Diagnosis and Treatment of the Acute Scrotum
Am Fam Physician. 1999 Feb 15;59(4):817-824.
今日は12/24です。
クリスマスイブに相応しいテーマです。
今回は急性陰嚢症です。
なぜ、私がこのテーマでブログを書くことになったのか。
専攻医との雑談で、救急で陰嚢痛の症例を診た話をしてくださり
これをブログにまとめたらウケる！と断言されたからです。
誰かに言われたら深く考えずに乗っかるのが、自分のスタイルです。
さっそく急性陰嚢症 Acute Scrotumで調べると
急性陰嚢症のガイドライン2014がありました。
この絵は…あれでしょうか？
やっぱりあれですね。
しかも有料だったので、読めず…。
代わりに1999年のAmerican Family PhysicianにReviewがありました。
とはいえ古い…古すぎる。
ですが読んでみると、大事なところは色褪せていないので、この内容を紹介します。
要約
精巣捻転は、急性陰嚢痛および腫脹を訴える患者には考慮しなければなりません。精巣捻転は、捻転の期間が長くなるにつれて精巣の救助の可能性が低下するため、外科的緊急事態です。精巣付属器の捻転、精巣上体炎、外傷、ヘルニア、陰嚢水腫、精索静脈瘤、シェーンライン・ヘノッホ紫斑病などの精巣捻転を模倣する可能性のある状態は、通常、即時の外科的介入を必要としません。急性陰嚢症の原因は通常、慎重な病歴、徹底した身体検査、適切な診断テストに基づいて確定できます。症状の発症、特徴、重症度を判断する必要があります。身体検査には、腹部、精巣、精巣上体、陰嚢および鼠径部の検査と触診を含める必要があります。尿検査は常に実行する必要があり、しかし、陰嚢画像診断は、診断が不明な場合にのみ必要です。正しい診断が確立されると、治療は通常簡単です。
はじめに
精巣の痛みや腫れは、しばしば急性陰嚢症と呼ばれ、多くの原因があります。精巣の捻転は、精巣の救助の可能性が捻転の期間とともに減少するため、外科的緊急事態を表します。したがって、かかりつけ医は、急性陰嚢症を呈するすべての患者でこの状態を特定または除外するために迅速に行動しなければなりません。この記事は急性陰嚢症の診断と治療へのアプローチをレビューします（図1）。
図1 急性陰嚢症の診断と治療のためのプロトコル
病歴
病歴と身体診察は、正確な原因を確定しないのであれば、急性陰嚢症の鑑別診断を著しく狭めることができます。急性陰嚢痛または腫脹の原因となる病態には、単一の病理学的所見はありませんが、背景情報と身体所見の組み合わせから正しい診断が示唆されることがよくあります（表1）。
表1 急性陰嚢症の原因となる特定の状態の診断
機械翻訳も掲載：読み流し推奨
精巣捻転の分類を確認
急性陰嚢症の鑑別ポイント
患者の年齢は重要です。精巣捻転は新生児および思春期後の少年で最も一般的であるが、あらゆる年齢の男性で起こりうる。シェーンライン-ヘノッホ紫斑病および精巣付属器のねじれは、思春期前の少年で典型的に起こりますが、精巣上体炎は思春期後の少年で最も頻繁に発症します。
参考：http://elsevierjapan.news-site.net/TCS/page/PDF/0915_all.pdf
痛みの発症と持続期間は慎重に決定する必要があります。精巣捻転は通常、スイッチが反転したかのように突然始まります。痛みはひどく、患者はしばしば不快に見えます。数日で徐々に発生する中程度の痛みは、精巣上体炎または虫垂捻転を示唆しています。これらの状態のいずれかで、患者は検査時を除いて比較的快適に見えるかもしれません。
医師は、恥ずかしがった子供が陰嚢痛ではなく腹痛または鼠径部痛があると述べるかもしれないことを認識する必要があります。子供はまた、恐怖から自分の症状を最小限に表現します。したがって、親の子どもの行動の観察と病歴を裏付ける必要があります。
外傷の病歴は、精巣捻転の診断を除外できません。スポーツ活動中に発生した陰嚢外傷または乱暴で乱暴なプレーは、しばしば短期間の激しい痛みを引き起こします。陰嚢の外傷後1時間以上続く痛みは正常ではなく、精巣の破裂または急性捻転を除外するための精査に値します。陰嚢外傷後数日後に徐々に再発するだけですぐに解消する痛みは、外傷性精巣上体炎を示唆しています。
痛みの前の発生に関する情報は常に聴取する必要があります。尋ねられたとき、ねじれのある多くの患者は、短時間しか続かず、自然に解消した同様の痛みの以前のエピソードを説明します。激しいオン/オフの痛みは、自発的なゆがみを伴う断続的なねじれを示唆しています。
最後に、一般的な泌尿器科および外科手術の既往を取得する必要があります。神経学的問題、先天性泌尿生殖器の異常、および尿道器具は、患者を尿路感染症、したがって精巣上体炎にかかりやすくします。
おまけ
無痛性陰嚢腫脹の主な鑑別診断
今回は急性陰嚢症ですが合わせて押さえておきたいですね。
身体所見
医師は多くの場合、身体検査を開始する前に患者を観察することで痛みの重症度を評価できます。患者は痛みで身もだえしているか、快適に横たわっていますか？彼は友人や家族と話しますか？彼は違和感なく歩き回ることができますか？
腹部の圧痛と膀胱膨満に特に注意を払いながら、一般的な腹部検査を行う必要があります。次に、明らかなヘルニアと腫れや紅斑がないか鼠径部を検査する必要があります。鼠径部の精索は、精巣上体炎の患者では圧痛がありますが、通常、精巣捻転の患者では圧痛がありません。
生殖器の検査は陰嚢の検査から始まります。両側の大きさ、腫れの程度、紅斑の存在と位置、皮膚の肥厚および精巣の位置の不一致について評価する必要があります。皮膚の変化のない片側の腫れは、ヘルニアまたは水腫の存在を示唆しています。
症状の持続時間も関連しています。異常な横向きで高位の精巣は捻転を示唆する場合がありますが、痛みが12時間以上存在し、陰嚢が正常な外観である場合、この診断はほとんどありません。精巣上体炎および精巣捻転の両方において、片側陰嚢は通常、24時間後に著しい紅斑と腫脹を示します。
精巣反射は常に評価する必要があります。この反射は、陰嚢を観察しながら、太ももの内側の皮膚をなでたり、やさしくつまんだりすることで誘発されます。正常な反応は、同側の精巣挙筋の収縮であり、精巣の片側の隆起があります。ある研究では、30ヶ月から12歳までの男児の100％で精巣挙反射は無傷であるが、乳児や10代では一貫して正常ではないことがわかった。精巣上体反射は、精巣捻転の患者ではめったに損なわれませんが、通常、精巣垂捻転の患者には存在します。
参考：http://www.kobari.or.jp/medical_guidance/clinic/urology.html
精巣の徹底的な検査には、精巣のランドマークに関する知識が必要です。精巣の正常な解剖学的構造の図を図2に示します。精巣は、親指と2本の指でそれをつかむことによって最もよく検査されます。精巣上体は、精巣の後外側の柔らかく滑らかな隆起として触知可能でなければなりません。精巣は通常同じサイズです。
図2 正常な（右の）精巣と精索の解剖学
初期の捻転では、精巣全体が腫れて柔らかく、影響を受けていない精巣よりも大きくなります（図3）。上部極に限定された、特に硬くて柔らかい結節がこの領域で触知できる場合、精巣付属器のねじれを示唆しています。「blue dot sign」として知られる小さな青みを帯びた変色が、上部極の皮膚を通して見える場合があります。この兆候は、圧痛もまた存在する場合の精巣垂捻転の事実上の病態です。
図3 精巣捻転
精巣上体炎の初期では、精巣上体は圧痛と硬結を示しますが、精巣自体は圧痛がありません。精巣上体がもはや触知できない程度に腫れている場合、症状が数時間しか存在しない場合、捻転を示すことがあります。精巣垂捻転と精巣上体炎の両方で、臨床経過の後半で精巣ランドマークの喪失が発生します。
精巣は、Prehn徴候（プレーン徴候）を引き出すために上昇する場合があります。痛みの緩和の欠如（負の兆候）は、精巣捻転の診断に寄与する可能性があります。
参考：https://www.asakadai-hp.jp/profile/docs/hinyouki-kyukyu.pdf
捻転が疑われる場合は、精巣を正中線から離すように回転させることにより、手動での捻転を試みることができます。この操作の結果としての痛みの劇的な解決は、捻転の診断を確認し、緊急の外科的探査の必要性を排除します。しかし、患者は依然として精巣固定術のために紹介されるべきです。
補足：http://elsevierjapan.news-site.net/TCS/page/PDF/0915_all.pdf
診断研究
尿検査を実施して、急性陰嚢の患者の尿路感染を除外する必要があります。細菌を伴うまたは伴わない膿尿は感染を示唆し、精巣上体炎と一致している。私たちの経験に基づいて、白血球数は役に立たず、定期的に取得するべきではありません。
最近まで、急性陰嚢の原因を確認するのに有用な画像検査はありませんでした。したがって、捻転が疑われる場合、即時の外科的調査が標準的なアプローチでした。しかし、研究が過去数年間で行われ、急性陰嚢症の男子のわずか16〜42％が精巣捻転を持っていることが示されています。
診断精度を改善し、不必要な手術を避けるために、MRIと超音波検査の両方が急性陰嚢を有する患者で行われました。残念ながら、ドップラー聴診器と従来のグレースケール超音波検査は有用ではなかったため、使用すべきではありません。核医学的精巣流動の研究が役立つ場合があります。ただし、多くの場合、時間がかかりすぎるため、不評になりました。
カラードップラー超音波検査は、精巣捻転の疑いの評価にますます使用されています。我々の施設で、このモダリティは、急性陰嚢評価するための好適なイメージング技術となっている（図4、5、6）。
図4 4時間急性の痛みがあった14歳の少年の左精巣に影響を与える急性捻転を示すカラードップラー超音波検査。右の精巣と比較して左の精巣の血流が減少していることに注意してください。
図5 24時間痛みがあった16歳の少年の右精巣に影響する後期捻転を示すカラードップラー超音波検査。右の精巣の周りの血流の増加に注意してください。精巣内のフローの欠如があります。
図6。
左の精巣に24時間痛みがあった16歳の少年の炎症（精巣上体炎）を示すカラードップラー超音波検査。左精巣内および周囲の血流の増加に注意してください。
カラードップラー超音波検査は非侵襲的であり、少なくともMRIと同等の診断精度を備えています。血流を半定量的に特徴付けることができ、精巣内と陰嚢の壁の流れを区別できます。また、陰嚢に関連する他の病的状態の評価にも使用できます。
適切なテクニックが不可欠です。カラードップラー検査が正しく実行されない場合、研究は偽陽性または偽陰性になる可能性があります。カラードップラー装置は、最初に正常な精巣の血流を実証するために較正する必要があります。次に、マシンの設定を変更せずに異常な精巣を検査する必要があります。流量測定の場合、ドップラーカーソルを精巣内に配置する必要があります。正常な流れまたは増加した流れが実証された場合、捻転は除外されます。
技術的に適切なカラードップラー超音波検査結果が得られない場合、または精巣への血流が減少または消失していることがわかった場合は、外科的検査をお勧めします。一部の若い男の子の小さな精巣でドップラー信号を示すことは不可能かもしれません。この状況では、外科的調査が必要かどうかを決定する際に臨床所見だけが使用されます。
私たちは最近、急性陰嚢症を当施設に提示した243人の少年のシリーズをレビューしました。14人の患者で即時の外科的調査が実施され、229人の患者でスクリーニング超音波検査が使用されました。精巣捻転の全体的な発生率は19％でした。カラードップラー検査では、45人の患者に血流がありませんでした。外科的調査により、これらの患者の精巣捻転が確認された。血流が低下した2人の患者のうち1人は精巣捻転を示した。もう1つは精巣垂捻転がありました。カラードップラー検査では、182人の患者で血流の増加または正常が示されました。これらの患者はいずれも精巣萎縮を発症しなかったが、これは捻転の誤診を示唆していたであろう。カラードップラー超音波検査でも、嵌頓ヘルニア、精索静脈瘤、血腫および精巣破裂を正しく診断できました。
急性陰嚢症の画像診断アルゴリズム
も参考になります。
陰嚢腫脹の画像診断アルゴリズム
治療
精索捻転
bell-clapper変形は、年長児の精巣捻転の根本的な原因の1つです。この奇形では、精巣が膜への正常な付着がなく、したがって自由に垂れ下がっています。その結果、精索は膜内でねじれる可能性があります（膣内捻転）。
補足：bell-clapper変形は精巣鞘膜が精巣・付属器全体を覆う形になり、内部で捻れやすい。
参考：http://elsevierjapan.news-site.net/TCS/page/PDF/0915_all.pdf
病歴および身体検査により、精巣捻転が存在し、痛みの持続時間が12時間未満であることが強く示唆される場合、緊急の外科的介入が適応となる。画像検査は、治療を遅らせ、それにより精巣の生存を危険にさらす可能性があるため、必要ありません。痛みが12時間以上続いている場合、または診断が不明確な場合、カラードップラー超音波検査は、臨床判断を下すのに役立ちます。急性陰嚢症を持つほとんどの患者は精巣捻転を持たないことを覚えておくことが重要です。
手術は、影響を受けた精巣のねじれを矯正し、他の精巣を固定するために行われます。陰茎縫線の単一の小さな正中切開により、通常、外科的探索を行うことができます。明らかに壊死性精巣を除去する必要があります。実行可能な精巣は、非吸収性縫合糸で固定する必要があります。
補足：http://elsevierjapan.news-site.net/TCS/page/PDF/0915_all.pdf
精巣複合体全体が陰嚢にまだ融合していない場合、精巣捻転も周産期に発生します。このタイプのねじれでは、精巣、精索、精巣鞘膜が一斉にねじれます（膣外捻転）。臨床的には、膣外捻転は無症候性の陰嚢の腫脹として現れる。紅斑または陰嚢の青みを帯びた変色も頻繁に見られます。
周産期捻転の管理については議論の余地があります。精巣救助の可能性が低いため、一部の外科医は非手術的アプローチを推奨しています。私たちも含めて、新生児の精巣をそのままにしておくと反対側の精巣に悪影響を与える可能性があると主張し、両側の新生児の捻転の症例が報告されていることに注意します。しかし、新生児が出生時の正常な検査の明確な文書を持ち、その後精巣捻転を経験しない限り、私たちは緊急に手術を行いません。
精巣垂捻転
精巣垂、睾丸の上極に位置するミュラー管の残骸は、捻転を受ける最も一般的な付属器です。精巣上体の頭にある精巣上体の精巣垂は、ウォルフ管の残骸であり、ねじれている場合もあります。いずれかの付属器のねじれは、精巣のねじれに似た痛みを生じますが、発症はより緩やかです。カラードップラー超音波検査は、血流の増加を示しています。
精巣付属器のねじれは、精巣上体炎と誤解される場合があります。ただし、尿検査が正常であれば、抗生物質療法は必要ありません。管理では、炎症と浮腫を最小限に抑えるために、数日間の安静と陰嚢挙上が必要です。正常な活動は症状を悪化させ、延長させる可能性があります。一般に、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）および鎮痛薬は有用ではないため、日常的に使用されていません。炎症は通常1週間以内に解消しますが、精巣検査は数週間完全に正常ではない場合があります。
精巣上体炎または精巣炎
青年および若年成人の精巣上体炎はしばしば性的活動に関連しており、尿路感染症を呈しません。しかし、思春期前の男児では、精巣上体炎はほとんど常に尿路異常と関連しています。精巣上体炎と尿路感染のエピソードは、構造上の問題を除外するために、腎/膀胱超音波と排尿膀胱尿道造影で調査する必要があります。
治療には、尿培養の結果が判明するまでの経験的な抗生物質療法が含まれます。培養が陰性の場合、症状は尿逆流によって引き起こされる細菌性精巣上体炎が原因である可能性が最も高くなります。安静と陰嚢挙上はしばしば有用です。NSAIDと鎮痛薬は、症状を緩和するために使用できます。精巣垂捻転と同様に、痛みと腫れは一般に1週間以内に治ります。精巣上体硬化の解決には数週間かかる場合があります。
陰嚢外傷
重度の精巣損傷はまれであり、通常は陰嚢への直接打撃またはまたがり損傷の結果として生じます。精巣が恥骨に対して力強く圧縮されると損傷が生じます。怪我のスペクトルが発生する可能性があります。
外傷性精巣上体炎は、通常、精巣への打撃後数日以内に起こる非感染性の炎症状態です。治療は、非外傷性精巣上体炎の治療と同様です。
陰嚢の外傷は、精巣内血腫、血腫、または白膜の裂傷（精巣破裂）を引き起こす可能性もあります。カラードップラー超音波検査法は、最適な画像診断法です。精巣の破裂には直ちにドレナージと修復が必要なため、外科的紹介が必要です。血腫は個別に管理されます。
その他の原因
急性特発性陰嚢浮腫は、急性陰嚢症の別の考えられる原因です。この状態は、圧痛を伴わない著しい浮腫の急速な発症を特徴としています。紅斑が存在する場合があります。患者は通常無熱性であり、すべての診断検査は陰性です。この状態の病因は不明のままです。治療は、安静と陰嚢挙上で構成されます。鎮痛薬はほとんど必要ありません。
不確実な病因の全身性血管炎症候群であるシェーンライン・ヘノッホ紫斑病は、非血小板減少性紫斑病、関節痛、腎疾患、腹痛、胃腸出血、時には陰嚢痛を特徴とします。発症は急性または潜行性です。血尿が存在する場合があります。この症候群には特別な治療法はありません。
鼠経ヘルニアは、断続的な鼠経部の腫脹の既往がある子供に疑われるべきです。診断が不明な場合は、超音波検査が役立ちます。嵌頓または絞扼性ヘルニアは緊急の外科的介入を必要としますが、還元性ヘルニアは選択的に修復する必要があります。
陰嚢水腫は、精巣の周囲に腹水を閉じ込めて封鎖するか、持続して拡張し、腸ヘルニアを引き起こす可能性があります。ほとんどの水腫は自然に消失します。したがって、水腫がありヘルニアの形跡がない乳児は、通常、生後1〜2年の間だけ観察されます。水腫がこの時間を超えて持続する場合、鼠径部を介した外科的修復が推奨されます。
精索静脈瘤は、軽度から中度の陰嚢不快感を引き起こすことがあります。陰嚢皮膚に変化はありませんが、冒された半陰嚢は完全な外観を呈する場合があります。身体診察では、静脈瘤は明白に正常な精巣および精巣上体の上の「bag of worms」として触知可能である。精索静脈瘤は精巣の成長と受精能の両方に影響を与える可能性があるため、泌尿器科医への紹介は慎重です。
参考：http://elsevierjapan.news-site.net/TCS/page/PDF/0915_all.pdf
最期に、ところどころ引用している
http://elsevierjapan.news-site.net/TCS/page/PDF/0915_all.pdfから
まとめ
非専門医のアプローチを単純化するとこうなります。
専門医のフローチャートも確認しておきましょう。
専攻医の何気ない振り返りに応えているうちに、非常に勉強になりました。
たまにはこういうのもよいですね。
