HospitalistからExtensivistへ
ケア移行で再入院を防ぐHospitalistの進化版
1か月ぶりの更新です。
色々仕事がいただけてありがたいのですが、ブログを書く暇がなくなっていました。
今いただいているケア移行のお仕事の中でどうしてもまとめておきたいテーマがあったので、ブログで頭を整理しようと思います。
みなさんはExtensivistという言葉をご存知でしょうか？
いつも私に刺激的な話題を提供してくださるマツケン先生こと松本謙太郎先生とお話ししているときに、この単語を教えていただき、私の中ではこれぞ病院総合医（病院家庭医）が関わった方が良い領域と感じたため紹介します。
Extensivistをよく説明しているのはこの論文です。
Such clinicians are often referred to as ‘extensivists’ and bridge the gap between acute hospital specialists and the local primary care doctor. （プライマリケア医を巻き込みながら、複雑な病態の患者を積極的に管理する）そのような臨床医を「extensivist」と呼び、急性期病院の医療者と地域のプライマリケアの医師の間のギャップを埋める役割を果たす）
つまり、ホスピタリストは病院だけで治療に専念していましたが、プライマリケア医への移行のためのハブとなるExtensivistというのが登場してきたというお話です。
私の個人的な意見ですが、これって訪問診療もする日本版ホスピタリスト（病院家庭医）の地域包括ケア病棟の働き方に通じるのかなと漠然と考えます。日本版Extensivistが複雑な患者さんの再入院率を抑える切り札になるのかもしれません。
動画での説明もあります
Art of Aging: Shorter hospital stays | 6abc.com
メディケアの全患者の20％が30日以内に病院に再入院します
理由は、退院の準備が不十分であった、入院中にみられなかった合併症や薬物反応があったなどありますが、病院からのケア指示に従わない、または理解さえしないなどの項目は予防可能でした。または、自宅で患者の回復を支援するのに十分なサポートがなかったということも問題視されています。
動画の中のシロポロス博士は、「退院計画は、あなたが病院に到着した日から始めるべきだ」と述べています。
At Nazareth Hospital in Northeast Philadelphia, that goes to Dr. Genevieve Skalak. She's a new medical specialist - an "extensivist.""I provide that bridge between the inpatient hospital stay and their outpatient path to wellness," she said. （北東フィラデルフィアのナザレス病院で働くジェネヴィーブ スカラック医師は、新しい医療スペシャリスト「Extensivist」だ。『私は入院と外来の橋渡しをうまくいくようにしている』）彼女はヘルスコーチを活用してプライマリケア医に紹介を行い特に糖尿病、心不全、COPDなどの複数の慢性疾患を患っている最も再入院可能性が高い患者に焦点を当てています。
One study shows 'extensivists' can cut hospital stays by almost half, and re-admission rates by nearly 20%. （あるスタディでは、Extensivistにより在院日数はおよそ半分になり、再入院率が20%程度に下がったと言っている）
医療経済的にも非常に重要な役割ですね。
今回は詳しく紹介されているToday's Hospitalistの2010年2月号を紹介します。
以下本文
南カリフォルニアのホスピタリストのSandip Patel医師は、病院で患者を回診し、ケースマネージャーと面談してケアプランを確認し、どの患者を滞在させどの患者を退院させるかを決定します。そして、統合ケアセンターで最近退院した患者（医療の複雑さに基づいて「赤」または「黄」とコード化された患者）を把握し、1週間前に退院した患者をチェックするために老人ホームに向かうのです。
このような医師を南カリフォルニアのメディケアアドバンテージプランであるCareMoreの「Extensivist」だと考えています。ヘルスプランのケアモデルは、ホスピタリストを中心に据え、医師に疾患管理や在宅ケアプログラムなどのリソースを提供し、ケアの継続性を高め、再入院を減らすことを目指しています。
多くのホスピタリストプログラムは、退院した患者に72時間以内に電話をかけるなど退院後のイノベーションを既に実施していますが、ヘルスプランは退院後の介入をさらに提供して患者の再入院を防ぎます。ヘルスプランはまた、ホスピタリストの治療範囲を急性期後および亜急性期にまで広げています。
ヘルスプランには「最もリスクの高いメディケア患者」をターゲットとしたホスピタリストがいて、患者を可能な限り健康に保ち、病院から離れた状態に保ちたいと考えています。
再入院に焦点を絞る
医療計画のために働いているホスピタリストは、南カリフォルニアの多くの医療計画が病院で患者を診察するためにホスピタリストを雇った初期の時代への後退のように思えるかもしれません。ホスピタリストを雇うという考えは特に新しいものではないかもしれませんが、ヘルスプランは不必要な再入院を減らすための専門分野に目を向けています。
調査では、5人に1人のメディケア患者が30日以内に再入院し、それらの患者の50％が再入院前に外来医を診ていないことが示されているため、特にメディケアと合同委員会は再入院の削減を最優先事項としています。メディケアはいくつかの州で再入院を対象としたパイロットプロジェクトを開始しており、再入院率が高いと病院が財政的に罰せられる可能性があります。
CareMoreの上級医療担当官であるホスピタリストのBalu Gadhe医師は、次のように述べています。「再入院は私たちの主な関心であり、Extensivistは入院中および退院後に患者を追跡します」「再入院率の低下は、ホスピタリストの目指すところです。」
計画の目標は、Extensivistが、60％から80％のリソースを活用する虚弱な人口の15％から20％を管理し、彼らに特別な注意と注意を払うことです。
患者の擁護
CareMoreに勤務していたGadhe博士は、ヘルスプランが継続的にケアモデルを調整しており、退院後数週間で患者を対象とする人員とプログラムが増えていることに注目しています。
例えば、CareMoreは、患者に薬を飲むように促す「話す」ピルボックスを提供します。この計画では、遠隔監視とワイヤレス体重計の使用に依存する心不全を含む、独自の疾患管理プログラムに患者を登録しています。Gadhe博士によると、これらの取り組みにより、心不全の再入院が56％減少しました。
急性期後のケアの一環として、CareMoreのExtensivistと看護師チームは、「frequent-flyer（入院の常連さん）」プランのメンバーに自宅訪問を行い、迫り来る医療問題を特定します。ソーシャルワーカー、ケースマネージャー、メンタルヘルスの専門家を含む他の医療計画担当者は、必要に応じて政府機関と協力して、患者にさらに支援を提供することさえできます。
「サポートがなく、冷蔵庫に食べ物がなく、薬のお金もない家に患者を退院させた場合、複雑な心不全エピソードに最大30万ドルを費やす意味は何ですか？」Gadhe博士は尋ねます。
アプローチは機能しているようです。22名のホスピタリストを雇用し、北カリフォルニアと南西部に拡大しているCareMoreの再入院率は現在13％から14％の範囲にありますが、特定の時期にはスパイクがあります、とPatel医師は指摘します。これらの料金は全国平均を大きく下回っています。
Patel医師は、民間の病院グループや病院ではなく、ヘルスプランに採用されることの大きな違いの1つは、医師がなぜ患者を病院に残すべきかを主張しなければならないことだと認めています。「私たちは目標と目的を述べ、効率的な退院計画手順を考え出さなければなりません」と彼は言います。
これらの計画が満たされていることを確認するために、ホスピタリストは時折、ヘルスプランの従業員ではないコンサルタントに頼って検査や手順を促進する必要があると言います。「それは必ずしも容易ではない」とPatel医師は言います。「彼らは私たちとは異なるアジェンダを持っているので、少し政治的になります。」
外来患者の選択肢の作成
ニューヨーク州ブルックリンのプリファードヘルスパートナーズのホスピタリストメディカルディレクターであるBijo Chacko医師にとって、ヘルスプランを使用する利点には、ケアの継続性を高めるためのリソースが含まれます。
彼の多専門家グループの15人のホスピタリストは誰も健康プランに雇用されていませんが、グループは他の患者に加えて、単一の保険会社のほぼ95,000人のメンバーのケアを担当しています。そのグループは、利用可能なリソースとケアの調整方法に関してある程度の重みがあります。
たとえば、グループでは、患者の退院後の予約を設定し、サブスペシャリストとの予約を迅速に追跡する臨床ケアコーディネーターを提供します。
また、医療グループは、入院前および入院後の問題について医療プランのメンバーを支援するために3つの緊急医療センターを設置しました、とChacko医師は指摘します。センターは、病院に入院することなく、軽度のCOPD増悪の患者を治療することを可能にします。
また、医療グループのメンバーは、フォローアップ予約への輸送、「frequent-flyer（入院の常連さん）」用の耐久性のある医療機器のタイムリーな到着、または疾病管理プログラムへの登録など、外来リソースを改善する方法に焦点を当てて、健康計画管理者と定期的に会議を開催しています。
同時に、医療グループの医師は、入院患者への可能な代替案について話し合うことができるように、計画メンバーを緊急治療室に送る前にホスピタリストに電話する必要があります。
脱水症、蜂巣炎、軽度の喘息、または胃腸炎の患者の場合、たとえば病院ではなく緊急治療センターの1つでの治療は、「不必要な入院やEDの訪問を回避し、よりタイムリーで効率的なケアを提供できます」とChacko医師は言います。
「EDでの待機時間は長くなる可能性があり、これは通常の勤務時間中にプライマリケア医に会うことができない患者へのサービスです」と彼は指摘します。「最終的に、コスト削減は、外来患者の環境でケアと医師のリソースへのアクセスを提供することになります。」
自律性の問題
ラスベガスのサウスウェストメディカルアソシエイツ社（SMA）の病院医学部長であるChristine Reynoso医学博士は、健康計画担当者がケアの決定に干渉するかもしれないという心配は、不当であると証明しました。
「参加者が決定を下すのは、健康計画のメディカルディレクターではありません」と1998年以来ホスピタリストとして働いているReynoso医師は言います。
症例や病気の管理などのリソースに加えて、SMAのホスピタリストは包括的なサブアキュートケアセンターに直接リンクしており、ここで「帰宅する準備ができていない」患者を「追跡」できます。
Reynoso医師は典型的な例を挙げます。85歳の股関節骨折患者で、術後は治癒しているが、他の多くの問題を抱えています。
「彼女は病院で肺炎にかかって心不全になったかもしれませんが、たまたま一人暮らしをしているのです」とReynoso医師は言います。「彼女は、PTだけでなく、ホスピタリストが安定化を必要とする医学的問題を調査するために、その後、亜急性施設でより多くの時間を必要とする患者です。」
transitions（移行）のためのリソース
可能性のある入場のフロントエンドで、SMAのホスピタリストはUnitedHealthcareスタッフと協力して、必要な外来検査または予約外来をセッティングできます。退院後、症例管理者は、患者がフォローアップの予約までできるようにするだけでなく、薬や診療所への来院の費用を負担できるようにします。
「これは、患者が実際に退院する診療所や薬物の優先順位付けに役立つ可能性があります」と、SMAの主任ホスピタリストであるLaurine Tibaldi医師は述べています。「最近は「すべてを注文する」ほど簡単ではありません。」
SMAのホスピタリストは、病院の外でより適切に管理される可能性のある診断、状態、病気の悪化に関するプロトコルとケアプランの開発も開始しました。それらには、胸痛、一過性虚血発作、腹痛が含まれます。
「歴史的に1日の滞在期間をもたらしたものを検討しています」とReysono博士は説明します。「これらのことを批判的に見ると、「LOS（ Length of stay ）が低かったのは素晴らしい」と言うだけではありません。おそらく、これらの患者の一部は外来患者として管理されている可能性があり、それを実現するために何かを作成したことを理解しています。」
拡張されたスキルセット
HealthCare Partnersは、カリフォルニア州の大規模な専門グループであり、カリフォルニアで運営されているいくつかの国家医療計画の入院患者費用、専門家報酬、および薬局支出のグローバルリスクを想定しており、他者とリスクを共有しています。
グループの75人のホスピタリストは、HCPが「請求書を取り上げる」カリフォルニア州の600,000人を超える患者を治療しています。
彼らは、退院後の期間に努力とリソースを集中することでそうしています。多くのホスピタリストは熟練した看護施設に転向し、高リスク患者のための退院後クリニックの成長するネットワークで働いています。ホスピタリストは、急性期後の状況で慢性疾患患者をケアするために必要なスキルセットを簡単に開発できると彼は言います。
「急性期(acute)ケアと急性期後(post-acute)ケアの主な違いは、この人口に関連するすべての社会的問題と規制措置を知り、対処することです」とMathew医師は説明します。急性期後(post-acute)の状況へのホスピタリストの継続性は、少し高いレベルのケアを可能にするものと信じています。ホスピタリストは、グループの在宅ケアプログラムに関与し、リスクの高い患者を訪問することさえあります。
他のホスピタリストグループと同様に、HealthCare Partnersスタッフは、退院したすべての患者または介護者を72時間以内に呼び出すプログラムを採用しています。さらに、グループの抗凝固クリニックを運営するPharmDsが退院した患者を呼び出して薬物を確認し、患者が自宅で薬物を服用していることを確認する、薬物調整プログラムのパイロットを行っています。
Mathew医師は、ヘルスケアプランによってホスピタリストが誘発される可能性があるという考えに気をそらし、ケアを差し控えようとしています。「私たち全員が、ある種の企業の期待に応えなければならないというプレッシャーを感じることがあると確信しています」と彼は言いますが、最終的には患者のケア方法を決定することです。標準化されたプロトコルと治療計画により、それはより簡単になっています。
その上、彼は、再入院が健康計画のために非常に高価であったことは驚くことではない、と付け加えます。再入院は、「利益率だけでなく、医療制度の全国ランキングおよび業界ランキングにも影響します」。マシュー博士は言います。
ホスピタリストの専門知識
ケアの継続性を高めるための推進力は、ホスピタリストと密接に連携する医療計画でのいくつかの革新の開発を促進しています。一つは、ホスピタリストが管理する退院後センターのコンセプトであり、多くの医療計画が後援するプログラムがその方向に向かっています。
いくつかの州でメディケアアドバンテージプランを運営しているブラボーヘルスは、先進医療センターを運営するための外来診療と提携しています。計画メンバー専用のこれらのセンターには、ホスピタリストが全面的に配置されます。最初のセンターは先月フィラデルフィアにオープンし、他のセンターは東海岸の他の場所で計画されました。
フィラデルフィアセンターの医師診療業務担当副社長であるAndrew Aronson医師は、計画のメンバーが非救急状態でプライマリケア医がいない場合にすぐにケアを提供することを目標としています。
しかし、センターは「プライマリケア医が簡単に提供できない時間とリソースを必要とする複雑な状態」を管理するようにも設計されている、とAronson医師は指摘する。それらには、IV液またはIV利尿薬の投与、INRの実施、または即時のラボテストが含まれます。センターは、コースに戻るために酸素の短いコースを必要とするだけのCOPD患者のように、軽度の病気の悪化を伴う患者をターゲットにします。
「これらのセンターにホスピタリストのスキルを設定することを決めました」とAronson医師は言います。「入院患者を快適に管理し、病院のリソースの使用を理解している人が必要です。」
ボニーダーブスは、シアトルに拠点を置くフリーランスのヘルスケアライターです。
再入院：医師に紙幣を投入する
健康プランに雇用されている、または健康プランと提携しているホスピタリストは、保険会社の目標と一致することは、病院や医療システムで採用されていることとそれほど違わないと述べています。
しかし、ヘルスプランに取り組む多くの医師は、全国のホスピタリストがすぐに馴染むかもしれないという1つの動機をすでに持っています：再入院率に関連する潜在的な報酬をつける。メディケアは高い再入院率のために病院を財政的に罰することを検討しているため、ホスピタリストを雇用するペルスプランはすでにその基準を医師の報酬に織り込んでいます。
たとえば、ホスピタリストのバルガッジ、メリーランド州は、カリフォルニア州および南西部で22人の病院医を雇用しているメディケアアドバンテージプランであるCareMoreの上級医療責任者です。Gadhe医師によると、このプランのホスピタリストは、年間20万ドルを超える基本給と、ボーナスの可能性を持っています。
これらのボーナスは、正確な文書化、タイムリーな退院概要、患者満足度測定などの要因に結び付けられていますが、インセンティブは「何よりもまず再入院に基づいています」とGadhe博士は言います。計画の目標は、30日間の再入院率をわずか15％にすることです。（調査によると、全国平均は20％に近い。）
Gadhe博士は、患者がそのレートを満たしている、またはそれ以下であるホスピタリストは、給与の最大50％のボーナスを受け取ることができると言います。しかし、患者の再入院率が「それより高い」場合、彼は「彼らは入院ボーナスを受け取らない」と指摘します。
引用ここまで
ブログ再開してこの概念をしばらく紹介していきます。
・Extensivistは、疾患管理や在宅ケアプログラムのリソースを使いながらケアの継続性を高め、退院後の予約、領域別専門医との連携など、再入院を減らすために存在するホスピタリストの進化版といえます。
・acuteからpost-acuteの時期に60％から80％のリソースを活用するともいうフレイルな15％から20％の患者さんの退院後の介入を提供するというのは、まさに地域包括ケア病棟の役割と言ってもよいかもしれません。1週間後に在宅ケアを行い継続性を維持することもできます。
・退院後に外来検査または予約外来を設定したり、薬局や診療所への来院の費用を負担するだけで再入院を減らすことになることもあるようです。また、胸痛、一過性虚血発作、腹痛のようなものは病気の悪化に関するプロトコルとケアプランの開発も重要です。
・緊急医療センターを活用してsub-acuteな段階のCOPD増悪、脱水症、蜂巣炎、軽度の喘息、または胃腸炎などを入院せずに救急医療も使わずに治療する場を提供するという方法もあります。酸素投与や利尿剤の静脈投与などもここで行われます。
ちなみに今も特定看護師は退院後1か月は自宅を訪問して褥瘡ケアをしています。このように退院前のカンファレンスで情報共有するだけでなく、退院後の情報共有やフィードバックにもなり大変良い取り組みだと思います。
訪問診療もする日本版ホスピタリスト（病院家庭医）の地域包括ケア病棟の働き方
すなわち日本版Extensivistの活動にどう活用できるのか考えてみたいと思います。
