‘Multimorbidity’ as the manifestation of network disturbances
J Eval Clin Pract. 2017 Feb;23(1):199-208. doi: 10.1111/jep.12587. Epub 2016 Jul 15.
Joachim P. Sturmberg MD PhD Jeanette M. Bennett PhD Carmel M. Martin MD PhD Martin Picard PhD
原稿溜まっている時ほど、個人的な学習が捗ってしまいます。
テスト前ほど漫画を読んでしまったり、部屋の掃除をしてしまう状況だったり
テスト前に「全然勉強していない」という謎のマウンティングだったりでしょうか。
こういうのをセルフ・ハンディキャッピングと言ったりします。
これは、あらかじめ言い訳をして自分自身にハンディキャップを課すことで、失敗しても自尊心が傷つかないし、成功したら「ハンデを乗り越えた自分はすごい」と快感を得られるためのようですが、一方で言い訳ばかりで向上心が削がれ、挑戦や努力をしなくなるというデメリットもあります。
セルフ・ハンディキャッピングは心理学者のスティーブン・ベルグラス氏とエドワード・ジョーンズ氏が提唱しています。ベルグラス氏が共著者として名を連ねる“Self-Handicapping: The Paradox That Isn’t”（1990年）において、以下のように説明されています。
a process wherein people protect their competence images by proactively arranging for adversity in specific performances
（訳：特定の行動における困難に対し、あらかじめ積極的に対処しておくことで、自分の能力に関するイメージを守る手段）
（引用元：Higgins, R., C. Snyder and S. Berglas (1990), Self-Handicapping: The Paradox That Isn’t, New York, Plenum Press.）
東京大教育心理学研究室の伊藤忠弘先生の
という論文によると
セルフ・ハンディキャッピングには遂行的セルフ・ハンディキャッピングと主張的セルフ・ハンディキャッピングの２種類があって
遂行的セルフ・ハンディキャッピング（acquired self-handicapping）とは、実際の行動によるセルフ・ハンディキャッピングです。試験など、重要で困難な問題の直前にとる以下のような行為が、遂行的セルフ・ハンディキャッピングに当たります。
これが、テスト前に漫画読んだり、掃除をしたりに当たります。
一方、主張的セルフ・ハンディキャッピング（claimed self-handicapping）とは、言葉を発することによるセルフ・ハンディキャッピングです。自分が困難な課題に直面していると知っている周囲の人に向け、否定的なセリフを発すると、主張的セルフ・ハンディキャッピングに該当する可能性があります。
テスト前に「勉強していない」というやつですね。
そういう行動は、目標を達成しにくくなるうえ、周囲の人からの評価が下がってしまうので、克服すべきテーマです。
対処法は２つ
①セルフ・ハンディキャッピングを抑制する要因に「他者からの不承認の可能性」があります。つまり、それを言うことで、ほかの人から否定的に評価される可能性が顕著な場合、セルフ・ハンディキャッピングは抑制されると言うわけです。（言い訳はかっこ悪いと言う認識を持つ）
②セルフ・ハンディキャッピング傾向の強い人は自尊心（self-esteem）が低いので、自尊心を高める必要があります。
心理療法士のデイビッド・ブローチャー博士は、自尊心を高める方法のひとつとして「自分の気持ちを尊重する」ことを挙げています。ポジティブなものだろうがネガティブなものだろうが、自分の心に生まれた感情を否定せず全て認めるのです。自分の感情を認めるのにブローチャー博士が勧めるのが、ジャーナリング。すなわち頭に思い浮かんだことを脚色せず、何でも紙に書き出すという手法です。
と言うわけで
原稿書きのセルフハンディーキャッピングをしている自分をメタ認知して、これではいかんと思って対処法を見つけるために原著と関連論文を読んで、その対処法がジャーナリングだったので、今思っていることを書きまくっている。
と言う大変ややこしい現実逃避をしています。
（あっ、またセルフハンディーキャッピングを（以下無限ループ））
冗談はさておき、本題に入ります。
いや、これも現実逃避なのですが、そもそも何が現実逃避なんだかわからない。
藤沼先生から、興味深い投稿が届きました。
これ、医学界新聞の連載であるケースで学ぶマルチモビディティ
を書く時に、Multimorbidityで検索かけていた時に保存していたのですが
尖りすぎて絶対、初期研修医には向かない話題だと思って放置していました。
この論文なんですけどね
ニューキャッスル大のJoachim P Sturmberg先生
ご存知ない方もおられると思いますが、私が家庭医療研修を始めた頃に、家庭医療の師匠がThe Foundations of Primary Careをおすすめしてくださり、図表だけでも頭に入れようと頑張ったおかげで、このブログの基礎知識ができているのではないかと思うほど影響を受けています。とにかく概念図が面白い。
古い本ですので、Amazonでも安く売られています。
でも、どこかでみたことあるような概念図もあれば
なんじゃこりゃな図もあり
これもSturmberg先生の著書ですが
10章にMultimorbidityの章があります
ちなみにこの章の著者のCarmel M Martin先生も今回取り上げる論文の共著者です。
ここで試し読みできます。
もう、これを１つ１つ説明するだけでも面白いのですが、そんなSturmberg先生のMultimorbidityの論文が面白くないわけがない。
（ちょうど、この本が出版される頃の論文です。一番、Sturmberg先生の興味がそこに向いているに違いない時期です）
いよいよ本当に本題に入ります。
この論文は
ネットワーク障害の兆候としてのMultimorbidityと言うタイトルからはなんのことやらわかりませんが、キーワードからワクワクする予感がします。
キーワード
複雑な適応システム、ミトコンドリア、Multimorbidity、非線形ダイナミクス、医学の哲学、健康の哲学、精神神経免疫学
最高に面白そうですね。
ここまで読んでくださっている方は、きっと面白がってくれるはず。
要約
我々は、Multimorbidityとは、個人の社会文化的環境の中で、相互に関連した生理的ネットワークプロセスの現れであると主張している。ネットワークには、ゲノム、メタボローム、プロテオーム、神経内分泌、免疫、ミトコンドリアの生体エネルギー要素のほか、社会的、環境的、医療的ネットワークが含まれる。ストレスシステムやその他の生理学的メカニズムは、個人内の内部ネットワークを統合し、調整するフィードバックループを生み出します。軽度のストレス（例：日常的なストレス）から大規模なストレス（例：トラウマ）まで、ストレスの多い生活経験は、内部ネットワークや社会的ネットワークに影響を与え、回復力の向上から不健康な適応や「臨床的疾患」に至るまでの変化を伴う生理的不安定性をもたらしています。Multimorbidityを生物行動学的・社会環境的ネットワークに対する複雑な適応システムの反応として理解することが不可欠である。したがって、生理学的な調節障害の状態の現れとして、根本的な疾患プロセスをより適切に扱う統合的なケア・デリバリ・アプローチを設計することが不可欠である。このフレームワークは、基礎となる病気の経験の文脈の中で、個人のケアニーズを満たすためのケア・デリバリー・アプローチを形成することができる。このフレームワークは、Multimorbidityとその症状を、複雑な生理学的プロセス、すなわちストレスの活性化とミトコンドリアのエネルギーの最終産物として認識し、治療と予防のための新たな可能性を示唆する。Multimorbidity管理の将来は、ストレス反応の特定の細胞成分を標的とした低分子治療薬のような生理的異常のバランスと、個人的・社会的回復力の強化と社会的資本の強化を目的とした精神・社会・文化的障害に対処することを含むコミュニティに組み込まれた治療法とを組み合わせて、標的を絞った個別化されたバイオテクノロジーの介入を行うことによって、はるかに見極められるようになるかもしれません。
Variability is the law of life, and as no two faces are the same, so no two bodies are alike, and no two individuals react alike and behave alike under the abnormal conditions which we know as disease.
Sir William Osler, 1903
変動性は生命の法則であり、2つの顔が同じではないように、2つの体が同じではないように、2つの個人が同じように反応し、私たちが病気として知っている異常な条件の下で同じように行動することはありません。
ウィリアム・オスラー卿、1903年
前書き
疾患は基本的に定義され、患者から報告された症状、臨床徴候、病理学的/放射線学的所見のパターンに基づいて整理され 、それぞれの疾患は別個の存在として、合意された最良のエビデンスに基づいたガイドライン（用語集）に従って管理されることが推奨される。それぞれの疾患は別個の存在として、合意された最良のエビデンスに基づくガイドライン（用語集）に従って管理されることが推奨されている。multimorbidityという用語は、同一患者内に複数の診断可能な疾患が存在することを数値化した概念として生まれたものである。当然のことながら、内部的には一貫しており、患者はそれぞれの疾患に応じたガイドラインに沿って管理されており、多くの場合、様々な臨床医にとってこの方法は多くの限界を示しており、最近では、個々の患者のニーズをよりよく満たすために、統合的なアプローチへと移行することが求められている。この方法には多くの限界があり、最近では、個々の患者のニーズをよりよく満たす「Multimorbidity」ケアへの統合的アプローチへの移行が求められている。しかし、現在の統合的アプローチでは、患者の健康と健康体験の向上には限られた影響しかないことが示されている。
我々は、「Multimorbidity＝様々な疾患の総和」という概念は、「Multimorbidity」が特定の患者の「一つの身体」に特有のものであることを見落としていることを示唆している。この全人的な見方は、共通の生理学的／病態生理学的経路が、非臓器特異的な方法で「病気」の発生の根底にあることを示唆している。一人の人間内の複数の病気は、したがって、必ずしも独立したイベントおよび/またはメカニズムによって引き起こされるものではありません。これらの疾患は、身体が相互に結びついた結果として、すなわち、あらゆるタイプの課題やその全体的な機能に対するシステム的な反応として、よりよく理解されています。この知識は、「Multimorbidity」の患者を管理するための臨床的アプローチを設計し、最適化するための重要な意味を持つ複雑な適応システムについて考える必要がある。
本論文では、Multimorbidityを考えるための代替的な統一的な多レベル複合適応システムの枠組みを提案する。まず、生理学的、細胞的、分子的な経路、健康的な機能を促進するバランスの状態、そして疾患/Multimorbidityにおけるそれらの障害について述べる。次に、効果的な「Multimorbidityに基づく」ヘルスケアは、目に見える病気のプロセス（高血圧の薬物治療など）をいじるだけでなく、症状を緩和するだけでなく、「そのような障害の原因」のバランスをとることに焦点を当てなければならないことを提案する。このアプローチは、順番に、ヘルスケアの提供に意味を持ちます。個別化医療は、疾患特異的なメカニズムに対処することに加えて、各人のニーズ、すなわち、疾患が発生している特定の文脈に対処することに、より多くの注意を払う必要があります。我々は、これらの概念を説明するために、ケーススタディから始めます。
ケーススタディ：「多患症」のかなり典型的な人
ジムは76歳の男性で、最近未亡人となり、街のはずれにある小さな老朽化した公営住宅のアパートに一人で住んでいる。彼の周りには若い家族が多く、そのうちの何人かは麻薬やアルコールに手を出していて、思春期の子供たちが騒いでいます。高等教育を受けた息子と娘は町の反対側に住んでおり、半定期的に彼を訪ねてくる。彼の友人のほとんどは亡くなっており、金曜日の夜には前の仕事仲間のカップルと地元のパブで会っている。
ジムはアルミ製錬所の作業員として働いていた頃からヘビースモーカーでした。軽い脳卒中を患った後に禁煙したのは最近のことで、彼の言葉を借りれば、利き腕ではない左腕に「不器用さ」が残っています。彼の喫煙は中等度の重度の慢性閉塞性肺疾患をもたらし、狭心症と糖尿病は医学的にコントロールされています。63歳で白内障の手術を受け、3年前には転倒による大腿骨の骨折で股関節置換術を受けました。それ以来、移動には四輪歩行器を必要としています。11種類の薬を服用しており、1日に23錠の錠剤を服用しています。
脳卒中の後、彼は退院チームによる総合的な評価を受けました。作業療法士が自宅を評価し、手すりやシャワーの補助器具を整え、歩行器を使ってより広いスペースで移動できるように新しいベッドを用意しました。
ジムの話は、典型的な多次元的な性質とMultimorbidityがしばしば起こる状況を体現しています。
ジムの状況は、彼の特定の環境の内部（生物学的）と外部（環境）のエージェントからなる複雑な適応システムのすべての特徴を示している。このシステムには歴史があり（ジムの伝記）、彼の病気の軌跡の出現に影響を与えています。創発は、細胞や器官のレベルから、彼の家庭や社会的環境を定義するものまで、すべてのエージェント間の相互作用とフィードバックから生じる。
ジムの話は、Multimorbidityの相互に関連した生理学的システムをより詳細に説明し、生理学的活性化の複数のモードを暗示し、人を中心としたニーズに基づいたケアへの影響を検討するための背景となる。
Multimorbidityの生理学
疾患は複数の生理学的ネットワーク間の相互作用の結果であり、特に自律神経系、視床下部-下垂体-副腎軸(HPA)、ミトコンドリア内の生体エネルギーなどの遺伝子ネットワークを制御するものはその結果であることが新たな証拠として示されている。このような背景から、Gohらは、ヒトの疾患ネットワークとその遺伝子ネットワークをリンクさせ、疾患フェノームと疾患ゲノムを結びつけることで、疾患ゲノムの概念を構築しました。これらのマップは、ゲノムに関連する重要な疾患を示しており、特定の疾患が同一人物内でどのようにして、そしてなぜ、どのようにして集団的に発生するのかを明らかにしています。このような新たな知見は、現在の疾患分類や治療戦略の細胞・器官ベースの病理学的基盤に挑戦しています（図1）。
図1 疾患ゲノム - 特定の疾患の表現型とその基礎となるゲノムの設計図の間のリンク。これらのネットワークは、心血管疾患や糖尿病のような多くの表現型の疾患が同じゲノムを共有していることを示していることは、一人の人間の中で多くの「一般的な病気」の共起を理解するために重要な意味を持っています。
多くのシステム疾患は、確率的またはランダムなゲノムの変化によって引き起こされることを示す証拠が多数存在する。このことは、集団内での特定の遺伝子変異の浸透性が低いことを説明しており、時間の経過や世代を超えて起こる「遺伝子×環境」の相互作用やエピジェネティックな変化を強調している。表現型疾患、すなわち疾患の特徴と進行の個人の特異性は、ゲノム、プロテオミクス、メタボローム、神経内分泌、免疫、生体エネルギーの複雑なネットワーク間の複雑なフィードバック相互作用の結果である。さらに、ネットワークは患者の複雑で動的な環境コンテクストによって変調されている（図2）
図２ 生命の全領域をつなぐ制御サイクル ゲノムは、生物内の遺伝子の全体を構成しており、その遺伝子の翻訳は、メタボロームを構成する代謝物を消費・生産する生体エネルギー変換を含む酵素機能を果たすタンパク質につながる転写体の設計図を構成しています。さらに、遺伝子の転写物、タンパク質、代謝物のすべてが、規制の対象となるダイナミックなプロセスを経て、遺伝的要素の発現に影響を与えています。
Multimorbidityにおける生理的ネットワーク相互作用
生理的経路は、体内のホメオキネティクスの安定性を維持することを目的としています；ホメオキネティクスの境界を持続的に超えると、生理的に不安定になり、「臨床的疾患」となります。生理経路は、細胞や臓器の機能に関連した細胞間および細胞内の複雑な活動を制御する複雑なネットワークを形成しています。これらのネットワークが過度に乱されると、プロ炎症性と抗炎症性のサイトカイン活性のバランスが変化し、ストレス系の調節障害やコルチゾールやエピネフリンなどのストレスホルモンのレベルが上昇し、遺伝子転写活性やミトコンドリア機能の制御が変化するため、最終的には疾患を引き起こすことになります。
サイトカインの役割
健康とは、「病気がない」という意味でも「健康の経験」という意味でも、主に一日の中で変化するプロ炎症性と抗炎症性の活動のバランスと関連している。図3は、病気によって引き起こされる炎症性サイトカインのレベルが上昇した場合の、その人の病気の経験に対する影響をまとめたものである。免疫系と脳の間にはクロストークがある。例えば、末梢性サイトカインはHPA軸を刺激し、直腸（迷走神経など）または直接（血液脳関門の漏れた部分を横断するなど）経路を介して病気の行動を誘発するが、HPA軸の最終産物であるコルチゾールは、免疫細胞に対して強力な抗炎症作用を持ち、健康的な調節の間はサイトカインの産生を減少させる。さらに、コルチゾールは、体内のほとんどすべての細胞に影響を与える可能性があり、複数の生理学的システムを結びつける上で不可欠な因子となっている。
図3 病気に対する体性反応と脳反応の関連。病気が楽になると、循環性の炎症性サイトカインが増加し、それが脳のサイトカインを活性化して、「病気の経験」のさまざまな特徴を生み出す。コルチゾールは炎症反応を抑制する（負のフィードバックループ）；しかしながら、慢性的な炎症はコルチゾールの再抑制と炎症の継続をもたらす（正のフィードバックループ）。(Dantzer R.心理神経免疫学の最前線での自然免疫から適応されています。Brain Behav Immun 2004;18:1-16）
神経内分泌のメカニズム
過去の経験と現在の評価に基づいて、脳は環境ストレス因子に身体がどのように反応するかを制御する 。状況に対処するための資源やスキルがあると考えられる場合、身体は過剰な生理的反応を起こすことはない。しかし、意識的または潜在意識的な経験/解釈は、コントロールの喪失や自己の脅威として、ストレス系を活性化させ、鎮静神経系の影響力を引き出すことになる。
脅威的な状況に直面すると、交感神経系または活性化神経系が活性化します。したがって、高レベルのエピネフリン/ノルエピネフリンが全身に浸透し、免疫活動(すなわち、炎症性サイトカイン産生)を促進します。投与期間中にこのように、神経内分泌系と免疫系のバランスを回復させるために、コルチゾールとアセチルコリンが免疫活動を抑制します。図4は、神経内分泌系と免疫系のクロストークを、末梢のサイトカインレベルに着目してまとめたものである。慢性的な脅威に直面すると、神経系の落ち着きが回復しないことがあり、免疫細胞はコルチゾールの恒常的な存在に抵抗力を持ち、両方の抗炎症経路の除去/減少につながる。したがって、炎症性サイトカインの産生はエスカレートし、ストレスシステムに燃料を供給し続け、悪循環の負のフィードバックサイクルとマルチシステムの摂動を生み出します。
図4 急性期および慢性期におけるストレス系と免疫細胞間のコミュニケーションの概略図。急性ストレス時には、交感神経系（NS）の活性化により、ノルエピネフリンが直接末梢に放出され、副腎が刺激されてエピネフリンが循環に分泌される。交感神経の活性化は即効性がありますが、長期的に維持することはできません。そのため、脳は同時に視床下部-下垂体-副腎（HPA）軸を活性化し、コルチゾールの産生につながります。この急性ストレス反応は、免疫細胞のアドレナリン受容体を介して免疫を抗菌免疫にシフトさせますが、ストレス要因が解消されると、過剰なコルチゾールと副交感神経NSの再活性化により、α7ニコチンアセチルコリン（α7 nACh）とグルココルチコイド（GC）受容体が活性化されるため、免疫細胞は免疫に同意せざるを得なくなります。しかし、慢性的なストレスは、免疫細胞がGC抵抗性を発現し、α7 nACh受容体の活性化をほとんど経験せず、交感神経NSが優位になる原因となるような改変された基底状態に体を強制する。どちらの要因も、心理社会的要因、健康行動、複数の臓器システムの調節障害によってさらに悪化し、Multimorbidityへと進行する自己増殖性の悪循環（例えば、cy-tokinesはHPA軸を活性化することができます）から繁栄する全身性炎症の上昇につながります。破線は抑制作用または抗炎症作用、実線は活性化作用または抗炎症作用を示す。
ストレス反応性は、細胞および全身の適応手段としての役割を果たすだけでなく、トレードオフとして疾患の発現にも寄与します。ストレス系の急性活性化は、知覚された脅威を軽減する行動変化をもたらす可能性がありますが、日常的には脅威を軽減することができず、両方のストレス系の慢性的な活性化につながる可能性があります。これらの神経内分泌メディエーターとその最終産物は、喘息やアレルギー性鼻炎、肥満、インスリン抵抗性や糖尿病、冠動脈疾患、変形性関節症などの疾患における炎症性変化の原因となっている、システムや細胞レベルでの広範で広範な効果を持っています。
Multimorbidityの細胞メカニズム
特に慢性ストレスの影響を受けやすいのはミトコンドリアであり、細胞内シグナルを介して細胞のエネルギー産生と細胞機能を制御している。ミトコンドリアは全身の細胞に存在しているため、ミトコンドリアの機能障害は、同時に臓器特異的な障害を生物学的に引き起こす可能性があります（図5）。
図5 ストレス-疾患カスケードとミトコンドリアのアロスタティック負荷。アロスタティック負荷は、慢性的なストレスによって引き起こされる多系統の生物学的調節障害が不健康な行動と相乗的に作用する病態生理学的プロセスです。慢性ストレスは、適応的なグルココルチコイドシグナルとグルコースレベル（一次メディエーター）を乱し、ミトコンドリアの構造と機能（一次効果）を変化させ、酸化ストレスと細胞損傷（一次結果）を生じさせます。このプロセスは累積的にリスク因子を悪化させ（二次的転帰）、結果的に疾患（三次的転帰）につながる。このマルチレベルのカスケードにおいて、ミトコンドリア機能不全は、慢性ストレスの一次的な媒介因子と疾患の軌跡との関係を媒介する初期のイベントとして描かれている。
ミトコンドリアは神経内分泌系のメディエーターやそれに伴う代謝異常を「感知」し、その形態や機能に影響を与えてミトコンドリアの損傷を引き起こす（ミトコンドリアのアロスタティック負荷、MAL）。MALは、システムテンポの炎症を誘発し、循環メタボロームを変化させ、エネルギー生産能力を低下させ、細胞の遺伝子発現に影響を与えることで知られている病原性のシグナル伝達カスケードを開始することができます。このように、ミトコンドリアは、これらの異なる制御ネットワークを活性化し、制御するためにエネルギーを供給することで、臓器システム全体の病理学的変化の発生に重要な役割を果たしている。
細胞レベルでは、主要な神経内分泌メディエーター、神経伝達物質、ホルモン、サイトカインを介して、遺伝子発現が改変される可能性があります。これらの主要なストレスメディエーターが慢性的に存在すると、MALが促進され、その結果、複数の物理的・生理学的システムが障害されることがある。人全体のレベルでは、心理社会的・行動的因子は、カテコールアミン、グルココルチコイド、酸化ストレス、炎症性・抗炎症性サイトカイン、血糖値、インスリンなどを含む非線形ホメオキネティックネットワークメディエーターを活性化させる。慢性ストレス下ですべての臓器系に影響を及ぼす全身的な生理学的再調整は、アロスタティック負荷を定義する 。長引くと、この多系統の反応は様々な細胞構成要素に「消耗」を及ぼし、加齢に伴う機能低下と疾患への罹患率を加速させ、複数の臓器系に影響を及ぼしている-俗に「Multimorbidity」と呼ばれる-。これらのシステムは、エネルギーを産生するミトコンドリアと相互作用し「Multimorbidity」の細胞基盤となり、環境問題に対する脆弱性と回復力のメカニズムを構成している。
個人的背景-「Multimorbidity」における心理社会的メディエーター
主観的および客観的なストレス経験、うつ病、社会的支援はすべて、ストレスとミトコンドリアの生体エネルギーシステムの強力なメディエーターであり、疾患の発症と関連する疾患のヘテロ遺伝子に影響を与える生物行動学的因子として浮上してきた。すべての国で社会経済的地位が低い個人は、健康状態が著しく悪くなり、「Multimorbidity」を発症する可能性が高くなる。社会経済的地位の低さは、感情的／身体的虐待、教育水準の低下、経済的不安の増大、余暇時間の減少、および否定的な健康行動と関連している。物質乱用、加工食品を多く含む食生活、座りっぱなしのライフスタイル は、ストレスシステムを慢性的に活性化させる危険因子および/またはマーカーであり、これらが一緒になって「Multimorbidity」を促進しています。これに伴い、コーピングスキルの改善や社会的サポートの強化など、ストレスシステムの活性化を減らすことを目的とした様々なストレス管理アプローチは炎症の減少と関連しており、生理学的な調節障害を改善し、個人の精神的・社会的要因/ニーズに対処することで疾患に影響を与える可能性があることが示されている。患者の多幸症と虚弱性に対するサポートの強化は、将来のヘルスケア戦略のために有望であることを示している。
Multimorbidity-非常に変化に富んだ臨床像、同じ基礎となる生理学
オスラーは、生理学的ネットワークに関する詳細な知識がなくても、病気の原因や医療専門家としての対応が個人に合わせて行われるべきであることを伝えるために、異なる人々の病気の発現の多様性と行動についてすでに認識していました。
ゲノムネットワーク、プロテオミクスネットワーク、メタボロームネットワークの内部（生物学的）と外部（社会的／環境的）の乱れは、個人の免疫機能を調節し、同じ基礎疾患の進行過程を異なる表現型で表現することにつながります。理論的には、多くの観察可能な「Multimorbidity」は、共通の基礎となる生理学的疾患プロセス、すなわちストレスシステムの慢性的な活性化に起因するという結論が導き出されています。これらのプロセスは、分子的、個人的、社会的領域を超えて人全体に影響を与え、生理学的には客観的および主観的なホメオキネティック適応の新たな状態につながる。新しい安定した生理学的状態の出現は、より良い適応を可能にする特性をもたらすかもしれないが、それはまた、様々な「診断可能な疾患」につながる可能性がある。適応疾患は、より悪い経験的転帰や疾患特異的転帰と関連している場合もあれば、関連していない場合もある。罹患率の変化に対する人の適応は、自己評価された健康状態によって測定される健康状態の知覚を通して最もよく反映される。自己評価された健康状態は、将来の罹患率、死亡率、および関連する医療サービスの利用率の頑健な予測因子であり、その人の「客観的な病状」とは無関係である。
このような洞察は、ほとんどの医療システムでは失われているように見える。研究によると、人々は病気をユニークで多面的なものとして経験しているが、医療専門家は常に、識別可能な各状態に順を追って焦点を当てて、直線的で処方的な方法で対応していることが示唆されている。最終的には、このような対応は患者の生活上のニーズを満たしておらず、異所性疾患を引き起こし、希少な医療資源を無駄にしてしまうことになる。
Multimorbidityの典型的な人への示唆
ここで、私たちはジムの状態を、彼の伝記全体を通して統合されたネットワークの相互作用から生まれた状態として評価することができます。彼は限られた社会的ネットワークを持つストレスを誘発する環境に住んでおり、成人してからの生活のほとんどを通じて環境有害物質にさらされています。彼の日常生活を管理する能力は、彼の肺、心臓、内分泌機能の結果として生じる結果によって制限されており、彼は薬の誤飲や転倒のリスクが高いです。
ジムの「病気の症状」を管理するには、慎重なアプローチが必要です。彼の年齢では、血圧や血糖値などの生理学的パラメータの変化によって、ホメオキネティックの安定性がより容易に約束されます。特定の目標値を達成するために急激に血圧を下げると、しばしばめまいや混乱を引き起こす脳性低灌流が起こります。筋力低下、変形性股関節症、膝関節炎、虚弱体質の増加などが重なると、転倒の頻度が高くなり、頭蓋内出血や頭蓋骨折のリスクが高まります。全体像を把握することは、人工関節症の回避に役立つだけでなく、より個別化されたケアを促進することにもなる 。このように、「単一疾患のベスト・プラクティス・ガイドライン」に基づいて「多病の生物医学的部分」の管理に焦点を当て続けることは、見当違いであり、潜在的に危険である 。
医療従事者への示唆
人を中心としたケアは、ストレスシステムを過度に刺激するすべての誘因や原因を特定し、それが物理的なものであれ、社会的なものであれ、経験的なものであれ、それに対処することによって行われます。すべてのストレス要因は炎症負荷を増大させ、それによって心身の健康をさらに悪化させます。
ストレス反応を活性化させる原因に対処することは、ジムのような人を管理する上で非常に重要です。ジムのケアの目的は、ストレス反応の原因と結果の両方を減らし、彼の免疫と生体エネルギーの機能を改善することです。患者の病気の他の面の多くは、ソーシャルワーカー、心理学者、地域保健ワーカー、ボランティアなどの専門知識を活用することで、より効果的かつ効率的に対処することができます。
外部環境が神経内分泌系、炎症性、生体エネルギー経路を刺激するため、「Multimorbidity」管理は、個人の健康行動（例：食事や運動）、情緒的サポート、ストレス管理などの環境的要因に、より密接に焦点を当てる必要がある。「Multimorbidity」の管理はもはや、健康に不可欠な住宅、交通、教育、社会的支援のためのインフラストラクチャーや仕事に焦点を当てた、より強固で公平なコミュニティの構築に関与することを避けることはできない。
人の内部要因と外部要因の両方が健康の生理学的メカニズムにどのように影響を与えるのかについての理解が深まったことで、Multimorbidityの影響を受ける人々のために、より包括的で洗練された生物医学的、社会的、環境的な介入を設計するための基礎が形成されるはずである。
Multimorbidityの管理には、次のような広い視点からの問いかけが必要である。この人の健康状態は安定しているのか、不安定なのか？どのようにして安定性を取り戻すことができるか、または維持することができるか？このアプローチは、その人の健康／病気の根底にある客観的および主観的な症状すべてに等しく重点を置く。このようなヘルスケアへの複雑な適応的アプローチは、ある時点では単一の疾患の側面（例えば、障害のある股関節炎や急性期の脳卒中など）に対して単純な直接的介入を提供し、またある時点では、その人の病気の経験とその文脈的な相互依存関係、特に障害、虚弱、貧困、社会的排除から生じるものを混同することで、「脆さ」を悪化させ、回復力を低下させている（図6）。
図 6 Multimorbidityの動態にアプローチする。その人の健康体験に影響を与える外的要因と内的要因のリンク。その人の健康経験は、遺伝子、生体エネルギー、免疫ネットワークの機能をポジティブにもネガティブにも変調させ、それらが疾患ネットワークの発現を変調させ、結果として疾患の「表現型」の発現をもたらす。疾病は、自己評価された健康状態と同様に、社会的地位や関与にも影響を与え、健康、病気、疾病のフィードバックループを閉じてしまう。疾患に特化した介入以外にも、物理的・社会的環境において、人の全体的な健康を強化する機会は数多く存在することに注意が必要である。心理神経免疫学（PNI）は、ホメオキネティックネットワークの安定性を回復することができる潜在的な介入を示しています。
Multimorbidity管理の未来
Multimorbidity管理の将来は、ストレス反応の特定の細胞成分を標的とした低分子治療薬のような生理的異常のバランスと、個人的／社会的回復力を強化し、社会資本を強化することを目的とした精神・社会・文化的障害に対処するコミュニティに埋め込まれた介入とを、標的としたパーソナライズされたバイオテクノロジーの介入と組み合わせることで、より見極めが容易になるかもしれない。
Multimorbidityの「オミックス」技術の急速な発展は、現在利用可能な特定疾患のバイオマーカーよりもはるかに高感度かつ特異的に、全人の免疫状態や生体エネルギー状態を反映した、個人に合わせた健康状態を定量化する感度の高いアッセイを提供することを目的としている。これらのアッセイは、臨床的な意思決定を洗練させ、ゲノム、プロテオミクス、メタボローム、神経内分泌、免疫、生体エネルギーの複雑なネットワーク間のバランスを回復するために、基礎となる分子および細胞ネットワークに対処する治療介入を導く可能性を秘めている。それにもかかわらず、個人の健康への道のりにおいては、個人のニーズや欲求とバイオマーカーのバランスを継続的にとることが重要である。臨床医は患者と協力して、複数の知識源からの非常に複雑で、時には矛盾する情報を最適化した個人中心のケアを見極める必要がある。
Multimorbidityの管理を組織的に再構築し、医療専門家の介入と個別化された社会的支援サービス、および地域社会の物理的・社会的インフラのコミュニティ指向の改善を結びつける必要がある。生物医学的介入と心理社会的介入が手を取り合って行われるならば、主観的レベルと自明レベルでの最適な健康成果が得られる可能性が高い。
結論
Multimorbidutyとは、ゲノム、プロテオミクス、メタボローム、神経内分泌、免疫、生体エネルギーのネットワークの摂動とフィードバックに対する統合されたシステム状態である。Multimorbidutyは、神経内分泌系、免疫系、細胞系のネットワークが相互にリンクした根底にある障害を反映していることを認識することは、医療専門家にとって2つの重要な意味を持つ。第一に、それはそれらをすべての潜在的な内部および外部の「ストレッサー」を探求するために誘う;ストレスシステム（HPA軸と交感神経系）の過剰な刺激は、プロ炎症状態で、持続的に生体エネルギー容量を枯渇させ、再弾性を妨げます。第二に、生理的ネットワークのホメオキネシスを回復・維持することを目的とした、人を中心とした総合的な戦略を模索することが必要である。Multimorbidutyを統合的に理解することで、医療専門家は生物医学的介入がもたらす複数の結果を考慮することができるようになり、患者と地域社会のためにストレスを軽減する生物行動学的介入を実施することによる潜在的な有益な効果を強調することができる。
まとめ（まとめになっていない長さです）
- Multimorbidityとは、個人の社会文化的環境の中で、相互に関連した生理的ネットワークプロセスの現れであると主張している。ネットワークには、ゲノム、メタボローム、プロテオーム、神経内分泌、免疫、ミトコンドリアの生体エネルギー要素のほか、社会的、環境的、医療的ネットワークが含まれる
- 効果的な「Multimorbidityに基づく」ヘルスケアは、目に見える病気のプロセス（高血圧の薬物治療など）をいじるだけでなく、症状を緩和するだけでなく、「そのような障害の原因」のバランスをとることに焦点を当てなければならないことを提案する。このアプローチは、順番に、ヘルスケアの提供に意味を持ちます。個別化医療は、疾患特異的なメカニズムに対処することに加えて、各人のニーズ、すなわち、疾患が発生している特定の文脈に対処することに、より多くの注意を払う必要がある。
- ヒトの疾患ネットワークとその遺伝子ネットワークをリンクさせ、疾患フェノームと疾患ゲノムを結びつけることで、疾患ゲノムの概念を構築する
- 表現型疾患、すなわち疾患の特徴と進行の個人の特異性は、ゲノム、プロテオミクス、メタボローム、神経内分泌、免疫、生体エネルギーの複雑なネットワーク間の複雑なフィードバック相互作用の結果である
- 心理社会的要因、健康行動、複数の臓器システムの調節障害によってさらに悪化し、Multimorbidityへと進行する自己増殖性の悪循環となる。
- 負荷が長引くと、この多系統の反応は様々な細胞構成要素に「消耗」を及ぼし、加齢に伴う機能低下と疾患への罹患率を加速させ、複数の臓器系に影響を及ぼしている-俗に「Multimorbidity」と呼ばれる
- 社会経済的地位が低い個人は、健康状態が著しく悪くなり、「Multimorbidity」を発症する可能性が高くなる。社会経済的地位の低さは、感情的／身体的虐待、教育水準の低下、経済的不安の増大、余暇時間の減少、および否定的な健康行動と関連している。物質乱用、加工食品を多く含む食生活、座りっぱなしのライフスタイル は、ストレスシステムを慢性的に活性化させる危険因子および/またはマーカーであり、これらが一緒になって「Multimorbidity」を促進する
- 理論的には、多くの観察可能な「Multimorbidity」は、共通の基礎となる生理学的疾患プロセス、すなわちストレスシステムの慢性的な活性化に起因する
- 「単一疾患のベスト・プラクティス・ガイドライン」に基づいて「多病の生物医学的部分」の管理に焦点を当て続けることは、見当違いであり、潜在的に危険である 。
- 「Multimorbidity」管理は、個人の健康行動（例：食事や運動）、情緒的サポート、ストレス管理などの環境的要因に、より密接に焦点を当てる必要がある。「Multimorbidity」の管理はもはや、健康に不可欠な住宅、交通、教育、社会的支援のためのインフラストラクチャーや仕事に焦点を当てた、より強固で公平なコミュニティの構築に関与することを避けることはできない
- Multimorbidityの管理には、次のような広い視点からの問いかけが必要である。この人の健康状態は安定しているのか、不安定なのか？どのようにして安定性を取り戻すことができるか、または維持することができるか？このアプローチは、その人の健康／病気の根底にある客観的および主観的な症状すべてに等しく重点を置く
- このようなヘルスケアへの複雑な適応的アプローチは、ある時点では単一の疾患の側面（例えば、障害のある股関節炎や急性期の脳卒中など）に対して単純な直接的介入を提供し、またある時点では、その人の病気の経験とその文脈的な相互依存関係、特に障害、虚弱、貧困、社会的排除から生じるものを混同することで、「脆さ」を悪化させ、回復力を低下させている
- 疾病は、自己評価された健康状態と同様に、社会的地位や関与にも影響を与え、健康、病気、疾病のフィードバックループを閉じてしまう。疾患に特化した介入以外にも、物理的・社会的環境において、人の全体的な健康を強化する機会は数多く存在する
- Multimorbidity管理の将来は、ストレス反応の特定の細胞成分を標的とした低分子治療薬のような生理的異常のバランスと、個人的／社会的回復力を強化し、社会資本を強化することを目的とした精神・社会・文化的障害に対処するコミュニティに埋め込まれた介入とを、標的としたパーソナライズされたバイオテクノロジーの介入と組み合わせることで、より見極めが容易になるかもしれない。
- 臨床医は患者と協力して、複数の知識源からの非常に複雑で、時には矛盾する情報を最適化した個人中心のケアを見極める必要がある
- Multimorbidityの管理を組織的に再構築し、医療専門家の介入と個別化された社会的支援サービス、および地域社会の物理的・社会的インフラのコミュニティ指向の改善を結びつける必要がある。
- Multimorbidutyを統合的に理解することで、医療専門家は生物医学的介入がもたらす複数の結果を考慮することができるようになり、患者と地域社会のためにストレスを軽減する生物行動学的介入を実施することによる潜在的な有益な効果を強調することができる
Multimorbidityという複雑適応系のアプローチを再認識できました。
病気や障害があってもそれなりに安定を保てているところに、何らかの介入（単一疾患にとっては良いことであっても）をしてしまうと、複雑適応系のバランスがくずれてたいへんなことになるというのを、ゲノム、プロテオミクス、メタボローム、神経内分泌、免疫、生体エネルギーの複雑なネットワーク間の複雑なフィードバック相互作用を例に説明している。
という内容だけで
18000字になってしまった。
興味のある方は、Sturmberg先生の本を読んでみてはいかがでしょうか？
