Dietary Factors Associated with Frailty in Old Adults: A Review of Nutritional Interventions to Prevent Frailty Development.
Hernández Morante JJ, Gómez Martínez C, Morillas-Ruiz JM.
Nutrients. 2019 Jan 5;11(1). pii: E102. doi: 10.3390/nu11010102. Review.
PMID: 30621313
実は現在当直中です。医学生さんとエコーを駆使して楽しく当直しています。
ブログ見せながら腰痛の人の診察すると、大変良好な反応が得られます。
目の前にいる患者さんの困りごとに介入できるのは地域医療研修の醍醐味ですね。
明日は、褥瘡回診に同行してもらえると思いますので、またアウトプットさせてもらえてありがたい限りです。新ネタ作るたびに実習の話題が増えてくるので良い循環が回っている気がします。
そんな学生さんも夜22時には帰宅し、一人ぼっちになりました。
とはいえ締め切りの近い原稿書きをしているうちに、現実逃避したくなりました。
そんななか、高齢者の栄養（カロリー）補助に、MCTオイルを使うという事は良くあることでしょうか？という同僚の先生のFacebook投稿をみて、よせばいいのにPubmedで中鎖脂肪酸を意味する『Medium Chain Triglcerides Review』と検索し、面白い論文が出てしまったので紹介します。
要約
虚弱症候群(Frailty syndrome)は、通常65歳以降の機能低下を特徴とする病状であり、日常生活活動の支援が必要です。人口が高齢化するにつれて、専門的な老人医療の必要性は非常に高まり、その結果、これらの人々のケアのための専門的なサービスの必要性はそれに応じて増大します。栄養の観点から、サルコペニア、ひいては脆弱性の発達を防ぐためには、栄養状態を制御またはバランスよくさせることが不可欠です。以前の研究は、低エネルギー摂取、タンパク質とビタミンDの不十分な摂取とフレイルのリスク増加との関連を強調しています。しかし、虚弱高齢者に対する質の高い介入研究は不足しており、これまでに実施されたいくつかの研究は、虚弱症候群に対するタンパク質補給の保護的役割があることを示しているようです。この点で、フレイルを防ぐために毎日30 gのタンパク質サプリメントを提案するのは魅力的です。ただし、過剰なタンパク質も有害である可能性が十分に確立されています。したがって、これらのサプリメントを処方する前に、特定の個々の特性を考慮する必要があります。一方、ビタミンD、オメガ-3、中鎖脂肪酸などの他の栄養介入の関連性は、文献でははるかに少ないです。したがって、脆弱性の発生を防ぐための効果的な治療を実施するための新しい臨床試験が必要です。
キーワード：フレイル、ナーシングホーム、タンパク質補給、ビタミンD、オメガ-3
1.虚弱になること：今後のイベント
現在の健康社会は、肥満などの問題を引き起こす常に食物を摂取することに関連する健康問題に直面しているが、次の健康食品の懸念にほとんど注意が払われていない。通常65歳から衰退し、それは日常生活の活動を行うための支援の必要性を必要とします。
虚弱の有病率は高齢者ほど高くなりますが、通常の加齢の一部とはみなされません。脆弱性症候群の問題の1つは、正常な老化と脆弱な老化を区別する方法、つまり脆弱性を診断する方法です。これに関連しての定義が2001年にLinda Friedによって提供されました。次の5つの基準（減量、疲労、衰弱、遅滞、および不活動）のうち3つ以上が存在する場合、虚弱症候群になります。脆弱性症候群の別の問題は、用語自体に由来します。しばしば、虚弱という用語は、年齢に関連した併存疾患または障害として臨床的に使用されますが、これらは同義語ではありません。実際には、フレイルの前に疾患併存がなければならないし、その後の関係性がなければならないのです。最後に、他の問題は、脆弱性が前の段階から連続的に発生することであり、高齢患者の機能能力が非常に低下する最終段階に到達する前に、外部ストレッサーに直面する力が弱いが臨床的には健康な高齢者によって特徴付けられます。
したがって、世界の人口の漸進的な高齢化とその結果生じる人口ピラミッドの逆転を考慮すると、近い将来、医療提供者はケアのために最大限のリソースを提供しなければならないというのは難しいかもしれません。
その高い有病率に加えて、虚弱症候群の臨床的関連性は、これらの患者の罹患率、障害、さらには死亡率の増加にあります。明らかに、筋肉量の減少である筋肉量の減少は、虚弱の発生に関与する主な要因です。数人の著者は、この症候群を身体的フレイルと呼んでいます。したがって、治療的アプローチは、栄養や身体活動プログラムなどの筋肉量の損失を回避するための行動的介入に焦点を合わせています。
図1
Friedのフレイル進展サイクル。脆弱性の発生を防ぐための栄養目標。EPA：エイコサペンタエン酸、DHA：ドコサヘキサエン酸。
2.居住者の栄養状態における老人ホームの役割
人口が高齢化するにつれて、これらの人々の世話をするためにますます専門的なサービスを生成する必要性が増加します。特別養護老人ホームは、これらのサービスの最良の例です。特別養護老人ホームは、社会的ケアとヘルスケアの中間に位置し、老人医療のすべてのケア領域をカバーする場合があります。一方で、これらの住宅は、社会的関係を高め、社会的障害を回避し、他方では、彼らは通常、ヘルスケアを提供するための場所です。
栄養の観点から見ると、特別養護老人ホームは、居住者の栄養状態を管理または調整するのに最適な環境です。いくつかの報告は、住民の栄養状態が適切でないことを確認しているが、少なくとも大幅に老人ホームに入った後に改善されています。実際、地域在住の高齢者と比較して、養護施設入所者はBMIが低く、多くの栄養不足があり、栄養失調になりやすいです。したがって、養護施設で行われる栄養管理を考慮すると、入院後に栄養状態が改善されることが期待されます。さらに、以前は居住者の栄養状態が厳重に監視されていたため、エネルギー摂取のバランスを取るために必要な介入を実施できました。従って栄養失調の有病率は減少します。
栄養状態が最悪の養護施設入居者もありえます。地域在住の人々は通常、十分な認知能力または機能的能力を維持していますが、これらの機能が低下すると、通常は養護施設に移動します。この障害を回避する最善の方法は、バランスの取れた栄養状態を維持することです。そのため老人ホームの有益な効果はあります。
しかし、虚弱症候群が増加するにつれて、これらの施設での専門的なケアの必要性も増加します。これは、この症候群の発症と発症を防ぐために必要な特定の栄養介入を意味します。これを考慮して、脆弱性症候群を予防または治療するためにこれまでに実施されてきた食事または栄養介入に焦点を当てます。
3.脆弱性の発達に含まれる食事要因
脆弱性がどのように発生するかは、依然として激しい議論の問題ですが、サルコペニアや筋肉量の減少など、原因となる可能性のあるいくつかの要因が指摘されています。ここでは、栄養状態が虚弱症候群の発症を防ぐ重要な要因として特定されています。いくつかの研究では、栄養状態、栄養摂取量、虚弱性の発達に異なる関連性が見られましたが、より高い影響を与えると思われる要因は、カロリー、タンパク質、ビタミンD、カルシウム摂取量です。
栄養と虚弱の関係に焦点を合わせた研究の中で、「Invecchiare (ageing) in Chianti キャンティのインヴェッキアレ（イタリア語で老化）」（InCHIANTI）研究は特別な注目に値します。このコミュニティベースの研究では、Bartaliが報告しています。低エネルギー摂取は、虚弱発達のリスク増加（オッズ比（OR)：1.24）と関連していると説明した。さらに、タンパク質（OR：1.98）、ビタミンD（OR：2.35）、ビタミンE（OR：2.06）、ビタミンC（OR：2.15）、ビタミンB9(葉酸のこと)（OR：1.84）などのビタミンの摂取が不十分な場合の虚弱のリスクの増加についても説明しました。 彼らはまた、3つの栄養素の不十分な摂取の合計が、脆弱性の独立した重大な危険因子であると述べた（OR：2.12）。
いくつかの大規模コホート研究により、低タンパク質摂取と虚弱の類似の関係が他の場所で説明されました。24,417人の高齢の参加者に実施されたBeasley らの研究です。脆弱性を発症するリスクが最も低いのは、タンパク質摂取量が最も高いものであることが観察された。同様に、Tielandはタンパク質摂取量は、虚弱な高齢者よりも地域居住者の方が有意に高いことを示した。これは、虚弱のリスク増加を示している可能性がある。
小林らによって記述されているように、この高タンパク質予防の役割はタンパク質源とは無関係です。小林らの大規模なコホート研究では、タンパク質の供給源とタンパク質のアミノ酸組成に関係なく、タンパク質の摂取は虚弱と逆相関することを示した。
一方、Boxerらは25-ヒドロキシビタミンD（25OHD）レベルは、脆弱性の発達の独立した要因として提案されています。最初にこの関連性を小規模コホート研究（n = 60）で説明し、25OHDは脆弱性の独立した予測因子であると結論付けた。後に、Changらは25OHDレベルが低い脆弱な被験者は、脆弱性の高いオッズと関連していることが観察されました（OR：2.60）。
最後に、Ensrudらは、6307人の女性と1606人の男性で行われた研究で同様の結論に達しましたが、これらの研究では、観察された関連性は以前の小さなコホートよりもはるかに弱いものでした。実際、男性では、25OHDの低レベルはベースライン年齢での脆弱性有病率の増加と独立して関連していたが、これはベースライン年齢の4.6年後の脆弱性状態のリスクを予測していませんでした。
これらの要因に加えて、いくつかの著者は、ビタミンE、ビタミンC、ビタミンB6、葉酸、他の栄養素とフレイルとの間の逆相関について説明した。
したがって、バランスの取れた食事は、虚弱な発達を避けるのに有益です。この点で、地中海食パターンの順守は、脆弱性の低いオッズと関連付けられています。InCHIANTI研究のサブコホートから得られた6年間の縦断研究から得られたデータは、地中海食スコアが高い被験者のフレイルのリスクが低いことを示しました（OR：0.30）。Bollweinも同様の関係を説明しました。具体的には、これらの著者は、地中海の食事スコアが最も高い被験者が虚弱のリスクが最も低い被験者（OR：0.26）であることを示しました。
これらの観察を補強するために、3つの縦断的研究（Seniors-ENRICA、ボルドーなどの3つの都市、および総合的な学際的アプローチコホート）のデータを説明した以前の論文で、著者は、果物と野菜の摂取量が多い被験者の脆弱性のリスクが低いことを観察しました—果物3食分と野菜2食分を毎日摂取し、用量反応的に摂取した。最近の系統的レビューで、 Lorenzo-Lopezらは食事の質は虚弱であるリスクと反比例することを示しました。
虚弱症候群の発症を減少させる可能性のある栄養介入について説明する前に、虚弱を研究する際に実施される身体活動プログラムについて簡単にコメントしたいと思います。明らかに、筋肉の損失を防ぐ1つの方法は、運動です。いくつかの臨床試験は、物理的性能、うつ病、および認知のようなさまざまな分野での改良、記述で、高齢者フレイルの身体活動プログラムへの影響を評価しました。ただし、かなり興味深いものの、これらの研究は本レビューの範囲外です。栄養介入の効果を研究するための専用の試験にのみ焦点を当てます。
4.虚弱を防ぐための食事介入
4.1. 地中海食
地中海食は最初は虚弱の予防因子として説明されていたため、何人かの著者はこの食事の様々な食物または成分と虚弱の進展との関連を研究してきました。ただし、この食事の妥当性を評価する臨床試験は実施されていません。
しかし、Yarlaらはオリーブオイルの摂取、炎症、虚弱の関係をレビューしました。興味深いことに、彼らは、オリーブ油の摂取によって産生されるTNF-αやIl-6などの炎症由来メディエーターのレベルが低いと、虚弱発達のリスクを減らすことができることを示唆しました。これは、さらなる研究が必要ですが、虚弱の予防と治療に地中海式食事が使用できることを示しています。
4.2. 特定の微量栄養素
4.2.1. たんぱく質
高齢者の「理想的な」食事はまだ知られていませんが、筋肉量を維持する必要があることは明らかです。基本的に、これを行うには2つの方法があります。一方では、個人は新しい筋肉量を構築でき、他方では、個人は筋肉の減少を止めることができます。明らかに、後者は高齢者、特に虚弱な被験者にとってより興味深いようです。
多数の臨床試験は、筋肉量のタンパク質補給の効果を評価するために行われてきたが、本レビューでは、虚弱症候群の開発や治療を避けるために行ったレビューだけに焦点を当て、表1に要約しました。
表1 虚弱症候群に対するタンパク質補給の効果を評価するために実施された臨床研究の要約
このための最初の試験は2013年に KimとLeeによって実施されました。これらの著者は、400 kcalのエネルギー、25 gのタンパク質、9.4 gの必須アミノ酸、および400 mLの水を加えた市販の液体処方の効果を評価するために、12週間の試験を実施しました。この研究では、歩行速度の改善が観察されました。ただし、グリップ強度は大幅に変更されていません。著者らは、脆弱性の進行を減らすためにタンパク質エネルギーの補給を使用することを提案しました。
2016年、Porter Starrら 身体能力の低い肥満高齢者に対して同様の研究を行いました。この6か月の試験では、被験者を2つのグループに分けました。伝統的な低カロリー治療を受けたグループと、食事ごとにタンパク質摂取量が多い（> 30 g）グループです。興味深いことに、著者は両グループが同じ割合の体重を失い、有意差はなかったものの、対照グループ（低カロリー食）はより多くの筋肉量を保持したことを示しました。
同様の研究は、Collinsらによっても行われました。2016年にも実施されたこの3か月の研究では、被験者はホエイタンパク質とL-クレアチンの共補充またはホエイタンパク質の補充に割り当てられました。ただし、この研究には、タンパク質の補充なしの対照群はありませんでした。それにもかかわらず、著者は、両方の治療が身体活動のパフォーマンスの改善において類似していると述べました。
臨床試験のための興味深い提案で、Fernandesらは、レジスタンストレーニングの相加効果によるさまざまなタンパク質またはアミノ酸の補充を調査できる9つのグループで構成される研究デザインを説明しました。その試験からのデータを待っている間、レジスタンストレーニングなどの他の介入と一緒に栄養介入の総合的な効果を評価することが重要であると考えています。しかし、脆弱性の生理学的制限により、これらの介入の効果が制限される場合があります。
虚弱な被験者におけるタンパク質補給のみに焦点を当てた数少ない研究の1つは、Niccoliらによって入院した高齢者集団に対して実施されました。この入院期間試験では、著者は被験者を無作為に対照（補充なし）グループとホエイプロテイン補充グループに分けました。得られたデータに注目すると、介入群はより高い握力と膝伸筋力を示した。これは、ホエイプロテインの使用が、虚弱な高齢者集団におけるプロテイン栄養状態とリハビリテーションの結果を改善するために採用できることを示している。
タンパク質補充を使用して虚弱特性を低減する研究も、Dirksらによって実施されました。この小規模なランダム化試験では、虚弱な被験者を、ミルクプロテイン（15 g 1日2回）またはプラセボを補充したレジスタンス型運動トレーニングに分割しました。アウトカム指標である筋肉の断面積は、プラセボと比較して大幅に改善され、その結果、介入群の患者はレジスタンス型の運動トレーニングを延長することができました。
私たちの知る限り、タンパク質の補給と脆弱性の予防に関する文献の最新の研究は、Voiciechowskiらの2018年の研究です。この試験では、タンパク質の補給、身体的パフォーマンス、そして非常に興味深いことに、Wii®プラットフォームなどのビデオゲームテクノロジーの使用に応じて、被験者を5つのグループに分類することを目的としました。
これらの臨床試験の結果を待っている間、現時点では、タンパク質補給が虚弱に及ぼす影響に関するエビデンスはほとんどなく、脆弱性症候群に対するタンパク質補給の保護的役割を示す研究はほとんどありません。
4.2.2. ビタミンD
筋肉量の保存に加えて、高齢者の骨構造を可能な限り健康に保つための多くの栄養介入が開発されています。いくつかのレポートは、健康的な骨の状態を維持するための乳製品の摂取の関連性を実証しています。Dehgdan らは大規模な多国籍コホート研究で、乳製品の摂取量が多いほど死亡率と心血管疾患のリスクが低下することが示されました。
したがって、栄養介入は、乳製品の投与またはビタミンDおよび/またはカルシウムの直接投与を含む両方の研究に焦点を合わせています。Latham らは対照群と比較して、ビタミンDの補給と高強度運動の効果を評価するために、10週間の試験を実施しました。残念なことに、著者はビタミンDが身体能力に及ぼす影響を観察しなかったため、このサプリメントを推奨しませんでした。
BoxerらはビタミンD3補給の効果を評価するために6か月の臨床試験を実施しました。比較的小さなコホート（n = 64）が無作為化され、毎週のビタミンD3 50,000 IU補給またはプラセボに分割されました。しかし、以前の研究と同様に、著者らは、血清25OHDの大幅な増加にもかかわらず、ビタミンD3は患者の身体能力を改善しなかったと述べました。しかし、両方のグループがカルシウム補給を受けたため、この補給がビタミンDの効果を隠蔽している可能性があると考えるのは不合理ではありません。
最近では、BauerらがビタミンDとロイシンリッチタンパク質の補給の効果が研究された異なる方法論による研究を開発しました。この多施設無作為化研究では、地域在住の高齢者を、サプリメントまたは等カロリーサプリメントを摂取するグループに分けました。繰り返しますが、大幅な改善が観察されましたが、主要転帰（握力と身体能力バッテリースコアの短さ）に関して有意差はありませんでした。一方、椅子スタンドテストや体肢筋量などの二次的な結果は、介入群でさらに改善されました。これらの観察により、著者はこの介入が虚弱な被験者、特に運動できない被験者に利益をもたらす可能性があることを示唆するようになりました。
4.2.3. オメガ3
筋肉量の維持に関連している他の重要な栄養素はオメガ-3脂肪酸です。具体的には、高齢の虚弱な被験者では、León-Muñozらがより高いオメガ-3摂取と脆弱性発達のより低いリスクの間の正の関連を説明しました。2年間の大規模コホート縦断研究を通じて、著者らはこれらの脂肪酸の保護的役割と西洋化された食事の有害な効果の両方を説明しました。
これに沿って、Hutchins-Wieseらは虚弱な被験者にエイコサペンタエン酸とドコサヘキサエン酸の毎日2.4 gの用量またはプラセボのいずれかを補充する6か月の試験を実施しました。データは、魚油グループの歩行速度の改善を明らかにしました。しかし、著者はまた、抗酸化物質（セレンとビタミンC）の食事摂取が魚油と相互作用して身体能力を改善するかもしれないことを示唆しました。
2016年にStrikeらによって実施された別の研究では、脆弱性の症状を軽減するためにオメガ3補給を採用しました。参加者は、ドコサヘキサエン酸、エイコサペンタエン酸、およびその他の栄養素（ホスファチジルセリン、d-αトコフェロール、葉酸、ビタミンB12）またはプラセボで構成される毎日の多成分サプリメントを受け取りました。6か月の介入の後、著者は、補給により虚弱な女性の運動性が改善され、これらの脂肪酸のプラス効果が強化されることを示しました。しかし、観察された効果において他の栄養素も重要な役割を果たしたことを否定することはできません。
4.2.4. その他の介入
いくつかのレポートは、さまざまなサプリメントの複合効果を調査しています。Ngらは2015年に並行グループのランダム化比較試験を実施し、各参加者は鉄と葉酸のサプリメント、ビタミンB6とビタミンB12のサプリメント、カルシウムとビタミンDのサプリメントで構成される栄養サプリメントを24週間毎日服用し、20％毎日のエネルギー摂取量の増加をさせました。彼らの観察に注目すると、脆弱性スコアはベースラインスコアと比較して介入後に有意に減少した。この試験で行われた身体的介入がこれらの患者のより高い改善をもたらしたことを強調することは重要であり、それは虚弱を防ぐための併用療法の有用性を強化する。
L-ロイシン、コレカルシフェロール、および中鎖脂肪酸（MCT）または長鎖トリグリセリドの複合サプリメントの効果は、Abeらにより分析されました。この小規模コホート無作為化試験では、MCT（6 g）、ロイシンリッチアミノ酸、およびコレカルシフェロール群を投与した群で、右手の握力と歩行速度の有意に高い改善が観察されました。したがって、著者らは、このファミリーのトリグリセリドが脆弱性の発生を予防するのに役立つ可能性があることを示唆しました。最後に、脆弱性の予防におけるL-カルニチンの有益な効果がBadrasawiらによって研究されました。この10週間の試験で1.5g /日のL-カルニチンの補給は、脆弱性スコアとハンドグリップ強度を改善できることが観察されました。表2では虚弱症状を軽減するために使用されるタンパク質サプリメント以外の介入を要約しています。
表2
脆弱性症候群に対する栄養補給または食事介入の効果を評価するために実施された他の臨床試験の概要（タンパク質補給試験を表1にまとめています）
5.虚弱を防ぐための非食事介入
栄養補助食品に加えて、他の栄養介入も、虚弱の有病率を下げるために興味深いはずです。実際、以前に提案されたように、これらの介入はさらに効果的かもしれません。
興味深い臨床試験で、Wuらは3つの介入を開発しました。複数の微量栄養素サプリメント、複数の微量栄養素と分離大豆タンパク質サプリメント、個別の栄養教育です。データは、唯一の効果的な介入は栄養教育であり、脆弱性スコアが60％減少したことを示したが、他の介入は有意な効果を示さなかった。対照的に、Manalらの以前のレビューでは高齢者における栄養教育の有意な効果はないと述べた。著者が示唆したように、おそらく、高齢者のベースラインの栄養状態（通常の栄養状態または栄養失調のリスク）がこの介入の有効性を決定する可能性があります。
同様の研究は、Chanらによって行われました。3か月の無作為化臨床試験では、地域在住の高齢者を運動と栄養の教育またはコントロールに分けました。この研究から、著者らは運動と栄養教育が短期的には虚弱状態に影響を与える可能性があることを観察し、さらに、骨塩密度の大幅な長期（12ヶ月）の改善も説明しました。表2は、虚弱の発達を避けるために実施されたさまざまな栄養介入をまとめたものです。
6.結論
人口が高齢化するにつれて、虚弱症候群の有病率は大幅に増加します。この症候群は、通常は成人期の機能的（身体的および認知的）低下を特徴とし、特別な高齢者ケアが必要です。これまでのところ、虚弱に対する治癒的な治療法はないため、努力は症状の予防と緩和に焦点を合わせてきた。この点で、効果的であると説明されている介入は、身体活動と栄養介入です。しかし、脆弱性に関して行われた質の高い臨床試験の欠如に注意することは落胆しています。実際、ビタミンD、オメガ3、中鎖トリグリセリドなど、多くの栄養素がテストされていますが、現在までの有効性は非常に限られているようです。さらに、私たちの知る限り、タンパク質補給は、虚弱症状を予防および治療できる可能性がある、独自の明確に定義された介入です。これに関して、これまでに行われた以前の報告を考慮すると、虚弱を防ぐために、老人の毎日の30gのタンパク質サプリメントを提案するのは魅力的です。ただし、過剰なタンパク質も有害である可能性が十分に確立されています。したがって、これらのサプリメントを処方する前に、腎臓や肝機能などの特定の個々の特性を考慮する必要があります。それにもかかわらず、虚弱性の発達を防ぐために効果的な治療法を実施するための新しい臨床試験の開発を奨励します。
まとめ
フレイル予防の栄養素について、網羅的に確認できました。
十分なカロリー、タンパク質、ビタミンD、カルシウム、地中海食（の中のオリーブオイル）、オメガ3脂肪酸、栄養教育などにエビデンスがあり
L-ロイシン、コレカルシフェロール、および中鎖脂肪酸（MCT）または長鎖トリグリセリドは十分なエビデンスがありませんでした。
とはいえ、さらなる研究が期待されます。
