝えたいことがあります
あなたが今話してくれたことを少し教えてあげれば、彼女は
備えあれば憂いなし それでいいのかな?"
Sulmasy.19(pp97-212)に基づく


世界の偉大な宗教が何千年にもわたって蓄積してきた叡智によって肯定され、最近の定性調査では、主に無宗教の西洋人の間でも再確認されている
死にゆく人は、以下のことに意味があるのかどうかを知りたがっている。
彼らの苦しみの中で、あるいは彼らの死の中で。これらの質問はしばしば、あからさまに宗教的な言葉で括られているが、質的研究では典型的には「絶望というものはない」と定義されている。
希望ですが、絶望の別称は無意味さかもしれません。Wさんは病気に意味を見出したようです。
彼は、「この過程を経て、"信じられないほど"私は成長しました。」といいます。

尊厳とは、究極の価値を表す言葉です
人としての尊厳を意味します。本質的な意味での尊厳とは、以下のことを指します。
人の価値観
死にそうな人は、自分たちのことを保証する必要がある。
彼らの生産性の低下、依存、変質した外観が彼らの究極を呼んだ時にこの価値を持っています。
人としての価値が疑問視され、彼らを引き起こしたかもしれません。
自分の本質的な価値を疑うようになった。訪問中、S牧師はW氏のためにキリスト教の聖句を言い換えたと報告した。
"神の愛から私たちを引き離すものは何もない。" "高さも深さも生も死もない。" S牧師は次に次のように述べています。
W氏は「そう信じていると言っていた」。宗教の違いにかかわらず、自分が大切にされていること、大切にされていることを理解することは、死期を迎える患者にとって強力なスピリチュアル・ニーズである
他の人々と、和解の癒しのための深い必要性について。
S 牧師はW氏との出会いについて次のように述べています。
地域で感じたことを一番の関心事とし、神の臨在についての彼の第一の理解は、神の臨在を通じたものでした
彼を支えてくれていた人たち、彼を気遣ってくれていた人たちのおかげで、彼は重要な人間関係についてたくさん話してくれました。
"家族や教会で同居人と一緒に" 東部では宗教間の和解の必要性は、宗教間の和解を超えて広がっています。パストラルケアとして、米国の専門家が人生の見直しを推奨しています。

和解術
患者に意味、価値、和解を与えることは、医療チームの仕事ではなく、患者の実存的な状況の中ですでに与えられている意味、価値、関係性との出会いを促進することである。
瀕死の状態である。このような意味で、この場合の臨床家はスピリチュアルなつながりを作る機会を逃していました。W氏と、おそらく彼の精神的な旅を支援してきたのでしょう。博士Dはそうしようと近づいてきましたが、後ずさりしてしまいました。"私はしませんでした。
この患者さんに宗教や信仰のことを明示的に尋ねたのではなく、私は彼に尋ねました。
彼の平和のレベルや行き先などについて、たとえ医師と患者が相互に受け入れ可能な生物医学的ケアプランにたどり着くことができたとしても、その際にはスピリチュアルなニーズに対応することで、医師は患者に以下のことを伝える機会を得ることができます。

最近の世論調査によると
米国人口の59%が宗教を非常に、または非常に重要だと考えている
日常生活で重要な、精神的なものを無視した臨床医は、患者の懸念は、事実上、多くの患者が自分を深く規定する信念から、時には自分自身を疎外することを求めているという大いなる弱みを握っているのです。

それは誰の仕事なのか?
精神的なニーズに対応するための臨床医の役割の定義
瀕死の患者の治療は重要である。医師は無視すべきではありません。
瀕死の患者の精神的なニーズを満たすために、しかし、どちらもすべきではありません。ニーズに対応するスキルを過大評価しているのです。
医師がすべきことは、精神的な履歴を取ることです。
患者の精神的、宗教的な信念や懸念事項を引き出す。
患者を理解しようとする、患者の信念をケアに関して必要な決定に関連付ける、ある種の結論に到達しようとする、患者の信念を理解しようとする
患者の宗教的対処が肯定的であるか否定的であるかについての予備的な結論を出し、牧会的ケアを参照してください。
または患者自身の聖職者が適切と思われる場合、他のどのような医療技術であっても、臨床の状況に応じてこれらのスキルを使用するために必要な深さがあります

 

鋭い臨床医は患者から臨床上の手がかりを拾います

例えば患者さんからのヒンズー教のお守り、クルアーンのコピー、ロザリオの数珠、シャバット、ベッドの横のナイトスタンドの上のキャンドルは、同じくらいかもしれません。精神的な助っ人として、スタッフへのコミュニケーションで患者さんが最も大切にしているものは何かを示しています。それは、患者が最も大切にしていることの兆候である。
必要なのは、次のような単純で自由な質問である。
霊的なレベルで患者さんを巻き込むために、「あなたが読んでいるのは聖書ですか?」尊敬の念を示すことで、そのような癒しの要素になる行い、"人全体 "のケアに不可欠なものとなります。

 

医師は何ができるか?
医師が収集できる基本的なスピリチュアルの情報
すべての患者さんに霊的履歴を取るための有用な略語をまとめました。精神病歴は、患者の精神的・宗教的背景についての情報を提供する。
BOX 2は2つのスピリチュアルな病歴ツールを提示する。Matthews, Puchalski, Sulmasy, Tenoによって開発され、Puchalskiによって出版された "FICA " と、Maugansの "SPIRIT "と呼ばれるツールである。

f:id:MOura:20200726013326p:plain

ボックス2. スピリチュアル・ヒストリーを聴取する
以下の略語は覚えておくと便利です。
介護に役立つ基本的な歴史情報
しかし、特に終末期には適切な場合があります。

"FICA"

F: faith and beliefs 信仰と信念

I: importance of spirituality in the patient’s life 患者さんの生活における精神性の重要性

C: spiritual community of support サポートの精神的なコミュニティ

A: how does the patient wish spiritual issues to be addressed in his or her care 患者さんは、精神的な問題をどのように望んでいるのか

 

“SPIRIT”

S: spiritual belief system スピリチュアルな信念体系

P: personal spirituality 個人の精神性

I: integration with a spiritual community スピリチュアル・コミュニティとの統合

R: ritualized practices and restrictions 儀式化された慣行と制限

I: implications for medical care 医療への影響

T: terminal events planning ターミナルイベント企画

 


これらの頭字語を、自分がすべき重要な情報を思い出させるために使うのは、おそらく最も有用なことであろう。質問する具体的な質問としてではなく、収集します。
チェックリストを参照してください。これらの情報のほとんどは、オープンエンドの質問から自然に流れてきます。有用な冒頭の質問は、次のようなものです。

 

霊性や宗教はあなたの生活の中でどのような役割を果たしていますか?" 患者が狭く答えた場合、例えば、「私は信仰心があります。」という言葉には、「"あなたの信仰について"教えてください。」と訪ねましょう。スピリチュアルな経験は、その背景を提供するだけです。
死にゆく患者が直面する差し迫った精神的な問題を理解するために。患者を全人格としてケアすることを約束している医師は、以下のことを確実にする義務があります。
患者の精神的なニーズを満たすために、個人的に、または患者のスピリチュアルなニーズは、スピリチュアルアセスメントの後に最もよく満たされます。スピリチュアル・アセスメントは、患者の現在の霊的状態と 現在の霊的ニーズに関する情報を提供します スピリチュアルアセスメントでは、患者さんの精神的なニーズに応じて医療機関の認定に関する合同委員会は、すべての医療機関に対して、少なくとも非常に基本的な精神的評価を求めています。単純なスクリーニングでは、それ以上の必要性を排除することができるかもしれない。


詳細な評価を行います。ボックス1には、以下のような要素が含まれています。
瀕死の患者の詳細なスピリチュアルアセスメントに関与する。これらの質問はしばしば重なり合い、スピリチュアルな会話は通常、機械主義的な方法ではなく有機的な方法で進行します。このように、質問は以下のための提案に過ぎません
患者の精神的な関心事を評価する 第一のスピリチュアルな行為は 共感的な懸念の表現です 誠実であればこれ以上は必要ないかもしれません。
様々な信仰の伝統を持つ患者は、しばしば非常に特殊な現代の病院環境では簡単には満たされないかもしれない宗教的なニーズを満たすことができます。患者さんを誘って表現することでこれらのニーズを満たすために、医師は以下のリソースを見つけることができるかもしれません。これらのニーズを満たすために、または患者のニーズを満たすための努力を促進するためにこれらのニーズに対応する。これは明らかに網羅的なリストではないが、いくつかの例をBOX 3に示している。

f:id:MOura:20200726014420p:plain

ボックス3. 宗教に特化したニーズ
死にゆく患者のうち
仏教:お経を唱えたり、唱えられない場合は他の人のお経を聞いたりする機会
カトリック:病者の秘跡(司祭が必要)
ヴィアティカム(聖体拝領)
ヒンズー教:マーラ(数珠)の使用、自宅で死ぬことを強く好む
イスラム教:愛されたに囲まれたメッカに直面して死ぬ機会
ユダヤ教:ヴィドゥイ(告白の祈り)を祈る機会とシェマ


医師には "出口戦略 "も必要である。Box1の締めくくりのコメントは、以下のような簡単な方法を提供してくれるだろう。
圧倒されていると医師がいつでも感じていなければなりません。
患者さんの自己開示の内容や期間に応じて、次のステップを構成します。チャプレン、患者自身の個人的な聖職者、ソーシャルワーカー、精神科医、またはそれらの組み合わせに紹介することが、次のステップを構成します。

例えば、患者さんがうつ病と精神的な危機を報告し、精神科と精神科の両方に紹介する
牧会的ケアが必要とされるでしょう。
宗教的な信念は、時には人生の終わりに不当な苦しみや歪んだ意思決定をもたらすことがあります。ネガティブな宗教的対処は、罪悪感、不安、恐怖と関連している。(BOX 4)

f:id:MOura:20200726015516p:plain

ボックス4. 宗教的対処の要素
積極的な宗教的対処
"私の人生はより大きな霊的な力の一部だと思う"
"私は困難を乗り越えるために神とパートナーとして協力しています
"時代"
"私は強さと支えと導きを 神に期待しています
"苦悩"
"危機の中に神の教えを見つけようとする"
"自分の罪を告白し、神の赦しを求める"

ネガティブな宗教的対処
"ストレスの多い状況は、自分の罪や霊性の欠如を神が罰してくれているような気がする"
"神に見捨てられたのではないかと思う"
"私は状況を理解して 何をすべきかを決めようとする
"神に頼らずしてどうするのか"
"神の存在を疑う"
"恐ろしいことをさせてしまった神への怒りを表現する"
Pargament et al.より

 

医師は優れた状態にあることが多い。
これらの問題点を明らかにするために 患者さんに聞くことで
は以前にも宗教心を明かしており、「お元気ですか?」と聞き、"これが神か?"と医師は患者を発見することがあります。病気を神の罰だと思っている罪。否定的な宗教的対処法は牧会者への紹介を必要とします。
すべての患者は脆弱ですが、おそらく誰もそうではありません。
人生の終わりに近づいている人ほど それは議論を引き受ける医師がいないことが重要
瀕死の患者との精神的な問題の力の悪用。医師と患者のバランスを崩すために、患者はそのような議論に参加することを拒否することは常に完全に自由でなければならない
ケアのいかなる側面も、宗派的な「正しい」対応に依存すべきではない

何よりも、臨床医は以下のような精神的なニーズに応えることができる。
患者さんの究極の姿を尊重して、懸念事項に同席して、その懸念事項に対応した行動をとることで、彼らは時間と注意を払う価値があることを、そして聞くことによって、患者と医師が同じ立場であれば、同一信仰、共通言語、伝統、象徴主義はそのような相互作用を促進します。しかし、究極の疑問は、意味、価値、関係性についての質問は、すべての人のための質問です。
患者さんや医師が特定の信条を持っているかどうかに関わらず、患者さんのことを考えています。例えば、無宗教のあなたの信仰を共有するものではありませんが、私は仏教があなたにとってどれほど重要であるかを理解しています

 

医学と奇跡
W氏は、人生の終わりにケアの中で時々発生する非常に特殊な精神的な問題を提起しています。奇跡を求めて患者や家族が拒否反応を示すのです。このような特定のジレンマの正確な発生率は不明であるが、宗教的な問題が、おそらくは倫理相談の理由の6%が祈りを含む紛争を示唆している。
とはいえ、このような状況は関係者にとっては厄介なものである。

奇跡がチームを率いて彼のケアプランを整理してくれました
化学療法の候補になっているにもかかわらず完治の見込みはないと思ったこと考慮しないことにもつながっています。
ホスピスの候補者として、彼のケアの精神的な側面にもっとニュアンスのある注意を払うことで、彼の祈りは単に否定されるのか
このような状況では 簡単な答えはありません。一方で、すべての宗教的信念が最終的には主観的で疑問の余地のないものであると仮定することは、そこには、宗教的信念が存在することを意味します
宗教的信念と宗教的妄想やその他の精神病理学的な宗教的言語の使用を区別する方法はない。この推論は、宗教と精神病理学が機能的に同等であることを暗示することになる。


一方で、そのような人たちは尊敬に値するとは思えません。患者の信仰心が絶対的に正しいかどうかを問うことには細心の注意を促す間違えることの危険性または不敬罪で非難されることは莫大なものです。しかし、患者や家族の信念は、医師の見解では、患者にとって有害なものに見えるかもしれません。そこが問題です。このような状況は、しばしば医師の麻痺とフラストレーションにつながります。

医師は以下のことを試みるべきだと提案しています。
奇跡を期待している患者さんの信念を再構築するため、生物医学的知識の観点から見る。患者が死にかけていることを知っている医師は非常に少ない。
牧会カウンセリングの訓練を受けている。しかし、医者が患者を説得しようとするのは、せいぜいのことですが、彼の奇跡の神学は洗練されていない バリー・ブラック牧師のテーゼによると"神は.........超自然に....○△□×…」という言葉は、W氏の神学を要約しているように思われる 。この神学では、医師は注意深く耳を傾け、紹介などの適切な介入を行うことができます奇跡を期待して無駄な治療を要求する患者は、実際には
コントロールできないという感覚を表現したり、特定の治療の中止を放棄のサインと解釈したり、罪悪感、否定、あるいは病理学的なアンビバレンスを経験したりすることもある。という歴史的不正に基づく疑惑を仲介した。
治療は実際には無駄ではないかもしれないし、治療を保留することを示唆するのは金銭的な懸念に基づいているかもしれない奇跡を起こすには医者が必要だが、むしろ、治療中止の要請に応じるという考えの方が強い。神に見放される前に神に見放される。
鋭い臨床医は、問題の範囲を見極め、問題をより深く理解することができる。
実際の精神的、文化的な複雑さを理解することができます。そのような理解は解決をもたらすのに役立つかもしれません。しかし、医師は自分の能力を超えて専門知識を広げるべきではない。聖典の釈義、神学についての議論、奇跡を起こしたり、司牧的なカウンセリングで精神的な危機を経験することは、専門家に任せるのが最善である
このように、チャプレンは次のような直接的で重要な役割を果たすことができます。
チームの一員として患者さんに良いケアを提供しています。

 

奇跡とホスピス
幸いなことに、このケースでは、W氏は否定しているようには見えませんでした。彼は奇跡を祈っていましたが、彼の祈りに対する神の答えは、自分の祈りに対する神の答えではないかもしれないという可能性を受け入れていました
彼が求めていた奇跡、彼は医師が彼のために 神の代理人として参加することを 要求していたのではありませんでした ここではその方法を説明します。

彼は自分の祈りについて説明しています。
MR W: 私はいつも祈りの中に、「神よ、私がしたいようにではなく、私がしたいように」という言葉を入れています。"あなたが持っているが、あなたが持っているように" それは言い逃れではないと思います。


彼は 蘇生を試みないことさえ受け入れた
という命令が出ています。
MR W: 繰り返しになりますが、医師と話した結果、私は、もし私が
心臓発作が起きたら癌が広がっているからだ
その先にあるのは...その決断に後悔はありません。と感じています。
祈り、医師との話し合い、家族との話し合い、それが正しい決断だったのです。
祈りをもって決めた決断だったし、それでいいんです。
私と神との間に
それにもかかわらず、治療チームは次のように結論づけているようです。

6ヶ月以上長生きすると信じている患者さんはホスピスから除外されています。ホスピスに登録することで利用できるようになりました。チームがなぜこのような信念を抱いていたのかは不明ですが、事例発表では何の説明もされていなかったと思われる。
彼のケアに関わる専門家は何も書かれていません。
奇跡を信じる患者は連邦規則によるとホスピスの給付を受ける資格がありません。患者ではなく医師が、患者が以下のように長生きしないと信じる必要があります。

ホスピスに登録することで神の奇跡的な力に対する信仰の欠如を暗示しているが、これは論理的に必要な真理ではない、ということだったようです。
W氏の解釈ではなく、チームの解釈であることが判明しました。これにより、チームは
Wさんに、ホスピスの候補者ではなく、むしろ彼にオプションとして提供するよりも 彼が報告しているように
MR W: それから彼女はホスピスを探していたと言ってくれました。
半年間お世話になっただけの私を気遣う

私は長生きするつもりだったから、6ヶ月、彼女は私のために何か他のものを探す必要があった。

 

チームはWさんに今の症状を治すための最善の方法としてホスピスを提示することができた。
奇跡を信じること、多くの患者さんが理解していないのはホスピスは死ぬまで永続的なものではありません。もしWさんが祈ったような好転を経験したとしたら(この可能性を論理的に排除することはできません)、Wさんは簡単に退会してしまうかもしれません。さらに、ホスピスの運動は、その設立当初から、宗教的な信念とWさんはホスピスよりも老人ホームよりも彼の宗教的信条に合っているいい環境を見つけたかもしれませんホスピス運動は一般的に、宗教的信条に関係なく患者を受け入れ、活動している。

それぞれの立場から考えていきましょう。
考案されたケアプランのもう一つの重要な配慮
WさんにとってWさんが治療法を信じているというスタッフの考えは彼の状態が安定していれば、化学療法を行うことを道徳的に義務づけられていた医師は、「生きていたい」とか、「私は次のことを信じている」といった漠然とした言葉を過剰に解釈してしまいがちである。
奇跡とは、もっと慎重な会話が必要な時に、奇跡の中ではホスピスの設定によっては、化学療法による積極的な治療とそれに伴う費用がホスピスケアの対象外となる場合があるのは事実である。給付金は、この誤った二分法を根絶するために改革されるべきである。しかし、W氏は無駄な治療を要求していたわけではない。彼は医師を信頼していた。臨床医は化学療法を臨床的に判断することができたのは、W 氏の治癒という目標を達成することはできません。これは、W氏が安定した状態になるかどうかという疑わしい見通しによって、さらに悪化していき、それを受け入れるには十分であった。道徳的義務はありませんでした。W氏が神にお願いしていたことを理解しています。

 

医師ではなく、奇跡を起こして、もっと詳しく話をする
彼の宗教的、精神的な信念について話すことが、彼の助けになったかもしれません。
という結論に至ったWはホスピスの立派な候補者である。このように、このケースは、なぜ臨床医がホスピスの患者と率直に精神的・宗教的な関心事について話をする必要があるのかを十分に示している。

結論
良質なスピリチュアルケアが、質の高いケアの重要な部分として認識されるようになってきています。急性・慢性疾患、精神的な問題などの状況下でスピリチュアルな問題は発生しますが、人生の終わりのケアに特別な意味を持ちます。患者さんの精神的なニーズは医師の「伝統的な」職務と表裏一体の関係にあります。これらのニーズに対応することは、医師としての仕事に不可欠です。 

 

非常に良い総説を読めました。

・スピリチュアリティは宗教よりも広いものである。
・宗教、広い意味でのスピリチュアルな問題は、ほぼすべての死期を迎える人のために生じる。

・カトリック教徒は意図的に死を早めることへの反対と関連していたり、プロテスタント・クリスチャンよりも延命治療を追求する可能性は低いことや、ユダヤ人の中では、より多くの人が延命治療を追求している。ことなどもあくまで参考程度に知っておくと良い。

・宗教の違いにかかわらず、自分が大切にされていること、大切にされていることを理解することは、死期を迎える患者にとって強力なスピリチュアル・ニーズである。

・重い病気が提起する精神的な問題の差し迫ったカテゴリー-意味、価値、関係性の問題

・患者に意味、価値、和解を与えることは、医療チームの仕事ではなく、患者の実存的な状況の中ですでに与えられている意味、価値、関係性との出会いを促進すること

・医師が収集できる基本的なスピリチュアルの情報はPuchalskiによって出版された "FICA " と、Maugansの "SPIRIT "と呼ばれるツールである。

"FICA"

F: faith and beliefs 信仰と信念

I: importance of spirituality in the patient’s life 患者さんの生活における精神性の重要性

C: spiritual community of support サポートの精神的なコミュニティ

A: how does the patient wish spiritual issues to be addressed in his or her care 患者さんは、精神的な問題をどのように望んでいるのか

“SPIRIT”

S: spiritual belief system スピリチュアルな信念体系

P: personal spirituality 個人の精神性

I: integration with a spiritual community スピリチュアル・コミュニティとの統合

R: ritualized practices and restrictions 儀式化された慣行と制限

I: implications for medical care 医療への影響

T: terminal events planning ターミナルイベント企画

宗教に特化したニーズ
仏教:お経を唱えたり、唱えられない場合は他の人のお経を聞いたりする機会
カトリック:病者の秘跡(司祭が必要)
ヴィアティカム(聖体拝領)
ヒンズー教:マーラ(数珠)の使用、自宅で死ぬことを強く好む
イスラム教:愛されたに囲まれたメッカに直面して死ぬ機会
ユダヤ教:ヴィドゥイ(告白の祈り)を祈る機会とシェマ

・病気を神の罰だと思っている罪。否定的な宗教的対処法は牧会者への紹介を必要とします

・奇跡を期待している患者さんの信念を再構築するため、医師はもう一度、生物医学的知識の観点から見る。

患者さんの精神的なニーズは医師の「伝統的な」職務と表裏一体の関係にある。

 

今回も17500文字でしたが、非常に有益な文献でした。

ありがとうございました。