Do Words Matter? Stigmatizing Language and the Transmission of Bias in the Medical Record
J Gen Intern Med. 2018 May; 33(5): 685–691.
Published online 2018 Jan 26. doi: 10.1007/s11606-017-4289-2
実は、明日は抄読会の担当なのですが
どんなネタで行こうか悩んでいるうちに、あっという間に前日になってしまいました。
抄読会のネタを考えるときに3つの観点で考えました。
①せっかくなら面白系論文を紹介したい
②でも、ブログにあるものを紹介するのも芸がない
③とはいえ、あまりふざけすぎず教育的なものがベター
ということで後輩から
ラーメン×脳卒中の論文はどうですか？と聞かれて
確かに面白いのだが、SNSで話題になりましたし
呼吸器内科ブログで紹介され、鮮度が落ちているので却下させていただきました。
というわけで、若干ブログでも紹介していましたが
読者もどんな研究かよくわかっていなかったネタを紹介しようと思いました。
前回、病院総合医に役に立つかもしれない10の必読文献を紹介しました。
その中の4番目にあった論文をあえてピックアップしました。
それが
Do Words Matter? Stigmatizing Language and the Transmission of Bias in the Medical Record
J Gen Intern Med. 2018 May; 33(5): 685–691.
Published online 2018 Jan 26. doi: 10.1007/s11606-017-4289-2
です。
概説だけでは、結局何の研究をやったのかもわかりませんし
詳細を読むとこの研究の面白さが分かると思います。
アブストラクト
背景
臨床医の偏見は医療の格差の一因となり、患者の説明に使用される言語はその偏りを反映している場合があります。カルテは患者に関するコミュニケーションの不可欠な方法ですが、ある臨床医から別の臨床医にバイアスを伝える手段として患者記録を評価した研究はありません。
目的
患者のカルテに書かれた非難の言葉が、患者に対する後続の研修医の態度と臨床的意思決定に関連しているかどうかを評価すること。
デザイン
同じ仮想患者、鎌状赤血球症の28歳の男性を説明するために、非難と中立の言葉を用いた2つのチャートノートのランダム化ビネット研究。
参加者
合計413人の研修中の医師：医学生および都市の学術医療センターでの内科および救急医療プログラムのレジデント（54％の回答率）。
主な測定
以前に検証された鎌状赤血球患者スケールに対する肯定的な態度（範囲7〜35）を使用した仮想患者に対する態度と、2つの多肢選択質問（疼痛治療の強度を表す複合範囲2〜7）を使用した疼痛管理の決定（レジデントのみ）。
主な結果
非難的言語ノートへの暴露は、患者に対するより否定的な態度と関連していた（20.6非難的vs 25.6中立、p <0.001）。さらに、非難の言葉のメモを読むことは、患者の痛みのより積極的な管理に関連していた（5.56非難対6.22中立、p = 0.003）。
結論
患者を説明するために医療記録で使用される非難の言葉は、患者に対する態度と投薬処方行動の観点から、その後の訓練中の医師に影響を与える可能性があります。これは、ある臨床医から別の臨床医にバイアスを広めることができる、見過ごされている重要な経路です。医療記録で使用されている言語に注意を払えば、患者中心のケアを促進し、非難された人々の医療格差を減らすことができるかもしれません。
キーワード：バイアス、スティグマ、言語、格差、医療記録、コミュニケーション、臨床的意思決定
（余談）ところでビネット研究って何だろうと思っていたのですが
"case vignette"を「症例シナリオ」と訳すことがあるらしく、簡単に言うと、その現場の様子をシミュレーションするようなときに使います。(大西先生、訂正ありがとうございました)
ここまでが、前回の紹介だったと思います。
ではどんな研究だったのか細かくみてましょう。
前書き
よく患者さんが私たちの医療制度では平等に扱われていないことを文書化されています。いくつかは、貧しい彼らの人種/民族的アイデンティティに基づいて、他の人よりも、医療の質、医療受診で差別されています。こうした高齢者、低健康リテラシーを持つ個人、肥満、および物質使用障害が悪影響を与えますが、医療専門家によって否定的に見ることができます。医師間の暗黙のバイアスは、これらの格差を永続させる要因の1つです。暗黙的バイアスは、一般的な文化体験に由来して、ステレオタイプが勝手に浮かび上がってくることで、意図的な思想と影響力の判断を無効にすることができ、会話の態度と治療の決定に影響を与える可能性があります。
臨床医は、口頭でコミュニケーションをとったり、カルテを書いたり読んだりするときに、互いに患者からの暗黙のバイアスを獲得する場合があります。研修中の医師は、医療訓練の「隠されたカリキュラム」の一部としてこれらの態度を吸収するかもしれません。ある臨床医から別の臨床医にバイアスを伝えるメカニズムとしてカルテを検討した研究はほとんどありません。最近のランダム化研究では、「物質使用障害を持つ人having a substance use disorder」という用語ではなく「物質乱用者“substance abuser”」という用語で症例報告を読んだ医師は、描写されたキャラクターが個人的に過失であり、懲罰的な措置をとるべきであることに同意する可能性が高いことを実証しました。これらの参加者も「物質使用障害を持つ人」よりも「物質乱用者」の方が治療に同意する人が少ないという概念と一致しました。
この研究では、患者のカルテに書かれた非難の言葉が、患者および臨床的意思決定に対するその後の研修医の態度と関連しているかどうかを調査しました。患者を説明するために非難的言語を使用してカルテを読むレジデント医師と医学生は、患者についてより否定的な態度を持ち、中立言語を使用してカルテを読む人よりも患者の痛みを積極的に治療しないと仮定しました。
方法
架空症例研究デザインを採用し、レジデントと医学生を無作為に選んで、鎌状赤血球症（SCD）の仮想患者に関する医学的に同一の情報を示す2つのカルテの1つを読ませました。最初のカルテでは、非難の言葉と詳細を利用しました。2番目は中立言語を使用しました。カルテを読んだ後、参加者は、患者（患者と学生）に対する彼らの態度と患者の治療決定（患者のみ）を評価する調査を完了しました。SCD患者に焦点を当てたのは、これらの患者が臨床医によって汚名を着せられ、不十分な疼痛管理、スタッフとの対立、敬意の欠如を経験しているという重要な証拠があるからです。訓練は「隠されたカリキュラム」による社会化の時間であり、したがって介入の潜在的なポイントであるため、医学生とレジデントに焦点を合わせることにしました。痛みの危機を呈するSCD患者をケアするため、救急医療と内科のレジデントを選択しました。仮想症例は、他の患者の特性と混同することなく、意見や意思決定の変動を体系的に評価するための堅牢で効率的な方法であるため、仮想のカルテが使用されました。すべての研究活動は、学術医療センターの施設内倫理委員会によって承認されました。
スタディ設定とサンプル
この研究は、大規模な都市の学術医療センターで実施されました。医療センターの2つの内科（IM）プログラムと1つの救急医療（EM）プログラムのレジデントは、プログラムディレクターが署名したメールで募集されました。医学生は研究チームの学生からのメールで募集され、主任研究員によって署名されました。調査はQualtricsを介してオンラインで実施され、参加者を研究の非難言語または中立言語部門にランダム化しました。参加の動機として、レジデントには25ドルのギフトカードが渡されました。医学生は、5分の1で100ドルのギフトカードが当たる宝くじに参加しました。2つのリマインダーが10日間隔でメールで送信されました。
調査症例
研究チームが作成した2つのビネットは、症例提示の形式で作成されました。症例は、血管閉塞の危機を救急部門（ED）に提示するSCDの架空の28歳の男性であるR氏について説明しています。ビネットのセクション1で、承認する医師は、R氏の主訴、現在の病気の履歴、および身体検査の所見について説明しています。セクション2では、看護師が1時間後にR氏に関する情報を文書化します。表の注意事項を表1に示し ます。
2つのカルテは、非難的言語と中立的言語の使用が異なりました。非難的カルテは、同じ医療センターのカルテから抽出されたテキストに基づいて書かれた合成物でした。ブルース・リンクとジョー・フェランが非難的単語を定義した後、非難的言語を定義しました。これらは、非難的言語を、これらのプロセスが展開する力の状況で共起するラベリング、ステレオタイプ、分離、ステータス喪失、差別の要素として概念化します。患者カルテの非難言語は、以前の研究で詳述されているように、3つの言語的特徴によって特徴付けられました：患者の痛みに疑問を投げかけ（例：痛みが「まだ10」であると主張し、10/10の痛みがある）、患者を否定的に描写する（外部の友人と過ごす、マクドナルドなど、社会経済的地位の無関係または不必要な指標で）、および非協力性への言及に関する患者の責任を暗示する（例えば、酸素マスクを拒否するのに対して、酸素マスクを容認しない）。さらに、非難的カルテで「麻薬」という用語を使用する場合と、中立的カルテで「オピオイド」を使用する場合などの言語バリエーションを含めました。中立的カルテは、現実的なままで、非難的な言語カルテとの比較として機能するために、調査チームによって作成されました。
調査はレビューされ、調査チームのメンバーと10人の医学生によってパイロットされ、フィードバックに基づいて修正されました。パイロットデータの応答は最終データセットに含まれていません。
主な結果
疼痛管理強度
セクション1を読んだ後、レジデントは鎮痛剤投与の4つのオプション（ケトロラク60 mg IM;モルヒネ4 mg IV;ヒドロモルフォン1 mg IV;ヒドロモルフォン4 mg IV）から選択するように求められました。その後、セクション2が提示され、管理計画をどのように調整するかを尋ねられました（経口鎮痛剤と退院の変更、IV薬の2回目の投与、IV薬の投与量の増加、追加オピオイドには早すぎることを患者に伝え、ケトロラックを提供します） 。2つの投薬管理質問が組み合わされ（モルヒネ4 mg IVとヒドロモルホン1 mg IVの選択肢は臨床的同等性に基づいて崩壊しました）、2〜7のスコアが得られ、より高いスコアはより積極的な疼痛管理を示しました。医学生はカルテの両方のセクションを同時に読み、痛み管理の質問には答えませんでした。
患者に対する態度
すべての研究参加者は、鎌状赤血球患者スケール（Positive Attitudes towards Sickle Cell Patients Scale PASS）に対する短縮された肯定的な態度を完了しました。PASSの10項目のうち7つは、合計スコア範囲7〜35の5点リッカートスケールを使用して仮想患者に対する態度を直接評価するために使用され、スコアが高いほど肯定的な態度を表しています。PASSは、架空の患者ではなく実際の患者に対する態度を測定する尺度として開発されたため、残りの3つの項目（回答者に患者の尊敬、共感、および患者の好みを示すよう求める）は架空症例に合わせました。
二次アウトカム
医師の態度の認識
参加者がメモ内の偏見を認識したかどうかを評価するために、他の3つのPASS項目を修正して、参加した医師が説明した患者に対してどれだけ好意的であり、尊敬し、共感しているかを評価するように参加者に求めました（参加者は患者に対する自分の態度を評価します） 。これらの3つの質問は3から15の範囲のスコアにまとめられ、スコアが高いほど、回答者が患者に対する入院医師の肯定的な態度を認識したことを示しています。これらの質問の後、回答を変更する可能性なしに、追加の自由回答形式の質問で回答者に、メモのどの特徴が患者に対して肯定的または否定的な態度を伝えるかを示してもらいました。
その他の予測変数
鎮痛薬の投与における快適さ
レジデントは、鎮痛剤の投与における快適性を1から10のスケールで評価し、スコアが高いほど快適性が高いことを表しています。
人口統計
回答者から、訓練年（医学部またはレジデンシー）、レジデンシータイプ（IM対EM）、性別、人種、民族に関する情報を収集しました。
統計分析
カイ2乗分析を使用して、2つの調査群間で回答者の特性を比較しました。有意差がないことに気付いた後、t検定（疼痛管理強度、正規分布）およびWilcoxonランクサム検定（正規分布ではない患者に対する態度）を使用して、アーム間の差異を計算しました。
いくつかの二次分析を実施しました。患者に対する態度において、学生とレジデントの間、黒人と非黒人の回答者の間、およびEMとIMのレジデントの間の潜在的な違いを評価するt検定を行いました。鎮痛剤の投与がより快適なレジデントがより積極的な疼痛管理を選択したかどうかを評価するために、すべてのレジデント間および各研究群内のレジデント間で薬物スコアと快適スコアの間の線形回帰を実施しました。最後に、ウィルコクソンのランクサム検定を使用して、3項目の態度スコアの差を計算する（仮説）承認医師側のバイアスに対する回答者の認識を調査しました。患者に対する共感-非難的と中立言語カルテの間。
結果
調査サンプル
413人の研究参加者（54％の回答率）のうち、42.8％が女性、43.5％がレジデント、14％がヒスパニック/ラテン系でした。ほとんどの回答者は白人（54.7％）、26.9％はアジア人、10.4％は黒人またはアフリカ系アメリカ人であると特定されました。研修年、民族、性別、人種などの回答者の特性は研究群間でバランスが取れていました（表 2）
態度と痛みの管理に対して非難するカルテの影響
図1 aおよびbに、上腕の態度と痛みの管理の強さの違いを示し ます。PASSスコアによって測定されるように非難的カルテへの暴露は、架空の患者の方に常駐し、医学生の態度に影響を与えた：全回答者（25.1中立言語対20.3非難言語、P <0.001;図1a）これは、医学生（21.6非難化vs 26.6中立、p <0.001）およびレジデント（18.7非難化vs 23.0中立、p <0.001）に当てはまりました。
図1 態度に対する非難の言葉の効果（パネルA）および痛みの管理（パネルB）
積極的に中立的カルテを読んでいる医師よりも非難的カルテを読んでいる医師の方が鎮痛薬を積極的に出さなかった（5.3対4.7、P <0.001;図1 B）。
回答者の態度の追加の予測因子
仮説患者に対するレジデントの態度は、研究群に関係なく医学生のそれよりも否定的であり（PASSスコア20.8レジデント対24.2医学生、p <0.001）、レジデントの学年とPASSスコアの間に逆相関がありました（係数-0.95、p <0.001）。患者に対する態度は、そうではなかった人よりも黒人であると特定した回答者の方が肯定的でした（24.4対22.5、p = 0.04）。EM居住者とIM居住者のPASSスコアに差はありませんでした。
（余談）レジデントの学年が上がるほど態度が悪くなり、学生の方が態度が良いというのはなんとなくわかるような気もします…。
鎮痛薬の投与における快適さ
中立言語カルテにさらされた回答者では、鎮痛剤の投与の快適さは、より積極的な疼痛管理と相関していた（係数0.09、p = 0.04）。ただし、この相関関係は、非難する言語カルテを読んだ回答者には存在しませんでした（係数0.03、p = 0.50）。
医師の態度の認識
非難的カルテを読んだ医師は、中立言語カルテを読んでいる人に比べて患者に対してより否定的な態度を持っていた(7.6非難言語9.2中立言語、 P <0.001）。中立言語カルテを読んだ参加者の大多数（88％）は、医師が患者に対して中立的または前向きな態度をとっていると考えていました（スコア≥9）。非難的言語チャートノートを読んだ人のうち、医師が患者に対して中立的または前向きな姿勢を持っていると感じた人はわずか45％でした。
(余談)非難的なカルテを見てしまうと、患者さんに前向きになれない。意識しなくてもあるかもしれませんので要注意ですね。
カルテ間の約20の相違点のうち、ほとんどすべてが、非難的言語カルテを読んで、医師が患者に対して否定的な態度をとっていると感じた回答者によって強調されました（スコア<9）。少なくとも5人の回答者が言及した各言語機能の頻度を表 3に示します。非難化カルテを読んで否定的な態度を感じた人たちの間で頻繁に言及されたフレーズは、「麻薬依存」と「私たちのEDで頻繁に」という言葉であり、ガールフレンドがベッドに靴を履いてバストークンを要求しているという言及でした。中立的なメモを読んで、それが中立的であると感じた人は、患者が「苦痛にさらされている」と説明され、ガールフレンドが彼のそばにいることに気付いたという事実を強調しました。
（余談）Bus tokenってなんだろう。
バスの代用硬貨だそうな。要はお金？
*検出スコアは、リッカート型の回答を含む3つの質問に基づいており、それぞれ1から5の範囲であり、より高いスコアは、参加者が患者を認める医師がより積極的な態度を持っていると感じたことを示します。いずれの質問でも、スコア3は「平均」を表します。スコア9未満は、参加者が3つの質問の少なくとも1つで「平均未満」を選択したことを示します。患者に対する否定的な態度。
討論
言語は、臨床医の態度と行動に影響を与える上で強力な役割を果たす可能性があります。患者を説明するためにカルテで使用される言語は、患者に対する態度と投薬処方行動の両方の点で、メモを読む後続の訓練中の医師に直接影響を与えることができることが示唆されました。これは、偏見をある臨床医から別の臨床医に広めることができる重要で見落とされている経路であり、個々の患者の医療の質をさらに損ない、スティグマを受けた人々の全体的な医療格差を定着させます。
医療でのコミュニケーションに使用される言語は、患者に対する臨床医の態度を反映し、影響を与えるというエビデンスが増えています。 FinucaneとCarreseは、患者が典型的な負の行動（例えば薬物使用または治療の不遵守）を持っていたとき、レジデントが黒人であると言及する確率が高いことがわかりました。GlassbergらはSCD固有ですが「“sickler”シックラー：患者や臨床医によって軽蔑的であると見なされることが多いSCD患者を表す用語-」という用語を使用する医師は、それらの患者に対してより否定的な態度をとることがわかりました。私たちの研究は、態度を反映するだけでなく、カルテにおける言語の重要な役割を強調することにより、この説得力のある文献を追加します。これは、これらの態度を他者に伝える手段でもあります。
レジデントは、医学生よりも患者に対して否定的な態度を持っていることがわかりました。研修生が進歩するにつれて、患者に対する態度がより否定的になるように見えることは注目に値します。これは、臨床環境の仲間や先輩の間で観察された否定的な態度や行動の「“hidden curriculum”隠されたカリキュラム」の影響を受けているため、倫理的研修が経験できる現れかもしれません。また、黒人またはアフリカ系アメリカ人と特定した参加者は患者に対してより前向きな態度を示し、アフリカ系アメリカ人の臨床医はSCD患者に対してより前向きな態度をとるという以前の知見を確認しました。
回答者は、認める医師が患者に対して多かれ少なかれ偏見を持っていると信じるように導いた様々な詳細に留意したが、いくつかのテーマが際立っていた。一部の回答者は、行動や医療チームとの対立に関する無関係なコメントのマイナスの影響についてコメントしたが、他の人は、心理社会的要因と患者の信念を含めることのプラスの影響を指摘した。注目すべき発見は、患者自身の言葉を引用する際の緊張でした。一部の回答者は共感的な実践であると感じた人もいれば、社会経済的地位の低さや虚偽の歴史を示唆するために引用が採用されたと感じた人もいました。患者の引用の練習は、多くの場合、医学教育で励行され、情報を提供し、思いやりを育み、患者を非難し、偏見を持続させるという潜在的な役割について、より微妙な分析に値する。注釈を検討するように求められたとき、多くの回答者が潜在的に影響力のある言語を識別できたことは注目に値します。たとえ以前にその言語に基づいて独自の判断を下したとしてもです。この反省の能力は、介入の有望なポイントかもしれません。
前進を検討する重要な問題の1つはカルテに文書化されます。カルテの言語は、その後の研修中の医師の態度と意思決定に悪影響を及ぼすことにより、バイアスを永続させる可能性があることを示しました。しかし、非難のメモで伝えられる情報の一部、たとえば物質使用障害や不遵守に関する懸念は、医療チームのメンバーと共有することが重要です。私たちの研究は、書かれるべきことの正確な問題に取り組むことではなく、その結果を理解し検討することを目的としました。訓練中の医師は、患者についてポジティブな感情とネガティブな感情の両方を感じるかもしれませんが、患者に関する感情によって伝えられる価値判断は医療記録に表示されるべきではありません。臨床医は、関連性があり客観的なデータを記録し、特定のフレーズを使用してそれを認識する責任があります。
この研究にはいくつかの制限があります。最初に、データ収集は単一のセンターで行われました：かなりの黒人患者人口を持つ大規模な都市の学術医療センター。結果は、他の医療設定に一般化できない場合があります。第二に、これは態度と痛みの管理を評価するための定義された回答の選択肢を備えた架空症例研究であったため、これらのダイナミクスが日常診療でどのように現れるか正確にはわかりません。ただし、使用された態度尺度は以前に検証されており、疼痛管理の選択は、SCDおよび救急医療と入院医療の専門知識を持つ医師によって行われました。重要なことは、架空症例の作成に使用される非難の言葉はすべて実際のカルテから抽象化されているため、臨床医が医療記録で互いに通信する方法の現実的な描写を表しています。カルテには、非難言語の多くの例がありました。したがって、1つのカルテで通常見られるよりも効果が強い場合があります。
最後に、現在の研究では、非難的言語のどの次元が最もインパクトが大きいかについて言及していませんでした（引用符を使用して疑いを投げかける対患者の状態を非難するなど）。これは、私たちが医療記録で使用する言語が、訓練中の医師の態度と意思決定に影響を与えることを実証する概念実証研究でした。今後の研究では、偏見を永続させ、患者のケアに悪影響を与える可能性が最も高いのは、どのような種類の非難的言語であるかを評価する必要があります。
患者とのあらゆる出会いは、患者の症状と病歴、客観的な兆候と結果、臨床医による患者の評価と計画を含むカルテに文書化されます。一部の患者にとって、カルテは、新しい臨床医が彼らについて持っている唯一の情報源であるかもしれません。医療記録は常に客観的な空間を表すという仮定に疑問を持たなければなりません。臨床医は、自分の患者に関するカルテのメモを書いたり、他の人が書いたカルテのメモを読んだりする際に、偏見に寄与しないように注意する必要があります。医療記録の言語は、臨床医の偏見を永続させ、それらから生じる可能性のある医療格差を避けるために、より慎重に検討する必要があります。
まとめ
学生のうちに
①カルテには患者の痛みに疑問を投げかけるようなことは書かない。
（例：痛みが「まだ10」であると主張している）
②患者を否定的に描写しない（外部の友人と過ごす、マクドナルドなど余計なこと）
③非協力的である患者のせいにする単語（例えば、酸素マスクを拒否するなど）
と書かないようにしましょう。
レジデントの学年が上がるほど態度が悪くなり、学生の方が態度が良いというのは“hidden curriculum”隠されたカリキュラムですし、確かに非難的なカルテを見てしまうと、患者さんに前向きになれないかもしれません。要注意ですね。
興味深かったのは、患者さんの事を正確に書こうとしても、それが読み手には悪いイメージでとらえられることもあるという事です。特にレッテルを張るような単語を無意識に使わないように心がけたいものです。
さて…抄読会のためにまとめてはみたものの…なんか説教臭くなってしまった。
どうやってマイルドにできるのか今から考えてみます（今更）
