Leo Singer；Journal of Comorbidity, September 4, 2019
https://doi.org/10.1177/2235042X19872030
Journal of Comorbidityより。MMの新たな分類の研究です。
complex multimorbidityとmultiple functional limitationsへの介入の重要さは臨床でも実感します。
要約
本研究の目的は、イギリスの50歳以上の人々における多発性疾患の3つの尺度の有病率を推定することです。人間の2つ以上の病気の基本的な尺度に加えて、3つ以上の罹患した身体システムの尺度（complex multimorbidity：複雑な多疾患併存）および10以上の機能制限の尺度を追加しました。2002年から2015年の間に、3つの健康アウトカムがより一般的になることがわかりました。これらは男性よりも女性に多く見られ、若年層に多く見られました。2002年には、70〜74歳のグループから基本的な多発性疾患の有病率が50％を超えましたが、2015年には65〜69歳のグループの同じしきい値を超えました。多疾患併存MMと複数の機能制限の分布は、家庭の裕福さによって層別化されました。複数の機能制限は、最も裕福なグループと最も裕福でないグループとの間の最大の違いを反映し（2014/2015で5.9倍）、続いて複雑な多発性疾患の測定値は2014/2015年で2.8倍で、2014/2015年での単純な多疾患併存は1.9倍であった。基本的な多発性疾患の富の差の平準化要因として作用したが、他の2つの結果にはそのような影響はなかった。私たちの研究は、複雑な多発性疾患と複数の機能制限multiple functional limitations：MFLが急速に増加し、基本的な多疾患併存よりも強い不平等を反映しているイギリスの多発性疾患の高齢化集団における社会的分極を観察しました。年齢は、基本的な多発性疾患の富の差の平準化要因として機能しましたが、他の2つの結果にはそのような影響はありませんでした。私たちの研究は、複雑な多疾患併存と複数の機能制限が急速に増加し、基本的な多疾患併存よりも強い不平等を反映しているイギリスの多疾患併存の高齢化集団における社会的分極を観察しました。
背景
多疾患併存（multimorbidity：MM）を、１人当たり2つ以上の疾患の併存として定義されると、世界的に増加しています。イギリスでは65歳以上の人々の間でその割合は2015年には54％、2035年には67.8パーセントに上昇すると予測されます。人々は長生きしますが、健康状態は悪化します。MMと一緒に過ごした余剰年数は、一次医療と二次医療の利用率の向上につながります。これらの統計を支える2つ以上の疾患としてのMMの定義は、高齢者人口の推定値が高すぎ（研究間で55〜98％）、必要性の高い患者を予測できないと批判されています。プライマリケア医は、老化の生物学を反映し、より高い医療ニーズを持つ高齢者を特定できるMMの尺度を必要としています。
ハリソンらは、「これまでに慢性疾患のない1人の人間の中で3つ以上の異なる身体システムに影響を与える3つ以上の慢性疾患の同時発生」と定義される複雑な多発性疾患（complex multimorbidity：CMM）の概念を導入しました。2つ以上の疾患という基本的なMMの定義と比較して、CMMの構成は有病率の推定値を低くし、ニーズの高い患者をより適切に識別することが提案されています。CMMはいくつかの別個の病理または身体システムの同時の破壊または機能不全を特徴づけるため、老化の生物学を良く反映するかもしれないと主張されています。65歳以上の人々の影響を受けた身体システムは、入院日数と入院数の予測因子として発見されました。
老化のプロセスは、個人の罹患率だけでなく身体機能にも現れます。複数の機能制限（multiple functional limitations：MFL）の測定値は、3番目の健康結果として含まれています。その目的は、高齢者の複合機能に対するMMの影響を特定することです。高血圧など身体機能には影響を与えないものもありますが、関節炎のように影響する条件もあります。MMは医療や住宅ケアに必要な老化した人々の身体機能の低下を予測し、生活の質に影響を有しています。MFLの測定は、いくつかの身体システムに障害や限界がある高齢者の割合が年齢とともに増加するという事実にも対応しています。
社会経済的地位（Socio-economic status：SES）は、健康の不平等の主要な決定要因です。MMとSESの関連性を調査した研究は、地域の剥奪、収入、職業的地位および教育に焦点を当てていました。MMは年齢と性別をコントロールしても、低SESを持つ人々の間でより一般的です。ただし、これらの研究はすべて、MMの単純な定義に焦点を当てています。MMの定義は関係の微妙な違いと不平等の真の根底にあるスケールを隠す可能性があります。
私たちの研究は、MMの有病率を複雑さと機能制限の程度、および主要な修正要因による変動によって区別する最初の集団レベルの分析です。この研究には2つの目的があります。（1）イギリスの高齢人口における基本的なMM、CMM、MFLの有病率の時間的傾向を比較すること、および（2）年齢、性別、SESによる有病率の変動を調べることです。
方法
データと研究集団
私たちは、さまざまな社会的、経済的、心理的、認知、および健康のデータを用いたパネル研究である、英国の老化の縦断的研究（ELSA）のデータを使用しました。これは、50歳以上のイギリスに住んでいる人々の代表的なサンプルに基づいています。2002年に開始され、2年ごとにフォローアップされています。この分析で使用されたデータは、個人インタビューを介して収集されたもので、第7回での調査の回答率は61％でした。ベースラインサンプルは、12,099人のメンバーで構成されていました。この分析は、いずれかの第一波で、または第3、4、6および7回におけるリフレッシュサンプルのいずれにおいても採用されたコアサンプルメンバーからのデータを使用しています。ELSAなどの複雑なサンプル設計におけるクラスタリングと成層化の影響は、固有の重みを使用して考慮されました。重みには、元のサンプルとリフレッシュしたサンプルが一般的な母集団と同じように年齢に比例して等しくなるようにするためのスケーリング係数が含まれています。
健康の測定
ELSAは、さまざまな身体的および精神的健康状態に関するデータを記録します。これらの変数のうち25が各回で一貫して記録され、この研究で複数の健康状態を測定するために使用されます（表1）。これには、体系的な文献レビューで見られるように、高齢者の最も一般的な状態（糖尿病、高血圧、脳卒中、がん、うつ病）が含まれます。
表1.基本的な多疾患併存、複雑な多疾患併存、および複数の機能制限の測定に使用される健康データ
参加者は、以前に報告した医師によって診断された状態がまだあるかどうか、そうでない場合は新しい状態を報告できるかどうかを尋ねられました。健康データを3つのカテゴリにグループ化しました：個々の罹患率、身体システムを表すグループ、および機能制限（表1）。
VerbruggeとJetteの身体障害プロセスフレームワークを適応させると、身体システムの機能障害と日常活動での困難が「機能制限」（基本的な身体的および精神的行動の制限）のカテゴリーに含まれました。
尺度1：多疾患併存
表1にリストされているように、2つ以上の罹患率を持つ各回の人々を識別するバイナリ変数を作成しました。リストには、症状を表していないが統合失調症または別の症状（アルコール依存症など）の代理として使用できる幻覚などのいくつかの症状が含まれています。同様に、感情的な問題と気分変動は、軽度の不安と抑うつ、または躁鬱傾向の指標として使用されます。しかし、臨床医は、何らかの理由で、より正式な診断ラベルを使用しないことを選択しました。個人が慢性疾患を患っているかどうかについての情報は、以前の観測と、新たに報告された疾患の症例に関する情報から前もって打ち消したデータで構成されていました。
尺度2：複雑な多疾患併存
HarrisonらによるCMMの定義に従って、病気に冒された3つ以上の身体システムを持つ個人をCMMであると特定しました。身体システムは、ICD10によって定義および表されました（表1）。
尺度3：複数の機能制限
3番目の健康結果は、一般的なモビリティ変数、日常生活動作（ADL）変数、および慢性症状の症状に関するデータの組み合わせに基づいています（表1）。ADLは機能的能力を測定するために使用され、コミュニティでの生活に必要な機能だけでなく、基本的な機能に必要な能力に関するものです。ほとんどの研究では、単一の機能障害と機能制限、またはそれらのADLまたはIADLの組み合わせの有病率と影響を調査しましたが、症状を含めてすべてを合計することにより、それらの複合負荷を調べることにしました。歩行の難しさは、3つの異なる変数（0.25マイルの歩行、100ヤードの歩行、部屋を歩くことの困難さ）を組み合わせて把握しました。たとえば、3つすべての問題を抱えている人は、1つしか抱えていない人よりも機能的に制限されています。個人ごとの機能制限の合計が合計されました。29の制限の網羅的なリストに基づいて、MFLの頻度は高く、参加者の高齢を反映しています。
共変量
年齢
年齢は、50〜54歳から80〜84歳までの5歳のバンドに分類されました。85歳以上の人の年齢は、サンプルサイズが小さいため、85歳以上のカテゴリで崩壊しました。
性別
性別は健康の重要な決定要因です。以前の研究では、ほとんどの国の女性は男性よりも平均余命が長いが、多くの慢性疾患の影響を受ける可能性が高いことが示されています。
社会経済的地位
SESは、純資産合計の五分位数を使用して測定されました。家庭の富は、生涯に蓄積された財源へのアクセスを体現するため、後年の社会的地位を反映します。家計の富は、金融債務と住宅ローンの債務を差し引いてきた後の貯蓄、投資、物理的な富と物件の富の合計として定義されます。富と負債の22の異なる要素に基づいています。2002年から2015年までのポンド単位の富の間隔は、オンライン補足資料B、表B.4に示されています。世帯の中央値は2002〜2015年に100,000ポンドから190,000ポンドに増加しましたが、ほとんどの変化は最貧および最富裕層の異常値によるものでした。
統計分析
研究母集団の記述分析には、一般的なパターンを調査するための要約統計が含まれていました。データは、無反応、層別化、およびクラスタリング効果について重み付けされました。年齢層のサイズの変動は、高齢者の年齢層では時間の経過とともに減少しましたが、それにもかかわらず、パターンは波間の年齢標準化の必要性を正当化しました（オンライン補足資料A）。有病率は2002年の第1波における人口の年齢分布に標準化されており、長期にわたる傾向のより強固な比較を可能にしました。また、標準化は、結果が一般化可能性を向上させる国家パターンの代表であり続けるのに役立ちます。
人口レベルでの有病率の断面分析を繰り返し実施しました。有病率の推定は、選択された共変量による結果の分布を観察するために、年齢層、性別、富の五分位数によって層別化されました。次に、測定の波をパネルデータセットにマージすることにより、Time×SESとAge×SESの一貫性と相互作用の効果を確認しました。これにより、個人間の時間的相関を考慮して、断面分析からの推定値を2つのマルチレベルロジスティック回帰モデルと比較することができました。結果は、代表値での限界効果を使用してグラフィカルにプロットされました。すべての分析は、Stataバージョン13で行われました。
結果
調査対象集団の一般的な特徴(表2)
参加者の数は、11,391（2002/2003）から8249（2014/2015）の間で変動しました。2002/2003年の年齢の中央値は64歳であり（四分位範囲（IQR）56–73）、2014/2015年には67歳に増加しました（IQR 61–75）。85歳以上の最高齢者の割合は、2002/2003年の5.2％から2014/2015年の5.7％でした。2002〜2015年の期間中、女性の割合は平均して男性の割合（53.1％）よりも高値でした。
表2.年齢、性別、年ごとのELSA人口分布。
MMの測定値の有病率の傾向
図1基本的なMM、CMM、MFLの有病率の傾向を要約しています。
図1 2002年から2015年までのイングランドの基本的な多発性疾患、複雑な多発性疾患、および複数の機能制限の年齢標準化有病率（95％CI）
MMの有病率は2002/2003年の41.6％から2014/2015年の46.6％に増加しました。CMMの有病率は、2002/2003年の12.2％から2014/2015年の21.1％に増加しました。これは、基本的なMMの増加よりも、ベースラインの見積もりに対する大きな変化です。MFLの有病率は2002/2003年の9.6％から2014/2015年の14.3％に上昇し、これは基本的なMMの成長を上回っています。MMの結果として、機能制限の性質の知識を考えると、いずれかの多発性疾患よりも、この結果の相対的な変化が大きいと予想されます。したがって、各コンポーネントサブグループ（一般的なモビリティ、ADL、および症状）の開発を個別に調査し、それらのそれぞれについて同様のフラットトレンドを発見しました（オンライン補足資料E、図7）。
図2は経時的な性別による3つの健康結果の分布を示しています。性別の比較は、MMの測定値や特定の時点に関係なく、平均して男性より女性の方が多いことを示しています。性別による有病率の経時的な変化の違いはわずかであり、CMMに例外があります。男性の有病率はその後の期間の終わりに倍以上になりましたが、女性のCMMの有病率はわずか1.6倍になりました。
図2. 2002年から2015年までのイングランドの基本的な多発性疾患、複雑な多発性疾患、性別の複数の機能制限の年齢標準化有病率（95％CI）（a）男性および（b）女性
年齢グループによるMMの3つの尺度の普及
次に、各メジャーの年齢帯域内での有病率の変化を調べました。各時点での両方のタイプのMMおよびMFLの有病率は年齢とともに増加しました（オンライン補足資料B、表B.1〜B.3を参照）。最年少（50〜54歳）と最年長（85歳以上）のMMの有病率の差は、2012/2013年波の3倍と2004/2005年波の4倍の範囲でした（オンライン補足資料B、表B.1） 。参加者の大部分は、70〜75歳の年齢層に達したときとその後で、多疾患併存でした。2012/2013から、このしきい値は65〜69歳の年齢層にシフトしました。
最も若いグループと最も古いグループとの間のCMMの有病率の差は、2010/2011年の4.6倍から2004/2005年の8.8倍の範囲でした（オンライン補足資料B、表B.2）。年齢による有病率レベルの変動は、基本的なMMよりも複合体で大きくなります。最も若いグループと最も古いグループとの間の10以上の機能制限の有病率の違いは、2010/2011年の3.9倍と2014/2015年の7.2倍の範囲でした（オンライン補足資料B、表B.3）。CMMと10以上のMFLの両方の有病率は、各年齢層内で50％未満のままでした。
SESによる有病率の層別化
結果に関係なく、社会経済的グループの間に明確な違いが観察されました（図3）。MM、CMM、およびMFLの有病率は、それぞれの富の五分位ごとに格付けされ、最も貧しい五分位の人々が最も有病率が高く、最も裕福な五分位の人々が最も低くなっています。MFLの測定値は、最も裕福なグループと最も裕福でないグループとの間の最大の相対差（2014/2015で5.9倍）、続いてCMMの測定値（2014/2015で2.8倍）を捕捉しました。相対差は、2014/2015年の基本的なMMで最小（1.9倍）でした。時間と家計資産間の相互作用は、ロジスティックな限界効果モデルでテストされ、結果は有病率の層別分布と一致しました（オンライン補足資料C）。
図3. 2002〜2015年の英国の家計資産の五分位数による（a）基本的な多発性疾患、（b）複雑な多発性疾患、および（c）10を超える複数の機能制限の年齢標準化有病率（95％CI）
さらに、各年齢層を家計資産の五分位数別に層別化して、対策の普及率の違いを観察しました（図4）。データの混乱を避けるため、2014/2015年の観測結果のみを報告します。50〜54歳のグループで最大の変動が見つかりました。最も貧しい五分位の基本的なMMの有病率は、最も若い年齢層の最も豊かな五分位の4.1倍でした。最も貧しい五分位の50〜54歳の人々は、最も裕福な五分位の15〜20歳の人々と同等のMMレベルを有していました。最も貧しいカテゴリーのCMMとMFLの有病率は、最も若い年齢層の最も裕福なカテゴリーの18.7倍と14倍でした。最も貧しい五分位の50〜54歳の人々は、最も裕福な五分位の20歳（CMMの場合）および30歳（MFLの場合）の人々と同等のMMレベルを有していました。
図4.（a）基本的な多発性罹患率、（b）複雑な多発性罹患率、および（c）イギリスの2014年/ 2015年の年齢層および富の五分位による10以上の複数の機能制限（95％CI）
図4のパターン有病率の推定値に対する年齢の影響はSESによって異なることを示した。2002年から2015年までの全期間の相互作用効果は、ロジスティック回帰モデルでさらに調査されました。限界効果（図6のオンライン補足資料Dを参照）は、家計資産変数の値が五分位数間で変化するときの結果の確率の変化を示しています。富の五分位数の変化が2014/2015年にMMを持つ確率に与える追加の影響は、80〜84歳までの最下位の五分位数で最も強かった。すべての五分位の全体的なパターンは、75〜80歳までの社会経済的勾配を表しています。高齢のグループでは、効果が重なり合っており、もはやパターンは認識できません。MFLを持つ人々のパターンは変わります。五分位間の効果の段階的な違いはより顕著であり、それらは最も古い年齢のカテゴリーにおいても明確なままです。これにより、2014/2015で特定された分布が確認されます。(図4)
ディスカッション
主な結果
私たちの研究では、英国の高齢人口における基本的なMM、CMM、MFLの有病率が2002/2003年から2014/2015年にかけて増加することがわかりました。分析を標準化して、経時的な年齢構造の違いを除去しましたが、絶対的な意味では、この増加は人口の高齢化によりさらに大きくなります。また、第3、4、6、7回でのリフレッシュされたサンプル（50〜53歳）の追加により、有病率が過小評価される可能性があります。人口レベルでのこれらの健康結果の分布は、男性より女性の方が一般的であるため、性別の影響を受けました。年齢も分布の決定要因でした。観察期間中、私たちの健康上の結果は若い年齢層でより一般的になりました。年齢層の大部分が多病的状態になった年齢は、70〜74歳から65〜69歳に移行しました（オンライン補足資料B、表B.1）。3つの測定のうち、CMMの有病率が最も急増し、MFLと基本MMがそれに続きました。さらに、MM、CMM、MFLの有病率は社会的に層別化されました。家計資産の少ない人々は、富裕層の裕福な人々よりも複数の健康問題のレベルが高かった。富の格差は、基本的なMMよりもCMMと機能の制限の方が大きかった。
また、SESと年齢が相互作用していることも発見しました。五分位富裕層間の基本的なMMの有病率の差は、最も若い年齢層で最大であり、高齢者ほど狭くなっています（図4）。最も貧しい五分位と最も裕福な五分位の間のCMMと特にMFLの有病率の差は、すべての年齢層で大きなままでした（図4）。
図3と図4の断面層別分析に基づく健康の不平等のパターンおよび時間が富と相互作用するパネル設計（オンライン補足資料C、図5）と年齢が富と相互作用するパネル設計（オンライン補足資料D、図6）に再構成された後に確認されました。
解釈
2002/2003年から2014/2015年までの3つの異なる概念化で一貫したMMの普及率は、成長傾向の予測を裏付けています。一般に、有病率は、新しい症例が発生する割合と病気の平均期間の両方によって形作られます。我々の分析は繰り返し行われた横断的調査であり、MMの発生率も持続期間も調べなかったため、有病率の増加に対する相対的な寄与を定量化することはできません。
SESの指標である家計資産は、MMおよびMFLと負の関連がありました。これは、MMの社会経済的勾配を報告する以前の研究と一致しています。我々の研究では、富の五分位数との間にギャップがあり、CMMの患者と10の以上の機能制限を持つ人々が最大であることを観察しました。家計資産の不足は、MMのより高い複雑さとそれに対応する制限に関連しており、逆もまた同様です。これは、機能的限界と社会経済的要因の成長を調べる研究の発見と一致しています。この複雑さの勾配は、MMの自己管理の問題によって説明される可能性があると考えられます。急性の社会問題に日々の生活が圧倒されている患者は、複雑な治療負担を管理できず、適切な社会的支援を見つけることができません。これは、MMが2つ以上の条件の存在として定義されている場合、または同様に機能制限の数のカットオフ測定値が低すぎると、不平等の真の影響が過小評価されることを示唆します。
MMと機能制限による老化は、SESによって区別されました。SESが最も低い若年層のコホートで、過剰な複数の健康問題が観察されました。最も貧しい五分位の50〜54歳の人々は、最も裕福な五分位の20歳以上のCMMのレベルと、最高の五分位の30歳以上の機能的制限のレベルを有していました。これは、より低いSESの人々にとって、MM、特にCMMとMFLの早期発症を示唆しています。スコットランドの基本的なMMの以前の起源は、Barnettらによって観察されました。富裕層の有病率の差は、最も若い年齢層で最も大きかったが、年をとるにつれて狭くなった。基本的なMM有病率に対する加齢の同様のレベリング効果は以前に報告されています。最も貧しい五分位と最も裕福な五分位の間のCMMと特にMFLの有病率の違いは、すべての年齢層で大きなままでした。これは、高齢で蓄積された財源が病気の複雑性の増加に対する保護因子として作用する可能性があることを示唆しています。この蓄積された財源が病気の複雑さの増加を防ぐ可能性のある経路の1つは、経済的な利点を実際の健康な行動に変換することです。たとえば、LinkとPhelanは、より高い社会階級の背景を持つ個人が、力、お金、知識、名声または社会的接触などのリソースを使用して、健康上のリスクから身を守るか、既存の病気の負担を補うことができると仮定しました。
制限事項
私たちの探索的研究は、人口レベルでのMM、CMMおよびMFLの負担の評価に焦点を合わせました。繰り返される横断研究を使用すると、個々の傾向または共変量と結果変数の間の因果関係に関して説明的な推論を引き出すことができません。
有病率の推定値は、健康問題に関する自己報告情報に基づいているため、過小評価される可能性があります。以前の研究では、自己報告に基づく有病率は、健康診断からデータが得られた場合よりも低いことがわかりました。データソースの組み合わせは、最も信頼できる結果を提供する最良の方法として提案されました。
2つのMM測定値とMFLの測定値との間に関連性が示されていれば、この研究を拡張できます。このような分析は、特にCMMとMFLの両方が複数の身体システムに影響する問題を表しているため、興味深い場合があります。
結論
私たちの知る限り、この記事は、MMの3種類の概念化を通じて測定されたMMの有病率の傾向を調べる最初の研究です。私たちは、英国の高齢化人口の中で明確な分極化のプロセスを明らかにしました。慢性疾患のない人々の安定した割合と、1つの疾患の割合の減少に加えて、複雑性の増加が基本的なMMおよびMFLの増加を追い抜くことが観察されました。別の差別化の軸はSESによるものであり、そこでは家計の富が高いほど有病率が低いことに関連しています。同時に、このプロセスは年齢層に健康の不平等をもたらします。CMMおよびMFLは、基本的なMMの測定値よりも速く増加し、より強い不平等を捉えています。MMのさまざまな尺度を使用することで、医療ニーズの高い人口グループを特定し、医療リソースの割り当てを改善することができます。慢性疾患の影響を受ける身体システムのパターンを報告することは、これらの患者の最適な治療のために、ヘルスケアプランナーが同じ場所に配置すべきサービスを特定するのに役立つ場合があります。また、CMMの測定により、複数の医療提供者間でケアを調整する際に支援が必要な患者を特定することができます。
MMの進展を防止し、削減することを目的とするポリシーは、多様な高齢者にアプローチし、これまでに説明した複数の分極化を考慮する必要があります。高齢者よりも社会的不平等が慢性的な複雑さと機能制限とより密接に関係していると思われる若い年齢層に予防的努力を集中することは意味があるだろう。これらの若年層コホートが高齢者に加齢するにつれての貢献は、非常に多くの高齢者の増加とともに、将来の健康と社会的ケアのコストを大幅に増加させる可能性があります。
感想
MMの概念を
①multimorbidity：MM
2つ以上の疾患の併存
②complex multimorbidity：CMM
3つ以上の罹患した身体システムの尺度に影響を与える3つ以上の慢性疾患の同時発生
③multiple functional limitations：MFL
高齢者の複合機能に対する障害
にわけると、医療ニーズの高い人口グループを特定して医療リソースの割り当てを改善することができるだろうという研究でした。
この表の機能制限のリストは非常に興味深い。
歩行の難しさを、3つの異なる変数（0.25マイルの歩行、100ヤードの歩行、部屋を歩くことの困難さ）を組み合わせて把握するというのは非常に新鮮でした。
イギリスでは、MM(46.6%)、CMM(21.1%)、MFL(14.3%)の有病率が増加していて、年齢とともに増加しているのは理解できます。そして貧困層の方が複数の健康問題のレベルが高く、特に基本的なMMよりもCMMとMFLの方が大きかったというのもなんとなくわかります。
富裕層の有病率の差は、最も若い年齢層で最も大きかったが、年をとるにつれて狭くなったということは、高齢で蓄積された財源があるので病気の複雑性の増加に対する保護因子として作用する可能性があるのかもしれませんが、貧困対策はむしろ若年者に関わるべきというという考え方もあるのも重要な指摘かもしれません。MMの進展を防止し削減するのではなく、CMMを早く見つけることで複数の医療提供者間でケアを調整する際に支援が必要な患者を特定することができる。早期からCMMを見つけようという点も重要です。
高齢者よりも社会的不平等が慢性的な複雑さと機能制限とより密接に関係していると思われる若い年齢層に予防的努力を集中することは意味があるのかもしれません。そういう目で見ると、Multimorbidityの中でもウェートの置き方が変わってくると思います。
