南砺の病院家庭医が勉強記録を始めました。An archive of medical articles summarized by a family physician from Nanto Municipal Hospital.

An archive of medical articles summarized by a family physician from Nanto Municipal Hospital.富山県にある総合病院で働く病院家庭医です。勉強の記録を少しずつ書いていきます。

医師の燃え尽き症候群と患者の社会的ニーズに対処するための診療所の能力に関係はあるのか

Physician Burnout and Higher Clinic Capacity to Address Patients' Social Needs

J Am Board Fam Med. 2019 Jan-Feb;32(1):69-78. doi: 10.3122/jabfm.2019.01.180104.

 

今回はJABFMから、燃え尽き症候群の論文です。

なんか燃え尽き系家庭医みたいになっていますが、実はこの論文がメインではなく

この論文へのレターを紹介したいのです。

 

Re: Physician Burnout and Higher Clinic Capacity to Address Patients' Social Needs

The Journal of the American Board of Family Medicine January 2019, 32 (1) 69-78; DOI: https://doi.org/10.3122/jabfm.2019.01.180104

 

まずは、元の論文を簡単に紹介します。

(今回も全文翻訳はやめておきます。興味のある方は原文読んでください。)

 

背景:小規模データでは自分の診療所の能力が患者の社会的ニーズを満たすと感じたプライマリケア医のの燃え尽きの割合が低い。(J Health Care Poor Underserved. 2018;29(1):415-429)

目的:大規模データを用いて、社会的ニーズに対処する診療所能力とバーンアウトの関連をより包括的に調査する。

方法: 2016年現在に米国家庭医療協会に登録した1298人のかかりつけ医の横断分析を実施しました。医師と診療所の特性、診療所の社会的ニーズの関係をテストするためにロジスティック回帰を使用しました。

結果:プライマリケア医の合計27%が燃え尽きを報告しました。患者の社会的ニーズを満たすクリニックの能力が高い医師は、燃え尽きを報告する可能性が低かった(OR:0.66)。患者の社会的ニーズに対処する高い診療所能力を報告した医師は、ソーシャルワーカー(OR:2.16)または薬剤師(OR:1.73)を含めたケアチームで、患者中心の医療施設patient-centered medical homeで働いていました(OR:1.65)。

結論:プライマリケアの医師の燃え尽きを減らす努力は、他の修正可能な燃え尽きのリスクを対処することに加えて、患者の社会的ニーズに対応する能力を改善(improving capacity to respond to patients' social needs)するなどの構造的な問題に対処することによって促進される可能性があります。

 

はじめに

米国の家庭医の60%以上が燃え尽き症候群の症状を報告しています。潜在的なターゲットとして、臨床医レベルと診療レベルの両方の危険因子を探索する新しい研究が登場しました。報告された臨床医レベルのバーンアウトリスク要因は経験年数が短いこと、臨床活動の割合が多いこと、および女性であること、電子カルテの負担、仕事のストレス、チームの効率が悪い、リーダーシップ能力が低いなどがあります。

燃え尽き症候群は、リソースを頻繁に超える米国のプラクティスで特に懸念されます。比較的小さなサンプルサイズを持つ一つの研究は、バーンアウトの危険因子は、患者の社会的ニーズに対応不十分な組織のリソースとの関連を示唆しましたが、大規模なサンプルでは調査されていません。

この研究の目標は、①燃え尽き症候群、患者の社会的ニーズに対処するための診療所の能力、およびその他の燃え尽き症候群のリスク因子間の関連をよりよく理解することと、②患者の社会的ニーズに対処するための診療所の能力に関連する診療レベルの要因を特定します。私たちは、患者の社会的ニーズを満たすために自分の診療所が整っていることを認識しなかった医師は燃え尽き症候群を抱え、社会的ニーズの能力と燃え尽き症候群の間の反比例関係はセーフティネット設定で働いている医師にとってより強いと仮定しました。

 

方法
2016年のABFM(American Board of Family Medicine)の人口統計アンケートを用います。家庭医療専門医登録の際に記入する5つのモジュールのうち1つに無作為化され、そのうちの1つにはバーンアウトとバーンアウトのリスク要因の測定値が含まれていました。

調査サンプル
認定の継続を申請している9658人の医師(調査回答率100%)のうち、1925人がバーンアウトモジュールを無作為に投与されました。その後、主な勤務地が自立型の外来診療所でも病院ベースの診療所でもない場合、バーンアウトモジュールの回答者を除外しました(n = 542)。彼らが1年未満の臨床診療経験を有すると報告した場合(n = 11); または、電子カルテがないと報告されたため、電子カルテの使用に関するバーンアウトモジュールの質問が提供されなかった場合(n = 74)。これらを除外後、1298人の参加者が研究サンプルに含まれました。

測定

主な燃え尽き症候群の結果は、医師に燃え尽き症候群のレベル(1〜5のスケール)を評価するように求める、検証済みの単一項目の質問を使用して測定されました(表1)。燃え尽き症候群の測定値を二分し、燃え尽き症候群やストレスの症状を報告しない(スコア1または2)ことを「燃え尽きていない」とみなしスコア≥3をアウトとした。

 

表1 燃え尽き症候群のレベル(1〜5のスケール)

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患者の社会的ニーズに対処するためのクリニック能力
主要な予測変数は、患者の社会的ニーズに対処するために医師が報告した診療所能力の単一項目の測定値でした(クリニックの健康の社会的決定要因(SDH)能力)。この尺度は、高い表面妥当性と内容妥当性の両方を持っていることがわかりました。質問は、「私のクリニックには、患者の社会的ニーズに対応するための専用のスタッフ、コミュニティプログラム、リソース、ツールなどのリソースがあります」とリッカート尺度は強く同意しないから強く同意しますまでの1から10段階でした。このサンプルの回答の中央値で回答を二分した(5以下は知覚された臨床能力が低く、6以上は知覚された臨床能力が高い)。

 

余談

表面妥当性は、質問の見かけがそれらしいか、という直観に基づく妥当性のことです。表面妥当性が高いならば、低い場合に比べ、回答者はそれだけ真剣に解答に取り組みます。内容妥当性は、検査の測定にかかわる内容が適切かどうかを判断した妥当性です。

 

共変量
燃え尽き症候群に関連することが知られている、患者中心の医療施設(PCMH)ステータス、脆弱な患者の割合(調査では定義されていません)、人種、民族、性別など、ABFMデータで利用可能な共変量を含めました。

実際の年数、人材派遣のサポート(ソーシャルワーカー、薬剤師、行動の専門家、または精神科医を持つ)、診療の種類(ソロプラクティス、病院または健康維持組織(HMO)ベース」、または「連邦資格のある保健センター(FQHC)または同様のもの」)。プラクティスサイズ(「単独」、「小規模[2〜5人]」、「中規模[6〜20人]」、または「大規模[20人以上]」)。雇用のタイプ(「従業員」、「所有者」、または「請負」)、医学部および/またはレジデンシーの教員(「いいえ」、「はい、パートタイム」、「はい、フルタイム」)など。

 

統計

クリニックのSDHキャパシティに関連する個人レベルおよびクリニックレベルの特性を評価するために、クリニックのSDHキャパシティに寄与すると仮定された予測変数を使用して、二変量および多変数ロジスティック回帰分析を実施しました。この研究は0.80以上(α= 0.05、両面)で行われ、クリニックSDH能力が高いか高くないかを報告するグループ間の燃え尽きの主要なバイナリ結果で7%の絶対差を検出しました。

 

結果
1298人のプライマリケア医のうち、平均年齢は56歳、44%は男性、72%は白人、そして実際の平均年齢は19歳でした(表2:原著参照)。90%近くが、50%を超える直接的な患者ケア時間を報告しています。回答者の82%は、自立型の外来診療所で働いていると報告しました。59%が個人開業で、24%が病院またはHMOベースのクリニックでした。ほとんどが小規模(2〜5人の臨床医)または中規模(6〜20人の臨床医)の業務(それぞれ34%と35%)で働いていました。43%が、認定されたPCMHで働いていると報告しました。43%は、患者の20%以上が脆弱な集団のメンバーであると報告しました。

 

5つのモジュール間で医師の特性に違いは示されませんでしたが、​​男性の割合が高く(44%対41%、P = .014)、多数の脆弱な患者集団をケアする医師が少なかったです(43%が20%を超える脆弱性患者対51%が> 20を超える脆弱な患者の割合、P <.001)

 

患者の社会的ニーズに対処するためのクリニックの能力と燃え尽きの間の関連
回答者の27%が燃え尽き症状を報告しました。調整前の分析では、患者の社会的ニーズに対処する高い臨床能力を報告した回答者は、患者の社会的ニーズに対処する能力が低いと報告した回答者よりも燃え尽きる確率が低かったです(OR:0.58)(表3)。

 

表3 2016年にABFMに継続認証を申請している1298人の家族医師の間で、健康能力の診療所の社会的決定要因と自己報告バーンアウトの間の関連*

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多変量解析では、クリニックのSDHキャパシティと燃え尽きの間の逆相関は有意なままでした(OR:0.71)。共変量の中でも、電子カルテの負担が少ない、高いチーム効率、時間記録が最小限だったことも、多変数モデルの燃え尽き症候群の重要な予測因子でした。クリニックSDH能力に寄与すると仮定された要因を説明するために実施された追加分析では、バーンアウトとクリニックSDH能力の逆相関は、バーンアウトと高の逆相関と同様に、統計的に有意なままでした(OR:0.66)クリニックのSDH能力レベルおよび脆弱な患者集団によって層別化された燃え尽きの報告レベルは、脆弱な患者が20%未満および20%以上の診療所で働いている回答者についても同様でした(P = 0.29)、より多くの脆弱な患者と協力している医師にとって、高いクリニックSDH容量が燃え尽きに対するより大きな緩衝効果を持つという有意でない傾向を伴います(図1)

 

図1 層別化された、患者の社会的ニーズに対処するための診療所の能力レベル(クリニックの社会的決定要因(SDH)能力)

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患者の社会的ニーズに対処するためのクリニック能力に関連する要因
未調整の分析では、PCMH(OR:1.86)、20人以上の臨床医(OR:2.03)で働いている回答者により、高いクリニックSDH能力が報告される可能性が高かった。FQHCまたは同様のタイプのプラクティス(OR:2.24)、20%以上の脆弱な患者(OR:1.39)、およびソーシャルワーカー(OR:3.92)、薬剤師(OR:3.32)、行動専門家(OR:2.64)、または精神科医(OR:3.25)。これらの関連は、認知されたPCMH(OR:1.65)で働き、ソーシャルワーカー(OR:2.16)または薬剤師(OR:1.73)。クリニックのSDH能力の認識に関連する要因自体は、燃え尽き症候群に関連していません。バーンアウトと、クリニックのSDHキャパシティの予測においてクリニックのSDHキャパシティとの有意な関連性を持つ要因との間に統計的に有意な相互作用はありませんでした。

 

討論
この横断的研究は、患者の社会的ニーズに対処するクリニックの能力に対する医師の認識と医師の燃え尽き症候群との関係を調査するための家庭医の全国サンプルを含む最初の研究です。

患者の社会的ニーズと燃え尽きに対処するための診療所の能力の間に統計的に有意な逆相関を発見しました。患者の社会的ニーズを満たす能力が高いと報告した人は、燃え尽き症候群の割合が低かったです。他の要因を調整しても、この関連性は重要なままであり、サービスを受ける人口の割合に関係なく関係がみられました。

ソーシャルワーカーまたは薬剤師の存在は燃え尽き症候群と有意に関連していませんでしたが、クリニックのSDH能力との関連は実務経験に影響を及ぼす可能性が高いことを示唆しています。スタッフにソーシャルワーカーがいることを報告した医師が、社会的ニーズを持つ患者を支援する高い能力を報告することは驚くことではありません。薬剤師を持つことも、ケアの調整に尽力することができ、薬物の補充と調整、および患者教育にも役立ちます。これらはすべて、社会的に複雑な患者にとって特に困難な場合があります。PCMHの状態とクリニックのSDH能力との関係は、健康関連の社会的ニーズを持つ患者を支援するコミュニティリソースと連携を提供するクリニックを認識するPCMHの基準と一致しています。これら3つの要因、ソーシャルワークと薬剤師、およびPCMHは、クリニックのSDH対応能力を増加させようとする健康システムの具体的なポリシーまたは介入ターゲットを提供し、これが燃え尽きの減少に寄与する可能性があります

元の仮説とは対照的に、燃え尽き症候群と社会的ニーズに対処するクリニックの能力との関係は、セーフティネットの実践に携わり、比較的脆弱な患者をケアする医師に限られていました診療所のSDH能力が低く、脆弱な患者の数が多い診療所で働くと報告する医師には燃え尽きる傾向がありましたが、高い診療所SDH能力は、脆弱な患者の数が多い医師の燃え尽きに大きな緩衝効果があるように見えました。これらの調査結果は重要ではありませんでした。社会的ニーズは多くのタイプの患者に遍在している可能性があり、医師は社会的ニーズのある患者が比較的少ない場合でも、社会的に複雑な患者のケアの要求からストレスを経験している可能性があります

 

研究の制限
この研究には3つの重要な制限がありました。まず、クリニックのSDH能力と燃え尽きの間の因果関係や方向性を示すことができません。クリニックのSDHキャパシティが大きいと医師の燃え尽きを防ぐことができますが、燃え尽きにより医師がクリニックのSDHキャパシティの認識を含む職場の主観的な評価を否定する可能性もあります。クリニックのSDHキャパシティの認識を予測する際に、バーンアウトとクリニックのSDHキャパシティに関連する要因(ソーシャルワーク、オンサイト薬局、PCMHステータスなど)の相互作用をテストしましたが、どれも見つかりませんでした。この発見により、燃え尽き症候群が臨床医のSDH能力の認識を促進する可能性が減少すると考えています。

第二に、この研究はABFM継続認証プロセス中に収集されたデータに依存しており、そこではクリニックの属性とリソースについてほとんど質問されませんでした。その結果、クリニックのSDHキャパシティに寄与する可能性のある他のクリニックリソースを評価することはできません。クリニックのSDHの認知能力に関する調査質問のフレーミングには、明確化を改善するための「専任スタッフ、コミュニティプログラム、リソースまたはツール」などの例が含まれていましたが、社会的ニーズとクリニックリソースの解釈は回答者間で異なっていた可能性があります。

最後に、ABFMアンケートは「脆弱な患者」を定義しませんでした。これは、この変数とバーンアウトまたは知覚されるクリニックSDH能力との関連を検出する能力に影響を与えた可能性があります。これらの制限にもかかわらず、私たちの調査結果は、患者の社会的ニーズに対処するクリニックの能力を増強することを含む医師の燃え尽きを減らす潜在的な戦略への新しい洞察を提供します。

 

結論

この研究は、家庭医の代表的なサンプルの大規模な全国調査を使用して、自分の診療所が患者の社会的ニーズに対処する能力が高いと感じている医師は燃え尽きを報告する可能性が低いことを発見しました。クリニックのSDH能力に対する医師の認識を形成するもの、その能力が時間の経過とともにどのように変化するか、そしてそれへの対処が燃え尽きを防ぐか減らすための効果的な戦略であるかどうかについて、さらに学ぶ必要があります。法的ニーズ、食料と住宅の安全、または社会的支援に焦点を合わせたものを含む上流の介入が米国の医療システムでより一般的になるにつれて、これらのプログラムが医師の燃え尽きと保持にどのように影響するか、患者の健康、コストにどのように影響するかを評価することは有用です。

 

という研究をうけた論文の紹介です。(ここまでが前振りでした)

ここからが注目していた記事なのですが、前振りだけで疲れたので簡潔に。

 

Re: Physician Burnout and Higher Clinic Capacity to Address Patients' Social Needs

医師の燃え尽き症候群は、患者の安全に影響を与える可能性のある重大な問題であり、政策レベルで適切な注意に値します。報告された医師の燃え尽き症候群の割合は、過去10年間で増加しました。これは、少なくとも部分的には、価値に基づくケアの出現、および品質指標の文書化と報告の負担増加によるものと思われます。

医師の燃え尽きと健康の社会的決定要因(SDH)に関連する障壁に対処する医療行為の能力との関係を調べた最近の研究を興味深く読みました。データと分析の観点からこの多面的な問題への対処をサポートする可能性のある追加のコメントを提供したいと思います。

 

SDH関連の課題に対処するためのスタッフサポートへのアクセスは重要ですが、方程式の一部にすぎません。たとえば、SDH関連の障壁を特定することは、オフィスでは必ずしも簡単ではありません。SDH情報は現在、サードパーティの営利団体と同様に公共のリソースから入手できますが、SDHの洞察を報告するプロバイダー向けの人口保健プラットフォームはまだ初期段階です。これには多くの理由があります。

 

情報は多くのリソースに分散しているため、公開データからの情報の集約は困難です。その値は、データが通常郵便番号などのグループレベルでのみ利用可能であるという事実によってさらに制限されます。ただし、一部の商用ソースは、個々の患者レベルでSDHを報告しています。ここでの課題は、この情報の機密性であり、医療データ自体よりもさらに機密性が高いと認識される場合があります

 

患者のプライバシーは依然として懸念事項ですが、非常に詳細な個々のSDH情報からユーザーを盲目にする方法があります非常に有望なオプションの1つは、そのデータを使用して予測リスクモデルに通知することです。そのようなモデルは、将来のケアの必要性に影響を与える特定のSDHバリア(輸送、住宅、食料、介護へのアクセスなど)のリスクについてのみ報告します。SDHに基づいた予測モデルは、特定の機密情報(収入、金融負債レベル、犯罪歴など)をプロバイダーに消費するだけで、開示することはありません。

 

SDHに基づいた予測モデルを使用するもう1つの利点は、医師とそのサポートスタッフがSDHデータからより実用的な洞察を得ることができることです。たとえば、患者の所得レベルや自宅の住所に関するデータの個々のビットは、患者のケアに関連していないように見える場合があり、したがって、医師が歩き回る必要があるさらに多くのデータになります。逆に、医師が患者の集計されたSDHリスクスコアの上昇を見た場合、患者と医師の間の会話が促進される可能性があり、これにより患者の関与が高まり、医師はデータよりも患者に焦点を合わせることができます

 

SDHは、今日の米国のヘルスケアの最重要事項です。意識の向上とポリシーの変更により、ヘルスケアの格差に対処し、ヘルスケアコスト全体を削減し、最終的には患者の健康結果を改善できる可能性があるためです。適切に集計されたデータを使用すると、適用可能な介入が容易になる場合があります。De Marchisらが主張しているように、データ駆動型の社会的および健康的介入から利益を得ることができるのは患者だけではないことが今では明らかです。また、医師はSDHに基づいた洞察にアクセスできるため、医師の燃え尽き症候群を減らし、多くの医療従事者に医療の楽しさを取り戻すことができます。

 

感想

SDHの事例を取り扱うときに悩ましいところを見事にまとめてくださいました。実際の現場でも個人情報の取り扱いが微妙なことが気になることがあります。病院内であれば個人情報は保護できますが、地域連携のケア担当者会議での情報はどこまで守られるのか、医療者間で保護されるのはよいとして、非医療職のサポーターにどこまで情報を開示するのか(例えば協力者である近所の方に、患者さんが経済的に困窮していることを伝えるなど)こういう時に、データ集約による情報管理は有用になりますし、データ駆動型の予測ツールができると、多職種が事前に介入することもできるわけですから、情報の一括管理の利点は計り知れないと思います。

それがひょっとすると医師の燃え尽きと関係があるのかもしれませんが、それよりもSDHの早期介入の必要性ついて気づかされました。今後SDHについてもまとめていきたいと思います。