夜間頻尿の管理戦略　2019年11月のレビュー　薬物療法・代替療法を中心に - 南砺の病院家庭医が勉強記録を始めました。An archive of medical articles summarized by a family physician from Nanto Municipal Hospital.

Management Strategies for Nocturia.

Gordon DJ, Curr Urol Rep. 2019 Nov 9;20(11):75.

前回の夜間頻尿のレビューを先にご覧ください。

要点は

夜間頻尿の治療は、まず病歴・生活改善。
薬物療法はデスモプレシン以外は似たり寄ったり。しかも適応は限定的。
効果がなければ専門医に紹介。

というレビューでした。

とくに問診が重要で

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「寝る前に水分取っていませんか？特にお酒やコーヒー」とか

「お薬について教えてください。利用薬や降圧薬、糖尿病、心臓の薬など。」とか

「睡眠時無呼吸と言われたことはありませんか？」「尿路感染を繰り返していませんか？」と聞くだけでも手掛かりは得られます。

案外、水分（お酒・コーヒー）の摂りすぎの方は多いですので、問診大事です。

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それに加えて、骨盤底筋の運動や、塩分・カロリー制限、下肢挙上、内服のタイミングをずらすなども有効です。

また薬物療法はデスモプレシンはのみ高いエビデンスはありますが、特発性夜間多尿症の患者、または中枢性尿崩症の患者でのみ有効であります。薬物治療に頼る前に、生活習慣の改善アドバイスが何よりも重要だということを強調しておきます。

さて、そんなレビューを踏まえて

つい2週間前(2019年11月8日)にCurr Urol Repで公開されたレビューを紹介します。

内容が更新されたところを強調してみたいと思います。

新しく取り上げられている点は

①BPHの治療

②高齢者のポリファーマシー

③代替療法

でしょうか。そこを重点的に赤字にしますのでお急ぎの方はそこだけでもご覧下さい。

日本語のレビューをお好みの方は

https://www.jpn-geriat-soc.or.jp/publications/other/pdf/clinical_practice_of_geriatrics_50_4_434.pdf

青木芳隆横山修；高齢者夜間頻尿の病態と対処.　日老医誌 2013；50：434―439

も大変よくまとまっているのでお勧めです。

レビューの目的
要約
前書き
排尿日誌で鑑別
夜間多尿の治療
複合的な理由には生活改善と薬物療法
一日中多尿が続く場合にはそれぞれの治療を

レビューの目的

夜間頻尿は、意図した睡眠期間中に排尿したいという欲求による覚醒と定義されます。夜間頻尿の病態生理学は多因子性であり、管理は依然として課題です。ここでは、夜間頻尿の管理戦略の概要を提供し、夜間多尿症、膀胱容量の減少、および全体的な多尿症の幅広い病因カテゴリーにわたる夜間頻尿の治療に関する既存のエビデンスを要約します。

要約

治療は行動の修正から始めるべきです。エビデンスが高いのは夜間多尿症の治療におけるデスモプレシンです。夜間頻尿の治療におけるα遮断薬、抗ムスカリン薬、および膀胱手術の手順の有効性を裏付けるデータは限定的です。夜間頻尿の治療法の選択肢は、根底にあるメカニズムによって決まります。デスモプレシンは夜間多尿の治療に有効です。膀胱容量が低下した状況で、下部尿路症状または過活動膀胱に関連する場合、外科的介入、α遮断薬、および抗ムスカリン薬により夜間頻尿が改善される場合があります。

前書き

20歳から40歳までの5〜6人に1人、70歳以上の5人に3人が、毎晩少なくとも2回は夜間に起きています。夜間頻尿は非常に生活の質の低下や早期死亡に関連しています。これは、睡眠時間の短縮を含む睡眠障害が原因であると考えられています。メタボリックシンドロームの発症にリンクされています。

さらに、夜間頻尿は、多くの場合、根本的な併存症の症状（高血圧、糖尿病、心臓病、腎臓病、閉塞性睡眠時無呼吸）です。

社会的コストは2008年の夜間多尿に起因する610億ドルの生産性損失があります。

夜間多尿の原因は、多くの場合多因子性です。

ただし、明確な病態生理学的メカニズムが描写されています。

排尿日誌で鑑別

排尿日誌で以下の４つのいずれかあるいは混合であることをつかめることがあります。

（1）常に多尿または尿産生の全体的な増加

（2）夜間だけ多尿・尿産生の増加

（3）膀胱容量の減少

（4）睡眠障害

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実際のはインターネット上に沢山あります

尿量、尿切迫感、尿もれの量、回数、飲み物の量などを時間ごとに記載するわけです。

あとは尿漏れについては細かいエピソードも重要です。

http://www.kameda.com/pr/urogyne_center/voiding-diary.html

夜間多尿の治療

夜間多尿は成人の夜間頻尿の最も一般的な原因の1つです。アルギニンバソプレシンの生産の鈍化によって引き起こされ、心房性ナトリウム利尿ペプチドの過剰産生、末梢浮腫、夜間の水分摂取量の増加が原因です。

生活習慣の改善と利尿剤

利尿薬などの特定の薬物とライフスタイルを含む保守的な管理変更は第一選択治療です。
体液制限、圧迫ストッキングを含む行動の是正や、末梢浮腫の患者のために、睡眠衛生を最適化し、高血圧薬の午後への調整、頻尿に可能性のある薬物の排除（利尿薬、選択的セロトニン再取り込み阻害剤、カルシウムチャネル遮断薬、リチウム、およびテトラサイクリンなどは尿量を増やす薬の例です）

睡眠前に排尿するために午後中に利尿薬を投与することをお勧めします。
夜間多尿症患者の利尿薬による睡眠6時間前投与で夜間頻尿のエピソードを減らすことが証明されています

デスモプレシン

夜間頻尿の治療におけるデスモプレシンは有効ですが、低ナトリウム血症、頭痛、高血圧、浮腫、吐き気、腹痛を起こすことがあります。ほとんどの場合低ナトリウム血症は無症候性です。デスモプレシン開始後の血清ナトリウム値の測定が推奨されます。

保守的な管理に抵抗性の夜間多尿またはデスモプレシンの候補ではない患者には、薬物には、α遮断薬、抗ムスカリン薬、およびイミプラミンが含まれます。限られたデータは、これらの薬物の使用をサポートしています。

イミプラミン

良性前立腺過形成の状況では、下部尿路症状、および過活動膀胱管理、と国際前立腺の一部として評価されている夜間頻尿症状スコア（IPSS）または同様のアンケートでイミプラミンは夜間多尿を改善することが証明されています。
抗ムスカリン作用と抗利尿ホルモン分泌も有効です。ただし、イミプラミンの副作用では、EKGの変化（QTc延長）と同様にTorsades de Pointesの報告と突然死が報告されています。治療における抗ムスカリン薬の有効性は夜間多尿の4つの第III相RCTでは、エピソードの有意な減少は認められませんでした。

膀胱容量の減少

膀胱下閉塞または膀胱出口閉塞（を含む良性前立腺過形成）；排尿筋過活動；膀胱炎（細菌性、間質性、結核、放射線）；神経因性膀胱；尿道、膀胱、または前立腺の悪性腫瘍；排尿機能障害；心因性障害；膀胱・尿管結石；および特定の薬物（キサンチン、
ベータ遮断薬）

BPHには外科的手術、タムスロシン、テラゾシン

排尿筋収縮は膀胱出口で頻繁に見られます
閉塞（BOO）は外科的または内科的に治療することができます。
BOOの治療は、複数のメカニズムにより夜間頻尿を改善します
排尿後の残尿量の減少を含む、尿頻度、および膀胱の求心性神経の刺激症状が続発する場合、タムスロシンと経尿道的切除の両方が有効であり、TURPは夜間多尿症エピソードを減少させることが示されています。さらに、単純な前立腺切除術も有効でした。

BPHの治療の後ろ向き分析では、α遮断薬、TURP、および経尿道を含むマイクロ波治療（TUMT）により、夜間頻尿のエピソードが、それぞれ17％、75％、32％減少しました。

薬物療法は、治療に重要な役割を果たします。
膀胱容量の低下に続発する夜間頻尿の尿路症状と過活動膀胱はしばしば一致します。

解剖学的イメージ

図：前立腺肥大症のお薬による効果の違いを示す図。5a還元酵素阻害薬は肥大した前立腺を小さくして、尿を通りやすくする。a1ブロッカーは交感神経の働きをブロックし、前立腺の緊張を和らげることで尿を通りやすくする。