すべての若手医師が遠隔地の田舎の病院で時間を費やす必要がある10の理由
Ten reasons why every junior doctor should spend time working in a remote and rural hospital. Kevin Fox, DOI: https://doi.org/10.7861/fhj.2019-0050
Future Healthc J February 2020 PMID: 32104759
AFP's Top 20 Articles of 2019を１〜３位まで紹介しましたが、医学的知識のアップデートばかりで飽きてきたので、休み休み紹介します。
今回は少し前に紹介する予定だった論文を紹介します。
田舎で研修をした医師は、田舎に残る可能性が高いとか、全身を診ることができるとか色々言われていますが、実際のところどうなのでしょうか？
前書き
すべての状況で効果的なヘルスケアを提供するには、将来の労働力の最適なトレーニングが不可欠です。医師は、選択した環境で作業するための適切な知識とスキルを持っている必要があります。ただし、適切なキャリアを選択したことによる満足感と、サービスの提供に対する明らかな脅威である燃え尽き症候群を回避するためのレジリエンスが必要になります。[JAMA.2018 PMID: 30326495][Ann Intern Med.2019] 遠隔地の農村環境でトレーニングを行うことは、遠隔地の農村医療でのキャリアを計画している人に直接的な関連性を提供します。遠隔地の田舎の環境での作業に時間を費やしてきた私たちは、すべてのジュニアドクターの臨床開発の一環として、その価値に説得されてきました。ますます、ジュニアドクターは彼らの訓練の進行に休憩を取ることを求めており、遠隔地の田舎の配置は、遠隔地の農村部の診療所にそれらの医師を採用する可能性のある貴重な選択肢となる可能性があります。[UKFPO, 2018]
このホワイトペーパーは、NHSオークニーのバルフォア病院のジュニアおよびシニアスタッフである、便利なサンプルを用いた反復的な会話を使用して作成されました。病院は25,000人の人口とスコットランドの北海岸沖の群島であるオークニー諸島の訪問者にサービスを提供し、本土への陸路はありません。コンサルタント以外の等級のスタッフには、初年次の若手医師、病院の開業医、一般開業医（GP）の研修生が含まれますが、レジストラは含まれません。電子メールを使用して寄稿を招待し、暫定リストを作成しました。これには、ジュニアスタッフとシニアスタッフとの1対1の会話が追加されました。「10の理由」が特定され、その後のコミュニケーションと会話を通じて繰り返し改訂されました。
余談
ところで、このバルフォア病院ってどんな田舎なんでしょうか？
https://www.orcadian.co.uk/new-healthcare-facility-to-be-named-balfour-hospital/
英国スコットランドのオークニー諸島カークウォールにある地方の総合病院で2019年に新病院が建築されたようです。
人口も20000人程度で、農地も多い土地のようです。
もう少し南の方にはネッシーでお馴染みのネス湖がありますが、流石に地域医療と全然関係ないので本文に戻ります。
理由
1. あなたはあらゆる種類の薬にさらされています
大規模な、特に都市型の病院は、真の一般的な医療を提供しなくなりました。非常に正当な理由により、急性心筋梗塞と脳卒中は専門医のサービスを受けられません。より広い文脈では、主要な外傷、腫瘍学、小児科と産科は、多くの場合、病院と同じ場所に配置されていません。これらは理解できますが、人工的なサイロであり、ジュニアドクターとして、完全な範囲の医学に曝されることは、全体論的な展望と非常に広範な臨床的課題を提供します。医学部で学んだことすべて（そして、そうではなかった多くのこと）が必要になるかもしれません。
ジェネラリズムの重要性は、特に3年間の内科トレーニングプログラムの導入により、医療トレーニングで再検討されていますが、小さな遠隔病院または地方の病院ほど一般的な経験を提供できる場所はありません。
循環器と神経内科医や脳外科医のいない病院では、冷や汗をかきながらこれらの領域を診ることになります。専門性の高い疾患は搬送しますが、その見極めはいつも悩まされますし、大変な思いをしながら成長させていただいています。
2. ケアの真の継続性を体験します
ケアの継続性は、学習にとっても患者のアウトカムにとっても優れています。多くの要因によって駆動されますが、確かに「4時間待機」のルールによって、大規模な病院では、短い入院でも患者を複数の環境に通すようになりました。通常、これは患者が複数の研修医を通過することも意味します。一例は、インスリン投与量が不足しているために糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）で入院した患者です。彼らは救急部（ED）で初期安定を受け、急性期医療ユニット（AMU）または依存度の高いユニットでさらにケアを受け、その後、糖尿病専門病棟にかかります。EDの研修生はDKAの診断について学び、AMUの研修生は患者の管理と安定化、および通常の代謝とインスリン療法への復帰について学びます。
田舎の小さな病院では、同じ医師が紹介の前にGPから電話を受け、治療のすべての段階に関与する可能性があります。学習は3倍になります。糖尿病看護師は、同じコミュニティに住んでいるため、患者の状況を実際に理解している可能性があります。実際、彼らは数週間後のハイストリートで患者を見るかもしれません。おそらく教育の有効性に応じて、リンゴやMars Barを食べるでしょう。
ケアの継続性は、成果の低い患者にまで及びます。農村地域の医師は、地元の花屋で宣伝されている葬式を見て、地元の新聞で死亡記事を読み、医師の仕事の浮き沈みに貴重な現実をもたらします。
注釈：４時間ルール：英国GPの澤憲明先生の記事によると、イギリスでは、救急外来を訪れる患者に対し4時間以内に対応すべきとの「4時間ルール」があります。これは「受診までの時間」としばしば誤解されますが、実は「受診し、レントゲン検査など必要なアセスメントを受け、入院・帰宅の判断がなされるまでの時間」ですので、このルールの解釈には注意が必要です。
https://globe.asahi.com/article/13237344
注釈：Mars Bar：イギリス発祥の激甘チョコレートバー
https://thebase.in/mag/allecolle-theshop-jp/2020/03/17/112136
3. あなたはより大きな責任を負います
地方の病院には、非常に有能で経験豊富なナースプラクティショナーと関連するヘルスケア専門家がいることが多いですが、研修生が利用できる診断と意思決定の責任は、中等級を含む大規模なチームを抱える病院よりもはるかに大きいと思われます。 -サイトコンサルタント。
ジュニアドクターは、コンフォートゾーンの外で治療をし、治療に慣れていない状態のプロトコルを探して使用することを学ぶ必要があります。彼らはガイドラインの価値を理解するだけでなく、個々の患者の状況に対してガイドラインを批判的に評価することも学びます。
彼らは「clinical courage 臨床的勇気」を持つことを学ぶでしょう。臨床的勇気とは、「患者のニーズとトレーニングと経験の範囲が交差する空間で、私たち全員が自分自身で持つ必要のある内面の議論」と定義できます。
コミュニケーションは医学において不可欠なスキルであり、「引き継ぎ」は研修生の仕事の重要な部分です。しかし、地方の病院では、研修生は、オフサイトのコンサルタントや遠方の専門家だけでなく、救急救命士の移送チームや救命艇の乗組員などとも簡潔にコミュニケーションを取る方法を学ぶ必要があります。
非常に重要な指摘です。専門スタッフがいないところで医療をやると、裁量権や責任が多くなります。ストレッチゾーンで鍛えられると知識の定着もよく、飛躍的に力がつくともいえます。
4. あなたは箱の外で考える必要があります
後輩医師は、どの教科書にも記載されていない状況に関与します。世話は、地理や天候、および提供される施設の制限によって影響を受けます。画像検査が制限されている可能性があります（スコットランドのオフショアコミュニティには磁気共鳴イメージングがありません）。放射線科および病理学のスタッフは非居住者である可能性があるため、検査を要求することは、患者のケアへの即時の影響に関してより深い検討を必要とします。ガイドラインとそれらを裏付ける証拠は、再評価が必要な場合があります。
たとえば、リバロキサバンは胃腸出血を引き起こす可能性があります。大規模な試験では心房細動（AF）の患者に利益をもたらしますが、試験集団はおそらく緊急内視鏡検査および凝固因子へのより速いアクセスがありました-それは島のAF患者にどのように変換されますか？
確かに、環境や文化でも治療内容がガイドライン通りに行かないことはしばしば経験します。検査のアクセスは大きな要因ですね。
5. あなたはより優れたコンサルタントの監督とより緊密な仕事上の関係を持っています
小規模なチーム内では、多くの場合「中級」（通常は専門のレジストラ）がいないため、コンサルタントとジュニア医師の間のリンクは、学習のためにより近く、より効果的になります。訓練する本当の動機とそれを行う時間があるので、彼らは育てられます。トレーナーとの接触には一貫性があります。トレーニング経路には迅速なフィードバックがあり、改善を即座に特定して、学習曲線を加速するより大きな責任に変換できます。
追加の機会が発生します。たとえば、コンサルタントが患者と現場のジュニアドクターにリンクしているテレ（ビデオ）クリニックは、リモートコンサルタントが観察する身体的兆候を引き出すように求められる貴重なトレーニングシナリオを提供します（神経学テレクリニックで一般的に見られます）。
指導医との距離が近いのも地域での総合診療のありがたいところです。私も相談しやすい指導医にならないといけないなと思います。
6. 病院のマネージャーやその他のサポートスタッフと緊密に連携します
医療サービスの管理についての理解と、品質改善プロジェクトを実施する機会、さらにはリーダーの役割さえも紹介することが奨励されています。これは、たとえば主任登録事業者プログラムを通じて、大規模な病院で形式化されていますが、管理チームへのアクセスは制限される可能性があります。田舎で遠隔の環境では、上層部のリーダーシップがより目に見えるようになり、おそらく1つの小さなダイニングルームで昼食をとります。コンタクトは関係を構築し、エンゲージメントを促進します。
チーム医療を肌で感じるというと漠然としていますが、騙されたと思って田舎で6ヶ月ほど主治医として責任ある立場で研修をしてみてください。リーダーシップ、マネジメント能力やチームビルディングなどを理論的ではなく肌で感じることができます。
7. 試験のために勉強する時間があります
普遍的には真実ではありませんが、一般的に立場は忙しいですが、圧倒的ではありません。通勤は短く、気晴らしは少ない。農村部や遠隔地の病院は、採用の際に課題に直面しています。つまり、研究休暇の申請に取り掛かっています。
確かに通勤も楽ですし、時間はたっぷり使えます。
勉強したり、執筆したり、ブログ書いたりし放題です。
8. あなたは、さまざまなキャリアパスを持っていたコンサルタントや他のジュニア医師と混合します
誰もが語るストーリーがあります。これは普遍的な自明の理ですが、特に遠隔地や地方の病院では、そこで働く人々によって明確なキャリアの決定がなされています。彼らのキャリアについて学ぶことは、これまで考えていなかった機会に後輩医師の目を開くことができます。もちろん、農村部や遠隔地のヘルスケアへの生涯にわたる取り組みを行っている人もいます。多くの場合、他のジュニア医師もまた、議論する価値のあるキャリアの選択をしています。
しかし、柔軟な作業計画が一般的であり、おそらく彼らの田舎の作業を慈善団体または他の地域での医療行為と混合しています。外国人経験は、コンサルタントの間で頻繁に、そしてしばしば他のジュニア医師の間でです。
これも一度みて欲しいです。１週間見るだけで「こんなところにも意外と若いドクターがいるんだ」ということに気づけます。大学にいるだけでは絶対にお目にかかれない人間が地方にはいます。学生さんは見学の一つに地方の病院も入れておきましょう。
9. キャリアブレイクを含む将来のキャリアパスを反映し、検討する時間があります
おそらく、ロマンティックに解釈する危険性があります。しかし、農村部の医療の遠隔性と静けさは反映を促進します。キャリアの選択とワークライフバランスを再評価することができます。健康と燃え尽き症候群の回避に焦点を当てた初期のデータは、トレーニング中の「リトリート」の利点を示唆しています。重要な選択が行われる前、またはキャリアが困難にぶつかったときに着手するポストである可能性がありますが、人生の中で反射が無駄になる瞬間はありません。
こういう時間を経験してから大学院に進むことだっていいでしょうし、他の診療科への転向も良いでしょう。変更することは悪いことではありませんし、総合診療の知識や経験は必ずどこかに活きると思います。
10. とても楽しいです
これらの投稿は一般的にGeneral Medical Councilの研修生の調査内で公開されないため、データが少ないこともありますが、広範囲にわたる非公式のフィードバックにより、農村部および遠隔地の仕事や農村および屋外での生活を楽しむ機会にとって評価され、楽しんでいることが示唆されています。
これはかなり同意です。「病院が楽しいって、そんなバカな」と思われるかもしれませんが、これは経験しないとわかりません。
結論
NHS労働力への圧力は精査されており、将来の労働力の計画は、NHS長期計画の中心的な部分です。医師が効果的である場合、医師は仕事でやる気と満足感を感じる必要があります。遠隔地の田舎の病院での初期の期間は、遠隔地の農村でのキャリアを計画する人にとって不可欠ですが、さらに、すべての研修生がスキルを習得し、正しいキャリアの選択をするためには、慎重に検討する必要があります。
この記事はイギリスの地域医療研修を推奨する内容でしたが、日本でも同様のことが言えると思います。全国に同じような病院はあるでしょうが、学生さんや研修医の皆さんは是非地域の小病院も選択肢に入れていただけると嬉しいです。
