Combating Burnout: Back to Medicine as a Calling
Ann Fam Med November/December 2019 vol. 17 no. 6 485-486
燃え尽き症候群との闘い：召命としての医学に戻る
よく考えたら今月1本もAnnals of Family Medicineから紹介していなかったのでした。
家庭医療の勉強ブログがこれではいかん。
というわけで、目次をみると今月はバーンアウト関連が多かったので、どれを紹介しようかと思ったのですが、Editorialがバーンアウト論文をまとめた紹介だったので、それを元に大事なところを紹介して、おいしいところどり学習をしたいと思います。
では本文に…。
数年の間で、医学文献は爆発的に広がり、医師のバーンアウトが広がることを非難しています。燃え尽き率は、プライマリケア医（PCP）を含む患者ケアの最前線で最も高いと報告されています。そこにバーンアウトを定義する方法のコンセンサスはまだありませんし、その測定は、数多くの方法論的な課題によって複雑になる一方で、燃え尽きは、医師の個人的な失敗ではなく、機能不全の健康環境の結果として最終的に認識されています。この進化に伴い、医療システムは、医師の意識からマインドフルネスと瞑想への対処から、医師がケアを提供する職場環境へのより適切な注意へと移行しています。Annals of Family Medicineのこの号の3つの研究では、構造的作業と実践の要因、および医師の燃え尽きに対する影響を調査しています。
余談
私が過去に紹介したレジリエンスを高める方法は、あくまで個人の要因だけですが
職場の環境を整えるというのが重要であるという方向にシフトしています。
環境因子としては
・過度の作業負荷(Dyrbye, 2011)(Leiter, 2003)(Linzer, 2009)(Shanafelt, 2009)
・職場コントロールの欠如(Leiter, 2003)(Linzer, 2009)(Linzer, 2016)(Rassolian,2017)
・医師と組織の価値観のズレ(Leiter, 2003)(Linzer, 2009)(Linzer, 2016)
などが挙げられます。
本文に戻ります。
最初の研究では、Creagerらは1,437人のかかりつけ医のデータをレビューして、診療タイプ（ソロプラクティスまたは雇われ）が燃え尽きに影響するかどうかを評価しました。(Creager, 2019)研究者は、雇われの医師はコントロールができず、燃え尽きを感じると仮定しましたが、そうではなく診療のタイプ自体がバーンアウトの結果を予測しなかったことを発見しました。どのような診療環境でも、医師は時間に対する満足度があり、作業負荷をコントロールでき、文書作成の時間が少なく、およびリーダーシップを与えられていることや価値観の調整ができることが、バーンアウトから最も保護されたものでした。
余談：
・プライマリケア医の燃え尽き症候群は63%と言われています。バーンアウトの影響で、医師のアルコール摂取が増えたり、自殺念慮が増えたり、患者ケアの品質低下があったり、患者の転帰の悪化がみられ、健康資源の乱用などの影響があります。
・1437人の家庭医の登録時のアンケート調査で、回収率は100%でした。
・燃え尽き率は43.7%でした。
・燃え尽きと関係があったのが、病院勤務(OR=1.68)、部分的な所有者(OR=1.67)でした。
・診療スタイルはソロでもグループでも関係がないことがわかりました。
・やはり職場の環境因子が大事という事もわかります。
2番目の研究では、Cohidonらは11の高所得国のプライマリケア医からの調査データを分析し、診療特性と医師の満足度を比較し、医師の8％から37％が高い不満を報告していることを発見しました。(Cohidon, 2019) 仕事量の増加、長時間労働、家庭への訪問の減少、および1日の予定の選択肢が限られていること（すべての職務管理の低さの指標）は、満足度の低下につながりました。
医学以外の職業では、仕事での強い個人的なコントロールと自律感が、感情的な消耗を明らかに保護します。多くの人が、ソロプラクティスから雇われ医師への移行が燃え尽きの主な原因であると考えていますが、現実はより微妙なものかもしれません。ソロプラクティスの開業医は、彼女が患者の全パネルの唯一の責任者であることを知っていると強調されるかもしれませんが、雇用された医師は自分の仕事量を分担して時間を選択できることで高いレベルの自律性を感じるかもしれません。職場でのコントロールの感覚を高めることは、働くタイプの実践よりも個々の雇用の選択により関連しているかもしれません。
最近の研究では、自分の専門を「召命」と特定する医師は、燃え尽きが少ないことを示唆しています。これは、召命の感覚と作業環境をより一致させる方法について興味深い質問を提起します。診療範囲の広さは、キャリアが短い家庭医の燃え尽き率の低下と関連しています。もしフルスペクトルのケアが、医師の召命の感覚、医師としてのアイデンティティ、およびトレーニングに一致する場合、燃え尽き症候群を悪化させる職務要因から保護される可能性があります。
余談
・11カ国（オーストラリア、カナダ、フランス、ドイツ、オランダ、ニュージーランド、ノルウェー、スウェーデン、スイス、英国、米国）で無作為に抽出された12049名の家庭医に、「あなたの医療の実践に関してどの程度満足していますか？」という質問を使用して、4点のリッカート尺度で測定された。
・職場での不満の割合は、ノルウェーの8.1％からドイツの37.4％まで様々。
・重い管理負担は、GP間の仕事の不満と明らかに関連(OR=1.52)
・予約枠がいっぱいであることも不満と関連(OR=1.83)
・仕事の不満に最もよく関連する特性は、管理上の過負荷、毎週の作業負荷、退院情報の受信の遅れ、および中高年の年齢階級（45〜65歳）でした。
・中年が一番燃え尽きやすいのかもしれません。
医師の経験に関する3番目の記事で、Kungらは、低所得コミュニティで働く29人のPCPにインタビューしました。(Kung, 2019) 社会サービスへのアクセスが制限されている医師は、患者の助けを得るためにより多くの時間を割く必要があり、燃え尽きと感情的な疲労を感じました。患者に主要なサービスを提供できないことは、医師の内的な呼び出しと患者に提供できるものの現実との間に強い対立を生み出します。高品質でリソースの豊富な医療をサポートする医療システムは、患者の健康状態を改善するだけでなく、医師が燃え尽きのリスクを提供し、軽減するよう求められていると感じるケアをよりよくサポートする可能性があります。
余談
・サンフランシスコ湾岸地域でのプライマリケアに対する半構造化インタビュー
・4つのテーマについて分析されました
①社会的ニーズに対処する能力はプライマリケアクリニックの燃え尽き症候群に影響します。
②満たされていない社会的ニーズは、診療所の流れ、治療計画、および臨床医の感情的な健康に影響を与えることにより、実践に影響を与えます。
③プライマリケアクリニックに組み込まれた社会サービスは、効率を高め、臨床医の医療的役割を回復し、士気を向上させることにより、燃え尽き症候群を緩和します。
④臨床医は、患者の社会的ニーズに対処するための診療所レベルの介入を、燃え尽きに対処するための必要であるが不十分な戦略と見なします。
・食品、住宅、雇用保障など、健康の社会的決定要因（SDH）、ケア提供の複雑さは、臨床医のストレスの増加に関連します。
・バーンアウトに関する介入には、マインドフルネス、コミュニケーション関連の介入、およびスケジュールの変更が含まれます。最近のメタ分析は、これらの介入がプラスではあるが控えめな効果をもたらします。
・社会的リソースが十分なければバーンアウトに繋がるという結果であり、政策的に取り組むヒントになると思われます。
企業ビジネスの研究は、従業員の満足度を向上させる金銭的動機付けに焦点を合わせていますが、非営利組織の研究で説明されている非金銭的インセンティブは、実際には医師にとってより適切です。そのようなインセンティブには、興味深い仕事の引き込み、リーダーシップの価値観と自分の職業的価値観の一致、同僚との強い関係が含まれます。現代医学は、コンピュータ画面の前で文書化時間とアセトアミノフェンのオーダーに61回のクリックに取ることができ設計が不十分な電子医療システムに置き換える、これらの潜在的なインセンティブを下げます。しかし、研究は明確です。医療は、ケアと人間関係を優先することに戻る必要があります。
バーンアウトは、複雑な解決策を必要とする、あまり理解されていない問題です。現在のヘルスケア環境からバーンアウトを根絶するための特定の診療タイプ、電子カルテ、または支払い方法はありません。解決策は、医療の重要性を召命や試験介入として認識し、召命と実践の一貫性を促進し、合法性とチームワークを促進し、医師の日常生活の管理と自律性の構築に焦点を当てる必要があります。
以上、バーンアウト研究を網羅的にまとめてみました。
今月のAnnals of Family MedicineをEditorialいれて4本紹介したことになります。
家庭医としての最低限のトピックス的なところだけは押さえておいて
自分の好きなものもまとめたいと思います。
