南砺の病院家庭医が勉強記録を始めました。

富山県にある総合病院で働く病院家庭医です。勉強の記録を少しずつ書いていきます。

ケアの質の改善における心理社会的側面の役割:系統的レビュー

The Role of the Psychosocial Dimension in the Improvement of Quality of Care: A Systematic Review

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Zdr Varst. 2016 Mar; 55(1): 86–95.
Published online 2015 Dec 16. doi: 10.1515/sjph-2016-0004 PMID: 27647093

 

今日は、BPSモデルってエビデンスあるの?というところを調べていたのですが、BPSアプローチをきれいにした介入試験のエビデンスがなさそうだったので、ケアの質をアウトカムにしたシステマティックレビューを見つけたので紹介します。

 

家庭医療が専門ではない方に

近代医学では、医師の診療はBiomedical Model(生物医学モデル)というものに基づいていました。Biomedical Modelの視点は2つ。還元主義と機械論です。

つまり、症状の原因となる疾患を突きとめ、その疾患の起こる仕組みを臓器→組織→細胞→細胞小器官や分子構造にまで遡って、1つの原因を突きとめていく考え方を「還元主義」と言い、その原因を取り除けば疾患は治癒するという考えを「機械論」と言います。この考え方で大いに発展したわけです。

 

しかし、生物医学モデルは完璧ではありませんでした。
例えばストレスが関与していると思われる症状、あるいは器質的な疾患を見いだせない身体症状は、生物医学モデルでは解決できません

 

そこで登場したのは

生物心理社会的アプローチ(BPS model; Bio-Psycho-Social model)です。

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George Engel (1913-1999)

1970年代に、アメリカの精神科医ジョージ・エンゲルは、生物医学モデルだけでは限界があり、単なる疾患(disease)としてではなく、病(illness)はもっと大きな枠組みでとらえるべきと訴えました。

The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine, Science,
New Series, Vol. 196, No. 4286 (Apr. 8, 1977), 129-136.

40年前の事なんですね。昔から言われているものではないわけです。

 

BPSモデルはシステム理論という考え方を適応しています。

システム(複雑系)とは互いに作用し合う多数の要素で構成され、全体として秩序をなしているものです。システム理論は、小さなシステムが階層をなして、隣接するシステム同士も互いに影響し合いながら大きなシステムを構成するという概念です。BPSモデルのシステム理論は、病を生物、心理、社会的な要因のシステムとして捉える事です。

 

医療の世界は「複雑性」「不確実性」に満ちたシステムです。

人に起こる様々なことも、1対1の単純な因果関係で説明できるのは、むしろ少ないですよね。いろいろなことが複雑に絡み合い、そして、そんなことになるとは思わなかった、ということがたくさんありますね。このように複雑性と不確定性の世界を、「複雑系」といいます。システム理論は「複雑系」を説明するモデルの1つです。
内科学は個人から分子レベルまでを主にみていきますが、家庭医療は個人より上位にある家族や地域社会まで診ていきますし、時に文化や国のレベルからの影響も考慮していく必要が出てきます。

図 生物心理社会モデルのシステム階層 1)

https://www.yodosha.co.jp/gnote/gtips/vol6.html

 

実際のBPSアプローチの主なステップ

1.患者の物語と生活環境を聴く
2.生物・心理・社会の領域を統合して考える(病を大きな枠組みでとらえる。)
3.関係性を認識する(患者さんの心理状態や家族、職場、地域との関係を検討する。)
4.医師として関与している自分自身を観察する(自分もシステムに組み込まれている)
5.ケースのどこに焦点を当てるか検討する(レバレッジポイントをさがす)
6.多面的なケアを提供する(一人で悩まず、多職種と一緒に考える。)

という6ステップのアプローチが有名なのですが、5、6のところが特に重要です。全体を見渡し介入ポイントを探り、どこに介入すれば、連鎖的に全体が動いて望ましい結果が得られそうか考えると良いのです(=レバレッジポイント:小さな力で大きな変化を起こす介入ポイント)そして、医師のみでなく、多職種と一緒に介入し、多面的なケアを提供することが重要なのです。

 

BPSアプローチはそんなに複雑なものでなくても救急外来でも応用できます。

患者さんの主訴を聞く時に、それは真の受診理由ではなく、そこにどのような患者の「決断」があったかを推定したり、その決断をした理由(不安、受診基準、抑うつ、ライフイベント、指示など)は何かを理解し、そして、今後の「心配」について、見通しを伝えて、生活についてアプローチをすると上手くいくこともあります。

 

現時点でどんな時にBPSモデルを使うのかというと

・生物学的アプローチのみで問題解決に至らないとき
・プロブレムリストが多数あり、対応困難と感じたとき
・患者や家族に陰性感情を抱くとき

と言われていますが、基本的にどんな状況でもBPSの視点を忘れないようにしたいものです。集中治療をしている時には流石に関係ないようにも見えますが、そんな時でも家族と患者の背景に関わる話をすることで、医師と家族の関係を短時間で深め、意思決定の局面でも考える手がかりを得ることもあります。

 

さて、今回の論文は

BPSモデルのエビデンスについてないのかを調べたところ、2015年にシステマティックレビューがあったので紹介します。それ以降は存在していないので、まとめようかなと思い、PubMedで「Bio-Psycho-Social」で検索した872件を一通り見ましたが、あまり新たな研究はなかったので、この論文を読んでみます。

 

要約

私たちの系統的レビューの目的は、家庭医学におけるケアの心理社会的側面とそのケアの質との関係について発表された文献を分析することでした。家庭医学における心理社会的アプローチに関する証拠があるかどうかを調べたかった。推奨される生物心理社会的アプローチは、病気の生物医学的モデルに加えて、心理的、社会的、および実存的要因に影響を与えるいくつかの要因を考慮に入れています。ブール演算子と次の選択基準を使用した9つの異なるデータベースのオンライン検索:論文には、全体論的アプローチ、品質指標、家庭医学、患者中心のケア、および/または治療の生物心理社会モデルに関する情報が含まれていました。743の論文を検索し、そのうち36が採用基準を満たしました。患者管理に心理社会的側面を含めることは、身体的および精神疾患の予防と治療に有用であることがわかっており、その結果、社会機能と患者満足度が向上し、医療格差が減少し、年間医療費が削減されます。患者中心の行動医学または心理社会医学のテーマは、いくつかの論文でかなりよく発表されました。全体的なバイオ心理社会的アプローチの影響に関する決定的な証拠は見つかりませんでした。心理社会的側面の弱く可変的な定義、適切に設計された介入研究の数が少ないこと、および含まれている患者の数が少ないため、結論が限定されていました。医療格差の縮小、および年間医療費の削減。患者中心の行動医学または心理社会医学のテーマは、いくつかの論文でかなりよく発表されました。全体的なバイオ心理社会的アプローチの影響に関する決定的な証拠は見つかりませんでした。心理社会的側面の弱く可変的な定義、適切に設計された介入研究の数が少ないこと、および含まれている患者の数が少ないため、結論が限定されていました。

 

はじめに

現代のヘルスケアの大部分は、非常に多数の疾患の識別と治療を可能にする疾患の生物医学モデルに基づいており、多くの(非有機性を含む)疾患の多元的で複雑な性質を認識できません。生物医学的アプローチは、病気のエピソード中に患者の体の容易に測定可能な生物学的側面のみを考慮します-患者の感情と機能は医療の責任の範囲外です(Siebens,2011)。生物医学的な観点から見ると、患者は医師の指示の受け身にすぎず、治療は患者の身体の機能不全の修復に焦点が当てられています。多くの疾患では、このアプローチでは不十分です(Munro, 2007)。心理社会的側面では、健康、ヘルスケア、およびヘルスケアの結果に影響を与えるさまざまな要因が考慮されます。これは、人口の特徴に基づいて、病気の有病率、健康転帰、およびヘルスケアへのアクセスの違いをもたらします。心理社会的問題を診察室に隠しておくことは、通常のライフイベントの医学化につながり、患者に不当な病気行動を引き起こす可能性があります(Brandling, 2009)。生物心理社会的アプローチの組み合わせは、現代の家族医療における病気の提示の複雑さを扱います(Maes, 2010)。自然主義的および社会的建設主義的見方の還元主義的傾向を超えた人体の見方は、身体を未完成の生物学的および社会的現象と見なします。

ケアの質には、患者(脆弱な/適格な患者の適切な識別)、医師、およびリソースが含まれます。品質にはさまざまな定義がありましたが、最新のもの(2001年以降)では、患者中心、安全、効果的、タイムリー、効率的、公平であるという6つの基準が定義されています(Goodrich, 2008)。エビデンスに基づく測定(指標)の使用は、品質改善のプロセスの一部として提案されています(McColl, 2000)。健康管理の質は、(健康関連の)生活の質に反映される場合があります。病気、疾患およびそれらの治療は、移動性、気分、生活満足度、および社会的役割に大きな影響を与える可能性があります。健康関連の生活の質はまた、患者の一般的な幸福と治療に対する満足、ならびに教育、住居、収入、および文化的および価値システムの文脈を含みます。世界保健機関の定義によれば、社会現象としての健康は身体的、精神的、社会的幸福の状態であり、単に疾患や虚弱がないことではありません。

病気は、一方では身体的および心理的原因を、他方では身体的および社会的/環境的影響を与える可能性があります。このようなフレームワークは、多様な疾患や健康状態、およびそれらの複雑な関係を把握するために必要です(Pourbohloul, 2011)。健康と幸福は結びつき、どちらもより生産的で実行可能なコミュニティをもたらします(Hunter, 2008)。コミュニティ、つまり私たちが住んでいる社会環境と、害と善の両方の能力は、個人の健康に不可欠です(Gottlieb, 2009)。人々の健康は、ソーシャルネットワークの規模と質にも依存しているかもしれません。教育、労働、社会階級の間にさらなる関連が生じ、異なる医療転帰率または死亡率さえももたらします(Marmot M, 2006)。社会的特性(性別、階級、民族性など)は、職業生活におけるさまざまな立場につながります(Harenstam, 2009)。社会的および環境的条件の変化は、人々の生活条件および健康状態を改善するために多くのことを行うことができます(Marmot M, 2006)

プライマリーケアは、すべての患者の健康問題とニーズのためのヘルスケアシステムへの入り口です。患者へのアプローチは個人的であり、適切な期間持続し、包括的であり、他のオプションまたはヘルスケアのレベルの調整または統合の可能性が含まれます。家庭医学の定義の1つは、健康をより広い視野で捉え、心理的、社会的、文化的、実存的な観点から健康問題に対処するだけでなく、医学的な見方もすることです(Wonca Europe 2004)。かかりつけの医師は、患者の社会的環境を認識しており、それがより効果的で人道的なケアにつながります。これは、包括的なケアがそれほど科学的でないアプローチの使用を意味することを意味するのではありません。それどころか、それはさらに科学的で個人志向であることを意味します。医師と患者の間の理解と信頼は、質の高い医療のために達成されなければなりません。プライマリーケアは、事前に定義された病気や介入だけでなく、人々と人口に向けられています。家庭医学への包括的なアプローチは、Wonca Europeによって、家庭医の6つの重要な特性(知識とスキル)の1つとして定義されています(Wonca Europe 2011)家庭医の能力は、文化的および社会的側面を考慮しながら、生物心理社会的アプローチを使用することにあるべきです(Wonca Europe 2004)。ヘルスケアシステムとの最初の接触、つまりプライマリケアとの接触は非常に重要です。プライマリーケアのインフラが優れている国ほど、健康状態が良好であることが示されています(Shi L, 1999)。

モデルは簡単な定義や測定に向いていないため、心理社会的ヘルスケアの質を測定することは困難です。私たちの系統的レビューの目的は、家庭医学におけるケアの心理社会的側面とそのケアの質との関係について発表された文献を分析することでした。家庭医学における心理社会的アプローチとその結果に関する証拠があるかどうかを確認したいと思いました。よく知られた品質指標とあまり明確に定義されていないヘルスケアの心理社会的モデルとの関係が調査されたのは、これが初めてでした。

 

方法

オンラインデータベースは、2011年10月にいくつかのキーワードを検索するために使用されました。ブール演算子のさまざまな組み合わせが含まれています。たとえば、社会医学、心理社会モデル、包括的なヘルスケア、ホリスティックヘルス、ホリスティック看護、患者中心のケア、ヘルスケアなどです。 -存在、品質指標、一般診療/家族診療/家庭医学、および比較有効性研究。また、さまざまな検索パラメータを適用しました。論文は過去5年間に公開され、関係する人間であり、英語で記述され、タイトルまたは要約に検索式が含まれていました。

検索は、Pubmed、Google Scholar、EBSCOHost、JSTORE、コクランライブラリ、OVID MEDLINE、Embase、すべてのEBMレビュー、PSYCInfoで実施しました。ブール演算子を使用してオンラインで検索しているとき、選択基準は、紙に何かが含まれていることでした:holisticmedicine統合医療, quality indicators品質指標, family medicine家庭医学, patientcentred care患者中心のケア or the bio-psycho-social model生物心理社会モデル。家庭医学に関係のない論文や品質指標を測定しなかった論文は含まれていません。教育、教育プログラム、緩和看護、代替医療に関する記事は除外しました。最終的な選択基準には、予防方法、医師と患者間のコミュニケーション、全体論的アプローチと全体論的治癒、慢性疾患管理、およびEBMに関する論文が含まれていました。合計743ヒットから、63の論文がすべての選択基準に一致しました。これらの論文を詳細に読むと、このレビューの目的で36の最終ヒットがありました(参照図1)。

 

画像、イラストなどを保持する外部ファイル。オブジェクト名はsjph-55-01-86f1.jpgです。これらの36のヒットは、最初に研究の種類に従って分類され、次に、研究のトピック、サンプルのサイズ、方法、および主要な結果に従って結果が要約されました(参照 表1)。2番目の評価では、2人の独立した研究者が、リストされたすべての論文を1〜3の評価スケールで評価しました。1は、この研究が品質を(直接またはまったく)測定しなかったことを意味し、2は、品質の測定が二次的結果であることを意味します、および3は、品質の測定が調査の主な目的であったことを意味します。

 

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PUBMEDでは、さまざまな検索から155の論文がありました。社会医学と品質指標(Brandling, 2009)です。品質指標と一般的な実践と包括的なヘルスケア(27); 社会医学および家族医療(47); 比較有効性研究およびホリスティック看護またはホリスティックヘルスおよび家族医療(15); 患者中心のケアと品質指標、ヘルスケア(56)。4つの検索制限を適用しました。この論文は過去5年間に公開され、関係する人間であり、英語で記述され、タイトルまたは要約に検索式が含まれていました。

GOOGLE SCHOLAR(検索式:ホリスティックナーシングORホリスティックヘルスOR品質指標ORヘルスケア)で、タイトルにキーワードを含む2007年以降の38の論文が見つかりました。

EBSCOHostは、過去5年間の出版物に限定した288の論文(ホリスティックナーシングORホリスティックヘルスAND品質指標ANDヘルスケア(147);患者中心のケアAND家庭医学(141))を提供してくれました。

JSTOREは過去5年間に限定され、英語で書かれた17の論文(ホリスティックナーシングORホリスティックヘルスAND品質指標ANDヘルスケア(1);心理社会モデル(16))をくれました。

コクラン図書館では、2007年から2011年の間に、20の系統的レビューペーパー(心理社会モデル(17);ケアの質と家庭医学(3))を検索語とともに要約し、執筆しました。

OVID MEDLINE、Embase、All EBM Reviews、PSYCInfoから、さまざまな検索語(患者中心のAND家庭医学および品質指標(95)、幸福感および家庭医学および品質指標(69)、心理社会モデル( 61))過去5年間の公開の制限付きで、英語および人間について書かれたもの。

 

3 結果

10のRCT、制御され制御されていない試験またはコホート(26 - 35)、1つのメタ分析(32)、12の横断的研究(36 - 47)、3件の症例対照研究(48 - 50)、及び10の質的研究デザイン(フォーカスグループ(19、51 - 53)とインタビュー(54 - 60))。

含まれている36の論文は、異なる視点から書かれました。一部の論文では、健康の質(ケア)(58)、アウトカム(38)、または生活の質(59)が測定された。他の患者は、患者中心のケア(35)、または全体論(19)または(生物)心理社会的アプローチ(28)を測定した。そしていくつかの論文は、プライマリケアにおける予防的なアプローチに焦点を当て:健康増進(30、50)、入院(回避48、33)、予防(34)、または身体活動(26)。

サンプルサイズ、適用された方法、および心理社会的側面がケアの質に及ぼす影響を測定する方法の私たちの評価、および正確に測定されるものを含む主な結果は、 表1。評価の目的で、次の尺度が使用されました。1:研究は心理社会的アプローチのみを測定しました。2:研究では、ケアの質を二次的な結果として測定しました。3:研究では、ケアの質を主要な結果として測定しました。ここでの品質とは、医療の質だけでなく、生活の質と健康全体をも意味しました(ケアの質を示すために、満足度、コストの削減などの間接的な測定値を含めました)。全体として、心理社会的アプローチ(またはその1つの側面)と品質(ヘルスケアまたは健康の結果、生活の質、および品質に影響を与える可能性のある結果の両方を測定する16の論文がありました。たとえば、(より高い)満足度は(より高い)後で測定した場合の品質)。品質指標なしで心理社会的分野のみを測定した19の論文がありました。ある論文は、プライマリケアまたは家庭医学によると品質のみを測定しましたが、心理社会的側面をカバーする特別な分野はありませんでした。心理社会的アプローチの質を直接測定した論文は1つだけであり、残念ながら、この論文のサンプルは少なすぎて確固たる結論を導き出すことができませんでした。

 

4 議論

患者中心の行動医学または心理社会医学のテーマは、いくつかの論文で非常によく提示されていますが、これらのアプローチが家族医療患者の管理にどれほど効果的であるかについてのエビデンスはほとんどありません。

いくつかの研究は、社会経済的地位と心理社会的変数のヘルスケアのアウトカムへの影響を扱った。社会経済的地位(等金融、恥、物理的制約、民族密度、育児)ケアの質に影響を与える(29、37、42、46期(の質を介して測定特に)、44)。生活の質はまた、など、うつ病、社会的支援、自己効力感、慢性疾患、など心理社会的変数、(関連付けられている29、49、59)。より良い対人プロセスは、患者(のためのより良好な結果を予測する28、40、46)、ならびに彼らの仕事における家庭医および看護師への強い動機(19)。だけでなく、このような高品質の結果で総合的な心理社会的アプローチの結果26、27、30、50)が、それはまた、予防及び治療に非常に有用であるだけではなく、物理的にも精神疾患(26、47、50) 。よく発達したプライマリケアサービスは、ヘルスケアシステム(のためだけでなく、国民の健康のために非常に重要である33 - 35、43、48)。記事によると、心理社会的要因またはアプローチは生活の質、したがって医療の質を高める上で非常に重要です。したがって、かかりつけの医師が医療の出会いでそれを頻繁に使用することが重要です。教師はまた、かかりつけ医の専門研修でかかりつけ医であることのこの部分を強調する必要があります。

私たちの研究の強みは、医学における心理社会的アプローチの有効性に関する文献が不足していることがわかることです。このトピックに関して36の論文が見つかりましたが、心理社会的側面については何も特定されていないという事実は、さらなる研究を必要とします。幅広い、全体的な生物心理社会的アプローチとケアの質との関連についての記事は見つかりませんでした。生活の質、ケアの質、コンサルテーションの質、幸福の質、知覚された質、満足感、予防の優れた手順、医療費の削減、服薬遵守、社会的機能、医療格差、入院率の低下、処方箋。さらに問題なのは、以下の定義の貧弱さです。
心理社会的アプローチ;我々のレビューでは、介入は患者さん中心のケア、ホリスティックケア、予防をカバーしています。社会経済的地位、心理社会的幸福度、および健康に関する信念、期待などが含まれていました。

私たちの研究の限界は、それが2007年から数年をカバーして2011年に行われたことです。2011年10月以前と特に2011年10月以降の他の記事があります。オンラインで利用できない記事(たとえば、修士論文または博士論文)と、英語以外の言語で除外された記事もあります。このタイプのレビューを実行および提示する際の主な課題は、明確な質問をして答えることです。予測変数(心理社会的アプローチの適用)と結果変数(ケアの質の向上)は、これらのどの論文でも明確に定義されていません。結果として、質問とは無関係と思われる多くの論文の説明が残されています。


5 結論
文献で利用可能な心理社会的アプローチの有効性の証拠は乏しく、決定的ではないため、さらなる研究が必要です。医師と患者との関係、および治療と治癒過程の質の高い結果に影響を与える医師の全体論的アプローチまたは医師の心理社会的志向の分野での研究を実施する必要があります。

生物心理社会モデルは十分に宣言されていますが、主に患者管理における従来の生物医学的アプローチと生物心理社会的アプローチの間のケアの質の違いを研究する健全な研究が不足しているため、利用可能な文献ではほとんどサポートされていません。生物心理社会的アプローチのいくつかの側面がケアの質の高さと相関するという証拠があるため、これはまったく新しい研究分野を切り開きます。

 

まとめ

2007年から2011年までのBPSアプローチのエビデンス

短期ウェルネスプログラムの介入でQOLを改善(McGrady, 2009. PMID: 19387825)

うつ病への介入で満足度と社会的機能の改善(Gater, 2010 PMID: 20807969)

カウンセリングで身体活動の改善 (Schmid, 2009 PMID: 19950033)

薬剤の見直しでADLの改善(Kallings, 2008 PMID: 17555539)

知覚されるケアの質を実感(Rohrer, 2008 PMID: 18285435)

医療の質と健康状態の改善(Hussey, 2008 PMID: 18024997)

フレイル、うつの影響を受けるQOLの改善(Bilotta, 2010  PMID: 20529325)

糖尿病の合併症、QOL、医療への不満の改善(Ayalon, 2008 PMID: 18773798)

QOLの改善の結論は出せなかった(Rakovec-Felser Z, 2011 PMID: 21755718)

患者は共感や思いやりのある医師を期待している(Mercer SW, 2007 PMID: 17442123)

てんかんの疾患管理の品質指標に含まれる可能性がある(Bokhour BG, 2009 PMID: 19074307)

高齢者のケアの継続、信頼、医師への評価が得られる(Berkelmans, 2010 PMID: 21044316)

オピオイド依存の心理的幸福の改善(De Mayer, 2011 PMID: 20740316)

などはありそうだが、システマティックレビューでは有意なエビデンスは認めなかった。

2011年以降のデータを追加したらどうなるか、気になりますね。