Hospital Medicine Update: High-Impact Literature from March 2018 to April 2019
J Hosp Med. 2019 Oct 23
病院家庭医のブログの割に、家庭医療や病院総合診療系の論文をさっぱり紹介していませんでした。今回はJournal of Hospital Medicineで昨年の重要論文10本をまとめた記事がありましたので紹介します。NEJMやLancetなどで話題になった論文ばかりなので復習がてら確認ください。
注意：うっかり力作(文字数14300字)になってしまいましたが、個人的にはいい勉強になりました。病院総合医の必読文献ですので流し読みしてください。
要約
忙しい病院の 医学臨床医を支援するために、昨年からの10のインパクトのある記事をまとめました。著者はHospital Medicine Updateのために2018年3月から2019年4月までにSHM 病院医学協会(Society of Hospital Medicine)とSGIM 総合内科学会議(Society of General Internal Medicine)で発表された論文をレビューしました。著者は、この要約の質と臨床的なインパクトに基づいて、30の発表された記事のうち10を選択するために投票しました。主な調査結果は次のとおりです。
- バンコマイシンまたはフィダキソマイシンは、最初の Clostridioides difficile クロストリジオイデスディフィシル 感染の第一選択治療薬です。
- 不要な酸素補給は死亡率の増加に関連しています。ほとんどの入院患者で90％〜94％の酸素飽和度を目指しましょう。
- 医療記録に非難の言葉を書くと、医師の研修生の態度と疼痛のマネジメントに影響を与えます。
- 心不全患者の心房細動に対するアブレーションを検討しましょう。
- オピオイド使用障害の患者には、ブプレノルフィンまたはメサドン療法を提供する必要があります。
- アピキサバンは安全であり、心房細動および末期腎疾患の患者においてワルファリンよりも好ましい場合があります。
- 改善傾向で培養陰性である院内肺炎にMRSAのカバーを中止しても安全です。
- 左心系の感染性心内膜炎（MRSAを除く）の一部の患者は、10日後に臨床的に安定している場合、静脈内（IV）から経口抗生物質に切り替えることができます。
- 関節および軟部組織に感染した患者への経口抗生物質は、IV抗生物質に相当する場合があります。
- 既往歴、心電図異常、年齢、リスク因子、トロポニン（HEART）スコア4以上は、短期の主要な有害な心臓イベントのリスクがある患者を決定するための信頼できる閾値であり、さらなる評価が必要な場合があります。
病院の医療提供者がケアする患者の幅と深さを考えると、最新の文献を入手するのは困難です。著者は、病院医学に関連する高品質の研究について、2018年3月から2019年4月までの文献を批判的に評価しました。記事は、方法論の厳密さと臨床診療に影響を与える可能性に基づいて選択されました。2019年の病院医学会（CH、CM）および総合内科学会議（BS、AB）の病院医学の更新のために、30人の記事が発表著者によって選ばれました。投票の不一致を判断するための2回の連続した投票とグループディスカッションの後、著者はこのレビューで最も影響力のある10の記事を選択しました。以下に、各記事について、キーポイントを表にまとめて説明します。
- ①成人および小児におけるクロストリジウムディフィシル感染症の臨床診療ガイドライン：2017年米国感染症学会（IDSA）および米国医療疫学協会（SHEA）による更新。Mcdonald, Clin Infect Dis. 2018; 66（7）：e1–e48
- ③言葉は重要ですか？医療記録における非難の言葉とバイアスの伝達. P Goddu A, J Gen Intern Med. 2018; 33（5）：68-91
- ④心不全を伴う心房細動に対するカテーテルアブレーション. Marrouche, NF et al. New Engl J Med. 2018; 378：417-427
- ⑤非致死的オピオイドの過剰摂取後のオピオイド使用障害に対する薬物療法と死亡との関連。Larochelle MR, Ann Intern Med. 2018;169(3):137-145.
- ⑥米国の末期腎疾患および心房細動患者におけるアピキサバン使用に関連する結果。Siontis, KC, et al. Circulation. 2018;138:1519–1529.
- ⑦培養陰性院内肺炎におけるメチシリン耐性黄色ブドウ球菌のDe-escalation治療に関連する結果。 Cowley MC, et al. Chest. 2019;155(1):53-59.
- ⑧感染性心内膜炎に対する抗生物質の部分経口投与と静脈内投与(POET). Iversen K et al. New Engl J Med. 2019;380(5):415-424.
- ⑨骨および関節感染症（OVIVA）に対する経口抗生物質と静脈内抗生物質。Li HK, et al. New Engl J Med. 2019;380(5):425-436.
- ⑩胸痛を呈する患者の主要な有害心イベントの予測のためのHEARTスコアの予後の正確性：系統的レビューとメタ分析. Fernando S, et al. Acad Emerg Med. 2019;26(2):140-151.
重要な文献
①成人および小児におけるクロストリジウムディフィシル感染症の臨床診療ガイドライン：2017年米国感染症学会（IDSA）および米国医療疫学協会（SHEA）による更新。Mcdonald, Clin Infect Dis. 2018; 66（7）：e1–e48
背景：米国では、年間約500,000 人のクロストリディオイデスディフィシル感染症（CDI）が発生し、15,000〜30,000人が死亡しています。CDIは病院の質の指標になり、多くの「ペイ・フォー・パフォーマンス(よい治療成果を上げた医師に対し金銭的インセンティブを与えること)」指標に置かれています。アメリカ伝染病協会/アメリカ社会疫学学会は、病院の監視、診断検査、治療、感染予防策と管理に関するガイドラインを2010年から更新しました。
結果：このパネルには、疫学、診断、感染制御、成人および小児CDIの臨床管理の14の学際的専門家が含まれていました。彼らは、問題介入比較結果（PICO）形式の証拠に基づいた質問を使用しました。データの選択と最終的な推奨事項は、GRADE基準に従って作成されました。合計35の推奨事項が作成されました。
成人治療に関わるホスピタリストへの主な臨床的推奨事項
- CDIの初期治療には、メトロニダゾールよりもバンコマイシンまたはフィダキソマイシンを処方する（強力な推奨、高品質のエビデンス）
- 説明のつかない新たな下痢の患者に検査をするのを制限しましょう。これは、24時間以内に3行以上の未形成便と定義されます（弱い勧告、非常に質の低いエビデンス）
- 7日以内のルーチンで検査の繰り返しをすることを避け、疫学的理由のために無症状の患者のみを検査します（強力な推奨、中程度の品質のエビデンス）
- リスクの高い抗生物質療法の頻度と期間、および処方される抗生物質の数を最小限にします（強力な推奨事項、中程度のエビデンス）
- 可能な限り早く、刺激する抗生物質による治療を中止する（強力な推奨、中程度のエビデンス）。
注意：ガイドラインの臨床応用と同様に、個々の症例の調整が必要になる場合があります。
影響：CDIの最初のエピソードには、メトロニダゾールの代わりにバンコマイシンまたはフィダキソマイシンを使用する必要があります。
余談：実際はmetronidazoleで改善する例が多く、コストも低いためMetroを使いたいところです。まずはWBC15000以下、かつ、Cr1.5 mg/dL以下のnon-severeにMetro治療開始して5-7日以内に症状改善しなければ、VCMに変更検討するというのが一般的です。メトロニダゾール誘発性脳症 http://journal.kansensho.or.jp/Disp?pdf=0890050559.pdf は覚えておきましょう。
コストは、
Metronidazole(フラジール®)は薬価250mg 1錠36.2円で500mg 1日3回 10日間で2172円
VCMは薬価500mgで1044.4円 125mg 1日4回 10日間：10444円
Fidaxomycin(ダフクリア®)は薬価は200mg１錠4016.8円 1日2回 10日間で80336円です
身も蓋もないことを言うと、公益社団法人日本化学療法学会・一般社団法人日本感染症学会からCDI 診療ガイドライン2018が出ておりますので、そちらをご参照いただいた方が良いかもしれません。
http://www.kansensho.or.jp/uploads/files/guidelines/guideline_cdi_fc.pdf
②積極的対保守的酸素療法（IOTA）で治療した急性疾患成人の死亡率と罹患率：系統的レビューとメタ分析. Chu, Lancet. 2018; 391(10131)：1693-1705
背景：酸素不足や呼吸困難でない場合でも、急性疾患の入院した成人にはしばしば酸素補給が行われます。この方法の安全性と有効性は不明です。
結果：この系統的レビューとメタ分析では、16,037人の患者を登録した25のランダム化比較試験を評価しました。患者は、敗血症、重症疾患、脳卒中、心筋梗塞、緊急手術など、いくつかの症状を示しました。積極的投与の吸気酸素の割合は、30％から100％で変化しました。保守的群に無作為化されたほとんどの患者は、酸素補給を受けませんでした。急性疾患成人への積極的酸素投与は、院内死亡率の増加（相対リスク[RR]：1.21; 95％CI：1.03-1.43）、30日死亡率（RR：1.14; 95％CI：1.01-1.29）、および90日間の死亡率（RR：1.10; 95％CI：1.00-1.20）と関連していた。結果は高品質であると考えられ、複数の感度分析にわたって確かでした。94％-96％の範囲を超えての酸素投与は死亡率に関連します。
注意：研究設定および酸素供給では結果は不均一でした。さらに、死亡率の増加の原因を特定できませんでした。
影響：入院した急性疾患の成人では、「積極的な」酸素補給は病院内での長期死亡率の増加と関連していた。研究の著者は、この発見は酸素の直接的な毒性の影響によるものであるか、酸素の送達が病気をマスクする可能性があり、診断と治療の遅れにつながると仮定した。後続の臨床診療ガイドラインでは、（1）酸素療法を受けている患者に対して96％未満の目標SpO 2を推奨しています。（2）90％から94％の目標SpO 2範囲は、ほとんどの入院成人に適しているようです。
余談：酸素の害は以前から指摘されています。Cochrane Database Syst Rev, 6 (2010), p. CD007160では心筋梗塞と確定診断された患者に酸素を投与した際の相対的死亡率は約3倍でしたし、AVOID Studyという他施設RCTでも低酸素血症を伴わないSTEMIに対する酸素療法は急性期の心筋障害を増加させるかもしれず、6ヶ月後に評価された梗塞サイズが大きかった(あくまでCKとTnIの数値ですが)と報告があります。今のところは酸素投与を盲目的には行わないという事を知っているだけで十分だと思います。
http://www.jseptic.com/journal/69.pdf に素晴らしいまとめがあります。
③言葉は重要ですか？医療記録における非難の言葉とバイアスの伝達. P Goddu A, J Gen Intern Med. 2018; 33（5）：68-91
背景：以前の研究では、臨床医の偏見が健康転帰に影響を与え、しばしば健康格差を悪化させることが示されています。医療記録における臨床医の言語が他の臨床医を偏らせるかどうか、およびこれが患者に影響するかどうかは不明です。
結果：調査者は、1つの学術医療センターの内科および救急医療の医学生とレジデントを無作為化し、痛みの危機を認めた同じ鎌状赤血球症患者（SCD）のメモ形式で2つの電子カルテの1つをレビューしました。一方のカルテには非難の言葉が含まれ、もう一方には中立の言葉が含まれていました。SCD患者に対する以前に検証された態度の尺度で測定されるように、批判的な言語のカルテにさらされた研修生は、患者に対してより否定的な態度を示しました（20.6vs 25.6, スコア範囲は7-35 ;より高いスコアはより積極的な態度を示します; P <.001）さらに、疼痛治療の強度はレジデントグループで評価され、レジデントが非難の言葉にさらされたときは積極的ではなかった（2-7の尺度で批判的5.56 vs 中立 6.22, より高いスコアはより積極的な疼痛治療を示す; P =0.003）
注意：この研究は、2つの部門のレジデントと医学生を対象とした単一施設の研究でした。さらに、この研究では仮想患者にカルテを使用したため、研究グループの研修生は、実際の患者のカルテで通常観察されるものよりも強い批判的言動を目撃した可能性があります。
影響：医療記録で使用される非難の言葉は、他の医師の偏見にマイナスの影響を与え、学術医療センターでSCDの患者に対する実践を処方することにより、健康格差の一因となった可能性があります。臨床医は、医療記録で非難される言葉を避けるべきです。
余談：これはもっと学生時代に周知された方が良い研究ですね。国家試験に必ず1問出すとか。カルテにマイナス情報を書くと、後に見た医師がそれに引っ張られるという研究。私も反省したことがありますし、アンガーマネジメント教育の大事さがわかります。
④心不全を伴う心房細動に対するカテーテルアブレーション. Marrouche, NF et al. New Engl J Med. 2018; 378：417-427
背景： 心不全患者の心房細動（AF）は、死亡率と罹患率の増加に関連しています。小規模の研究は、心房細動のアブレーションが心不全患者に利益をもたらす可能性があることを示唆しています。
結果：この多施設共同試験には、心不全および症候性AFを有する398人の患者が含まれていました。患者は、NYHA II-IVの心不全、駆出率（EF）35％以下、および植え込み型除細動器（ICD）を持っていました。患者はアブレーションまたは薬物療法のいずれかに無作為に割り付けられました。登録されたすべての患者は、AFの抗不整脈療法に対する拒否、失敗、または耐性の低さを示しました。主な結果は、心不全の原因または入院による死亡でした。
複合エンドポイントは、アブレーショングループの28.5％に対して、薬物療法グループの44.6％の患者で発生しました（HR：0.62、95％CI：0.43-0.87）。アブレーショングループで死亡した患者の数が少なく（13％vs 25％; HR：0.53; 95％CI：0.32-0.86）、心不全での入院も少なかった（21％vs 36％; HR：0.56; 95％CI：0.37-0.83 ）。アブレーション群の患者は、ベースラインを超えるEFの増加が高く、60ヶ月のフォローアップ来院時の洞調律の割合が大きかった。
注意：募集が遅く、予想よりも少なかったため、試験は早期に終了しました。治療グループと比較して、アブレーショングループでは2倍以上の患者が追跡できなくなり、60か月までに、アブレーションを受けた患者の50％でAFが再発しました。サンプルサイズは小さく、試験は盲検化されていませんでした。
影響：心不全患者の心房細動にはアブレーションを考慮する必要があります。心不全および心房細動患者のアブレーション対薬物療法を評価する追加研究が進行中です。
余談：いわゆるCASTLE-AF研究。CASTLE-AF_循環器トライアルデータベース
安全性のためICD患者に限定されているが、有効性は確からしい。年齢も60歳であり、高齢者や無差別な軽症者にも対象を拡大した研究が望まれます。
⑤非致死的オピオイドの過剰摂取後のオピオイド使用障害に対する薬物療法と死亡との関連。Larochelle MR, Ann Intern Med. 2018;169(3):137-145.
背景：2017年には、7万人以上のアメリカ人が薬物の過剰摂取で死亡しました。この数は、ピーク時のヒト免疫不全ウイルス、自動車事故、銃による暴力による死亡者よりも多くなっています。メタドン、ブプレノルフィン、ナルトレキソンは、オピオイド使用障害（OUD）の治療薬として連邦医薬品局により承認されています。これらの薬は治療の持続性を高めます。メタドンとブプレノルフィンは、全死因および過剰摂取による死亡率の有意な減少と関連している。ただし、致命的ではないオピオイドの過剰摂取後のこれらの薬剤の摂取が死亡率を低下させるかどうかは不明です。
結果：この後ろ向きコホート研究には、2012年から2014年の間にマサチューセッツ州の公衆衛生データセットから17,568人のオピオイドの過剰摂取生存者が含まれていました。全原因死亡率は、100人年あたり4.7人の死亡（95％CI：4.4-5.0人の死亡）でした。全死因死亡の相対リスクは、メタドンで53％低く（aHR：0.47; 95％CI：0.32-0.71）、ブプレノルフィンで37％低かった（aHR：0.63; 95％CI：0.46-0.87 ）。
注意：このコホート研究では、特定の患者がOUDの薬物療法を受けた理由を説明する交絡因子を見逃した可能性があります。結果として、関連付けを因果関係として解釈することはできません。
影響：メタドンとブプレノルフィンは、過剰摂取を生き延びたOUD患者の予防可能な死亡の減少に関連しています。OUDの患者はすべて、治療を検討する必要があります。
余談：オピオイド乱用の治療については、メサドン、ブプレノルフィンおよびナロキソンによる薬物療法だけでなく、カウンセリングや行動療法などとの組み合わせ薬剤補助療法Medication-Assisted Treatment (MAT)が重要です。MATへのアドヒアランスが向上するとオピオイドの禁断症状やオピオイドの使用願望が減少することが分かっています(Schwartz et al, 2013 PMID: 23488511 )
Suboxone(ブプレノルフィン/ナロキソン)舌下フィルム剤はFADで後発品も承認されているので、本邦でも使用される機会もあるかもしれませんね。
⑥米国の末期腎疾患および心房細動患者におけるアピキサバン使用に関連する結果。Siontis, KC, et al. Circulation. 2018;138:1519–1529.
背景：末期腎疾患（ESKD）の患者は、AFのワルファリンで治療した場合の転帰が不良です。これらの患者は、直接経口抗凝固薬の臨床試験から除外されました。この研究の目標は、ESKDおよびAF患者におけるアピキサバン(エリキュース®)使用の結果を決定することでした。
調査：このレトロスペクティブコホート研究には、ESKDおよび抗凝固薬を使用したAFのメディケア患者25,523人が含まれていました。ワルファリンとアピキサバンの患者間で、3：1の傾向スコアの一致が行われました。脳卒中/全身塞栓症、出血（主要、胃腸、および頭蓋内）、および生存期間を評価しました。合計2,351人の患者がアピキサバンを服用し、23,172人の患者がワルファリンを服用しました。アピキサバンとワルファリンの脳卒中/全身塞栓症のリスクに差は認められませんでした（HR 0.88; 95％CI：0.69-1.12）。アピキサバンは、大出血のリスクが低いことと関連していました（HR：0.72; 95％CI：0.59-0.87）。標準用量のアピキサバン（5 mgを1日2回）は、低用量のアピキサバン（2.5 mgを1日2回)よりも、脳卒中/全身性塞栓症の低下と関連し(n = 1,317; HR：0.61; 95％CI：0.37- 0.98; P = 0.04)死亡の場合の低下とも関係しました(HR：0.64; 95％CI：0.45-0.92; P = 0.01）またはワルファリンとの比較も同様でした（HR：0.64; 95％CI：0.42-0.97; P = 0.04 脳卒中/全身性塞栓症の低下; HR：0.63; 95％CI：0.46-0.85; P = 0.003 死亡の低下）。
注意：ESKD患者でもアピキサバンを処方するようにした特徴的な患者要因があるかもしれません。
影響：標準用量のアピキサバンの使用は、大出血、血栓塞栓症、およびワルファリンと比較した死亡リスクの減少により、ESKDおよびAFの患者に安全で潜在的に好ましいと思われます。ESKDおよびAFの患者におけるアピキサバンの使用と投与量を評価するためのいくつかの追加研究が保留中です。
余談：エリキュースを出したくなる研究結果ですが、薬剤特有のdrug effectなのか、DOAC全体に言えるclass effectなのか、もう少し考えてもいいのかもしれません。特に高齢者と慢性腎臓病の患者さんは、個別性が大きいと思います。
DOACのまとめはhttps://medicalcampus.jp/di/archives/5748の表を参照
DOACの薬物動態のまとめは下記を参考にするとよいでしょう。
https://www.nms.ac.jp/sh/jmanms/pdf/014030113.pdf
⑦培養陰性院内肺炎におけるメチシリン耐性黄色ブドウ球菌のDe-escalation治療に関連する結果。 Cowley MC, et al. Chest. 2019;155(1):53-59.
背景：院内感染肺炎（HAP）と診断された患者は、しばしば広域スペクトル抗生物質で経験的に治療されます。多くのHAP患者では、培養は陰性なままであり、プロバイダーは抗生物質を安全に絞り込むことができるかどうかを判断する必要があります。特に、培養が陰性のままである場合、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）の適用範囲を狭めて中止することの安全性は不明です。
結果：この単一施設後向きコホート研究では、（1）HAPと診断され、（2）培養が陰性であった279人の患者が登録されました。4日目までにMRSAの適用範囲が縮小した患者を、抗MRSAの適用範囲が継続している患者と比較しました。病気または併存疾患の程度に関して、2つのグループ間に違いは観察されませんでした。De-escalation治療された患者は、そうではなかった患者よりも5日間少ない抗MRSA治療を受けました。2つのグループ間で28日間の死亡率に差は認められませんでした（De-escalation群：23％ vs De-escalation治療なし：28％; 95％CI：-16.1％-6.5％）。急性腎障害（AKI）の発生率は、De-escalation治療群で有意に低く（36％vs 50％; 95％CI：-26.9- 0.04）、De-escalation治療群での在院日数は5日短かった（95％CI：0.1-6.4日）
注意：レトロスペクティブ研究であり、測定されていない交絡因子が、MRSAカバーのDe-escalation治療の決定に影響を与えた可能性があります。De-escalation治療で観察されたAKIの低いリスクは、抗MRSAカバーのDe-escalationに加えて、抗緑膿菌活性の同時De-escalationによるものである可能性があります。
影響：培養が陰性のHAP患者における抗MRSAカバー日数の低下は、抗生物質の日数の減少、AKIの減少、およびおそらく滞在期間の短縮に関連しています。
余談：最初っからそんなにMRSAカバーしていないとか言ったら怒られますかね。緑膿菌カバーは百歩譲ってしていることもありますが、長期的な投与はやめようというメッセージになる研究だと思います。
⑧感染性心内膜炎に対する抗生物質の部分経口投与と静脈内投与(POET). Iversen K et al. New Engl J Med. 2019;380(5):415-424.
Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment for Endocarditis (POET). Iversen K et al. New Engl J Med. 2019;380(5):415-424.
背景：左心内膜炎の患者は、通常、最大6週間の静脈内（IV）抗生物質で治療されます。研究者らは、少なくとも10日間のIV療法後の経口抗生物質への切り替えの有効性と安全性を研究しました。
調査結果。デンマークの心臓センターで行われたこの無作為化多施設非劣性試験には、少なくとも10日間のIV抗生物質投与後に臨床的に安定した左心内膜炎の成人400人が含まれていました。患者の半分は、IV療法を継続するために無作為化されましたが、残りの半分は、治療コースを完了するために経口抗生物質に切り替えられました。治療の6か月後、全死因死亡、予期しない心臓手術、塞栓イベント、または原発性病原体による菌血症の再発を含む主要な複合転帰に関して、2つのグループ間に有意差は観察されませんでした（IV治療群：12.1 ％;経口投与群：9.0％[群間差：3.1％; P = .40]）。
注意：スクリーニングされた集団の合計20％（成人1,954人）が無作為化され、患者の約1％（5/400人）が注射薬を使用しました。MRSAの患者はいなかった。経口グループの患者は、外来患者として週に2〜3回評価されましたが、これはほとんどの環境では実行できない可能性があります。
影響：少なくとも10日間のIV療法後の経口抗生物質への切り替えは、一部の左側心内膜炎患者において安全かつ効果的であると思われます。ただし、この研究では、注射薬の使用やMRSA感染症の患者はほとんど除外されました。
余談：素晴らしいレビューがありました。http://www.jseptic.com/journal/20181106.pdf
安定した患者でStreptococcus, E. fecalis, S. aureus, Coagulasenegative staphylococci であれば内服スイッチを考慮してもよいかもしれないが、Amoxicillin, fusidic acid, rifampicin, Linezolid, doxycycline, moxifloxacinの2剤併用をするのも現実的ではない。スカンジナビアのバイオアンチグラムをそのまま日本にはあてはめられないので、慎重な治療が必要です。
⑨骨および関節感染症（OVIVA）に対する経口抗生物質と静脈内抗生物質。Li HK, et al. New Engl J Med. 2019;380(5):425-436.
背景：最も複雑な整形外科感染症は、数週間の静注抗生物質で治療されます。この研究は、経口抗生物質が骨および関節の感染症に対する静注抗生物質に劣っていないかどうかを判断しようとしました。
結果：このランダム化された多施設非劣性の非盲検試験では、英国の骨および関節感染症の成人1,054人を対象に、人工関節、その他の留置関節ハードウェア、および自然関節感染症の患者が含まれました。抗生物質の投薬から7日以内、または手術（実施された場合）から7日以内に、患者は研究の無作為化の1年後に治療失敗の主要エンドポイントで6週間静注または経口抗生物質を受けました。抗生物質治療の選択と期間は、関係する感染症の医師によって決定されました。大多数（77％）の患者が6週間以上の治療を受けました。治療の失敗は、臨床的、微生物学的、または組織学的な基準によって定義されました。登録患者のほとんどは黄色ブドウ球菌に感染しており、10％がメチシリン耐性黄色ブドウ球菌でした。治療の失敗は、静注群で経口群よりも頻繁であり（14.6％対13.2％）、これらの所見はすべてのサブグループで一貫していた。静注グループでは、経口グループよりも多くの患者が治療を中止しました。
注意：この研究には、骨と関節の感染症、ハードウェアの有無にかかわらず、異なる種類の細菌の患者の異種集団が含まれていました。菌血症、心内膜炎、または静注療法の別の適応症の患者は除外されました。登録された患者には、限られた注射薬の使用履歴が利用可能でした。ほとんどの患者は下肢感染症でした。したがって、これらの所見は椎骨骨髄炎にはあまり当てはまりません。さらに、この研究では特定の抗生物質の比較は提供していません。
影響：感染症の専門家による適切な監視により、標的を定めた経口療法は骨髄炎の治療に適している場合があります。実際のこの変化は、広範な実装の前に、より多くの研究を必要とするでしょう。
余談：これは日経メディカルでも紹介されていました。
https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/nejm/201902/559887.html
骨・関節感染症の治療は外来でできるかもしれません。治療方針を変えうる結論です。患者の病態は多様で、使用抗菌薬は指定されず、手術内容も多岐にわたる、という制限が少ない多施設オープンラベル試験であり、高インパクトであるため批判的再検証が待たれます。
⑩胸痛を呈する患者の主要な有害心イベントの予測のためのHEARTスコアの予後の正確性：系統的レビューとメタ分析. Fernando S, et al. Acad Emerg Med. 2019;26(2):140-151.
背景：胸痛は、米国で毎年800万件を超える救急部門（ED）を訪れています。胸痛を呈している患者のうち、10％〜20％がさらなる治療を必要とする急性冠症候群（ACS）を経験します。ACSを見逃す恐れがあるため、多くの低リスク患者が入院しています。米国心臓協会は、検証済みの予測スコアリングモデルを使用して、さらなる試験を行わずに潜在的な退院の短期主要心血管有害事象（MACE）のリスクが低い胸痛患者を特定することを提唱しています。著者らは、胸部痛を呈する成人ED患者のMACEを予測するために、より高いリスクスコアの予後の正確性を評価した。
結果：この研究は、2018年5月1日までの既往歴-心電図異常-年齢-リスク因子-トロポニン（HEART）スコアを評価する30件の前向きおよび後向き研究の系統的レビューおよびメタ分析でした。メタ分析では感度、特異度、負の尤度比、およびHEARTスコアと報告された場合の心筋梗塞の血栓溶解（TIMI）スコアの診断オッズ比が比較されました。4-6点の中間のHEARTスコアは、感度が95.9％、特異性が44.6％でした。7以上の高いHEARTスコアの感度は39.5％、特異度は95.0％でした。同様に、TIMIスコアが6以上の感度はわずか2.8％、特異性は99.6％でした。
注意：このメタ分析では、偽陽性のダウンストリームテストの潜在的な悪影響を評価できませんでした。さらに、心臓スコアと経験豊富な臨床医のゲシュタルトを比較した研究はありません。
影響：HEARTスコアが4リスク以上の場合、胸痛を伴うED患者は、短期MACEのリスクが低い状態で退院できる患者と比較して、評価のためにさらに検討する必要があります。
余談：なお、HEARTスコアは計算アプリがあります。https://www.mdcalc.com/heart-score-major-cardiac-events
https://www.jhf.or.jp/pro/hint/c4/hint002.html
まとめ
論文や医療情報サイトを読む習慣があれば、どこかで聞いたことがある話題ばかりでした。追試がある論文も多いと思いますので、初耳だった論文が一つでもあれば頭のどこかに置いておかれても良いかもしれません。
最後まで読んでいただきありがとうございました。
