南砺の病院家庭医が勉強記録を始めました。An archive of medical articles summarized by a family physician from Nanto Municipal Hospital.

An archive of medical articles summarized by a family physician from Nanto Municipal Hospital.富山県にある総合病院で働く病院家庭医です。勉強の記録を少しずつ書いていきます。

鍼治療は疼痛コントロールに有用か

Acupuncture for Pain

Am Fam Physician. 2019 Jul 15;100(2):89-96.

 

今回は鍼治療について。

実は今度、鍼灸の勉強会があるので、その足しになるかなという軽い気持ちです。

少し前のAmerican Family Physicianで鍼治療が取り上げられていた気がしたので探して読んでみました。クリーブランドクリニック家庭医学レジデンシーのRobert B Kelly先生です。

 

別に鍼灸ができるわけではありませんが、プライマリケアに役立ちそうなものを知っているだけでも、統合医療の幅が広がると思いますので、鍼治療ができるようにならなくても、どんな方に役に立つのかを勉強していただければ幸いです。

 

まとめ終えてみると、動画見ていたら膝だけならできるような気がしてきました。

文章読むと苦しくなりそうなので動画と図表だけでも読んでいただけると幸いです。

 

概要

鍼治療は、ますます痛みのための統合や補完療法として使用されてきました。これは、重篤な副作用のリスクもほとんどなく忍容性が良好です。伝統的な鍼治療や、電気針やドライニードリングなどの非伝統的な技術は、しばしば痛みの改善の報告があります。鍼の技術、使用する針の数、針保持の期間、経穴の特異性、治療の数、および多数の主観的(心理的)要因を含む複数の要因が、鍼の治療効果の変動に寄与します。対照試験は、急性および慢性腰痛のための鍼治療、変形性膝関節症、頭痛、筋筋膜性疼痛、首の痛み、および線維筋痛症などの疼痛症候群で公開されています。いくつかの条件のために、十分なデータは、体系的な評価やメタ分析のために利用可能です。鍼治療は、慢性腰痛、緊張性頭痛および慢性頭痛、片頭痛の予防、および筋筋膜性疼痛の治療の適度なベネフィットを提供することができます。急性腰痛や膝の変形性関節症のために鍼治療を受けた患者は痛みが少なくを報告しますが、鍼治療で改善がみられるのは真なのか臨床的に有意ではありません。これらの2つの条件は、鍼治療の試行における繰り返しパターンを示しています。この場合、統計的に有意である場合でも、偽鍼治療よりも多くの原因となる追加の改善は、臨床的意義が低くなります。このパターンは、鍼治療は、その立証の利益の多くを担当することも注目に値するプラセボ応答、または意味の応答を、持っているという概念をサポートしています。特定の患者については、標準治療に反応しないか、不寛容な人特に、鍼は、合理的な治療選択肢です。

 

NIHのコンセンサスパネルで鍼治療が術後の歯痛のために有効であると結論しました。それ以来、米国で鍼を使用する事への関心が大幅に成長してきました。鍼治療は、疼痛の統合的または補完的な療法としてますます使用されています。この記事では、以前AFPで取り上げられていた一般的な痛みの状態に対する鍼治療の使用に関する現在のエビデンスについて説明します。 鍼治療のリソースが表1に記載されています。

 

表1 Acupuncture Resources
Education and training
American Academy of Medical Acupuncture
https://www.medicalacupuncture.org/For-Physicians/Education/Ongoing-Courses-Colleges-and-AcupunctureSchools
American Board of Medical Acupuncture
http://www.dabma.org/programs.asp
Council of Colleges of Acupuncture and Oriental Medicine
http://www.ccaom.org/
Demonstration videos
Acupuncture

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Electroacupuncture

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Position papers on dry needling as a type of acupuncture
American Academy of Medical Acupuncture
https://www.medicalacupuncture.org/Portals/2/PDFs/DryNeedlingPolicyMar2017.pdf
American Medical Association
https://policysearch.ama-assn.org/policyfinder/detail/dry%20needling?uri=%2FAMADoc%2FHOD-410.949.xml
American Physical Therapy Association
http:// www.apta.org/StateIssues/DryNeedling/(リンク切れ)

Council of Colleges of Acupuncture and Oriental Medicine
http://www.ccaom.org/downloads/CCAOM_Position_Paper__May_2011_Update.pdf

 

伝統的には、鍼治療は、体内のエネルギー(気)の正常な流れを回復すると考えられています。現代では、鍼治療は、中枢神経系および末梢神経系に複数の効果を有することが示されています。fMRIでは、鍼治療による脳の反応を研究することが可能となりました。内因性オピオイド、セロトニン、およびノルエピネフリンの放出は、侵害受容器、炎症性サイトカイン、および痛みの知覚を変化させる可能性のある他の生理学的メカニズムに下流の影響を与える可能性があります。しかし、鍼治療のメカニズムは完全には知られない可能性があります。 推奨は一般的に強くはなく、エビデンスのほとんどが低いものであるが、鍼治療はいくつかの疼痛症候群に有用であることが示されています。定量的な結果の比較は表2に含まれています。

 

表2:痛みのための鍼治療。定量的アウトカムの比較

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余談:この表にシャム鍼と出てくるのが何か分からなかったので調べますと

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簡単に言うと、プラセボの鍼のようです。痛くなければ分かりそうですが、よほど痛くないのでしょうね。(引用:https://ssl.jsam.jp/pdflib/kiso_p28.pdf

 

鍼灸師は、トレーニング、スタイル、経験、および従来の脈拍診断、舌診断、ハーブ療法、ライフスタイルの修正などの関連するモダリティの使用が異なります。一部では、身体鍼治療に加えて、または身体鍼治療の代わりに、耳鍼などの他の「マイクロシステム」鍼治療法を使用しています。医師鍼灸師は、非医師の鍼灸師とは異なるトレーニングおよび診療スタイルを持ち、経皮的電気神経刺激または筋肉内刺激などの痛みにさまざまな非伝統的な神経解剖学的鍼技術を使用する可能性が高い。

 

 

 

理論と実践の不均一性を考えると、鍼治療のランダム化比較試験(RCT)を実施する際の課題には、効果的な盲検化、治療「用量」の適切性、適切な対照の特定が含まれます。ニードリング感覚のタイプ、針の操作方法、特定のツボの使用、ニードリングの期間は治療結果に影響する可能性がありますが、これに関する研究証拠はほとんどありません。痛みについては、より多くの針が使用され、より多くの治療セッションが提供されると、結果が改善されるという証拠があります。RCTでは、偽鍼と真正鍼の両方が疼痛を改善するが、統計的に有意な場合でも2つの間の差は大きくないことが一般的に示されているシャム治療は、偽の治療は針の挿入を含む場合、真正の治療と非常に類似している可能性があります。たとえば、痛みのある状態に関する139件の研究で、真性鍼治療を無治療、無針挿入、無針挿入と比較した場合、それぞれ84.3%、53.3%、38%の研究で痛みが大幅に軽減されることが示されました。最近のメタ分析でも同様の発見がありました。重要なことに、治療の儀式と患者の期待は、他の治療の場合と同様に、鍼治療に対する反応において役割を果たします。

 

使用方法と効果

研究成果は、多くの場合、疼痛スコアまたは標準化平均差(SMD)の観点から説明されています。一般的に、疼痛スコアの臨床的に重要な最小限の差は、少なくとも10%、つまり100点満点で10点です。 SMD 0.2は小さな効果、0.5は中程度の効果、0.8以上は大きな効果を示します。

 

急性および慢性の腰痛

腰痛は、人々は鍼治療を模索するための一般的な理由です。過去20年間では、急性および慢性の腰痛のための鍼治療の研究を記述する600件の以上の雑誌記事がありました。2005年には、コクランレビューは、その時のデータは、急性腰痛のための鍼治療の有効性について確固たる結論を許可しなかったことを結論付けました。慢性腰痛のために、鍼治療は、短期的には無治療または偽治療より痛みの緩和および改善された機能のために、より効果的であることが見出されました。

急性腰痛のための鍼の2013系統的レビューでは二つの研究で偽鍼対ベラムで痛みの強さに小さいが統計学的に有意な改善を示し、視覚的な100点の違いを意味しました。アナログスケール= -9.38ポイント。95%CI、-17.00~- 1.76。および抗炎症薬対ベラム鍼と小さいが統計的に有意な全体的な改善(5つの研究;RR= 1.11; 95%Cl、1.06 ~1.16まで)。ただし、これらの違いは臨床的に重要なものでした。アメリカ医師会は低品質のエビデンスに基づいて、急性および亜急性腰痛の治療選択肢の一つとして鍼治療を含めることを推奨しています。

慢性的な非特異的な腰痛に関する25件の研究の系統的レビューとメタ分析では、偽鍼治療は、偽鍼治療と比較して統計的および臨床的に疼痛の有意な減少と関連していた(100ポイントの視覚的アナログ尺度の平均差= -17ポイント; 95%CI、-33〜-0.2)世界保健機関の費用対効果のベンチマークを使用すると、鍼治療は慢性腰痛の標準的なケアを補完するものとして費用対効果が高くなります(障害調整後の生涯回避あたり48,562ドル)これらの所見は、慢性腰痛のエビデンスが急性腰痛のそれよりも強固であると評価されて、公開されたガイドラインに鍼治療を含めることにつながりました。急性および慢性腰痛の16の系統的レビューの評価も同様の結論に達しました。変形性膝関節症複数の系統的レビューとメタ分析の結果は、臨床的に証明されています。

 

変形性膝関節症

複数の系統的レビューとメタ分析の結果は、2010年のCochraneによる末梢性変形性関節症の鍼治療のレビューを含む、変形性膝関節症の痛みの臨床的に有意な短期改善を実証しました(16件の試験のうち12件が変形性膝関節症患者のみを対象としました)ウェイティングリストコントロールと比較した場合、鍼治療は、変形性関節症の痛みの臨床的および統計的に有意な改善と関連していました(8週間で20点満点で約4点)。偽鍼治療と比較した場合、臨床的鍼治療は臨床的に有意に優れていませんでした(SMD = –0.28; 95%CI、–0.045〜–0.11; 8週間で20ポイントスケールで0.9ポイント改善)これは、プラセボ反応が症状改善の重要なメカニズムであることを示唆しています。これにもかかわらず、レビュー担当者は、鍼治療は短期的に変形性膝関節症のより効果的な治療法の1つと見なすことができると実用的に結論付けています。
より多くの治療または電気鍼療法の使用により、より大きな効果がしばしば見られる(図1)。 変形性膝関節症の鍼治療は、品質調整後の生涯年間(QALY)ごとに20,000ドル弱で費用対効果が高いと考えられています。

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図1:変形性膝関節症に対する電気鍼療法。電気鍼療法では、1つまたは複数のチャネルを使用して、挿入された針のペアに電気刺激を与えてツボを刺激します。刺激の一般的な選択には、2〜4 Hzまたは10〜15 Hzが含まれます。例えば、変形性膝関節症を治療する場合、図示のように、通常、前内側および前外側チャネルの両方が使用されます。膝の「目」に挿入された針を使用する3番目のチャネル(傍膝蓋骨ディンプル)は追加オプションです


頭痛
鍼治療は、慢性の毎日の特発性または緊張性頭痛の患者および片頭痛の頭痛予防のために研究されています。 Cochraneレビューでは、鍼治療と通常のケアおよび緊張性頭痛に対する偽鍼治療を比較しました。偽鍼治療を受けている患者と比較した場合、正鍼治療を受けている患者の多くでは、頭痛の頻度が少なくとも50%減少しました(51%対43%; P <.05;治療に必要な数[NNT] = 13)。この利点は、鍼治療を通常の治療と比較した場合に顕著でした(48%対19%; P <.05; NNT = 3)


別のコクランレビューでは、べラム針鍼治療と薬物予防、無治療、および突発性片頭痛の予防のための偽鍼治療を比較しました。真性鍼治療を受けた患者の多くは、偽鍼治療(50%対41%; P <.05; NNT = 11)および薬物予防(57%対3か月後46%; P <.05;
NNT = 9)でした。

慢性頭痛に対する鍼治療の費用対効果は、英国(患者の95%が慢性片頭痛、QALYあたり12,080ドル増)およびドイツ(患者の55%が片頭痛、39%が緊張性頭痛を呈し、QALYあたり13,623ドルの増分費用が有利です。日常的なケアのみと比較して増加しました)全体的に、証拠は片頭痛と緊張型頭痛障害のため治療オプションとして鍼治療をサポートしています。 全体として、エビデンスは、片頭痛および緊張性頭痛障害の治療選択肢としての鍼治療を支持しています。

 


筋膜痛のためのドライニードル

筋筋膜痛は、圧痛点および/または緊張帯、痛み、および可動域の縮小を伴う触診上の異常な筋肉組織の領域によって特徴付けられる。特徴的な所見は筋膜トリガーポイントです。操作、マッサージ、ストレッチ、トリガーポイント注射、およびさまざまな非注射針技術(ドライニードリング)など、多くの治療オプションがあります。

ドライニードルは、中空の皮下注射針ではなく中実の鍼を使用するため、トリガーポイント注射(ウェットニードル)とは区別されます。鍼灸師は、乾式針刺しは非伝統的な鍼療法の一種であると考えています。さまざまなドライニードリングアプローチ、理論的根拠、およびスタイルがあります。ドライニードリングは比較的簡単に習得でき、低リスクで低侵襲です。多くの米国の州では、理学療法士は現在、ドライニードリングを実行するために承認または認定されています。

 

頸性頭痛または緊張性頭痛に対するドライニードリングの系統的レビューにおいて、ドライニードリングは、従来の理学療法と同様に、頭痛の重症度および頻度の統計的に有意な改善、ならびに従来の理学療法に追加された場合の臨床的に有意な改善をもたらしました(100 -ポイント視覚的アナログスケール)。頸部、肩、または上四半筋筋膜痛の患者のトリガーポイントの治療に関する2つの系統的レビューおよびメタ分析により、ドライニードリングは短期的に有効であり、治療直後から3日後に疼痛強度が大幅に改善すると結論付けた(SMD = –1.9; 95%CI、–3.1〜–0.73)。中期(治療後9〜28日)で、ウェットニードリングと理学療法はドライニードリングよりも効果的でした。

 

腰痛に関連するトリガーポイント治療の11 RCTを含む最近の系統的レビューとメタ分析は、ドライニードリングが比較治療より効果的であることを実証しました理学療法)疼痛強度(SMD = –1.1; 95%CI、–1.8〜–0.4)および機能障害(SMD = –0.76; 95%CI、–1.47〜–0.06)の軽減。 2つのRCTのドライニードリングは、他の治療法と組み合わせた場合、疼痛強度に相加的な効果がありました(SMD = 0.83; 95%CI、0.55〜1.1)。ただし、機能障害に対する相加効果はありません。筋筋膜痛症候群および他の疼痛状態の患者のトリガーポイントを治療するための15のドライニードリングを含む最近の系統的レビューは、ドライニードリングが、介入なし、偽針、またはプラセボと比較して痛みの緩和、可動域の改善、および生活の質の短期的に有効であると結論付けました。

 

他の疼痛症候群

Cochraneのレビューでは、鍼治療(特に電気鍼療法)は、低から中程度の質のエビデンスに基づいて、線維筋痛症の人の痛みと硬直を改善できると結論付けました。治療の完了時および短期のフォローアップ時に、偽の鍼治療よりも首の痛みを緩和します。鍼治療は、いくつかの研究で術後疼痛を改善し、オピオイド鎮痛薬の使用を減らすことが示されています。バイアスのリスクがある。

 

安全性と副作用

鍼治療は一般的に忍容性が良好で、副作用はほとんどありません。2つの大きなシリーズでは、患者の約10%に少なくとも1回、疲労、局所痛、頭痛などの軽度の副作用が発生しました。重度の吐き気、失神、重度または長期にわたる症状の悪化、または強い感情的反応など、より重大な軽度の副作用は、1,000治療あたり1.3で発生しました。入院、恒久的な障害、死亡などの深刻な事象は発生していません。気胸または重篤な感染はほとんど報告されていません。

 

鍼とプラセボ応答
よく行われた体系的なレビューでは、鍼治療は、一般的な疼痛症候群患者に臨床的および統計的に有意な改善をもたらすことが示されています。しかし、これらの研究は、特に患者の介入に対する盲検化が困難であるため、しばしばバイアスのリスクが高い。適切に比較すると、偽鍼治療よりも多くの原因があると思われる追加の改善は、統計的に有意であるが、臨床的意義は疑わしい場合が多い。この結果のパターンにより、鍼治療の有効性の多くは、患者の期待、治療の儀式、鍼治療師との治療的相互作用、およびプラセボ反応の他の側面に関連している可能性が高くなります。

プラセボ反応、または意味反応は、特にアウトカムが主観的である場合、一部の医学的介入に通常起因する治療効果のかなりの割合を担います。客観的対主観的反応の例は、喘息の患者では、アルブテロールが1秒で強制呼気量(FEV1)を20%増加させましたが、鍼治療と偽鍼治療ではFEV1がそれぞれ7%増加しました。しかし、改善の患者報告は、アルブテロール(50%)、鍼(45%)、または偽鍼(46%)で有意差はありませんでした。疼痛症候群は、通常の治療の代わりに鍼治療を試みることを好むかもしれませんし、他の治療法が効果的でないか禁忌であるときに鍼治療の試行を望むかもしれません。多くの一般的な疼痛症候群では、鍼治療を補助的または一次治療の選択肢として患者に勧めることができます。

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とりあえず、鍼治療の適応になりそうな疾患だけ覚えておきましょう。

変形性質関節症、急性腰痛症、緊張性頭痛、偏頭痛、筋筋膜性疼痛などで、疼痛管理に難渋している場合のオプションとして検討されてはいかがでしょうか?