Scholarship-based medicine: teaching tomorrow’s generalists why it’s time to retire EBM
Joanne Reeve
British Journal of General Practice 2018; 68 (673): 390-391.
DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp18X698261
私たちには、今まで以上に、全人的なジェネラリスト医学が必要です。しかし、医学教育と実践の質を定義する支配的なモデルであるエビデンスに基づく医療（EBM）は、ベストプラクティスを定義する知識のヒエラルキーの主張を通じて、expert generalist practice(EGP)に対する障壁となっています(Reeve, 2013) EBMは、スペシャリストの分野で生涯学習のモデルとして開発され、後に臨床上の意思決定を行いました（Sackett DL, 1995）スペシャリストとジェネラリストの医学は、科学的思考の異なるモデルに基づいていることが認められています(Reeve J 2010) したがって、異なるアプローチが必要です。すなわち知識を判断し、ベストプラクティスを定義するための異なるヒエラルキーです。ジェネラリストの実践を活性化する場合、EBMを廃止する必要があります。
ジェネラリストの次世代を養成するために、そして実際に現在の世代をサポートするために、ジェネラリストは生涯学習と臨床的意思決定におけるベストプラクティスの独自のモデルを主張しなければなりません。EBMムーブメントの実装の成功から学ぶことができます。学習と実践を広めるためには、明確な実践の声明、段階的な学習ツール、トレーナーと訓練生が訓練をするためのサポートが必要です。しかし、私たちは実践の質を再定義する必要があります。
私は、学識に基づいた医学（scholarship-based medicine：SBM）（※私が勝手に学識と訳しましたがスカラシップのままでもいいかも。）の新しいモデルの必要性を提案します。それは、ジェネラリスト医学の知的課題を知識のヒエラルキーの最上位に置く実践のモデルです（Box 1）。これは、ジェネラリスト医療の再活性化をサポートし、プライマリケアのセッティングでパーソンセンタードケアの衰退の報告を見直し、診療の品質を再定義します(Hutchinson S , 2017) そして多疾患併存と関連した医原性被害に挑戦し、関連付けられた医原性危害の成長の挑戦と、不満だったジェネラリスト世代を再び鼓舞させます。
Box.1 スペシャリストおよびジェネラリストの実践の背後にある科学的方法を説明する
ジェネラリストの実践のための知識の新しい階層
ジェネラリズムは、人間中心のケアの原則に基づいています。しかし、患者は個人的なケアを受けていないことをますます報告しています。私の研究は、原理が実践に変換できない理由を示しています。
臨床医は、"プロトコルを超えた" 決定、つまり証拠に基づいたガイドラインに裏付けられていない臨床判断を守る際の不確実性を繰り返し説明しています(Reeve, 2013) エビデンスのヒエラルキーに言及する際に、彼らは科学的なエビデンスがどのように臨床意見を"切り捨てる" かを説明します。彼らは "法廷でガイドライン外の決定を弁護できない" と感じているため、この個人にとって間違っていると感じたとしても、エビデンスを適用していることに気づきます。ケアの質は、エビデンスに基づいたプロトコルの遵守によって定義されます。彼らの説明は、臨床判断と意見を区別する方法の不確実性を明らかにしています。すなわち "私の判断" を認識可能な "ベストプラクティス" に変換する方法です。
ジェネラリズムの科学
ジェネラリストとスペシャリストは異なる仕事をするため、使用する臨床的推論アプローチが異なります。
スペシャリストの実践は、病気に焦点を合わせた "シークとコントロール" アプローチに基づいています。診断カテゴリーをこの個人に適用できる可能性を評価するのは、理論に基づいた形式の臨床診療です。スペシャリストは、病気に関する科学的理論を使用します。病気とは何か、病気を特定する方法（診断する方法）、病気を管理する方法です。彼らの役割は、この個人がこの病気にかかっているという仮説を検証することです。データを収集して仮説をテストし（症状、兆候、検査の形式で）、仮説をテストするために演繹法的推論を適用します。彼らの根本的な臨床的質問は、「この患者の状態Xを診断できますか？」科学的に言えば、EBMの知識階層は、専門家のケアの演繹法的推論に適しています。
ジェネラリストの実践は、全人中心の探索的アプローチに基づいています(Reeve J 2010) 人間中心のケアの主な目標は、個人の日常生活の健康関連能力を維持、回復、または改善することです。ジェネラリストは、複数のデータソース（科学、患者、および専門家）を使用して、提示された病気の経験を調査および説明します。科学的証拠はデータ（またはより正確には情報）の使用する1つのソースにすぎません（Box 1) 帰納的推論を使用して、データセット全体から個別に調整された病気の説明を生成します。根本的な臨床的質問は、「この個人の状態Xを診断すべきですか？健康に関連した日常生活の能力を高めるでしょうか？」科学的に言えば、帰納的推論のベストプラクティスを説明するフレームワークがあります。これを臨床実践のコンサルテーションモデルに翻訳しました(Reeve J 2015) たとえば、情報科学のこれらの科学的フレームワークは、知識の新しいヒエラルキーも認識します。強固に適用される解釈の知恵が山の頂点にあり、品質の実践を定義します（Box 1）
プロフェッショナルプラクティスの新しいモデル：SBM
これらの議論から、ジェネラリストの実践のための生涯学習と臨床的意思決定の新しいモデルの説明を開始し、3つの要素を認識できます。
①データを検索する
EBMは、リサーチエビデンスを体系的に検索するスキルを教えています。ジェネラリストの実践もエビデンスに基づいていますが、ジェネラリストは、個々の病気の経験を解釈する際に、科学、患者、および専門知識からのデータの幅広いソースを使用します。ジェネラリストは、病気の理解に関する幅広い科学文献を検索および評価できる必要があります。臨床医はすでに、コンサルテーションスキルを通じて患者データを収集するスキルを教えられています。Gabbayとle Mayによって記述された専門的なデータ（コンテキストの中での実践における知識（マインドライン））は重要ですが、まだ研究されていないリソースです(Gabbay J, le May A, 2004) その長所と短所、およびSBMアプローチに完全に統合できるように生成と使用の両方を最適化する方法を説明するための作業があります。
②病気の解釈
これらは、上記の臨床推論のスキルであり、プロセスの適応をサポートあるいは評価するフレームワークを含みます。
③質の認識
知識の生成を判断するための "真実" への言及がない場合、解釈実践には効用への言及が含まれます。SBMは、日常生活の能力(capacity for daily living)を向上させる人間中心のケアを受けるかどうかにかかわらず、個々の患者に対する改訂された実践モデルの影響によってケアの質を定義します。しかし、SBMは集合的な専門的実践に対するモデルの影響も認識しています。それは、人間中心のケアを提供し、文脈の実践知識を生成する能力です。評価は、新しい実践モデルに組み込む必要があります。
これらの要素は、質の高いジェネラリストの実践の新しいモデルであるスカラシップに基づく医学のモデルをサポートするために必要な教育リソースの説明を開始するための構成要素を説明しています。
ジェネラリストケアのジェネラルプラクティスの再検討
継続的な専門的な学習と実践のモデルとしてのSBMへの移行は、ジェネラリストの実践を活性化し、プライマリケアの提供のバランスを取り戻すのに役立つ可能性があります(Reeve J, 2017) この変更は、トレーニング中のジェネラリストのカリキュラムと評価だけでなく、実践とキャリアの設計にも潜在的に影響を与えるでしょう。
調査データは、GPが現在 "プロトコルを超えた" ケア、すなわちSBMによるベストプラクティスを一貫して提供するための "ヘッドスペース(心の余裕)" を欠いていることを強調しています。彼らはより長いコンサルテーションの必要性を明らかにするのではなく、ジェネラリストの解釈実践の複雑なタスクのために知的能力を解放するためにタスクと作業負荷の優先順位を変更することを明らかにします。質の管理の新しいモデルとしてSBMを導入するには、ジェネラリストの勤務日程を設計および構成する方法の修正が必要になる可能性があります。
Gabbayとle Mayは、ジェネラリストの実践をサポートする上での集団的「プロフェッショナルキャピタル」の重要性を説明しました(Gabbay J, le May A, 2004) GPチームの構造が急速に変化しているため、この集団的な専門的行動やジェネラリストケアの質に対する影響を早急に理解する必要があります。
ロイヤルジェネラルプラクティショナーズカレッジとアカデミックプライマリケア学会は、現在、一般診療の中心にある知的課題を擁護し、育成することにより、GPキャリアを再考するための作業プログラムに協力しています（https://sapc.ac.uk/article/gp-scholarship-wise-gp(2019.9.14リンク変更しました)）。この作業には、この記事で説明したアイデアに基づいたものが含まれます。これらのリソースを開発するために、私たちと協力することに興味のある人からの連絡を歓迎します。
集合的に、私たちは自分の専門分野内の品質とベストプラクティスの定義を取り戻すために働くことができるので、専門家のジェネラリストプラクティスのゴールドスタンダードの知恵を再活性化します。
以上本文でした。
（補足）結局のところJoanne Reeve先生のWISE GP programを読むと、その概念が分かりやすいです。
WISE GP programについて知ってほしいこと
・目標： GP、臨床医、患者を支援し、鼓舞することにより、優れた人中心のプライマリヘルスケアを支援すること
・活動： 一般診療の中で臨床奨学金を擁護し育成するための一連のリソースを作成します。その中にはShining a Light （優れた奨学金への私たちのすべてを支援する)や、Skills Academy（私たちのすべては、奨学金のスキルを育成する手助け）、およびsupport for Collective Wisdom（個人や建物の指導行動のコミュニティ）があります。
Youtubeでも説明があります。
Society of Academic Primary Care – Scholarship
CMAJ(Candian Medical Association Journal)のアソシエイトディレクターのDomhnall MacAuley教授は思慮深い家庭医こそ大学で学ぼうと呼びかけています。
The term blogs doesn’t always accurately describe what we are trying to achieve- interesting challenging and stimulating writing.
そもそもブログという用語は、私たちが達成しようとしていることを常に正確に説明しているわけではありません。興味深い挑戦的で刺激的な執筆です。
という表現にしびれました。
そもそもこのジャーナルを読んだことがなかったのですが、面白い記事が多いです。
お時間あれば目次だけでもご覧ください。
本文を読んだ感想
EBM批判かと思ってドキドキして読んでいたが、ジェネラリストは個々の病気の経験を解釈する際に、科学、患者、および専門知識からのデータの幅広いソースを使用するという主張で、主張自体には違和感はなかった。SBMはジェネラリスト教育の進化系のようなものだろう。
GPが現在 "プロトコルを超えた" ケアを一貫して提供するための "心の余裕" を欠いているので、ジェネラリストの解釈実践の複雑なタスクのために知的能力を解放するためにタスクと作業負荷の優先順位を変更する必要があるとしています。
私はスペシャリストの医療もジェネラリストの医療もどっちも大事で、患者さんや置かれている状況に応じて切り替えているつもりですが、そのウェートをジェネラリストらしく実践できるために、個人の努力ではなく教育として関わるというのがジェネラリスト教育で重要なのかもしれません。
Gabbayの提唱するマインドラインやプロフェッショナルキャピタル(Gabbay J, le May A, 2004)も気になってきました。読みたい論文が増えてきたのと、ここで引用した論文はすでに網羅していることも知識体系の自信につながりました。
