Deep gluteal syndrome: an overlooked cause of sciatica
坐骨神経痛と聞くと、ほとんどの臨床医は、椎間板ヘルニアまたは脊柱管の狭窄から腰仙神経根にかかる圧力をまず考えます。磁気共鳴画像法（MRI）は、より正確な解剖学的診断を行うことへの期待を高めましたが、MRIでも、日常的に実践されているにもかかわらず、49％の患者の原因を示すことができず、椎間板病変はあるものの無症状な方もいます。
坐骨神経痛のあまり知られていない原因に、深臀部症候群（DGS）と呼ばれる深臀部腔の境界を通過するときに坐骨神経を圧迫する一連の筋骨格状態からの神経幹の衝突があります。
この総説では、4つの質問に答えようとしています。
①深臀部症候群が存在するという証拠は何か？
②それはどのくらい一般的か？
③正確な診断テストはあるか？
④効果的な治療法はあるか？
ということです。
MEDLINE、EMBASE、CINAHL、およびPEDroは、フィルターなしの用語「深臀部症候群Deep gluteal syndrome」を使用して検索されました。系統的レビューと一次研究はバイアスについて評価され、利用可能な最高の証拠が報告されています。背景および二次的な参照のために、非体系的なレビューを読みました。
梨状筋による神経の圧迫は、類似症状で発見された状態の最初のものであり、「梨状筋症候群 piriformis syndrome」という用語につながりました。この用語は、他の筋骨格構造が坐骨神経痛を引き起こすことが示されているため、DGSに置き換えられており、患者の症状や徴候の正確な病態生理を理解できないことが多いことを認識しています。坐骨神経痛の二次治療で見られる患者の6％から17％がDGSの診断基準を満たしていると推定されていますが、症例の定義の難しさから、これら2つの研究は有病率研究の中で最もよく、過小評価されています。
神経の衝突が坐骨神経痛を引き起こす可能性があるという最良のエビデンスは、臨床像、画像、および周術期の所見を結び付ける症例報告から得られます。外科部門ではMRIで収縮あるいは肥大した梨状筋は、症状を緩和することが示されています。
これはプラセボ効果として却下される可能性がありますが、以前の従来の腰椎手術が効果を発揮しなかった場合に改善させた結果が依然として報告されています。
解剖学と診断
深臀部のスペースは、大殿筋の後方と大腿骨頸部の後面前方にあります（https://www.angliangp.org/を参照してください）
https://musculoskeletalkey.com/deep-gluteal-space/
さらに解剖学的な梨状筋症候群ですが
腰仙神経叢といくつかの筋肉、特に梨状筋が含まれ、その下を坐骨神経が通過します。
臀部の鏡視所見にて坐骨神経周囲の繊維性バンドが坐骨神経に癒着している病態が確認されており、関節鏡視下に坐骨神経の周囲の繊維性組織や血管組織を切除することで症状改善が得られてたという報告もあります。
空間占有構造は上記症候群を模倣することも報告されています：
血腫、膿瘍、子宮内膜症、動脈瘤、肉腫、および転移があります。
https://musculoskeletalkey.com/deep-gluteal-space/
筋肉と神経のバリエーションは様々です。
文献で最も頻繁に報告されたDGSの4つの臨床的特徴は
①臀部痛
②長時間座っているときの痛みの悪化
③臀部を深く圧迫すると圧痛がある
④受動的ストレッチングまたは収縮抵抗テストによる誘発
です。
深い触診は大坐骨切痕を触れるために
大転子から仙骨裂孔にかけての1/3の点で行われます
診断テストのいくつかは、筋肉によって坐骨神経に圧力をかける結果、痛みを再現または増強します。
seated piriformis test
active piriformis test
横断研究で実際の内視鏡視覚化を使用して
着席・能動的梨状筋テストの感度は91％、特異度は80％でした。
しかし精度は過大評価になる可能性があります
SLR(straight leg reproducing the sciatic pain)試験も、陽性のことも陰性のこともありDGSの区別には役立ちません。
骨盤造影MRIで坐骨神経を特定する研究や筋電図を用いた研究もイギリスで提案されていますが、定期的にできず検査精度も高くありませんでした。
治療
DGSの保存的治療法は確立されていません。
理学療法、注射（局所麻酔、コルチコステロイド、またはボツリヌス毒素）および鍼治療はケースレポートでありますが不十分です。理学療法は最も侵襲性が低いです。
ランダム化比較試験にはサンプルが小さかったり重大なデザインの欠陥がありますがFishmanらによる研究が見つかりました。
ボツリヌス毒素とプラセボですが、統計的に有意な差は明確ではありませんでした。これは臨床的に重要です。
神経減圧手術もありますが、結果の信頼性に欠けていました。
今後の研究の方向性
DGSに関する研究は増えていますが、質の向上、研究デザインの維持に問題があります。定義が適切に設計されれば、有病率は横断的なプライマリケアの研究になるかもしれません。
プライマリケアの意味
一部の坐骨神経痛患者にDGSの説明をする必要があります。
従来のテストでは原因は見つからないので
GPがすべき2つのことは
①身体所見で症候群を診断し、患者を紹介する
②臀部の痛みがあり、痛みが座って悪化した場合、GPは患者がDGSを疑うべき
診断は単純です：触診および上記の2つの特異的診察
seated piriformis test 、active piriformis testです。
治療はエビデンスに乏しいですが
疑わしい症例は理学療法の紹介、それがだめならDGS固有の手術かもしれません。
説明を受けていない患者ほど慢性腰痛または坐骨神経痛は苦しみますので
プライマリケア医は患者に生活でのアドバイスをしましょう。
①必要に応じて氷と温湿布を塗る
②定期的な穏やかな運動とストレッチ、
③適切な休息と筋肉の弛緩
④体重を減らして腰と腰の負荷を解放する
What is Deep Gluteal Syndrome & How is it Treated?
まとめ
深臀部症候群Deep gluteal syndrome(DGS)
坐骨神経痛の二次治療で見られる患者の6％から17％がDGSの診断基準を満たしている
症状の特徴は
①臀部痛
②長時間座っているときの痛みの悪化
③臀部を深く圧迫すると圧痛がある
④受動的ストレッチングまたは収縮抵抗テストによる誘発
診察は
深い触診は大坐骨切痕に触れるように
seated piriformis testあるいはactive piriformis testの感度は91％、特異度は80％
治療は保存的治療法は確立されておらず手術もエビデンス乏しい。
プライマリケア医は、症状と身体所見でピックアップして紹介することと、生活で気を付けることを説明することが重要です。
