南砺の病院家庭医が勉強記録を始めました。

富山県にある総合病院で働く病院家庭医です。勉強の記録を少しずつ書いていきます。

プライマリケア医のための2019年のトップ20研究

Top 20 Research Studies of 2019 for Primary Care Physicians

Am Fam Physician. 2020 May 15;101(10):608-617.

 

2019年のPOEM(Patient-Oriented Evidence that Matters. 重要な患者志向のエビデンス)がAm Fam Physician.の5月号に掲載されていました。毎年、エビデンスに基づいた医学の専門家チームが110を超える英語の研究ジャーナルを体系的にレビューし、プライマリケアプラクティスを変更および改善する可能性が最も高いオリジナルの研究を紹介しています。チームには、家庭医学、薬理学、病院医学、女性の健康の専門家が含まれています。

POEMと言えるには症状の改善、罹患率、死亡率など、少なくとも1つの患者指向の結果を調べたもので、方法論的バイアスがなく、結果が有効で信頼できるものが選ばれます。そしてプライマリケア医にとって有益なものは実践につながり、無益なものは中止できるようなものであります。知識のアップデートにぴったりなので、是非ご覧ください。

(ちなみにPOEMに対して、DOE:Disease-Oriented Evidence というのもあります。疾患志向のエビデンスですね)

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目次

 

ちなみに、2018年のトップ20POEMsは


高血圧
1 高血圧の治療は外来血圧と家庭血圧で意思決定が変わる
2 単一の血圧測定だと高めに出て8人に1人の患者が高血圧と誤診される
3 2回目の血圧測定値が最初の高い測定値から8 mmHg低下し3分の1の患者が高血圧ではなくなった
4 最高血圧140mmHgが治療の開始によい
5 高齢者の全原因死亡率は収縮期血圧の低下とともに有意に高かった(10mmHgあたりハザード比1.29) 認知機能低下も関係?

 

感染症
6 外来抗生物質の短期投与は長期投与と同等(メタ解析)
7 風邪に関連する咳に効くものは何もない(蜂蜜も効果なしと結論。子供にコデイン含有薬を使用することは勧めるよう)
8 亜急性咳嗽治療:システマティックレビューで特に効果のあるものはなかった
9 合併症のないUTIの女性に対して5日間のニトロフラントインが単回投与ホスホマイシンよりも優れる
10 水分摂取量の増加は女性のUTI再発を減らす

 

疼痛管理
11 慢性的な重度背部痛、股関節痛、膝痛に対して非オピオイドはオピオイドと同等の効果で副作用は少ない
12 急性重症四肢痛に対してイブプロフェン+アセトアミノフェンはオピオイド+アセトアミノフェンと同等である
13 ガバペンチンとプレガバリンは神経根症状の有無にかかわらず腰痛に有効ではない

 

行動医学
14 運動はうつ病の予防に貢献できる可能性
15 SSRI / SNRI治療が中止されると不安障害患者の3分の1が再発する(6人に1人は継続しても再発する)
16 非ベンゾジアゼピン系催眠薬は高齢成人の骨折増加と関連

 

スクリーニングと予防
17 結腸直腸癌スクリーニングではgFOBT(グアヤック法)よりもFIT(免疫学的便潜血法 fecal immunochemical test)の方が検出率がよい
18 糖尿病を伴わない75歳以上のCVDの一次予防患者にはスタチンは無用。(75〜84歳の糖尿病患者はスタチンの恩恵あり)
19 低用量アスピリンを服用した中等度の心臓病リスクのある患者は、冠動脈イベントおよび全死因死亡率の減少を示さず、軽度ではあるが消化管出血はわずかに多かった。
20 運動単独および介入の様々な組み合わせは高齢者における転倒転落のリスクを減らす(介入で最も効果があったのは運動と視力評価とVitD+Caらしい)

でした。

 

2019年のPOEMsの本文はこちら

https://www.aafp.org/dam/AAFP/documents/journals/afp/Ebell.pdf

 

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(1)夜に血圧の薬を服用すると、朝の投薬と比較して6年間で死亡率が大幅に低下します。

19168人の高血圧患者のRCTです。就寝時に薬を服用している患者は、心筋梗塞(MI)、冠動脈血行再建術、心不全、脳卒中、または心血管死の複合転帰の可能性が低く(ハザード比= 0.55、95%CI、0.50〜0.61、治療に必要な数6.3年にわたる1つのイベントを防止するために必要な人数が 20人でした)。全死因死亡率は同程度に減少しました。

 

これは既に外来に取り入れています。基本的に就寝前か夕方の投薬にしたいところですが、患者さんが服薬しやすい時間帯を聞いて続けやすさを一番大事にしています。

 

(2) 自動化されたデバイスは、血圧を測定するための最良の方法です。

合計9,279人の患者を含む31の研究のメタ分析であり、自動化された診療所での血圧測定値を、手動測定値と比較しました。自動化された診療所測定は、誰も立ち会うことなくマシンを起動し、1〜2分の間隔で3〜5回測定しました。移動式自動測定は、手動測定よりも13.4 / 5.9 mmHg低く、診療所の自動測定と同様でした。

 

不必要な降圧薬の開始または強化を回避するために、自動化デバイスを使用して血圧を測定することが重要です。また、患者は自宅のデバイスを持ち込み、オフィスのデバイスで調整できるようにする必要があります。とはいえ、実戦ではこのアドバイスはできていません。家庭血圧を測定してくださいぐらいでしょうか。

 

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次は行動医学のPOEMです。

(3) 全般性不安障害の薬物療法のメタ分析

有効性と忍容性の最良の組み合わせを備えた薬物は、デュロキセチン(サインバルタ)、プレガバリン(リリカ)、ベンラファキシン(イフェクサー)、およびエスシタロプラム(レクサプロ)でした。

 

ネットワークのメタ分析には25,000人の患者と22の異なる薬剤を含む89の研究が含まれました。いずれの研究も26週間を超えていませんでした。

クエチアピン(セロクエル)、パロキセチン(パキシル)、ベンゾジアゼピンなどの忍容性の低い薬物を除外した後、市販されている最も効果的な薬物は、有効性の順に、ブプロピオン(Wellbutrin)、デュロキセチン(サインバルタ)、ミルタザピン(レメロン)、ヒドロキシジン(アタラックス)、セルトラリン(ジェイゾロフト)、プレガバリン(リリカ)、ベンラファキシン(イフェクサー)、エスシタロプラム(レクサプロ)、フルオキセチン(プロザック)、ブスピロン(バスピン)、およびシタロプラム(セレクサ)でした。

不安スコアを有意に低下させなかった薬物には、イミプラミン、マプロチリン、オピプラモール(米国では利用不可)、チアガビン(ガビトリル)、ビラゾドン(Viibryd)、およびボルチオキセチン(Trintellix)でした。

 

まだ国内未承認の薬もありますが、有効性の高い薬剤は押さえておきたいですね。

全般性不安障害にリリカの論文といえば、セルトラリン(ジェイゾロフト)を対照にプレガバリン(リリカ)の全般性不安障害に対する有用性と忍容性を比較検討した論文があります。

Cvjetkovic-Bosnjak et al. Pregabalin versus sertraline in generalized anxiety disorder. An open label study. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015;19(11):2120-2124.

PMID: 26125277

全般性不安障害の診断基準を満たす20歳から60歳までの107名が対象となり、プレガバリンとセルトラリンを投与される群にランダムに割り付けられ、4週間の投薬治療を受けました。その結果、プレガバリン、セルトラリンの双方ともに良好な不安症状の改善が認められ、作用発現の点においてはプレガバリンの方が短く、治療開始後1週間以内に不安症状の低下が認められた。

という研究もありましたが、認知行動療法を全例にされているので、投薬だけではなく認知行動療法も取り入れた方が良いと思われます。

 

補足:三宅先生よりブプロピオン(セルトラリン)と書いてあったのは、正しくはWellbutrinで国内採用なしとご指摘いただきました。さっそく訂正させていただきます。ありがとうございました。

(4)患者は重要な症状を明らかにしないことがある

252人の患者と15人の英語圏のプライマリケア医との間のビデオテープによる診察記録です。患者は彼らの訪問の主な理由について事前に尋ねられ、この理由はほとんどの場合、訪問中に対処されました。しかし、訪問前の面接で少なくとも1つの症状を確認した139人の患者のうち、43人が訪問中に合計67個の症状を明らかにできず、ほとんどの場合、ストレス、心配、悲しみ、疲労感または睡眠障害; 排尿の問題; 頭痛; 親密またはその他の個人的な問題でした。医師は訪問中にすべての患者にすべての問題について尋ねることはできませんが、患者が症状を完全に開示していない可能性があることを知っておくことが重要です。

 

「他に気になることはありますか?何でも言ってくださいね。」と日常的に尋ねながら、患者が何でも相談しやすいようにしておこうというメッセージですね。

 

(5) うつ病治療で初期の無反応者の3分の1が6週間の治療で反応しました。

うつ病患者の早期治療反応が後の転帰にどのように影響するかについての個々の患者データのメタ分析でした。研究者らは30のランダム化試験からの個々の患者データを組み合わせ、2,184人の患者がプラセボを受け、6,058人が積極的な治療を受けました。6週間の治療後、アクティブ治療グループの患者の約50%が治療に反応し、32%が症状の寛解を達成しました。応答は、うつ病のハミルトン評価尺度で少なくとも50%の減少と定義され、寛解は7ポイント以下のスコアと定義されました。12週間までに、アクティブな治療グループの奏効率は68%で、49%が寛解を達成しました。2週間で改善した患者は6週間で反応する可能性が高かったのに対し、早期改善のない患者では、33%が6週間で反応し、43%が12週間で反応しました。早期の対応がないことは、その後の対応を妨げるものではありません。

 

このことを知ってからは、外来でうつ病患者さんに薬物療法をして「効きません」と言われる前に「半分ぐらいは初回で効きますが、効かなくても3ヶ月の間に7割の方が効きますよ」と言っています。効かないと言われて薬を漸増するだけだと外来に来なくなるかもしれないので、見通しを明確にして、こまめに気にかけてあげることが大事なのだと思います。

 

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(6) 患者に脂質レベル測定のために断食を要求しない

ガイドラインは、空腹でない患者の脂質レベルをチェックすることを推奨しています。これは患者にとってより簡単であり、研究は非空腹時および空腹時のレベルがその後の心血管イベントを等しく予測することを発見しました。トリグリセリドレベルは空腹でない患者でわずかに高いかもしれませんが、コレステロールレベルは両方のグループで類似しています。

 

4週間離れた同じ患者の空腹時と非空腹時の脂質プロファイルを比較した。LDLもHDLも空腹時と非空腹時の測定値にはほとんど違いがなく、非空腹時測定ではトリグリセリドレベルのわずかな増加(25 mg / dL [0.28 mmol / L])のみでした。最も重要なのは、脂質レベルとその後の心血管イベントとの関連は、空腹時と非空腹時の脂質測定で同じでした。ガイドラインは非空腹時脂質測定をサポートしています。

 

LDLやHDL空腹でも非空腹でも変化はないというのは健診では常識的なものだと思っていました。常識だと思っていることこそ疑わなければいけないので、他に無意識でできていることが実は常識はずれだったという事にならないように勉強せなばなりませんね。

 

(7)心臓血管疾患のない75歳以上の患者では、スタチンは一次予防に効果的ではありません。

スタチンは、75歳を超える患者の主要な冠動脈イベントの防止に効果的ですが、この効果は、心血管疾患が確立している患者でのみ重要です。これは、ALLHAT試験の結果と一致しています。これは、一次予防には効果がなく、さらに75歳以上の人に害を及ぼす傾向を示しました。

 

合計186,000人を超える患者を対象としたスタチンの28件のランダム化試験からデータがプールされました。このレポートは、75歳以上の14,000人の患者に焦点を当てたものです。追跡期間の中央値は5年でした。すべての患者でMIと心血管死の複合結果にわずかな減少しかありませんでした(スタチンで2.6%対プラセボで3.0%;治療に必要な数=年間250)利益は、既存の心血管疾患の患者にのみ有意でした。スタチンは、血行再建、脳卒中、がんの発生率、またはがんの死亡率に影響を与えませんでした。

 

スタチンをだれかれ構わず投与すべしというエビデンスが出たらどうしようかと思っていました。普段の診療でも出していないでしょうが、何となく理由をつけて出している場合は、よく考えた方が良いかもしれません。

 

ここからはアスピリン研究3連発です。

(8) れ以外の点では健康な高齢者の心血管の一次予防に低用量アスピリンを使用しないでください。

低用量のアスピリンは、これらの患者がほぼ5年間のフォローアップ中に主要な心血管イベントを経験する可能性を低減しません。

 

(9) それ以外の点では健康な高齢者の非心血管系一次予防にアスピリンを使用しないでください。

高脂血症や高血圧などの危険因子に対処する可能性が高い現代の人口に関するこの画期的な研究では、アスピリンは、高齢者の大部分が白人のグループでの死亡、認知症、または障害の点で利益をもたらしませんでした。

 

(10)糖尿病の成人における低用量アスピリンの利点と害はさまざまです。

低用量のアスピリンを服用している7,740人の患者は、心血管死、非致死性心筋梗塞、または非致死性虚血性脳卒中の複合転帰の51少ない経験でした。そして、平均7。4年間にわたってプラセボを服用している患者よりも一過性虚血発作が29件少なく、血行再建が44件少ない傾向。これは、その期間中にアスピリンを服用している患者における追加の69の主要な出血エピソードとバランスが取れており、心血管関連または全原因による死亡には影響がなく、癌の発生率に違いはありません。

 

今年はアスピリン研究にとって大きな年でした。2つの別々の試験からの次の3つのPOEMは、現代の集団における一次予防のためのアスピリン療法の利点と害を調べます。

 

ひと昔(2002年ごろ)、心血管疾患および癌(主に結腸直腸)の一次予防に対するアスピリンの研究がありました。ですが、現在は喫煙する患者数も、高血圧症の患者数も減り、スタチンを服用する患者が増え、大腸がん検診も普及しています。この文脈では、アスピリン研究も下火になっています。

 

2つのアスピリンPOEMは、米国およびオーストラリア(黒またはヒスパニックの場合は65歳以上)の70歳以上の19,114人の成人を含むASPREE(高齢者のイベントを減らすアスピリン)試験からのものでした。既知の心血管疾患のない患者は、アスピリン、100 mg、またはプラセボに無作為に割り付けられ、中央値4.7年間追跡されました。最初のPOEMは、致命的な心血管疾患、致命的または非致命的なMI、および致命的または非致命的な虚血性脳卒中を含む、アスピリンによる心血管疾患の可能性に有意な減少は見られませんでした。代わりにアスピリンによる大出血の著しい増加を発見しました。

 

ASPREEトライアルから、認知症、または永続的な身体障害の複合体として定義される障害のない生存のために群間で差を認めませんでした。ASPREEの調査からの別のレポートでは、主に癌特異的死亡率の大幅な増加(3.1%対2.3%)により、アスピリンによる全原因死亡率の増加が見つかりました

 

3番目のアスピリンPOEMは、ASCEND(糖尿病における心血管イベントの研究)試験からのもので、40歳以上の糖尿病患者ですが、既知の心血管疾患はありませんでした。患者は無作為にアスピリン、100 mg、またはプラセボに割り付けられ、中央値7.4年間追跡されました。非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中、またはアスピリンと心血管死の複合の減少、心血管または全原因死亡率に影響を与えずに主要な出血の増加に対応がありました。

 

最近のメタアナリシスでは、1978年から2002年に患者を募集したアスピリン療法の試験を、2005 年以降に患者を募集した4つの大規模な試験と比較しました。新しい研究では、アスピリンを一次予防として使用することで、心血管系のベネフィットが少なく、癌の発生率や死亡率が低下しないことが示されました。合計61,604人の患者を対象とした最新の4つの研究のメタ分析に基づいて、5年間プラセボの代わりにアスピリンを服用している1,200人の患者ごとに、主要な心血管イベントが4つ少なく、虚血性脳卒中が3つ少ないが、主要な出血は8つ多い、さらに3つの頭蓋内出血を含む。この研究は、一次予防としてアスピリンをもはや推奨しない最近のヨーロッパのガイドラインに同意します。2016 US Preventive Services Task Force(USPSTF)および2019 American College of Cardiologyガイドラインでは、心血管リスクが高く、出血リスクが低い特定の患者にのみ、アスピリンを一次予防として考慮することを推奨しています。USPSTFの勧告は、現在更新されています。

 

皆さんはUSPSTFのスマホアプリであるePSSをご存知でしょうか?

https://epss.ahrq.gov/ePSS/about.jsp;jsessionid=zFpCtBm5nGdc_TP5qkJtK5xu0NSpZSWvfwiiqm_G3b6q5u6oysv9!-1089541554

健診外来に限らず、どのような患者さんが来ても必要な予防医学は何かを把握できて大変便利なアプリです。私も学生さんにこのアプリを入れて健診外来を見学してもらっています。

 

f:id:MOura:20200524030630p:plainがんスクリーニングに関する3つのPOEMは、結腸直腸がんに対応しています。糞便免疫化学検査(FIT)がプログラムをスクリーニングしているほとんどの国における大腸癌スクリーニングのための推奨方法であり、このグループの最初の2つテーマです。

 

(11) 結腸直腸がんのスクリーニングについては、FITは大腸内視鏡検査よりも優れています。


10年以上にわたり、FITを使用した結腸直腸癌および進行腺腫の検出率は、結腸鏡検査のスクリーニングの研究で見られたものと同様です。これは心強いことですが、FITが結腸直腸癌による罹患率と死亡率を大腸内視鏡検査と同じくらい効果的に減らすことを証明していません。モデリングでは、FITベースのスクリーニングプログラムにより、結腸鏡検査ベースのプログラムの半分の結腸鏡検査が可能になるだけでなく、スクリーニングのコスト、負担、および害が大幅に軽減されると結論付けています。

 

最初のPOEMは、単一の検体を提出した50〜69歳の人における隔年の5回のFITの診断収率を報告したイタリアの研究です。有病率の高いがんが検出されたため、検出率が最も高かったのは最初のラウンドで発生し、その後のラウンドでは減少して安定しました。10年間の研究で、男性の約25%と女性の18%が、大腸内視鏡検査のフォローアップを必要とする検査結果が陽性でした。累積率は進行した腺腫では6%、結腸直腸癌では0.85%であり、イタリアと米国での大腸内視鏡検査の研究結果と同様です。これらの結果は、我々は大腸内視鏡検査ベースのスクリーニング対FITの継続的なランダム化試験の結果を待っている間、我々はスクリーニングテストとしてFITに自信を持つことができます。

 

便潜血をスクリーニングに使うということは常識的な話ですが、ここで勉強になったのは、結局便潜血が陽性だったときに、腺腫が6%、癌は0.85%見つかっているというデータでした。便潜血が見つかったら癌が1%、腺腫が5%程度あると思っていれば、患者さんにデータを示せるかもしれません

 

(12) アスピリン、経口抗凝固薬、および非ステロイド性抗炎症薬はFITを妨害しません。


これらの薬物の使用は、スクリーニング集団におけるFITの陽性予測値に臨床的に重要な影響を与えません。

 

FITに関する2番目のPOEMは、テストの陽性予測値に対するアスピリン、非ステロイド性抗炎症薬、および抗凝固剤の影響を評価するメタ分析でした。理論的にはどちらの方向にも進む可能性があり、非癌性病変を出血しやすくして偽陽性を増加させるか、癌や腺腫を出血しやすくして真陽性を増加させます。研究者らは、これらの薬物のいずれを使用しても、陽性予測値にほとんど影響を与えないことを発見しました。これは、結腸直腸癌では約6%、進行腫瘍では40%でした。FITは1つの検体のみを必要とし、食事の準備は必要ありません。現在、FITを受けている患者は、出血のリスクを高める薬を服用し続けることができることがわかっています。

 

これも実臨床で知りたい知識だと思います。便潜血が陽性になった時に、出血に関わる薬剤の影響はあるのかというところですが、関係ないという結論になったのは安心します。とはいえ、必要のない治療を見直すきっかけにはなりそうです。

 

(13) 大腸がんの家族歴があると、個人のリスクが高まります。


大腸がんの第1度近親者(親、兄弟、または半兄弟)が1人または第2度近親者が2人いる人は、一般集団と比較して、生涯にわたってがんを発症するリスクが高くなります(6%対4%) 2人以上の兄弟姉妹または親がいて、大腸がんの兄弟姉妹がいると、リスクが9%増加します。

173,796人の患者を対象としたスウェーデンのがん登録を使用して、結腸直腸がんのリスクに対する家族歴の影響を判断しました。影響を受けた親族を基準として使用しない場合の結腸直腸癌の相対リスクは、結腸直腸癌の既往歴のある単一の第2度近親者で1.2、単一の第1度近親者または2つの第2度近親者で1.6、第1相対度1度と2度相対度1、第1度相対度2の場合は2.5、第1度相対度2度の相対度1の場合は5.4。しかし、以前の研究では、患者が55歳に達すると、この家族歴に関連するリスクが軽減されることがわかりました。

 

これは、フーンという感じの結果ですが、大腸癌の家族歴の時、ひょっとしてと思う感覚をそのまま持っていれば良いと思います。

 

f:id:MOura:20200524032227p:plain(14) 正常なバイタルサインと正常な肺検査所見の組み合わせは、本質的にCAP(市中肺炎)を除外します。


急性呼吸器感染症の症状を伴う外来患者であるが、肺検査で正常なバイタルサインと正常な所見を示す地域在住の成人は、CAPの可能性がわずか0.4%です。

胸部X線撮影を受けた急性気道感染症の外来患者を募集した研究のメタ分析です。目標は、臨床医が市中感染肺炎(CAP)を除外できるようにする最良の兆候、症状、またはその組み合わせを特定することでした。研究者らは、正常なバイタルサインと正常な肺検査所見が組み合わさった患者の場合、CAPの可能性は0.4%と低いことを発見しました。これは、一貫して適用される場合、不要な胸部X線撮影を減らすのに役立ちます。

 

ここに組み合わせるなら、咽頭後壁リンパ濾胞があるか、鼻汁があるかなどで肺炎っぽくない感じを探していくのでしょうが、COVID-19流行していると身体所見とれないし、軽症例も気にしてなければいけないしで、診療スタイルが変わってくるのでしょうね。2020のPOEMはCOVID-19ネタが入ってくるのだろうか。

 

(15) 連鎖球菌性咽頭炎(連鎖球菌咽頭炎)の5日間の治療コースは、10日間のコースと同様に症状を緩和します。


ペニシリンVの5日間、800 mgを1日4回使用した場合、ペニシリンVの10日間、1,000 mgを1日3回使用した場合よりも症状の持続期間は短かった。これは、経口アモキシシリン/クラブラン酸塩(オーグメンチン)、アモキシシリン、またはセファロスポリンのより短い期間で同様の利点を示す最初の研究ではありません。

2019 North American Primary Care Research Groupミーティングで発表された400を超える研究のうち、上位3つの研究の1つに選ばれました。このスウェーデンの研究には、適度に重度の連鎖球菌性咽頭炎(連鎖球菌性咽頭炎)のあるかかりつけ医にかかっている成人と子供422人が含まれていました。患者は、800 mgを1日4回、5日間、または1,000 mgを1日3回、10日間、ランダムにペニシリンVに割り付けられました。短期間の治療で高用量を投与された患者は、より長い期間の治療を受けた患者と同様の治癒率を示し、症状の解消が速く、再発の増加はありませんでした。他の多くの研究では、さまざまな感染症に対して抗生物質を使用して同様の結果が得られています。

 

この溶連菌性咽頭炎の抗菌薬の研究はBMJに載っていたのをリアルタイムに読んだ記憶がありました。Skoog Stahlgren G, et al. BMJ. 2019;367:l5337.

単純に経口アモキシシリン/クラブラン酸塩(オーグメンチン)、アモキシシリン、セファロスポリンの短期間治療の研究ではなく、ペニシリンVでも高容量で5日間でいいのではないかという研究で、抗菌薬への耐性増加と新しい抗菌薬の不足もあり、有害事象の下痢、悪心、外陰膣炎も10日群の方が多かったため、既存の抗菌薬の使用を最適化することの重要性が強調されています。ちなみper protocolの集団当たりでの臨床的治癒率は、5日間療法群89.6%(181/202例)、10日間療法群93.3%(182/195例)でした(両群差:-3.7ポイント、95%信頼区間[CI]:-9.7~2.2)。非劣性なのであくまで同じぐらい効くかもね程度で考えておきましょう。

 

補足:結局私はどうしているかですが、アモキシシリン500mg 1日2回 10日間としています。亀田感染症ガイドラインに1ページのまとめもありますのでご覧ください。

http://www.kameda.com/ja/general/files/kameda_ja_general/medi_personnel/infectious_disease/pdf/01.pdf

J Hospitalist Networkでも溶連菌性咽頭炎での 抗菌薬使用についてのレビューがあります。参考になります。

http://hospitalist.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/medical/jhn-cq-181114-fujitaikadaigaku.pdf

(16) 風邪の症状は最大3週間続くことがあります。

子供の呼吸器疾患のほとんどは軽度で、医療を必要とせず、学校を欠席することもありません。ただし、症状は最大3週間続くことがあります。

 

正確な予後は、患者が不必要な抗生物質の使用を避け、再来院するのに役立つ可能性があります。英国で485人の健康な子供を募集し、子供が呼吸器感染症になるたびに両親は研究者に連絡するように指示されました。子供の半分は少なくとも1回感染し、期間の中央値は9日間でした。23日目までに90%が回復しました。下気道感染症は症状の持続期間が長くなり、耳の感染症は持続期間が短くなりました。これは、臨床医が下気道症状のある子供の親に患者であるとカウンセリングする必要があることを補強します。

 

この研究はまさにプライマリケア研究ですね。子供が風邪ひいたら連絡してねというだけの研究ですが、実臨床に非常に役に立ちます。お母さんへの説明で、3週間かかることもあると説明すると心構えが違ってきますね。もちろん子供の研究ですが、風邪は長引く事もあるというのは大人でも言えるので、 片隅にあっても良いかもしれません。

 

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(17) 4種類の経口抗凝固剤のうち、アピキサバン(エリキュース)は上部消化管出血の発生率が最も低く、PPIとの併用療法によりさらに減少しました。

経口抗凝固薬のみを使用している患者では、上部消化管出血の入院リスクは、リバロキサバン(Xarelto)で最も高く、アピキサバン(Eliquis)で最も低くなります。PPIとの併用療法は、経口抗凝固薬を使用している患者のリスクを軽減します。

 

2011年と2015年の間の抗凝固剤を始めた以上160万人のメディケア受給者のコホート研究です。傾向スコアを比較し、傾向スコアマッチング(つまり、抗凝固剤の選択以外は類似していた患者のマッチング)を使用して、利用可能な共変量を調整しました。上部消化管出血の入院の調整された発生率は、ダビガトラン(プラザキサ)、ワルファリン、またはアピキサバン(エリキュース)を投与された患者と比較して、リバロキサバン(イグザレルト)を投与された患者で有意に高かった。(10,000人年あたり144、それぞれ120、113、73)。組み合わせたすべての薬剤について、プロトンポンプ阻害剤を追加すると、出血リスクが大幅に減少しました(年間10,000のうち76対年間10,000のうち115、治療に必要な人数 NNT= 256)。ただし、リバロキサバンは依然として最も高い出血率を示しました。

 

ちょうどこの論文について、うちの研修医の先生が話題にされていました。DOACが出始めた頃は使い分けを細かく考えていた時代もありましたが、最近そこまで深く考えないようになりました。機械弁かどうかはさらっと流して、生活リズムで1日2回内服できるか、出血傾向あるか、腎機能は大丈夫かぐらいしか考慮していません。極論で言うと1日1回がいいか2回でもいいかを聞いて、1回を強く希望するときはエドキサバンかリバーロキサバン。そうでなければ腎機能良好ならダビガトランの110、低下または消化器症状,消化器疾患ありならアピキサバンで良いのではないでしょうか。

 

心房細動な日々という有名なブログにも

DOAC(直接経口抗凝固薬)の使い方,シンプルな使い分け10のポイント:Heart誌より : 心房細動な日々

(原文)
Direct oral anticoagulants: unique properties and practical approaches to managementHeart doi:10.1136/heartjnl-2015-309075

(まとめ)
Direct Oral Anticoagulants: Practical Management Approaches
Debabrata Mukherjee, MD, FACC

があるので是非ご覧ください。
 
  • ワルファリンが良い場合:機械弁(DOACは禁忌),高度腎機能低下(CrCL15未満)
  • 中等度腎機能低下:Xa阻害薬(アピキサバン,エドキサバン,リバーロキサバン)
  • 脳塞栓症リスクが高い場合(CHA2DS2-VAScスコア5,6点):ダビガトラン150(RCTで唯一虚血性脳卒中を減らした)
  • 高出血リスク:アピキサバン,エドキサバン,ダビガトラン110(いずれもRCTでワルファリンより出血が少ない)
  • 1日1回を好む患者;エドキサバン,リバーロキサバン
  • 静脈血栓塞栓症(外来,単一薬剤):アピキサバン。リバーロキサバン(ダビガトラン,リバーロキサバンのように低分子ヘパリンによる5〜10日の前投薬いらない)
先ほどの極論に静脈血栓について触れていませんでした。
アピキサバンが楽ちんなのでそれを中心に考えています。
 

(18) 痛みを和らげるには、低用量のイブプロフェンと高用量の薬剤が効果的です。

急性疼痛緩和のための高用量のイブプロフェンは、1回の400 mg用量でも60分の効果しかありません。変形性関節症の慢性治療についても同じことが示されています。抗炎症用量は必要ありません。さらに、別の研究では、イブプロフェンの200 mgと400 mgの用量が同等であることを示しました。
 

救急部に急性の痛み(主に筋骨格系)を示す225人の成人を特定しました。平均疼痛スコアは10点中6点から7点でした。それらは無作為に400-mg、600-mg、または800-mgイブプロフェンの単回投与に割り付けられました。薬を服用してから1時間後、グループ間で差はなく、すべてのグループの疼痛スコアが4.4から4.5でした。

 

あくまで用量増やしても持続時間は変わらないと言う研究なのでしょう。そりゃ1回量を増やしても仕方ないでしょうし、そんな投与をされている方はいるのでしょうか。(だんだんコメントが雑になってきた)

 

(19) ShingrixはZostavaxよりもうまく機能します。


アジュバント組換え帯状疱疹ワクチン(Shingrix)は、弱毒生ワクチン(Zostavax)よりもはるかに効果的です。しかし、シングリックスは注射部位の痛みを引き起こす可能性がはるかに高いです。生ワクチンとは異なり、2回の投与が必要であり、試験では実証されていませんが、数日の急性腕痛は、必要な2回目の投与に対する患者の熱意を制限する可能性があり、両方の投与が適切な免疫応答に必要です。

 

帯状疱疹の予防のために2用量の組換え帯状疱疹ワクチン(Shingrix)と1用量の生の弱毒化ワクチン(Zostavax)を比較した研究のメタ分析です。シングリックスはより効果的でしたが、軽度ではあるがより全身性の有害事象を引き起こし、注射部位の痛みが増加しました。

 

ワクチンの知識を全くアップデートしていない事に気付きました。こう言うのに気付けるので、年1回ぐらいはこういう総復習をした方がいいのでしょうね。清々しいほど全然読んだ事ない論文でした。

 

(20)運動は転倒を防ぐのに役立ちます。


週に2〜3回の中程度の強度の運動を定期的に行うと、全体的な転倒の可能性が減少し、高齢の患者に傷害が発生する可能性がありますが、入院の全体的なリスクは減少せず、死亡率は減少しません。

 

最後に、系統的レビューにより、59歳以上の患者の転倒リスクに対する運動の影響に関する46件の研究が特定されました。ほとんどのプログラムは中程度の強度の運動を使用し、約1時間の運動が週3回行われました。研究者らは、運動により転倒とその結果生じる負傷の全体的なリスクが大幅に減少したが、複数回の転倒、入院、または死亡のリスクには影響しなかったことを発見しました。骨折は、運動グループではそれほど可能性は低かったが、有意ではなかった。

 

フレイル、サルコペニアの研究はSNSのおかげで何とかついていっている感じです。運動やバランス訓練の重要性は大事ですが、死亡率に差がないと言うのはなかなか厳しい結果ですね。それでも転倒が減る事でQOLは損なわれないでしょうから、運動はおすすめです。

 

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影響力の大きい実践ガイドライン要約です。

最高評価の3つのガイドラインの主なメッセージのみ確認しておきましょう。

もはや当たり前すぎて、流し読み推奨(めんどくさくなってきた)

 

AACP:心房細動に対する抗血栓療法

脳卒中を予防するための治療法を決定するときはリスクスコアを使用してください。直接経口抗凝固薬は、クロピドグレルの有無にかかわらず、ワルファリンまたはアスピリンよりも一般的に好ましい。
CHA 2 DS 2 -VAScスコアを使用して、脳卒中のリスクを評価します。スコア0の男性とスコア1の女性は脳卒中のリスクが低く、抗凝固療法を必要としません。
直接経口抗凝固薬は、心房細動が新たに診断されたほとんどの患者にとって好ましい薬剤ですが、この決定は個別化されるべきです。
心房細動の抗血栓予防には、アスピリンまたはアスピリンとクロピドグレル(プラビックス)を使用しないでください。
HAS-BLEDスコアを使用して出血リスクを評価します。スコアが3以上の場合は、リスクを軽減する方法を探し、出血に関して注意すべき点を患者に説明し、さらに綿密に追跡することを検討してください。
現在ワルファリンを服用している患者の場合、65%未満の時間で国際標準化比の範囲内にある場合は、直接経口抗凝固薬への切り替えを検討してください。
患者がアスピリンも服用している場合は、まず本当にそれが必要かどうかを確認してから、低用量(75〜100 mg)を使用し、付随するプロトンポンプ阻害剤で治療します。

 

ADA / EASD:2型糖尿病

患者に糖尿病を管理する力を与える。

メトホルミンは一次療法であり、二次療法にはGLP-1受容体拮抗薬またはSGLT-2阻害剤が含まれます。
これらの専門家によるコンセンサスの推奨事項は、責任と意思決定を、患者とともに、それが属する場所に移そうとするものです。推奨事項は、自己管理教育を行うことを提案し、治療の土台をサポートします。この新しいアプローチのもう1つの柱は、特定の患者が定期的かつ時間をかけて服用する可能性が最も高い薬物治療を選択することです。第三の柱は引き続きメトホルミンです。追加の制御が必要な場合は、メトホルミン療法に1つ以上の経口血糖降下薬を追加することをお勧めします。既知の心疾患の患者には、リラグルチド(ビクトーザ)などのGLP-1受容体拮抗薬またはエンパグリフロジン(ジャディアンス)などのSGLT-2阻害剤による追加の治療が推奨されます。スルホニル尿素とピオグリタゾン(チアゾリジンとも呼ばれます)は、より安価なオプションです。

 

ACP:乳がんスクリーニング

40〜49歳の女性には共有の意思決定を使用し、50〜74歳の女性では2年ごとにスクリーニングを行い、75歳または平均余命が10歳未満の場合はスクリーニングを中止する。スクリーニングに乳房の臨床検査を使用しないでください。
スクリーニングの有害性(偽陽性結果、良性生検、過剰診断)が早期診断の利点よりも重要であることを理由に、このガイドラインでは40歳から49歳の女性の日常的なスクリーニングを推奨していません。代わりに、医師はこれらの患者とスクリーニングの利点と害について話し合う必要があります。50歳から74歳の女性は2年ごとにスクリーニングを提供されるべきであり、平均余命が10歳未満になったときに中止されます。75歳以上の患者はスクリーニングすべきではありません。日常的なマンモグラフィを受ける女性のスクリーニングには、乳房の臨床検査を使用しないでください。

 

気がつけば、16000字も書いてしまっていました。

1年に1度の総復習ができて、すっきりしました。

最後までお付き合いいただきありがとうございました。